Dr. Varga Zoltán cikkei

A baktériumok társadalmi lények – aki számára ez fantasztikus regénybe illő gondolatnak tűnik, talán nem is sejti, hogy ezek az egysejtűek képesek falkában vadászni vagy csapatba verődve fényt kibocsátani. Akadnak köztük öngyilkos merénylők is.

Másképp kell-e beültetni egy defibrillátort egy csecsemőbe, mint egy felnőttbe? Mekkora sugárzás éri egyes szerveinket egy CT-vizsgálat során? Mennyire kockázatos egy terhes nőnél egy hasi képalkotó vizsgálat?

Valami varázspálcaszerű dolog kellene, amivel bármire mutatunk, megmondja mi az – ekkor lehetne igazán gyorsan tisztázni, melyik baktérium vagy vírus okozza a betegségünket. Akkor talán ritka vagy éppen új kórokozók támadásakor is időben tudnánk beavatkozni. Hiába képes ma már sok mindenre a technika – néha a szabályok, máskor az anyagiak lassítják a fejlődést.

Egy fújás, és kész! – a sebész máris látja, meddig terjed a daganat, és hol kell metszeni. Ehhez ígér olcsó módszert az a kutatócsoport, amely összehozta a csak rákos sejtekre jellemző enzimet és a csak ezt az enzimet színessé varázsoló festéket. A módszerből az egészségesek is profitálhatnak a szakrendelőkben.

Pályázni Magyarországon törzskönyvezett és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező – legalább két éve, de öt évnél nem régebben forgalmazott – gyógyszerrel lehet.

Nem zárható ki, hogy gyógyszerként is meghosszabbítja majd az életet, de nem az és nem úgy, ahogy sokan vélték a vörösborban és az étcsokiban található resveratrollal kapcsolatban. Egyelőre zavaros a kép, de azt senki nem vonja kétségbe, hogy a napi egy pohár vörösbor jót tesz.

Megcáfolta nevét az AIDS kialakulásához vezető fertőzés okozója, a HIV. Elnevezése egy angol kifejezés rövidítése, amely „emberi immunhiányt előidéző vírus”-ként fordítható. Pedig nem okoz immunhiányt, csak elrejti a fertőzött sejteket a védőmechanizmusok elől. Talán már nem sokáig.

Jobb megoldást keresve az ép sejteket is károsító kemo- és radioterápiánál, a daganatok elpusztításának több útját is kipróbálta már a tudomány, például a tápláló erek képződésének gátlását. A burjánzó sejtek alól most energiatermelésük befolyásolásával próbálják kihúzni a talajt.

Ma korábban jövök haza a szokásosnál, tudod, ma lesz a szívműtétem! A ma még hihetetlenül hangzó mondattal pár év múlva bármelyikünk emlékeztetheti a párját, hogy aznap könnyű vacsorával várja.

A júliusi Alzheimer Világkongresszus résztvevői egy órával a Flurizanról szóló előadás előtt szó szerint futva igyekeztek szabad ülőhelyet találni maguknak – a Chicago Tribune (www.chicagotribune.com) tudósítója szerint még a pihenőszobák kivetítőit sem lehetett megközelíteni, a teljes „fegyverzetükkel” felvonuló televíziós stábok pedig valódi karneváli forgataggá változtatták az előadó-arénát. Jellemző Amerikára, hogy mindez egy sikertelen vizsgálatról szóló szimpózium kapcsán történt, ráadásul az eredményt mindenki előre tudta. Az új hatásmechanizmusú – gamma-szekretáz modulátor, a béta-amiloid termelődését gátló – gyógyszer ugyan hatott a 2. fázis során, de csak a betegség enyhe formájában. A most bemutatott 3. fázisú, óriási (133 centrum több mint 1600 betegével végzett) vizsgálatban mindössze ezren maradtak a 18. hónap végére, a Flurizannal kezeltek 39 százaléka lemorzsolódott. Nem mutatkozott különbség a kezelt és a placebocsoport között a kognitív teszt és a napi aktivitás befolyásolása szempontjából, sőt az egyik teszt során a placebóval kezeltek teljesítettek jobban.
  A történet több dologra is rávilágít. Arra például, hogy a 3. fázisú vizsgálat lezárulása előtt nem szabad túlzott reményeket fűzni a hatóanyagokhoz. Vagy arra – amint azt a Mayo Klinika munkatársai hangsúlyozzák (Nature 2008. június 12; 826. oldal) –, hogy nem az új hatóanyagcsoport kudarcáról van szó, csak az adott gyógyszeréről. És nem utolsósorban arra, hogy az egyre nagyobb incidenciával fenyegető Alzheimer-kór iránt még akkor is óriási az érdeklődés, ha éppen a kudarc kerül terítékre egy szakmai fórumon.

Összeállításunk a 10–11. oldalon.

Az európai átlagnál jóval rövidebb várható hazai élettartam elleni küzdelem jegyében indította a sanofi-aventis/Chinoin újabb országjáró körútjára az EgészségVonatot. A szerelvényen ötven-hatvan percet tölt el a látogató, s ezalatt megpróbálják őt minél motiváltabbá tenni. Az utolsó állomás azonban mindegyikük esetében a kezelőorvos – a program végső sikere így az ő kezében van.

„Vezető hazai gyógyszergyárként sokat tehetünk a magyar lakosság egészségi állapotának javításáért, és ezt még akkor is meg kell tennünk, ha az elmúlt év nem volt felhőtlen a hazai gyógyszergyárak számára” – mutat rá a vonat újraindításának egyik lényeges okára a sanofi-aventis/Chinoin kommunikációs vezetője, Rózsa Iván.
  A statisztikák – ma egy magyar átlagosan 5–10 évvel él kevesebbet, mint egy nyugat-európai ország lakosa – szomorú képet festenek. „Úgy gondoljuk, az adatok javításáért nagyon sokat tud tenni a folyamat minden résztvevője – a beteg, az orvos, a gyógyszergyár és a kormányzat –, és talán a mi programunk az, ami összekötheti a négy párhuzamos szálat” – magyarázza Rózsa. Az orvosokat arra kérjük, hogy bátorítsák a részvételre pácienseiket, majd fogadják a – vonaton szerzett ismeretek és egyéni eredmények birtokában remélhetőleg tudatosabb hozzáállással – visszatérőket. A kezelőorvosok tehetik fel a pontot az i-re azzal, hogy ezt a motivált állapotot kihasználva gondoskodnak a beteg számára optimális prevenciós terv végrehajtásáról.
  A vonat erre az évre megújult, és a tavalyi kardiometabolikus szűrővonatból egy jóval összetettebb feladatra alkalmas szerelvénnyé vált. Különleges missziót teljesít: az orvostanhallgatókból és rezidensekből álló „személyzet” egyenként szólít meg mindenkit, hogy személyre szabottan segítsen a szükséges életmód-változtatás kialakításában és a végrehajtás megkezdésében.
  Az első kocsiban azoknak a külső tényezőknek a hatásaival ismerkedhetnek meg a vonat látogatói, amelyeken nem tudnak változtatni (környezetszennyezés, genetika), vagy csak bizonyos fokig (pl. stressz). Itt tudhatnak meg újabb részleteket a befolyásolható tényezőkről (táplálkozásról, dohányzásról stb.) is. A kocsi kiképzése az utolsó szögletig olyan, hogy segítse a résztvevőket a belső folyamatok megértésében – ezt a tájékoztatást az orvostanhallgatók végzik. Az interaktív párbeszéd a program kulcsa: egy óra aktív foglalkozás mindenkivel, aki eljön – emeli ki a kommunikációs vezető. Mint mondja, ez a tavalyi sikeres vonatút egyik tanulsága: a szűrés fontos, de a személyes beszélgetés még fontosabb.
  A második (ún. „test”-) kocsiban arról esik szó, hogy az első szerelvényben megismert tényezők milyen hatásokat gyakorolnak a testünkre. Itt zajlik a szűrés (koleszterinszint, trigliceridszint, vércukorszint, vérnyomás, BMI, haskörfogat stb.), itt szembesülhetnek pl. a dohányzás káros hatásaival, a daganatok okozta pusztítással, a végtagi verőérszűkület kialakulásával (a vonat egyre szűkebb folyosóin végül már csak lapulva lehet előre haladni). Az interaktív játékok sikerét a székesfehérvári első állomás tapasztalatai szerint messze meghaladja az a számítógépes szoftver, amely már a harmadik (tanácsadó) kocsiban működik. Ez kézzelfoghatóvá teszi az addig pusztán misztikus számokat jelentő mérési eredményeket: mindenkinek felrajzolja a kockázati görbéjét (és hogy a különbség szembetűnő legyen, mellette az optimálisat is), majd lehetővé teszi, hogy a tanácsadó megmutassa, hogyan változik az adott személy rizikószintje, ha például fogy néhány kilót, ha abbahagyja a dohányzást vagy rendszeresen szedi a vérnyomáscsökkentőjét. „Jó volt látni, mennyire lelkesek lettek az emberek, amikor megjelent az új, sokkal kellemesebb kilátásokkal kecsegtető görbe, miután a tanácsadó orvostanhallgató javaslatára 6 kilóval kisebb súllyal ismét lefuttatták az elemzést” – mondja Rózsa Iván. „Le a kalappal a rezidensek, az orvostanhallgatók előtt – óriási lelkesedéssel beszélték meg a résztvevőkkel a lehetőségeket, majd adták a kezükbe a négyoldalas nyomtatott dokumentumot.” Ennek alapján dolgozhat majd együtt kezelőorvosával a beteg, ha megfogadja az utolsó tanácsot és felkeresi őt.
  A kommunikációs vezető még két indokot említett a vonat indítása mellett. Az egyik a tavalyi visszhang – rengetegen itt szembesültek először súlyos cukorbetegségükkel és egyéb mortalitást befolyásoló kórképeikkel. A másik, hogy szeretnék megmutatni a döntéshozóknak, hogy a gyógyszergyár lehet partner, hiszen közös cél, hogy a magyar lakosság egészségesebb legyen és tovább éljen. „Mi a kezünket nyújtjuk és abban bízunk, hogy sokan meglátják: a gyógyszergyártókat nem csak a támogatásért sorban állók között lehet megtalálni” – reméli Rózsa Iván. „Ennek a befektetésnek jó, ha egy évtized múlva lesz kézzelfogható eredménye, de ha most nem kezdjük el, akkor sohasem.”

Január végén a Magyar Pszichiátriai Társaság XIV. Vándorgyűlésére – a rendezvény meghívott díszvendégeként – Sopronba látogatott René S. Kahn, az Utrechti Egyetem tanára, a szkizofréniakutatás nemzetközi szaktekintélye. A professzort e kór gyógyítását érintő aktualitásokról kérdeztük.

  Ismeri a szkizofréniaellátás magyarországi helyzetét?
  – Annyit tudok, hogy az állam korlátozza az ellátható betegek számát, és amennyiben az orvos túllépi az előre megállapított keretszámot, a biztosító nem téríti a terápia költségét az adott intézmény számára. Ugyanakkor az utóbbi időben lehetővé vált a korszerűbb gyógyszerek alkalmazása. Vannak az ellátásnak egyéb sajátosságai is?
  Egy felmérés szerint az antipszichotikumok forgalma 2007-ben 5 százalékkal elmaradt Magyarországon a korábbi évekétől.
  – Ha ez azt jelenti, hogy a betegek 5 százaléka kezelés nélkül maradt, annak súlyos következményei lehetnek. Az szkizofréniások hasonlóan életveszélyes helyzetbe kerülhetnek, mint a nem kezelt cukorbetegek – autóbalesetet okozhatnak, öngyilkosságot követhetnek el, agresszívvá vagy kábítószerfüggővé válhatnak, vagyis szenvedni fognak. Ez a helyzet elfogadhatatlan. Soproni előadásomban is az hangsúlyoztam: a terápia során a legfontosabb az, hogy a betegek az előírt gyógyszert életük végéig szedjék.
  Életük végéig – de a betegség mely fázisától kezdve?
  – A felismerés pillanatában azonnal meg kell kezdeni a terápiát, mégpedig azzal a készítménnyel, amelyet jól tolerál a beteg. Nincs idő hosszas mérlegelésre: a szkizofrénia az agy juvenilis diabétesze, ha nem kezelik, belehal a beteg.
  A pszichoterápia nem válthatja ki a kemikáliákat?
  – Nem hiszem, hogy a hagyományos értelemben vett pszichoterápia bármilyen mértékben is használna. A pszichoedukáció ennél lényegesen fontosabb. Esetleg a pszichoanalízistől, illetve a kognitív terápiától várható bizonyos javulás, de a gyógyszeres terápia az elsődleges. Százszázalékos biztonsággal állíthatom, hogy enélkül bármilyen más kezelés hatástalan.
  Javult a szkizofrénia társadalmi elfogadottsága Európában az utóbbi években? Hogy az ön példájánál maradjunk, közeledett a cukorbetegség társadalmi elfogadottságához?
  – Kezd tisztulni a mentális zavarokról alkotott társadalmi kép, és ide sorolhatjuk a szkizofréniát is. Bár ez ma inkább az Egyesült Államokra érvényes, azt hiszem, egy lassú, kelet felé irányuló tendenciának lehetünk tanúi. Az Egyesült Királyságban és Hollandiában is egyre több szó esik a lélek betegségeiről. Most kezdjük felismerni, hogy ez minden országban súlyos gondja az egészségügynek. Minden ötödik ember valamilyen mentális zavarban szenved. A szkizofrénia mindenki számára ijesztő állapot, ám alig ismeri valaki a mibenlétét. Az érintettek családtagjai nálunk, Hollandiában sem beszélnek a betegségről, a betegek pedig önmaguktól nem fordulnak orvoshoz. A szkizofrénia napjainkban stigma, sokkal inkább, mint a depresszió vagy a mánia. Ugyanakkor az Egyesült Államokban és a mi országunkban is jól működő szervezetek állnak a betegek életében óriási szerepet betöltő szülők rendelkezésére. Sokat tesznek a megbélyegzettség eloszlatásáért, és tájékoztatják a hozzátartozókat a betegség kezelhetőségéről és a gondozási lehetőségekről. n   Hollandiában a kórházon kívüli ellátásra helyezik a hangsúlyt?
  – Sokkal kisebb anyagi terhet – napi 1000 euró helyett körülbelül 50-et – jelent a betegek kórházon kívüli ellátása. Azoktól a helyzetektől eltekintve, amikor a felvétel elkerülhetetlen, nappali ellátó intézményekre, felügyeletet biztosító gondozóotthonokra és járóbetegellátásra igyekszünk támaszkodni a szkizofrénia kezelésében. Mivel a kórkép a betegek állandó és intenzív ellátását igényli, maximálisan törekszünk otthoni felügyeletükre vagy napi látogathatásukra is.
  Lát esélyt a betegek reszocializációjára?
  – Természetesen, a hozzátartozók bevonásával végzett pszichoedukációval, a betegek megfelelő gondozásával, illetve aktív közösségi terápiával. Mindazonáltal az ellátás első és legfontosabb pillérét a kórházon kívüli ellátásban is a gyógyszerek képezik. Ha ez elmarad, a betegek visszakerülnek a fekvőbeteg-ellátó intézményekbe. Az ellátás további fő pontja a pszichoedukáció és a szociális gondozás. Mindezek összességében akár 80-90 százalékban is megelőzhetik a relapszusok előfordulását. (A közösségi terápia szerepét elemző írásunkat lásd a 13. oldalon – a szerk.)
  A korai diagnosztizálást milyen eszközökkel lehetne elősegíteni?
  – A középiskolai szűrés megvalósítása meglehetősen körülményes és költséges, éppen ezért ezt most nem javaslom a magyarországi döntéshozóknak. Inkább azt tanácsolom, hogy egyelőre a megfelelő ellátásra ügyeljenek. Fontosabb, hogy a betegek érdekében a lakosság is tisztában legyen azzal, hogy ez az elmezavar az agy megbetegedése, mint ahogy az epilepszia is. Így az érintetteknek nem kell(ene) szégyenkezniük.
  Egyre többet tudunk a szkizofrénia genetikai hátteréről. Számíthatunk új terápiás célpontokra?
  – Igen, de ez még sok időbe telik. Számos kutatás folyik, ám a legtöbb esetben az agyi fejlődést, a sejtosztódást vagy a sejtkapcsolatokat befolyásoló génekre bukkanunk. Jó két évtizedre lesz szükség, míg ezekben az új összefüggésekben terápiás célpontokat láthatunk.

Ma a pszichiátriai gondozókban naponta 40-60 beteg számít orvosi segítségre, ami lehetetlenné teszi érdemi ellátásukat. Ilyen zsúfoltság mellett az ott dolgozók nem képesek kielégíteni a betegek egyik legfőbb igényét: nincs idő a beszélgetésre, a pszichoterápiára, legfeljebb a gyógyszerek felírására, az injekciók beadására. Ez sem kevés, a sajátosan magyar intézményrendszer szerepe felbecsülhetetlen, de a területi ellátásnak egész másról kell szólnia.

A gyógyszer rendelése önmagában nem elegendő a szkizofréniával élők kezeléséhez. El kell érni, hogy be is vegye a beteg, a család erre figyeljen, és ha zavart észlel, azt még a visszaesés kialakulása előtt tudassa a kezelésért felelős személlyel. Ezen túlmenően a rehabilitáció komplex segítése is a szakirodalom által egyértelműen támogatott bio-pszicho-szociális (BPSZ) kezelés céljai közé tartozik.
  Áttekintve a szkizofrénia szakirodalmát, több olyan eljárásról is olvashatunk, amely bizonyítottan hatékony BPSZ segítségnyújtást jelent. Ezek az önmagukban is hatásos módszerek párhuzamosan alkalmazva egymást erősítik. „Nyilvánvaló, hogy az a beteg, akinek az esetében edukatív családterápiát is alkalmazunk, hogy egyet említsek a rendelkezésre álló módszerek közül, annál a gyógyszeres kezelés is jobban működik” – magyarázza dr. Harangozó Judit, a Semmelweis Egyetem Közösségi Pszichiátriai Centrumának főorvosa. „Nem bonyolult stratégiákról van szó, nem pszichoanalízisről, hanem olyan gondozásról, amelyben néhány viselkedésterápiás eljárás is helyet kap, és hatékonyan kiegészíti a biológiai módszereket” – teszi hozzá a főorvos.
  Betegnek, családnak egyaránt meg kell tanulnia: a gyógyszer nemcsak azt szolgálja, hogy megszűnjön egy tünet, hanem a visszaesés megelőzését is. Ismerniük kell az ún. korai figyelmeztető tüneteket, amelyek a lehető legkorábbi pillanatban jelzik a relapszust. Észlelésük esetére Harangozó Judit és munkatársai a beteggel együtt dolgozzák ki a beavatkozási tervet: meghatározzák benne, hogy a beteg kit hatalmaz fel, és az kinek szólhat.
  A közösségi pszichiátriai ellátás egyik formája az ún. asszertív közösségi kezelés. A név egy bizonyítottan hatékony, folyamatos gondozási formát takar, amelyből a beteg nem igazán tud lemorzsolódni. A 24 órás elérhetőséggel, a beteg otthonában és családtagjai bevonásával, csapat által végzett gondozás (lásd Teamek a betegért című keretes írásunkat) jelentős része már Magyarországon is alkalmazható, részben a pszichiátriai gondozók, részben a közösségi szociális ellátók közreműködésével. Minden beteg a gondozók „közös” betege, így nem fordulhat elő, hogy szabadságok idején romlik az ellátás minősége. A klinikum és a szakirodalom alapján egyaránt úgy tűnik: megtérül az ehhez szükséges energiabefektetés – véli a főorvos.

Szakmai paradigmaváltás

„Felhasználóbarát módon exportáljuk a beteg valós környzetébe a legtöbb kezelési formát” – fogalmazza meg Harangozó Judit a közösségi pszichiátriai ellátás során alkalmazott BPSZ terápia lényegét. A panellakótelepekre vagy például a főváros nyolcadik kerületének gangos házaiba kikerülő terápia messze jár az intézmények fehér köpenyes világától. Míg a hagyományos pszichoterápia sokféle kontrollelemmel dolgozott, és a betegek számára meghatározó volt az orvos személye és utasítása, ma olyan világban élünk, ahol a személyes és a döntési szabadság törvényi szinten is garantált, a paternalista hozzáállást pedig egyre kevesebben fogadják szívesen. A betegek gondozásra való megnyeréséhez más, a személyes szükségleteit előtérbe helyező, ösztönző filozófia kell, speciális elemekkel, amilyen például egy betegklub. „Lehet, hogy azért jár oda a beteg, mert olcsón lehet jó kávét kapni, de közben találkozik a szociális szakemberrel, aki észlel, meggyőz, rábeszél, teszi, amit kell” – állítja a főorvos. Orvos itt csak akkor van jelen, ha hívják.

A gondozók helytállnak

Jelenleg a betegek oda mennek, ahová akarnak (lásd Ellátási szintek című írásunkat). Van olyan, aki reggel betér a nappali kórházba, délután a nappali klubba, ráadásul a pszichiátriai gondozó is saját betegeként jelenti be. Ezeket a párhuzamos terheléseket igyekeznünk kell megszüntetni – véli a főorvos. Hozzáteszi: a közösségi ellátásnak azt a költségelvű szempontját, hogy lehetőleg területi szinten lássuk el a betegek többségét, a gondozóknak még a zsúfoltságuk miatt szinte hadikórházi viszonyok között működve is sikerül teljesíteniük. Ennek oka az intézmény helyszíne: a gondozót szívesebben keresi fel a beteg, mint a kórházat. A kutatások rámutatnak: rendkívül hatékony, hogy ugyanaz az orvos és gondozónő évtizedeken át találkozik a beteggel, még akkor is, ha a zsúfoltság miatt percekről van szó. A magyar gondozói hálózat egyedülálló, az Egyesült Államokban 10-20 éve kezdtek hasonlót „feltalálni”. Katasztrófa lenne, ha Magyarországon megszűnne, ahelyett, hogy a területi ellátás központjává válna, ahol végre az irányelveknek megfelelően, validált tesztek felhasználásával követnék a betegeket. Rendkívül költséghatékony lehetne az így létrehozható országos adatbázis. „Úgy képzelem – véli Harangozó Judit –, egy országtérképen kirajzolódik majd, hogy az országban hol vannak további gondozási szükségletek, vagy hol mutatkozik felesleg. Remélem, ez nem utópia.”

  A Kéri Pharma Generics Kft. 2005 októberében csatlakozott a nemzetközi generikus gyógyszeripari csoporthoz, az Actavishoz. A folyamat befejezéseként a vállalat, ahogyan azt február 26-án bejelentették, Actavis Hungary Kft. néven folytatja tevékenységét. Kéri Gábor ügyvezető igazgatót, akinek az irányítása alatt az elmúlt két évben forgalmuk több mint kétszeresére növekedett, a sikertörténet hátteréről faggattuk.

Nem érzi magát csalódottnak? Nyolc évvel azután, hogy 1991- ben útjára indította a Kéri Pharmát, alakult egy kis izlandi cég, amely most „bekebelezte” az önét. Történhetett volna fordítva is.
– Sem csalódottnak, sem legyőzöttnek nem érzem magam. Soha nem voltak globális ambícióink, sokkal inkább a magyar piacra és a régióra koncentráltunk, és ebben sikeresek tudtunk lenni. Inkább örülök, hogy az óriási verseny közepette növekedni tudunk, sőt az egyik leggyorsabban növekvő cég lehetünk.

Igazgatóként nem is mondhatna mást. De egyszemélyi vezető helyett mégiscsak egy nagyvállalat beosztottja lesz ezentúl.
– Ez az integráció valójában már 2005-ben megtörtént, a szerepeket akkor osztották újra, minden lényegi változás nélkül. Ma is a korábbi vezetőség irányítja a vállalatot. A miénk a hagyományostól kissé eltérő vállalatfelvásárlás volt, mert nem volt feltétlenül szükségünk partnerre 2005-ben, hacsak nem olyanra, amelyikkel távlati céljainkat jobban meg tudjuk valósítani.

Elárulja, melyek voltak ezek a célok?
– Azt észleltük, hogy a gyógyszerpiac nagy változások előtt áll. Korábban originális készítményekkel is foglalkoztunk, kisebb, külföldi cégeket képviselve a magyar piacon. Egy idő után úgy érzékeltük, hogy ez már nem biztosít növekedést, és a generikus piac nagy gyártói egyre erősödnek Európában. Ahhoz, hogy velük felvehessük a versenyt, megfelelő háttér és segítség kellett.

Ezt már 2005-ben így gondolták? Magyarországon a gyógyszergazdaságossági törvény elfogadásáig nem volt igazán jelentős a generikumok forgalma.
– A változás sokkal korábban látszott. Mi körülbelül 2000-ben ismertük fel – s talán már előbb is tehettünk volna lépéseket –, hogy a gyógyszer-finanszírozási rendszer csak úgy tartható, ha sokkal nagyobb lesz a teljes fogyasztáson belül a generikus készítmények aránya. Így történt Európa más országaiban is. Az ezredforduló táján tehát elindítottunk egy generikus programot, licenceket vásároltunk. Ekkor kerültünk először kapcsolatba az Actavissal, amikor a generikus gyógyszer szinte ismeretlen volt a magyar piacon. Nagy küzdelem, és mi tagadás, a kormányzati intézkedések kényszerítő hatása is kellett ahhoz, hogy elérjük a mai állapotot, amikor a betegek, az orvosok és a gyógyszerészek egyaránt nyitottabban állnak a generikus gyógyszerekhez.

De talán nem minden jövőbeli kormány támogatja majd ilyen aktívan a generikus készítményeket.
– Úgy gondoljuk, hogy a gyógyszerpiac csak ebben az irányban fejlődhet. A leggazdagabb országokban a generikumok részaránya lényegesen jelentősebb, mint Magyarországon. Hiszünk benne, hogy ez a folyamat nálunk is folytatódni fog. Annak az alapját is ez teremti meg, hogy új innovatív gyógyszereket fogadhasson be az egészségbiztosító. Nincs az a kormányzat, amelyik egyszerre az összes drága gyógyszert finanszírozni tudná, így a folyamat összességében az innovatív gyártóknak is kedvez.

Megéri feladni a kis méretből fakadó rugalmasságot? Mit kapnak önök ettől a 40 országban jelen lévő óriáscégtől?
– Egészen új fejlődési perspektívát. Részesévé váltunk egy olyan vállalatnak, amely évente 5–15 új terméket tud biztosítani számunkra, a vállalat terjeszkedésével hozzáférünk olyan, számunkra eddig ismeretlen területekhez, amilyen az onkológia. A rugalmasságunkat pedig megtartjuk. Az Actavisnak pontosan ez az egyik erőssége: arra is képes, hogy szükség esetén az egész üzleti modelljét megváltoztassa, ahogy mi is sokszor módosítottunk rajta az utóbbi évek megszorító intézkedései közepette.

Nekik miért érdemes befektetni egy kis magyar cégbe, ha minden szomszédunkban van képviseletük?
– Való igaz, hogy az Actavis forgalmának mindössze 1-2 százalékát adja a magyar leányvállalat, de ez a globális cég jelen van minden jelentős piacon – a cseh, a lengyel, a szlovák gyógyszerpiac mellett a magyar is ide tartozik. Az izlandiak nagyon sok pénzt fordítanak generikus gyógyszerek fejlesztésére, különféle gyártóüzemek felújítására és a gyártási háttér megszervezésére. Számukra nagyon fontos, hogy mindenütt ott legyenek, ahol a generikus termékek elérhetők. Hozzáteszem: az egy főre jutó gyógyszerfogyasztást illetően a magyar nagyon vonzó piac Európában, Lengyelországot és Romániát is megelőzzük.

Egyes vállalati integrációk valós célja a beolvasztott cég későbbi bezárása.
– Biztosan állíthatom, hogy ilyesmitől a mi esetünkben nem kell tartani. Az a skandináv típusú vállalati kultúra, amelyet megismertünk, alaposan eltér a nyugateurópai vagy amerikai gondolkodástól. Minden jövőre vonatkozó elképzelés a sikeres leányvállalat fejlesztéséről szól. Ez közös cél. Rengeteg terméket törzskönyvezünk, nagyon határozott elképzeléseink vannak az elkövetkező öt évre. Ennek lényege, hogy rögtön elinduljunk a generikumokkal a szabadalom lejárta után. A két legdinamikusabban fejlődő terület a kardiovaszkuláris és a központi idegrendszerre ható gyógyszereké, ezenkívül gasztroenterológiai, valamint onkológiai szerek bevezetését tervezzük.

Csupa olyan készítményt említ, amelyek népbetegségek gyógyítására szolgálnak. Nem érte önöket még az a vád, hogy profitorientált a portfóliójuk?
– Nem, hiszen ezzel a betegek jóval kedvezőbb áron jutnak jó minőségű készítményekhez. Fontos ez a biztosítónak és az orvosnak is. A szűkebb terápiás területekre általában a nagy gyógyszervállalatok vagy az egészen kis cégek koncentrálnak, a mi portfóliónk valóban a népbetegségek területét öleli fel.

Annak ellenére is nyereségesek maradnak, hogy az exporttevékenységük megszűnik? Az anyacégüknek mindenütt van képviselete, ahová eddig szállítottak.
– Az exportunk egy kis része megmarad. Régi partnereink termékeinek értékesítését folytathatjuk, ez ellen nincs kifogása az Actavisnak. Való igaz, hogy ma már a magyar piac az igazán fontos számunkra, és innen kompenzálni tudjuk a kieső bevételeket.

Továbbra is Debrecenből a Budapest- centrikus Magyarországon? A polgármester-helyettes azt mondta a sajtótájékoztatón, hogy az Észak-alföldi Régió az európai GDP átlagának csak 41 százalékát tudja produkálni.
– Soha nem volt problémánk abból, hogy debreceni cég vagyunk. Fel sem merült, hogy cégünknek Budapestre kellene költöznie. A főváros mellett Debrecennek vannak a legerősebb gyógyszeripari hagyományai. A Debreceni Egyetem Orvostudományi, Gyógyszerész-, valamint Közgazdaság-tudományi Karai munkaerő-utánpótlást biztosítanak. A város pedig gyorsan fejlődik, és mi jól érezzük ott magunkat. Pesten elég egy iroda és egy raktár.

Dolgozóik létszáma változik az integrációval?
- Közvetlenül körülbelül 70 embernek adunk munkát, közvetetten egyre többnek, hiszen több kisebb céggel is szerződésben állunk, csomagoltatunk, gyártatunk is egyes készítményeket, és sokféle marketing-együttműködésünk is van.

Világviszonylatban az ötödik helyet foglalják el az eladásokat tekintve a generikus piacon. Magyarországon mi a pozíciójuk és a céljuk?
– Itt is körülbelül az ötödik helyen állunk. Magyarországnak hagyományosan nagyon erős a gyógyszeripara, ezért úgy tűnik, az első három hely hosszú időre foglalt. De közelíteni mindenképp szeretnénk hozzájuk.

A negyedik nem dobogós hely. Ezt kívánja a cégének az elkövetkező néhány évre?
– Jó, akkor kimondom: minél hamarabb szeretnénk harmadikok lenni. De még inkább azt kívánom, hogy rövid idő alatt olyan hírünk legyen Magyarországon, amilyen anyacégünknek van Európa számos országában.

  Európa elismert szakemberei nyilatkozatot intéztek a magyar egészségügyi hatóságokhoz, amelyben a stroke kiemelt támogatását kérik. Ha ez pusztába kiáltott szó marad, a szélütést szenvedett betegek ellátása az egyik legnagyobb megoldatlan egészségügyi probléma lesz – véli a 2008-as európai irányelvek kidolgozásában részt vevő Csiba László professzor (Debreceni Orvosegyetem).

   Mi a célja az új irányelvek kidolgozásának? Mely területeket kellene feltétlenül megújítani?
– A korábbi európai irányelv 2003-ban jelent meg. Azóta mind a diagnosztika, mind a terápia területén jelentős volt a fejlődés. Elsősorban a trombolízis és a szekunder prevenció, azon belül is a vérlemezkegátló kezelés, illetve a sztatinok területén. Új fejlemény, hogy az endarterectomia kontra carotis-sztent területén is befejeződött két vizsgálat, amelyek az endarterectomia irányába billentik el a mérleget.

   Milyen alapon áll össze egy új irányelv? Mi volt benne az ön szerepe?
– Korábban az irányelvet a European Stroke Initiative állította össze. 2007 decemberében 12 ország szakemberei megalapították a European Stroke Organisationt, ami tulajdonképpen az európai társaságnak felel meg. Ez a szervezet vállalta az új irányelv kidolgozását. W. Hacke, a heidelbergi egyetem professzora kért fel, hogy vegyek részt a primer és szekunder prevenció irányelveinek kidolgozásában. Elsősorban a prospektív, multicentrikus vizsgálatok eredményeire és a metaanalízisekre támaszkodtunk. Öthat munkacsoport alakult, általában 4-5 emberrel, akik egymás között osztották fel a részterületeket – így jutott nekem a magas vérnyomás.

    Mennyiben meghatározók egy nemzetközi irányelvnél a magyar tapasztalatok?
 – A magyar tapasztalatok felhasználására legfeljebb a szervezési kérdéseknél van lehetőség, amikor ajánlásokat fogalmazunk meg a betegutakra, a stroke-központok létrehozására és azok akkreditációjára. Ilyenkor igyekszünk figyelembe venni a földrajzi különbségeket, és legalább erkölcsileg támogatni azokat a törekvéseket, amelyek stroke-hálózat kialakítását célozzák. Elsősorban WHO-adatokra, nagy nemzetközi vizsgálatokban szereplő morbiditási és mortalitási adatokra és az európai országok országos intézetei által kiadott adatokra támaszkodunk.

    Mióta zajlik a munka, és mikor ismerhetjük meg a részleteit?
 – Az első vázlat beadási határideje 2007. szeptember 1. volt. Decemberben egy heidelbergi ülésen egyeztettünk, azóta e-mailen kommunikálunk, a nyomdába adás határideje 2008. február, nyomtatott formában májusban jelenik meg. Hivatalosan május 13–16-án, a nizzai európai konferencián fogják bejelenteni és a Cerebrovascular Disease különszámában olvashatjuk.

    Addig nem is tudhatunk a részletekről?
 – Az első itthoni fórum – azt hiszem, minden országot megelőzve – február 15-én lesz, a kidolgozásban részt vevő lille-i professzor, Didier Leys debreceni látogatása alkalmából. Itt mondjuk el először, mi az új az irányelvekben. Az európaihoz adaptált magyar irányelvet a szeptemberi budapesti, nemzetközi konferencián és minden kardiológiai, belgyógyászati konferencián szeretnénk majd ismertetni.

    Bizonyára továbbra is igaz, hogy az első ellátó orvos szerepe meghatározó. Hoznak-e újat az irányelvek a háziorvosok számára?
 – Azt javasoljuk, hogy akut esetben ne várjunk a háziorvos érkezésére, hanem mentővel azonnal szállítsuk a beteget a trombolízisre alkalmas legközelebbi stroke-központba. A háziorvos szerepe a stroke-ot szenvedett betegek otthoni gondozásában, követésében és ellenőrzésében van. Hangsúlyozzuk, hogy az Országos Mentőszolgálat munkatársai el tudják dönteni, hogy „trombolízisre” jelöltről van-e szó. Ekkor azonnal CT-vizsgálatra kell szállítani a beteget, és nem szabad a háziorvosra várni, hiszen nagyon fontos a 3 órás időablak. Néhány nagy és több apró örvendetes változás van a képalkotó eljárások, illetve a gyógyszeres kezelés, például a strokeban szerepet játszó sztatinok és vérlemezkegátlók felírhatósága területén.

    Előrelépést remélhetünk az új irányelvektől az ellátás eddig nehézségeket okozó pontjain?
 – Szeptember 6-án írtunk levelet a miniszter asszonynak, kérve, hogy az akut stroke-ot – évi 15 milliárdos gazdasági terhe miatt – a finanszírozás szempontjából emeljék a védett kategóriába. Kérésünket 12 tudományos társaság támogatta. A minisztériumból én személy szerint semmilyen választ nem kaptam. Heidelbergben 13 ország 23 nemzetközileg elismert stroke-szakembere írt alá egy nyilatkozatot (lásd a keretben – a szerk.), amelyben a stroke kiemelt támogatását kérik a magyar hatóságoktól, beleértve a betegutak kidolgozását, a finanszírozást és a fejlesztési tervekbe való integrálást. Nagyon félünk attól, hogy ez is pusztába kiáltott szó marad.

    Melyek a legfontosabb teendők?
 – Az első három: elismerni, hogy a stroke sürgősségi állapot, és ennek megfelelően kidolgozni a betegutakat. A vérrögoldó kezelés lehetősége esetén a beteget rögtön a CT-re kell szállítani, hogy minél hamarabb megkezdődhessen a lízis. Végül a stroke-ellátást csak olyan helyen finanszírozzák, ahol a személyi, tárgyi feltételek adottak, ott viszont lehetőleg ne legyen finanszírozási korlát. Oldjuk meg az ápolásra vagy rehabilitációra szoruló betegek sorsát is. Ha ezeken a területeken nem lesz előrelépés, akkor a stroke és a hozzá kapcsolódó mérhetetlen társadalmi teher továbbra is az egyik legnagyobb megoldatlan egészségügyi probléma marad.

   „A magyar társadalom egészségi állapota lényegesen rosszabb, mint azt az ország társadalmi-gazdasági fejlettsége indokolná” – hangsúlyozta Rapi Katalin államtitkár február 15-én azon az ünnepségen, amelyen átadták a körülbelül másfél éve működő KontrollPontok országos hálózatának nemzetközi akkreditációját elismerő oklevelet. Az egyik legrangosabb független, multidiszciplináris szervezet, az International Chair on Cardiometabolic Risk (ICCR) nevében a szervezet tudományos vezetője, dr. Jean- Pierre Després nyújtotta át az oklevelet dr. Farsang Csaba professzornak, aki az ICCR közép-európai tagozatát vezeti. A világon először Magyarország részesült ilyen elismerésben. „Nem lehet eléggé hangsúlyozni, mekkora elismerés ez a szakmának” – nyilatkozta az államtitkár.

  Folytatás a 10. oldalon

  Folytatás az 1. oldalról

  A világon először Magyarországon valósult meg – a metabolikus szindróma jelentőségét hangsúlyozó hazai szakemberek, az egészségügyi kormányzat és a Sanofi-Aventis gyógyszervállalat együttműködésének eredményeként – a komplex kardiometabolikus ellátórendszer, amelynek feladata a nagy kardiometabolikus kockázatú betegek megtalálása, valamint az érintettek komplex menedzselése. Ez több a hagyományos értelemben vett kezelésnél. A hipertónia, a kardiovaszkuláris betegségek, a stroke, a cukorbetegség szempontjából különös veszélyt jelentő rizikó összetettsége miatt a kórállapot összetett kezelést igényel, amelyben a szakorvosoknak (kardiológus, diabetológus, lipidológus és hipertonológus), a dietetikusoknak, a gyógytornászoknak és az életmódváltozásban segítséget nyújtó pszichológusoknak is nélkülözhetetlen szerepük van. Ezek a szakemberek együtt, közösen dolgoznak majd a központokban, időt, költséget takarítva meg. A betegek elfelejthetik a felesleges utazgatást az egyes ellátóhelyek között, és jóval egyszerűbben hozzájuthatnak a komplex ellátáshoz, amely nem betegségük egyes komponenseit, hanem kórképük egészét szem előtt tartva biztosít számukra megoldást. A 29 Kontroll- Pont (listájukat lásd a keretben) néhányának másfél éves működése során jelentős eredményeket ért el, egyszerűbbé, gyorsabbá, a biztosító számára olcsóbbá, az eddig kezelt közel ezer beteg számára pedig kényelmesebbé tette az ellátást. A Kardiometabolikus Prevenciós Centrumok célja a küszöbérték (ATPIII kritériumrendszere szerint nőknél 88 cm, férfiaknál 102 cm) feletti haskörfogattal rendelkező betegek további szűrése, a társult rizikófaktorok és a kardiovaszkuláris kockázat mértékének felmérése, valamint ennek megfelelő beavatkozás – gyógyszeres kezelés, életvezetési oktatás, tanácsadás és követés. A beavatkozások azt szolgálják, hogy elérjék a célértéket az összes rizikófaktor esetében.
   A centrumok szakmai felügyeletét egy tudományos, multidiszciplináris testület, a Magyar Kardiometabolikus Alapítvány végzi. Az ICCR (International Chair on Cardiometabolic Risk) alszervezeteként 2007-ben alakult intézmény feladata a szakmai protokollok kidolgozása és a végrehajtás felügyelete, a terápiás irányelvek összeállítása, az epidemiológiai programok koordinálása, a továbbképző tanfolyamok szakmai felügyelete.
  Az egyes centrumok tevékenységét a centrumvezető fogja össze. Az ő feladata a szakorvosok és a szakszemélyzet munkájának koordinálása, közreműködés az infrastruktúra kialakításában, a szakmai protokollok szerinti betegellátás szakfelügyelete, a centrum körüli oktató tevékenység irányítása és az epidemiológiai program helyi megvalósítása. „A centrumvezető munkája a karmesteréhez hasonló – mondta az ünnepségen Farsang Csaba professzor –, aki csak egy jó zenekarral tudja megvalósítani a célját”.
    A betegáramlást a diplomás ápolók irányítják. A centrumokba kerülőkről irányított anamnézist vesznek fel, a vonatkozó irányelvek alapján elvégzik a kockázatbesorolást, összesítik a laborleleteket, kiegészítik biometriai (testtömeg, testmagasság, haskörfogat) és vérnyomásméréssel, illetve a domináló rizikóstátus szerint a megfelelő szakorvoshoz irányítják a beteget.
   A centrumokba háziorvosi beutalás útján juthatnak el az érintettek, de közvetlenül is felkereshetik a központokat.

   Miért éppen nálunk?

   A kardiometabolikus centrumok létrejötte kiemelkedő jelentőségű – nemcsak hazánkban, hanem Európában és a világon is. Előttünk kizárólag a mozgalom elindítói járnak: Kanadában már létezik a kardiometabolikus centrumok hálózata. Létrejött ugyan a nemzetközi és az európai tanács (ennek jelenlegi vezetője Farsang Csaba professzor), de maga a hálózat sehol nem valósult még meg. Azzal, hogy a hipertónia, a kardiológia, a diabetológia és a lipidológia szakellátás egy helyre kerül, ráadásul kiegészülve a dietetikussal, a gyógytornásszal és a koordináló nővérasszisztenssel (aki felméri a rizikószintet, elvégzi az EKG- vagy az ABPM-vizsgálatokat, megméri a boka-kar indexet, tanácsot ad stb.), nemcsak a „betegút” rövidülhet vagy válhat szervezettebbé, hanem a háziorvos és a centrum közötti betegadat-átvitel is. Az ehhez szükséges magyar szoftver elkészült, és már engedéllyel is rendelkezik.
   Miért jöhetett létre éppen nálunk? Ez szervezés kérdése, és annak a feltételrendszernek a megléte, ami a Szív- és Érrendszeri Nemzeti Programon (NP) belül rendelkezésre állt. Ennek megfelelően a NP azt hirdette meg, hogy ha csökkenteni szeretnénk a kardiovaszkuláris kockázatot és a halálozást, érrendszeri központok hálózatát kell létrehozni (majdnem a jelenlegi súlyponti kórházaknak megfelelően). Az érrendszeri központokban hasonló feltételekkel dolgozna közösen a kardiológus, a vaszkuláris neurológus, az angiológus, nefrológus, hipertonológus, a lipidológus, a diabetológus és az obezitológus – mint a kardiometabolikus központoknál –, együtt az említett szakdolgozókkal. Ezt 2006-ban hirdettük meg, ennek a modellkísérlete lesz a kardiometabolikus központok hálózata. Emellett a kardiológia és vaszkuláris neurológia, valamint az angiológia szakembereinek közreműködésével létrejön a Vaszkuláris Központok Hálózata is – ez az idei terv. DR. HABIL. KISS ISTVÁN

  Egy szakfolyóirat évértékelése és egy decemberi, a világ vezető tudósainak részvételével zajlott kongresszus – az Amerikai Neuro-pszichofarmakológiai Társaság éves találkozója – előadásai alapján tekintettük át, melyek voltak az év legkiemelkedőbb szakmai előrelépései a depresszió területén.

  Az American Journal of Psychiatry év végi számában a szerkesztők áttekintették a 2007-es esztendő jelentősebb közleményeit. Ezek egyike a genetikai tényezők depresszió kialakulásában, a gyógyszeres terápia sikerességében és a nemkívánatos gyógyszerhatások előfordulásában betöltött szerepéről szólt. David A. Lewis (University of Pittsburg) véleménye szerint a 2007-es év kutatásai megerősítették, hogy a genetikai faktorok szerepe ugyan rendkívül összetett, mégsem elégséges a legtöbb pszichiátriai betegség manifesztálódásához. Ennek alátámasztására kiemeli Keller és munkatársai közleményét (2007;164: 1521–1529), amely szerint az életesemények – egyéni és lakosságszinten egyaránt – alaposan befolyásolják a depresszió kialakulását és lefolyását. Eredményeik szerint a depressziós epizód előtt átélt események a genetikai hajlamtól függetlenül is meghatározók lehetnek. Keller következtetéseiben az áll, hogy a potenciálisan ok-okozati összefüggés a depresszió diagnosztikai kritériumait is befolyásolhatja a közeljövőben. Megállapítják, hogy a gyógyszergyártóknak is reagálniuk kell: olyan új termékekre lenne szükség, amelyek a genetikai és neurobiológiai megfontolásokon túl az egyes életesemények hatásainak módosítására is képesek lehetnek.
   Olyan antidepresszánsok kifejlesztése várható, hangzott el az Amerikai Neuro-pszichofarmakológiai Társaság decemberi kongresszusán, amelyek közvetlenül az agyszövetben, molekuláris szinten fejtik ki hatásukat. A mai, lassan – számos biokémiai lépésen keresztül, többnyire a szerotoninerg vagy az adrenerg neurotranszmitterek útján – ható gyógyszerekhez képest a bevétel után szinte azonnal érdemi javulást hozó termékek kutatásáról beszámoló Husseini K. Manji professzor (National Institute of Mental Health, Egyesült Államok) szerint major depresszióban végre eltűnhet a kezelés megkezdése és a tünetek enyhülése között eddig eltelt hosszú, gyakran egy hónapos várakozási idő. „Most, hogy már ismerjük a célpontokat, gyorsan elérhetjük őket” – állítja Manji. Vizsgálatába olyan betegeket vont be, akik nem reagáltak a hagyományos gyógyszerekre, a pszichoterápiára vagy az elektrokonvulzív kezelésre. Az anesztetikus dózisnál lényegesen kisebb mennyiségben, intravénásan alkalmazott ketamin a tradicionális antidepresszánsoknál sokkal gyorsabban hatott közvetlenül a betegbetegség szempontjából fontos területek kritikus molekuláira. A vizsgálat eredményei szerint a betegek 70 százalékánál két óra elteltével már kialakult a terápiás válasz, és 35 százalékuknál egy hétig fennmaradt. A gyors hatású antidepresszívumok kifejlesztésével lehetővé válik a depresszió eredményes korai kezelése, a terápiarezisztens betegek állapotának javítása, valamint annak megelőzése is, hogy a gyors javulás hiányában kezelését eredménytelennek ítélő beteg abbahagyja a gyógyszerszedést.
   Ez annál is inkább fontos, mert a depresszió közel megháromszorozza a szívroham mortalitását – derült ki szívinfarktus miatt kórházba került depressziós betegek több mint 6 éves követéséből. A kardiovaszkuláris rizikófaktorokat vizsgáló egyéb kutatásokkal összhangban azt találták, hogy az összefüggés azokra vonatkozik, akik az infarktust követő első hat hónapban nem gyógyultak ki affektív betegségükből. „A depreszszió és a szívbetegségek között fennálló kapcsolat nem tisztázott, éppen csak elkezdtük megérteni, hogyan hatnak az antidepresszánsok, ha mindkét betegség fennáll” – mondta a vizsgálat vezetője, A. Glassman professzor (Columbia Egyetem). A depressziót egyre szélesebb körben minősítik kardiovaszkuláris kockázati tényezőnek. A kapcsolat lehetséges oka a szív irritabilitását fokozó vegetatív idegrendszeri aktivitás.

   Hozzám hasonlóan Clarence Leuba pszichológiaprofesszor is a saját otthonában fogott kísérletezésbe 1933-ban, hogy kiderítse, tanult válasz-e a nevetés a csiklandozásra, avagy velünk született. Elhatározta, hogy újszülött gyermeke lesz a vizsgálati alany, akinek a jelenlétében senki sem nevethetett, ha csiklandozták. Még önmagában sem bízott, ezért papírmaszkot öltött, amikor csikizni kezdte a fiát, hogy komoly arckifejezését minden körülmények között megőrizze. A kísérleti beavatkozást meghatározott menetrend szerint hajtotta végre, először enyhébben, aztán erősebben, a hónaljától egészen a lábfejig. Minden a protokoll szerint zajlott egészen április 23-ig, amikor a feleség bevallotta, hogy egy alkalommal fürdetés után fel-le hintáztatta a fiát és közben nevetett. Nem világos, hogy ez elég volt-e a kísérlet tönkretételéhez, annyi azonban biztos: mire 7 hónapos lett, a kisfiú nevetve sikongatott, amikor csiklandozták. Leuba nem tört le, megismételte kísérletét kislányával, aki 1936 februárjában született. Az eredmény ugyanaz lett: a 7 hónapos kislány csiklandozáskor ugyanúgy kacagott, mint a bátyja.
    Vajon mennyire jellegzetes arckifejezésekkel fejezte ki ez a kislány az érzelmeit? Erre 1924 óta tudhatjuk a választ, amikor Carney Landis a jó összehasonlíthatóság kedvéért vonalakat húzott kísérleti alanyai arcára, majd különféle ingereknek tette ki őket, amelyek erős érzelmeket váltottak ki. Nem csiklandozta őket, viszont ammóniát szagoltatott velük, pornográf képeket mutogatott nekik, vagy úgy intézte, hogy belenyúljanak egy békákkal teli vödörbe. Közben szorgosan fényképezte az arcukat. A vizsgálat csúcspontján Landis megkérte az elgyötört közreműködőket, hogy fejezzenek le egy élő patkányt. A legtöbben először elutasították a kérést. Megkérdezték, komolyan gondolja-e, amire ő igennel válaszolt. Sok férfi káromkodott, a nők egy része sírt. Landis sürgette őket. A felvételeken a kifestett arcú emberek, kezükben késsel, úgy néznek ki, mint valami furcsa szekta tagjai, akik éppen áldozatot akarnak bemutatni. Végül kétharmaduk kötélnek állt, amikor pedig valamelyikük nemet mondott, Landis maga ütötte le a patkány fejét. Soha nem jött rá, menynyivel érdekesebb lett volna alanyainak együttműködési hajlandóságát vizsgálni, mint az arckifejezésüket. De hiába ragaszkodott a témájához, soha nem sikerült megtalálnia a konkrét érzelmekhez kötődő specifikus emberi arckifejezést.
   Talán az állatoknál nagyobb sikerrel járt volna, ha jelen van az oklahomai állatkert igazgatójának 1962-es kísérleténél. Szegény Tusko, a zoo barátságos elefántja nem sejtette, hogy „nagyon érzékeny az LSD-re”. Mint ahogy Warren Thomas direktor, illetve a helyi orvosi egyetem két tanára, Louis Jolyon és Chester M. Pierce sem. Tuskónak erre a tulajdonságára csak azután derült fény, hogy Warren 297 mg
      LSD-t lőtt az elefánt farába. Nem csekély adag: épp 3000-szerese annak, amit egy ember elviselni képes. Később azt mondták, kísérletükkel azt akarták kideríteni, vajon az LSD hatására elkezd-e tombolni az állat. A hím elefántoknál néha előfordul ilyen, rendkívüli agresszivitással, halántékmirigyükből ragadós folyadék kiválasztódásával járó dühkitörés. Nem világos, miért találták ezt vonzó kísérleti célpontnak, de bármi is volt az oka, a kísérlet szinte azonnal kudarcba fulladt. Tusko pár percig harsányan bőgött, aztán összeesett. Rémülten próbálták újraéleszteni mindenféle antipszichotikumokkal, de az állat egy órával később kimúlt. A kutatók arcát, sajnos, nem fényképezte le senki.
   Amint azokét az amerikai katonákét sem, akiknek az 1960-as évek elején, gyakorlórepülés közben, 5000 láb magasságban jelentette be a pilóta, hogy az egyik motor leállt és megpróbál kényszerleszállást végrehajtani. Nyomban ez után a parancsnok űrlapot nyomott a deszantosok kezébe azzal, hogy ha mindannyian meghalnának, a hadsereg a biztosítással fedezné a veszteséget. A katonák nagyon nehezen boldogultak az iratok kitöltésével, azt gondolták, halálfélelmük miatt. Amikor leadták, a parancsnok megnyugtatta őket, hogy vicc volt az egész. A vizsgálatból az amerikai hadsereg humánerő- gazdálkodási részlege kívánta kitalálni, hogyan változik az emberi viselkedés pszichológiai stressz hatására, például közvetlen életveszélyben. A katonák természetesen jóval több hibát vétettek a zavarosan fogalmazott kérdések megválaszolásakor, mint a földi kontrollcsoport. Az egyik kísérleti alany „bosszút állt”: amikor a gép felszállt az újabb kísérleti alanyokkal, egyikük figyelmeztető üzenetet talált az egyik hányózacskón.
   A zacskó – a tengeri és repülőútjaimon mindig kézközelben tartott, életmentő eszköz – egy újabb bizarr kísérletező képét vetíti elém, Stubbins Ffirthét a 19. századból, aki bebizonyította, hogy a sárgaláz nem fertőző betegség. A philadelphiai rezidens megfigyelte, hogy a sárgaláz nyáron pusztít, télen viszont eltűnik. Arra gondolt, hogy a forróság, az étel vagy a zaj felel a kialakulásáért. Nyílt, kontroll nélküli vizsgálata során sebeket ejtett magán, amit bekent hányadékkal (beledörzsölte a szemébe is), sőt, később ivott is a friss termékből. Mégsem betegedett meg. Záróakkordként bekente magát sárgalázas betegek mindenféle váladékával, majd egészségesebben, mint valaha, 1804 tézisben taglalta elmélete bizonyítottságát. A szerencsés kollégát egyeteme doktorrá avatta.

  A halál pimasz kihívásától már csak egy lépés választja el az életre keltést, amivel Robert E. Cornish próbálkozott az 1930-as években. Cornish hitt abban, hogy megtalálta a módját, hogyan tudja a halált semmissé tenni, amennyiben nem sérültek főbb szervek. Módszere abban állt, hogy a testeket fel-alá hintáztatta, hogy a vér keringjen bennük, miközben adrenalint és alvadásgátlót fecskendezett beléjük. Módszerét terriereken tesztelte (akiket mind Lázárnak nevezett el). Először megfojtotta a kutyákat, akik 10 percre halottak lettek. Aztán megpróbálta újraéleszteni őket. Első két kísérlete nem sikerült, de a 3. és 4. kutya nyüszítve és halkan ugatva visszatért az életbe. Igaz, hogy megvakultak és súlyos agykárosultak lettek. Hónapokon át Cornish otthonában éltek, mint háziállatok, állítólag halálra rémítve a többi kutyát.
    Arról nem szól a fáma, hány Lázár sorsát pecsételte meg az élete utolsó napjait fogkrémügynökként tengető vállalkozó, de azt tudjuk, hogy az ötvenes évek derekán egy Vlagyimir Demikov nevű moszkvai sebész éppen húsz német juhászkutyát tett kétfejűvé. A nyakukra varrta egy másik kutya fejét. Első „műve” elkészültekor újságírókat hívott, akik megcsodálták a teremtményt, miközben az eb mindkét fejével tejet lefetyelt. Ha az egyik fej enni akart, a másik is, ha egyiknek melege volt, ketten lihegtek, ha az egyik ásított, a másik is. A német juhász néha megelégelte a dolgot és megpróbálta lerázni a nyakára varrt másik fejet, ám az ilyenkor fülön harapdálta. A kutya mindössze 6 napig élt, és a keze alól 15 év alatt kikerült további 19 állat egyike sem húzta 1 hónapnál tovább. Demikov szerint a sebészeti eljárás tökéletlensége miatt haltak meg, míg a szovjet vezetés az orvostudomány fejlettségének bizonyítékát látta ezekben a kísérletekben. Demikov azt hangoztatta, ezek a kísérletek vezetnek majd oda, hogy emberi szív átültetése is lehetővé válik. Ebben azonban megelőzte őt Christian Barnard 1967 decemberében.
   Ahogy magamat ismerem, előbb-utóbb alvás közben is tenni szeretnék majd valamit, különösen annak tudatában, hogy az alva tanulás hatásos módszer. Ezt még Lawrence LeShan tisztázta egy New York-i nyári táborban, 1942 nyarán, amikor krónikus körömrágó diákjait akarta megszabadítani káros szenvedélyüktől folyamatos szuggesztióval. Ezért a sötét szobában, az alvó fiúk között állva ezt ismételgette: „A körmöm iszonyú keserű.” Eleinte fonográfot használt, amely éjszakánként 300-szor játszotta le az antidotumot. Az első hónap után egy nővér diszkréten ellenőrizte a fiúk körmét egy orvosi rutinvizsgálat közben. Úgy tűnt, egy fiú leszokott a körömrágásról. LeShan úgy találta, a fiú jobb színben is volt, mint körömrágó társai. A vizsgálat ötödik hetében a fonográf tönkrement, így maga LeShan ismételgette a mondatot. Meglepő módon ennek nagyobb hatásfoka volt. Két hét alatt 7 fiú hagyott fel rossz szokásával. LeShan úgy gondolta, talán azért, mert az ő hangja tisztább volt, mint a gépé. A másik lehetőség szerint az járt a fiúk fejében, ha felhagynak a körömrágással, ez a fura figura végre elhúz a fenébe. És akkor alhatnak.

  Minél több összetevője áll fenn a metabolikus szindrómának, annál kevésbé valószínű, hogy sikerül a kívánatos vérnyomáscsökkenést elérni. Bár ilyenkor egyre több antihipertenzív szert alkalmazunk, nem biztos, hogy ez jó megoldás.

  A hipertónia kezelésének eredményessége messze elmarad a kívánatostól. A hazai Hipertónia Regiszter adataiból készült 2007-es felmérés alapján ugyan elmondható, hogy az Éljen 140/90 alatt program hatására két év alatt újabb ötvenezer hipertóniás beteg esetében sikerült elérni a 140/90 Hgmm alatti célértéket, azonban továbbra is elkeserítők a diabéteszes és a prediabéteszes betegek eredményei.
  Nem tisztázott például, hogy a metabolikus eltérések hogyan befolyásolják a magas vérnyomás kezelését. A Journal of Hypertension novemberi számában (2007;25: 2296–2300) a metabolikus kockázati tényezők és a hipertónia eredményes kezelése közötti összefüggést vizsgálta egy olasz munkacsoport. Központjukban több mint 4500 (átlagosan 51 éves) felnőtt adatait tekintették át, akiknél rendelkezésre álltak a metabolikus állapotra és a kardiovaszkuláris státusra vonatkozó adatok, de nem állt fenn szív- és érrendszeri betegség. A magas vérnyomást akkor tekintették megfelelően kezeltnek, ha fekvő helyzetben 140/90 Hgmm alatti értéket mértek.
  Metabolikus szindrómát 1444 felnőttnél (32 százalék) regisztráltak – náluk (a tünetcsoportban nem szenvedőkhöz képest) 43 százalékkal nagyobbnak bizonyult a nem megfelelő mértékű vérnyomáscsökkentés valószínűsége. A metabolikus szindróma kedvezőtlen hatása függetlennek bizonyult a többi kockázati tényezőktől. Az antihipertenzív kezelésben nem részesült 728 beteg esetében ugyanilyen tendenciát észleltek. Minél több összetevője állt fenn a metabolikus szindrómának, annál kifejezettebb volt a magas vérnyomás nem megfelelő kezelésének valószínűsége. Minél több gyógyszert rendeltek a magas vérnyomás kezelésére, annál valószínűbb volt, hogy nem sikerül elérni a kívánatos vérnyomásértéket. A tanulmány megerősíti: a nem megfelelően kezelt magas vérnyomás előfordulási gyakorisága összefügg a metabolikus szindróma fennállásával.
   További tisztázatlan kérdés a hipertóniával – illetve annak különféle formáival – összefüggő kardiovaszkuláris események gyakorisága. Egy frissen publikált metaanalízis (J Hypertens 2007;25:2193–2198) szerzőinek célja ennek az incidenciának a meghatározása volt fehérköpeny- hipertóniában, álcázott hipertóniában (amikor az orvosi rendelőben minden alkalommal normális a vérnyomás, de ambuláns vérnyomás-monitorozás során magas), tartós magas vérnyomás és normális vérnyomás esetén. Olyan hét tanulmány 11 ezer betegének adatait tekintették át, amelyekben megadták az egy elemzésen belül bekövetkezett kardiovaszkuláris események korrigált relatív kockázatát a felsorolt betegcsoportoknál. Minden hipertóniatípusra kiszámították a teljes kockázati arányt. Az orvosi rendelőben mért vérnyomás esetén a 140/90 Hgmm, a rendelőn kívül mért vérnyomás esetén a 135/85 Hgmm volt a magas vérnyomás küszöbértéke. Az induláskor átlagosan 63 éves betegeket 8 éven át követték. Ez idő alatt 912 elsődleges kardiális végpont (halálos, nem halálos kardiovaszkuláris esemény) következett be. A normális vérnyomásúakhoz képest a kockázati arány fehérköpeny-hipertóniában 1,12, álcázott hipertóniában 2, tartósan magas vérnyomás esetén 2,28 volt. A metaanalízis adatai szerint a kardiovaszkuláris események gyakorisága nem különbözik szignifikáns mértékben normális vérnyomás és fehérköpenyhipertónia esetében, ugyanakkor a prognózis lényegesen kedvezőtlenebb az álcázott hipertónia – a statisztikai adatok szerint a hipertóniás betegek 10-15 százalékánál áll fenn ez a forma – és a tartósan magas vérnyomás fennállásakor.

  „A leggyakoribb betegség azok közül, amelyeket a szakma sem ismer” – állítja a NEJM augusztus 16-i számában a Harvard Egyetem alváslaboratóriumának szakorvosa a nyugtalan lábak szindrómáról (Restless Legs Syndrome, RLS). Dr. Vida Zsuzsanna, az Állami Egészségügyi Központ alvásszakértő neurológusa szerint a nemzetközi felmérésekből következtetve a magyar lakosság 5-15 százalékát is érintheti a betegség. Ha a becslés igaz, még a diabétesznél is gyakoribb kórképről van szó, amellyel ördögi körbe sodródhatnak az érintettek.

   Az augusztus végi neurológiai kongresszuson, Brüsszelben kipróbálhattam egy RLS-szimulátort. A szerkezet nem mozgatta a lábamat, csak furcsa zsibbadást éreztem.
 – A kórkép lényege az a kellemetlen érzés, amely a végtag mozgatására szűnik. Gyakran elég ülő vagy fekvő helyzetben megmozdítani – felhúzni, kinyújtani, rázogatni – a lábakat, súlyosabb esetben a beteg felkel és járkál. Ez az RLS egyik diagnosztikai kritériuma.

    Mégis az alváslaboratóriumokban foglalkoznak vele.
 – Mert cirkadián lefolyású, azaz napszaki ingadozást mutat. Az érzés, amely elsősorban este, nyugalomban, például tévézés közben jelentkezik, lefekvés után rosszabbodik, drámai módon zavarja az alvást, széttöredezi az alvásszerkezetet. A beteg is többnyire alvászavarokkal keresi fel az orvosát, aki általában biztos benne, hogy a stressz okozza a problémát, ezért nyugtatót, altatót rendel. Az elalvást zavaró és gyakori ébredést okozó probléma a beteg számára nehezen megfogalmazható, sokszor égésként, fájdalomként, szúrásként, „hangyamászásként” leírt fonákérzés. Ez a láb mozgatására, járkálásra többnyire jelentősen enyhül. Egyéb praktikákat is alkalmaznak az érintettek: hideggel borogatják, masszírozzák az érintett területet, amely néha a felső végtag is lehet. Így persze alig alszanak, másnap pedig fáradtak.

   A tartós kialvatlanság nyilván más panaszokat is előhoz.
– Természetesen. Leggyakrabban szorongást, depressziót, ami miatt a beteg pszichiátriára kerül, gyógyszert kap, például antidepresszánsokat, amelyek mellékhatásként még azoknál is kiválthatják az RLS tüneteit, akik korábban ilyet nem tapasztaltak. Máris kialakult az ördögi kör, amelyben végül valóban depresszióssá válhat a beteg.

   Mi a megoldás?
– Az alvászavarra panaszkodók alapos kikérdezése. Ki kell deríteni, pontosan miért nem tudnak aludni. Egyszerű, pillanatok alatt kitölthető kérdőívek készültek, de ha ezek nincsenek is kéznél, a háziorvosnak meg kell kérdeznie, mi gátolja a beteget az elalvásban. Én rá szoktam kérdezni, hogy jelentkezik- e valamilyen furcsa érzés a kezében-lábában, ami miatt kénytelen a végtagot megmozgatni. Az igennel válaszolóktól azt kérdezem, milyen jellegű az érzés és szűnik-e mozgásra. Általában a végtag mozgatásának idejére megszűnik, azonban annak befejezése után újra jelentkezik az érzés.

   Mennyire ismeri a szakma ezt a betegséget?
– Előfordul, hogy a háziorvostól irányítottan érkezik hozzánk egy-egy beteg, de többségük továbbra sem gondol erre a kórképre. Aki találkozott vele, és szembesül betege látványos javulásával – ezt a modern gyógyszerekkel ma gyorsan elérhetjük –, legközelebb már felfigyel a lehetőségre. De jött beteg úgy is, hogy egy másik, hasonló panaszoktól szenvedő érintettől tudta meg, hogy az alváslabor orvosához kell fordulnia.

  Ez bizonyára véletlen, hiszen említette: még az orvosnak sem tudják leírni panaszuk lényegét.
– Bizonyára sok olyan embert látott már, aki egy hosszú vonatút alatt hirtelen felállt, mondván, muszáj megmozgatnia a lábát. Már ennyi is felkeltheti az RLS gyanúját, és az érintettek érzékenyek a tünetekre. A súlyosabb formában szenvedők életminőségét egyébként a hosszú utazásra való képtelenség is rontja: nem tudnak végigülni egy repülővagy buszutat, ezért nem is vállalkoznak rá.

   Nappali utakra sem? Mi ilyenkor a kórélettani háttér?
– Az RLS a központi és a környéki idegrendszer összetett, az alvás- ébrenlét szabályozásával szorosan összefüggő szenzomotoros zavar. Patofiziológiájában döntő szerep jut a központi idegrendszer (dopaminrendszer) kóros működésének, ami nem függetleníthető a vasanyagcserétől sem. Jelen tudásunk szerint a D2-es dopaminreceptorcsalád 2-es és 3-as altípusának funkciózavara a legjelentősebb. Az substantia nigra a központi idegrendszer nagy vastartalmú területei közé tartozik, és a nyugtalan láb szindrómás betegeknél vas-, illetve transzferrintartalma csökken. A vashiány a dopamintermelés csökkenését vonhatja maga után és a dopaminreceptorok működését is gátolja. A szérum vasszintje jelentős fiziológiás cirkadián ingadozást mutat, éjfél és hajnali 4 óra között a nappali átlagérték közel felére csökken. Ráadásul az elalvó agy fokozatosan elveszti az ingerbeáramlás tudatos feldolgozásának és kontroll alatt tartásának képességét. Az ingerfeldolgozásban a kérgi tudatos komponens helyét a szubkortikális mechanizmusok foglalják el. A tünetek tehát a nappali elalváskor is megjelenhetnek. A központi idegrendszer érintettsége mellett ki kell emelni a környéki idegrendszer vékonyrost- vagy C-rost-neuropátiáját is, ami a szenzoros tünetek kialakulásáért felelős.

 – Mi az önökhöz érkező betegek kivizsgálásának menete?
 – A diagnosztizálás a szakmai kollégium által elfogadott kivizsgálási algoritmus alapján történik. Feltárjuk az egyéni kórelőzményt és a családi anamnézist, kitöltetjük az RLS-kérdőívet és az Epworth álmossági skálát, fizikális és neurológiai vizsgálatot végzünk. Ha úgy tűnik, hogy primer formáról van szó, végrehajtjuk a forszírozott immobilizációs tesztet, majd az aktigráfos és poliszomnográfos vizsgálat következik. Szekunder forma gyanúja esetén kiegészítő vizsgálatokat is végzünk, elsősorban a ferritin- és vércukorszintre, valamint a vesefunkcióra vagyunk kíváncsiak, de szóba jönnek a neurofiziológiai vizsgálatok és szükség esetén az idegbiopszia is.
 
  A NEJM-közlemény a lábmozgászavarhoz társuló vérnyomásemelkedést is említ.
 – Ezt a 15–25 Hgmm-es szisztolés és 10–15 Hgmm-es diasztolés emelkedést mi is észleljük. Monitorozni csak a pulzusszámot tudjuk, ez is növekszik. A vérnyomás-emelkedés hátterében a lábmozgászavar kapcsán jelentkező ébredési reakcióhoz társuló repetitív, igen intenzív szimpatikotóniás reakció áll, ami magyarázza a betegek nagyobb kardiovaszkuláris kockázatát.

    Modern és látványos javulást elérő gyógyszereket említett.
 – Igen, a 350 éve leírt, az 1940-es években újra felfedezett, majd ismét feledésbe merült betegség 8-10 évvel ezelőtti újraéledése is ezekhez a modern szerekhez köthető. Előtte inkább csak a ferritinszintet vizsgálták és vasat adtak, főleg a terheseknél a látens vashiány miatt kialakuló tünetek kezelésére, jobb híján szedatohipnotikumokat vagy levodopát, amelyeknek sok a mellékhatásuk. Emiatt az utóbbit mi nem is alkalmazzuk. Nem is igazán kapott figyelmet a kórkép, hiszen a kezelés úgyis csak részeredményt hozott. A diagnosztika – gondolok itt a poliszomnográfiára és a láb mozgásait rögzítő aktigráfra – is csak az utóbbi években érte el a napjainkra jellemző szintet. Négyöt éve már kezeltünk a laborunkban RLS-betegeket, de a kórkép felismerésének fontosságát óriási mértékben megnövelte az a tény, hogy megjelentek a dopaminagonisták. Ezekkel már egy-két tabletta bevétele is javulást hoz. Gyógyszert azoknak adunk, akiknél rendszeresen jelentkeznek a tünetek és az életminőségük romlik. Az elsőként választandó szerek a dopaminagonisták, a pramipexol és a ropinirol, de csak az előbbit törzskönyvezték nyugtalan lábak szindrómában. Támogatás egyikre sincs, ellenben a gyógyszergyártól kapott készítményekkel néha ki tudjuk segíteni a rászorulókat.

  Új területet hódított meg a digitalizációs technika az orvostudomány területén – szeptember 3-án, elsőként a világon, megkezdődött a munka a Semmelweis Egyetem digitális mikroszkóppal felszerelt oktatási laboratóriumában.

  Az egész világ patológiaoktatását forradalmasíthatja a fénymikroszkópot teljes mértékben kiváltó találmány – mondta a Semmelweis Egyetem I. számú Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetének igazgatója, dr. Matolcsy András a találmány bemutatóján. Az intézet egykori munkatársa, Molnár Béla nevéhez fűződő fejlesztés az 1990-es évek végén kezdődött. A feltaláló szerint kezdetben egyetlen szövettani metszet digitalizálása (beszkennelése) az óriási felbontás szükségessége miatt 1,5 napig tartott – ma ez már csak 7-8 percet vesz igénybe, ami a rendszert alkalmassá teszi a napi rutinfeladatok elvégzésére. A digitális mikroszkópos oktatáshoz 34 férőhelyes számítógépes hálózatot építettek ki az I. számú Patológiai Intézetben. A hallgatók az oktatás során a témavezető által behelyezett metszetet saját monitorukon nézhetik, együtt követhetik az oktató magyarázatát, majd önállóan is elemezhetik a látott szövettani képet. Ha kérdésük van, a metszet adott részére beállított részletet egyszerre láthatja minden társuk és az oktató – így a válaszból valamennyi hallgató tanulhat. A fénymikroszkópos korszakban ez jóval nehézkesebben ment – a beállított metszetet csak az adott hallgató látta, az oktató csak neki tudott magyarázni, és ha csak oda nem ment minden hallgató az adott mikroszkóphoz, hogy megnézze, milyen kérdést ébresztő elváltozást lát a társuk, a tanár válaszát sem érthette.
   Az intézmény rektora, dr. Tulassay Tivadar a bemutatón elmondta, hogy a fejlesztéshez szükséges 20 millió forintot önerőből – konzultációs díjakból, az idegen nyelvű oktatásért kapott térítésből, a dolgozók fizetés-kiegészítéséből tett felajánlásokból és Molnár Béla hozzájárulásából – teremtették elő.
  A digitális rendszerrel nemcsak az oktatás, a klinikai munka is fejlődni fog: a szakmai kommunikáció és a konzultációs lehetőségek javulása a szakértők szerint megmutatkozik a klinikai eredményekben is. A patológushiány miatti várakozási időt is csökkenteni lehet, mivel a szövetmintákat az interneten is közvetíthetik, a szakember pedig a távolból elemezheti, akár egy műtét alatt is, befolyásolva ezzel az operáció folytatásának módját és irányát.

 Őssejtterápia diabéteszben is?

  A Sejtbank Kft. meghívására Magyarországra látogatott és szeptember 28-án szakmai előadást tartott a Newcastle Egyetem Őssejtkutató Központjának két vezető munkatársa, Colin McGuckin professzor és dr. Nico Forraz tudományos főmunkatárs. Munkacsoportjuk világelsőként írta le a köldökzsinórvér-őssejtek gyógyászati hasznosításához vezető gyűjtési és tenyésztési stratégiát, és fejlesztett ki innovatív módszereket a szövetépítéshez, a sejtterápiához és a regeneratív gyógymódokhoz. Ők jelentették be 2006 őszén, hogy köldökzsinórvér-őssejtekből sikerült májszövetet létrehozniuk, és reményeik szerint idővel akár az új májsejtek és májszövetek klinikai alkalmazására is sor kerülhet, ahol rövid, illetve középtávon tudják majd enyhíteni a májkárosodás okozta tüneteket. Legújabb kutatási területük a diabétesz: olyan klinikai eljáráson dolgoznak, amelyben a köldökzsinórvér-őssejteket arra használják, hogy „lecsendesítsék” az 1-es típusú diabéteszben szenvedők immunrendszerét. Ezzel párhuzamosan, ugyanabból a köldökzsinórvér- egységből származó őssejtekből a hasnyálmirigy inzulintermelő sejtjeihez hasonló, potenciálisan inzulintermelésre képes egységeket alakítottak ki.
   További fontos alkalmazási területként gyógyszerfejlesztések biztonságosabbá tételét szolgáló májszövetmodellek in vitro létrehozásáról hallhattunk. A gyógyszer- metabolizáció elsődleges szervét modellszövettel helyettesítve várhatóan kiválthatók lesznek az állatkísérletek, és biztonságosabbá válhatnak az innovatív fejlesztések. Ez utóbbi ténynek különös jelentősége van, ha figyelembe vesszük, hogy a kedvezőtlen gyógyszerreakciók millió dolláros nagyságrendű károkat okoznak a világ országaiban az egészségbiztosítónak.

MEDICAL TRIBUNE

  Bár a kutatás nagy erOEkkel folyik, az utóbbi években nem történt érdemi előrelépés az Alzheimer-betegség gyógyításának terén. A kórkép túl összetett ahhoz, hogy a génsebészettől vagy az őssejtkutatásoktól várhassuk az oki terápia megszületését, a jelenlegi, tüneti kezelés terén azonban egyre biztatóbbak az eredmények – tudtuk meg az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézettel együtt hamarosan megszűnő Memória Klinika vezetőjétől, Tariska Péter főorvostól. 

  Kutatócsoportok százai foglalkoznak világszerte az Alzheimerbetegség okának, terápiájának és prevenciós lehetőségeinek feltárásával. Milyen mértékben jelenik meg mindez a gyakorlatban?
 – Azok a lényeges terápiás eszközök, amelyek ma is rendelkezésünkre állnak, az 1990-es években, az agy évtizedében születtek meg. A terápiás spektrum az utóbbi években nem bővült, de sokkal többet tudunk a ma használt szerekről. A betegeknek azonban továbbra is azt kell mondanunk: jelenleg ez a kórkép nem gyógyítható, és az egyetlen reális célkituzés, hogy bizonyos javulást érjünk el. A páciensek negyedénél ez sikerül, további 50 százalékuknál a kór lefolyása lassul. De ez csak annyit jelent, hogy fél-egy évvel későbbre tolódik a teljes leépülés.

   A klinikai vizsgálatok sem hoztak jelentős előrelépést?
  – Terápiás hatékonyságunk kétségkívül fokozódott, biztató vizsgálatok fejeződtek be a nem tablettás kezelési formákkal. A páciensek számára a kevesebb mellékhatás miatt kedvezőbb a tapasz; a rivastigmin e formájával nemrég zárult 24 hetes vizsgálat is alátámasztotta a kiegyensúlyozottabb terápiás vérszintet és a kevesebb gyomor-bélrendszeri izgalmi tünetet. Nagyon reménykeltő irány a kóros fehérjeképződmények elleni immunizáció, de a többi kutatással együtt sajnos pillanatnyilag ez sincs olyan fázisban, amelyre azt lehetne mondani, hogy két-három éven belül klinikai előrelépéssel kecsegtetne. Jelentős gond, hogy sok olyan információ bukkan föl, amely nem kellően kontrollált vizsgálatokból származik, és az ilyen vizsgálati eredmények indokolatlan reményeket keltenek a páciensekben.

  A 21. század tehát még semmi kézzelfogható eredményt nem hozott az Alzheimer-kór területén?
  – Egy téren nagyon határozott előrelépés mutatkozik világszerte, és némiképpen Magyarországon is: a tapasz segítségével csökken a családtagokra háruló teher. A gondozásban részt vevők felvilágosítását a kórral, illetve a terápiás lehetőségekkel kapcsolatos kiadványok, részben pedig civil szerveződések, nálunk a Feledékeny Emberek Hozzátartozóinak Társasága segíti. Különösen aktív az 1997 óta muködő Memória Alapítvány, amelynek fő küldetése főként az Alzheimer-kórban szenvedők segítése. Sajnos a gyógyszergazdaságossági törvény miatt csökkenő gyógyszervállalati támogatások miatt a betegszervezet és a demens idősek részére fenntartott napközi otthonok is nehéz helyzetbe kerülnek, ellehetetlenülnek.

   Hány embert érint Magyarországon a kór?
  – A legszerényebb becslés szerint is több mint 100 ezer embert. Gondot jelent, hogy az enyhe kognitív zavarban szenvedők száma legalább 2-4-szerese az Alzheimerbetegekének. Csakhogy a szellemi hanyatlás ismérveit máig sem határozták meg pontosan, pedig az ebben az enyhébb formában szenvedők igen jelentős arányban válnak Alzheimer-beteggé 1-3 éven belül. Több százezres népességről van tehát szó. Ha a ma rendelkezésre álló, tüneti jellegu kezeléseket a korai szakban alkalmazhatjuk, remélhető, hogy a lefolyás lassul és nagyobb lesz a terápiás siker.

   Kinek kellene felismernie a betegséget a korai szakaszban? A háziorvosnak?
   – Nem. Elegendő lenne, ha a háziorvos bizonyos típusú pácienseket szakorvoshoz irányítana. Például azt a betegét, aki kortól függetlenül tartósan feledékenységről panaszkodik, vagy azt a pácienst, aki fokozott kockázatnak van kitéve. A kockázati tényezők között az életkor önmagában is rendkívül fontos. Hatvanöt éves korban körülbelül a betegek egy százalékánál lehet valamilyen fokú szellemi hanyatlást észlelni, később pedig ötévenként megkétszereződik a betegek száma. A kilencvenévesek körében ez az arány eléri a 35 százalék körüli szintet. Ha a beteg anamnézisében agyi érkatasztrófa szerepel, az körülbelül kilencszeresre fokozza a demencia kockázatát. Roppant egyszeru teszt, ha megkérdezzük a betegtől, hogy hány éves. Kifejezett szellemi hanyatlás esetén a szabványos válasz erre az, hogy megmondja, melyik évben született. Rögtön vissza kell kérdeznünk, hogy akkor valójában hány éves most? – a válaszhoz tudnia kell, hogy milyen évet írunk. Ezenkívül is van néhány, egy-két perc alatt elvégezhető teszt, például az óra rajzolása vagy három szó megjegyzésének a kombinációja, így a gyanúnak rövid idő alatt fel kell ébrednie a háziorvosban, hogy szellemi hanyatlásról lehet szó. A többi szakorvosi – neurológusi, pszichiáteri vagy újabban geriáteri – feladat. Praktikus, ha olyan központokba küldi a háziorvos a betegét, ahol sok ilyen beteget látnak, ezért is, meg gyógyszer-finanszírozás okán is alakultak a demenciaközpontok 2003-tól Magyarországon. Ezeknek a száma nyolcvan-egynéhányra tehető.

   A központokban a diagnózis megállapításán túl a megfelelő terápia is garantált?
  – Problémát jelent, hogy mindössze két olyan központ van, ahol kizárólag ezzel a témával és az időskori pszichiátriai betegekkel foglalkoznak, egyik Szegeden, a másik nálunk, a most megszunő Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetben. Kérdéses még, hogy Memória Központunk hol tudja folytatni a muködését. A nemzetközi adatok egyébként meglehetősen lesújtóak arra vonatkozóan, hogy az Alzheimerkórban szenvedők hány százaléka részesül adekvát terápiában. Egy nemrégiben készült felmérés adatai szerint Magyarországon a betegek 2,7 százaléka. Ennél a tőlünk lényegesen elmaradó Bulgáriában is jobb az arány, sőt vannak olyan országok, ahol 30-50 százalék fölötti.

  Hogyan értékeli a szinte naponta bejelentett kutatási eredményeket? Mely irányból számíthatunk leginkább az oki terápiára?
  – A helyzet pillanatnyilag az, hogy a kétfajta kóros fehérje, a béta-amiloid speciális változata és a kóros foszforilált tau jelenti a kórkép kulcsát. Ezért is indult el ezen a fehérjevonalon a legreményteljesebbnek tunő próbálkozás, az immunizáció. Hiszen azok a kezelési formák, amelyek jelenleg rendelkezésre állnak, és az ingerületátvivő molekuláknak, acetil- kolinnak vagy a glutamátnak a mennyiségét befolyásolják, pillanatnyilag inkább tüneti, semmint oki terápiák. A humán immunizációs vizsgálatok során sikerült a kóros neuropatológiai eltérések jelentős részét eliminálni, ám a mellékhatások olyan mértékuek voltak, hogy ez az út nem járható, de a módszer finomítása azért elképzelhető. Természetesen ilyenkor mindig illik megemlíteni, hogy a genetika majd bizonyára áttörést hoz, de tekintve, hogy rendkívül komplex betegségről van szó, amelyben kórszövettanilag is egyre újabb és újabb formákat írnak le, vélhetően a speciális és már ismert kromoszomális eltérések is meglehetősen szerteágazók. Kérdéses, hogy a génsebészet vagy épp az őssejtek képesek lesznek-e valaha is jelentős nemkívánatos hatások nélkül befolyásolni egy ilyen összetett betegséget.

  Plakkbontó vírusok segíthetnek

  Az orrüregbe juttatott, filamentumokat bontó vírusok nagy reményekkel kecsegtetnek az Alzheimer- kór kezelésében. A tel-avivi Egyetem kutatói olyan, az egészségesekre ártalmatlan bakteriofágokat fedeztek fel, amelyek egyes agyi degenerációval járó betegségekben a patogenetikai jelentőségű filamentumplakkok lebontásával nagymértékben csökkenthetik az Alzheimer- kórra és a szintén jelentős szellemi leépüléssel járó amyotrophiás laterálszklerózisra jellemző elváltozást. Az Egyetem Biotechnológiai Intézetének professzora, Beka Solomon szerint a fágok az agyba jutva feloldják a plakkokat, majd az immunrendszer révén eltűnnek a szervezetből. A vírusok speciális bejuttatási módja (azt orrüregből a szaglóhámon keresztül) Solomon ötlete volt, és azon a megfigyelésen alapszik, hogy az első plakkok a bulbus olfactoriusban jelennek meg, ezáltal a kórkép kezdeti tünetei között a szaglás elvesztése is szerepel.
   Solomon kísérleti egereken tesztelte a vírusokat. Az Alzheimer- kór tüneteit – például szaglásvesztést és memóriakárosodást – prezentáló állatok szaglása visszatért és memóriája is javult a vírusok bejuttatása után. Ráadásul az egyéves kezelés elteltével a plakkok száma 80 százalékkal csökkent a nem kezelt állatokéhoz képest.

 MEDICAL TRIBUNE

Rövidíti a betegutakat, csökkenti az egy betegre jutó összköltséget és segíti az optimális terápiás megoldások megtalálását a képalkotó technikák terén napjaink legértékesebb vívmányának tekinthető PET-CT. A módszer hazai indikációs listája lehetővé teszi, hogy a behatárolt befogadási kvóta ellenére is hatékony eszköz legyen az onkológiában. Az új diagnosztikai eljárásról Európa vezető onkológiai centrumainak legismertebb szakemberei adtak elő nemrég az Országos Onkológiai Intézetben.

  A bizonyos klinikai esetekben más módszerrel nem helyettesíthető PET-CT kihasználtsága folyamatosan növekszik Nyugat-Európában. Magyarországon jelenleg négy helyen használnak ilyen készüléket, ezek közül egy sem állami beruházás, holott erre nagy szükség volna – mondta el érdeklődésünkre dr. Borbély Katalin egyetemi magántanár (Országos Onkológiai Intézet, OOI). A professzor asszony volt a fő szervezője annak a nemrégiben tartott – Kásler Miklós professzor OOIfőigazgató, a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége és a Magyar Orvosi Nukleáris Medicina Társaság támogatásával létrejött – konferenciának, ahol a PET-CT optimális klinikai alkalmazásáról esett szó, többek között olyan neves milánói, párizsi és zürichi szaktekintélyek részvételével, akik meghatározói a legújabb európai trendeknek.
   „Minden technika akkor jó, ha azt helyesen alkalmazzuk, megfelelő kérdések megválaszolására és megfelelő minőségi paraméterek mellett. A PET-CT nem pusztán összesíti a CT és a PET előnyeit, hanem új távlatokat nyit a diagnosztikában, a kutatásban. Köszönhetően mindkét technika bizonyított értékének, a CT és a PET hagyományai, konzekvenciái a betegek modern kivizsgálásában igen hatékonnyá, megbízhatóvá teszik a betegek terápiás vezetését, számos területen optimális terápiás megoldást indikálva, jelentős költséghatékonysággal” – magyarázza lapunk kérésére Borbély Katalin, aki Magyarországon kijárta és szakmailag felügyelte az első készülék telepítését.
  Az utóbbi két évtizedben a CT volt a daganatos betegek kivizsgálásában rutinszerűen alkalmazott diagnosztikai eljárás, ami jó felbontással jeleníti meg a kóros elváltozást, és szenzitivitása kontrasztanyag alkalmazásával tovább javítható. Korlátját a nyirokcsomó- érintettség anatómiai kritériumokon alapuló megítélése és az olyan léziók kimutatása jelenti, amelyeknek a kontrasztanyag-felvétele nem különbözik jelentősen a környező szövetekétől. A PET új lehetőséget nyújtott a megbetegedések kimutatásában, lehetővé téve az élő szövetben zajló biokémiai folyamatok mérését. A PET tumorlokalizációs megbízhatóságának növelése céljából CT-vel vagy MR-rel kombinált fúziós szoftverprogramokat alkalmaztak, amelyek jelentősen javították a szenzitivitást és a lokalizációs pontosságot. „Hogy egy példát említsek” – mondja Borbély Katalin –, „egy újonnan diagnosztizált tüdőrákos betegnél a mediasztinális metasztázisok kimutatásában a PET megbízhatóbb a CT-nél, de a legbiztosabb és leginkább költséghatékony eljárás a PET-CT. Ez a technika egyedülálló lehetőséget biztosít a kóros folyamat feltérképezésére azzal, hogy párhuzamosan készült CT- és PET-képek állnak rendelkezésre.” A nagy szenzitivitású módszerrel akár négyszer kevesebb idő alatt nyerhető információ az anatómiai viszonyokról és a funkcionális állapotról a közel azonos időben és pozícióban felvett adatsor alapján.

  Lokalizációs megbízhatóság
  A daganatos betegek kivizsgálása során a primer tumort, illetve a regionális és a távoli nyirokcsomóáttéteket keresik. Fontos szempont, hogy olyan vizsgálati módszert kell választani, amely a metasztázist adó megbetegedést nagy szenzitivitással és specificitással térképezi fel. A nyirokcsomó-érintettség detektálásában a morfológiai képalkotók szenzitivitása és specificitása nem kielégítő (még a kontrasztanyaggal készült CT-felvételeké sem), mivel a nyirokcsomók mérete és a daganat stádiuma (staging) közötti összefüggés meglehetősen gyenge. A nyirokcsomók megnagyobbodásának hátterében állhat infekció vagy gyulladás, de a kis méretű nyirokcsomók is tartalmazhatnak metasztatikus részeket.
  A PET szignifikánsan megbízhatóbb értékét a CT-vel szemben számos összehasonlító tanulmány bizonyította, például a lokális tüdőkarcinómák tisztázásában a PET szenzitivitása 98, specificitása 87 százalékos. A PET-CT technika pedig tovább javította a lokalizációs megbízhatóságot. A PET és CT vizsgálatok együttes alkalmazásáról szoliter tüdőkerekárnyékok esetében 93 százalékos szenzitivitásról, 95 százalékos specificitásról és 94 százalékos pontosságról számoltak be az önmagában végzett CT-hez képest, ahol ugyanezek az értékek 75, 63 és 68 százalékot értek el.

  Változtatásra váró koncepció
  Egyre inkább bebizonyosodik, hogy változtatásra szorul az a koncepció, ami szerint csak konkrét gyanú esetén keressük a metasztázist (ami a jelenlegi befogadási kvóta mellett még nem megoldható). A cukorfelhasználási szint meghatározása az egyik legfontosabb mérés az onkológiában, ami a fluor 18-as izotópjával (18F) jelölt pozitronemittáló cukoranalóggal (FDG) történik. Az 18FFDG- PET lényege a rákos sejtek metabolizmusának feltérképezése. Ez azért fontos, mert a 18F-FDG regionális felhalmozódása a testben szorosan arányos a szöveti glükózfelhasználás mértékével és a malignus folyamatok már igen korai stádiumban, kiváló szenzitivitással detektálhatók.
   A különböző kontinenseken (Egyesült Államok, Európa, Ázsia, Ausztrália) végzett vizsgálatok alapján a 18F-FDG-PET költséghatékonysági elemzései egyértelműen pozitív eredménnyel zárultak számos területen, például a tüdőkerekárnyékok differenciálásában.

  Segít a terápia tervezésében
  A malignus folyamat betegenként eltérő lefolyású lehet, a metabolikus képalkotás viszont segítheti az adott beteg személyre szabott terápiás vezetését.
  A terápiás tervezésben azért van helye a PET-CT-nek, mivel a radioterápiás, illetve a „kuratív vagy palliatív kezelés?” kérdés eldöntéséhez fontos a távoli metasztázisok jelenlétének vagy hiányának ismerete. PET-CT-vel egyszerre jutunk információhoz a primer elváltozásról és a – közeli vagy távoli – áttétek esetleges létezéséről.
  Ugyancsak hasznosnak tartják a „biológiai tumortérfogat” PETCT alapú meghatározását, valamint a légzésből adódó mozgás szerint korrigált adatok alkalmazását. Mindez – más régiók esetleges érintettségének kimutatásával – módosíthatja a besugárzástervezést vagy akár a teljes terápiás tervet. A besugárzási céltérfogat a PET-CT adatok alapján például az egyik tanulmányban 47 százalékkal módosult.
  A terápiakövetés során – egyciklusnyi kemoterápiát követően végzett vizsgálatok alapján – szignifikáns prognosztikai fontosságú a terápiára reagálók (metabolikus reszponderek) és nem reagálók elkülönítése.
   Gyakran nélkülözhetetlen a PET a terápiás beavatkozásokat követően is – fontos szerepe van például az élő tumorszövet és hegszövet elkülönítésében.

   Megjelent a Gazdaság és Társadalom (GT) legújabb száma

  Közel két évtizede jelenik meg – évente két alkalommal – a rangos társadalomtudományi folyóirat GT címmel, melynek szerzői kiváló hazai és Európa-szerte ismert közgazdászok, kutatómérnökök, szociológusok, társadalomkutatók és orvosok. A legújabb 2006/1–2. (összevont) GT szám – amely a Győri Palatia Nyomda és Kiadó igényes munkája – 15 kitűnő szakmai tanulmánnyal szolgál, amelyek többek között a hátrányos helyzetű térségek felzárkóztatásával, az átalakuló oktatási rendszerrel, külkereskedelmi elemzésekkel, a világgazdasági korszakváltással, az egészségturizmussal, valamint a nemzetgazdaság új típusú versenyképességi tényezőivel foglalkoznak. Közülük is a legrangosabb szerzők: Gidai Erzsébet egyetemi tanár, Botos Balázs, a Polgári Szemle főszerkesztője, Mádi László országgyűlési képviselő, Lentner Csaba egyetemi docens, Németh István c. egyetemi docens, a Büki Gyógyfürdő ZRt. igazgatója. A fiatal generációt képviseli Váradi Ágnes, a Széchenyi Egyetem hallgatója.
  A tanulmánykötet szerkesztőbizottsági titkára Schmidt Péter, az általa és Nováky Erzsébet professzor, az MTA Jövőkutatási Bizottság elnök asszonya által Győrött 2006 őszén szervezett, nagy sikerű MTA Jövőkutatási Nemzetközi (Jubileumi) Konferenciáról tudósít. A tanulmánykötet megrendelhető a borítón szereplő 1800 Ft-os áron, utánvéttel is: Gyermekorvosi Rendelő, 9025 Győr, Radnóti u. 41. címen, illetve a 06-20/9-215-786-os mobilszámon, e-mail cím: praxismed@externet. hu

DR. SCHMIDT PÉTER

„Kultúra és egészség” címmel augusztus 20–22-én tartja első kongresszusát a Közép-Kelet-Európai Magatartás-tudományi Társaság. A hazai lakosság kedvezőtlen egészségkultúráján helyi közösségek kiépítésével és támogatásával lehetne változtatni, ám ehhez hosszú távú tervezésre és az egészségpolitikai elvek következetes megvalósítására van szükség.

 „A hiedelmek és koncepciók jelentősen befolyásolják az orvosok és pácienseik személyiségét, attitűdjeit, és öntudatlanul is hatást gyakorolnak az orvos-beteg kapcsolatra, az egészséghez való viszonyra, az orvoslás gyakorlatára. A kultúra és a hagyományok mélyen átitatják azokat a nézeteket, ahogy egy nép az egészségről, betegségről és gyógyításról gondolkodik” – véli dr. Varga József (PTE, ÁOK, Magatartás-tudományi Intézet), a 2007 elején Budapesten bejegyzett Közép-Kelet-Európai Magatartástudományi Társaság (Central and Eastern European Society of Behavioural Medicine, CEESBM) első kongresszusát szervező bizottság vezetője.
   Az elmúlt években megerősödött új interdiszciplináris tudományterület, a magatartás-orvoslás szempontjai az angolszász országokban már szervesen beépültek az orvosi gondolkodásmódba, és ma már Magyarországon is kibontakozóban van jellegzetes szemléletmódja – tájékoztatta lapunkat dr. Kovács Mónika Erika (Semmelweis Egyetem, Magatartás-tudományi Intézet), a CEESBM elnöke. Tantárgyként már mindegyik hazai orvoskaron szerepel, elvei lassan megjelennek a klinikai gyakorlatban is. Születése annak a mintegy negyed századdal ezelőtti felismerésnek köszönhető, hogy a hagyományos biomedikális gondolkodás önmagában nem ad magyarázatot a betegségek kialakulását, lefolyását és gyógyulását meghatározó tényezők mindegyikére.
  Dr. Füzesi Zsuzsanna, a Pécsi Tudományegyetem Magatartástudományi Intézetének igazgatóhelyettese, a CEESBM alapító tagja szerint automatikusan mondjuk, hogy rossz a hazai lakosság egészségkultúrája, de ezt az egészségi állapotot befolyásoló következmények (betegségek, korai halálesetek stb.) szempontjából állítjuk és elsősorban az egészség szomatikus dimenzióira vonatkoztatjuk. „Vádolhatjuk a lakosságot azzal, hogy helytelenül táplálkozik és nem mozog, sok alkoholt fogyaszt és dohányzik stb., de ez nem segíti a tényleges változásokat” – teszi hozzá a szociológus.
   „Van, akinél a megfelelő motiváció felkeltése is elég a változtatáshoz, mert minden más adott (megfelelő tudás, motiváció, lehetőség az egészségesebb táplálkozásra stb.), másoknál biztosítani kell az alapvető feltételeket – minőségi élelmiszert elegendő mennyiségben, tornatermet, más örömforrásokat a káros szenvedélyek helyett, és a sor folytatható.” Szociológiai szempontból az egészségkultúra társadalmi rétegenként, csoportonként nagyon is differenciált. A továbblépés az egyéni autonómia fejlesztésével együtt képzelhető el, annak érdekében, hogy az egyének és közösségek képesek legyenek az egészségük feletti kontrollra, az önálló és általuk is helyesnek tartott döntések meghozatalára, és ne váljanak kiszolgáltatottakká az egészségügyi (vagy bármilyen más) szolgáltatókkal szemben.
   A változások elősegítésére a közösségek a leghatékonyabbak – állítja Füzesi Zsuzsanna. Ezek erősíthetik meg ugyanis a kívánatos viselkedési módokat, alakíthatják ki az új normákat, segíthetnek az új életmódmodellek begyakorlásában. Ehhez azonban valódi közösségek kellenek, nem alkalmi – például egy-egy pályázati pénz megszerzésére összeállt – csoportok.
   Az étkezés, a mozgás, az alvás, a szexuális aktivitás mind az egészségkultúra része. Sőt az egészségmegőrzés fontos eleme a lelki egészség „karbantartása”, például a stresszhelyzetek kezelése. Gyakran éppen a mindennapi problémákkal való megbirkózási készségek hiánya befolyásolja kedvezőtlenül az előbbi tényezőket, azaz vezet káros magatartásformákhoz (például dohányzás, helytelen táplálkozás, mozgásszegény életmód), és okoz alvás- és szexuális zavarokat. Ha készségfejlesztés nélkül, önmagukban akarjuk korrigálni a helytelen magatartásformákat, az gyakran nem vezet sikerre – teszi hozzá Kovács Mónika Erika. Az életmód nagyon nehezen változtatható, hiszen hiedelmeket, normákat, viselkedési modelleket kell módosítani, esetleg teljesen megváltoztatni. A változtatáshoz a szakemberek szükségesek, de közel sem elégségesek. Nemcsak azért, mert maguk sem minden esetben hitelesek, hanem mert mára megdőlt a szakértők tévedhetetlenségébe vetett hit is – véli Füzesi Zsuzsanna. Ha csak az egészségügyi szakemberek kínálják a megoldásokat, az fokozhatja az egyén orvosokkal és egészségügyi szolgáltatókkal szemben kialakult függőségét. Az egészségpolitika egyik legfőbb feladata tehát a közösségek kialakításának, megerősítésének segítése és a már létezők támogatása, hogy azok a saját szükségleteikből kiindulva, autonómiájuk megtartása mellett érjenek el változtatásokat a közösség tagjainak egészségkultúrájában, hogy az egészséges életmód ne csupán akció legyen, hanem beépüljön a mindennapok kultúrájába. Ehhez viszont az egészségpolitikai elvek hosszú távú tervezésére és következetes megvalósítására van szükség.

Radikálisan új megközelítést, 40 kihagyhatatlan lépésből álló protokollt javasol egy pennsylvaniai kórház a betegellátás színvonalának javítására. Bár az orvosokat nem volt könnyű meggyőzni az egységesített ellátás előnyeiről, az igazgató szerint a betegek és a finanszírozók rokonszenvét kiváltó intézkedést az egész ellátórendszerre ki kellene terjeszteni.

 Ahogy a mosógépre vagy a televíziókészülékre, az orvosi ellátásra is lehet jótállást vállalni – a középpennsylvaniai Geisinger Health System (GHS) vezetősége ezzel az eszközzel szeretné betegei számára egyértelművé tenni munkatársai hozzáértését. A három kórházában és 55 rendelőjében 660 orvost foglalkoztató ellátórendszer 90 napos garanciát vállal beavatkozásaira, ami alatt a visszatérésre kényszerülő páciensek biztosítója nem kap újabb számlát a kezelésről. Nem a GHS az egyetlen egészségügyi szolgáltató az Egyesült Államokban, amely manapság költségcsökkentési céllal újragondolja rendszerét. Módszerük azonban gyökeresen eltér a hagyományos finanszírozási szisztémától, amely az orvosi és a kórházi ellátást a teljesítmény (a mennyiség), és nem a minőség alapján díjazza.
  A GHS 2006 februárjában, az elektív koszorúér-bypass-műtétekre összpontosítva kezdte meg a módszer – a ProvenCare – kipróbálását. A szívsebészeti beavatkozásért egységes díjat (30 ezer dollárt) számláznak, amely tartalmazza annak a 12–15 ezer dolláros költségnek a felét is, amelyet eddig a műtét utáni 3 hónapon belüli, újabb hospitalizációért számítottak fel a biztosítónak. Egyéves eredményeiket május közepén tették közzé az Amerikai Sebészeti Társaság nagygyűlésén.
 A módszer bevezetése óta a betegek hamarabb elhagyhatják a kórházat, kisebb eséllyel kerülnek vissza néhány héten belül az intenzív osztályra, és arra is nagyobb az esély, hogy a hazabocsátás valóban a beteg hazatérését, nem pedig a krónikus osztályra vagy az ápolási otthonba való áthelyezését jelenti.

  Meggyőzhetők az orvosok
  Az átállás egyik legnehezebb pontja az orvosok meggyőzése volt. A ProvenCare bevezetése előtt a GHS hét szívsebészének mindegyike maga döntötte el, milyen ellátás szolgálja legjobban az adott beteg érdekét. Módszereik eltértek, a szívsebészeti osztály vezetője, dr. Alfred Casale hét megközelítést számolt össze. „El kellett hitetni velük, hogy a ProvenCare nem valamiféle silány szakácskönyv- medicina” – magyarázta a főorvos.
  Az ellátás újratervezése során 40 nélkülözhetetlen lépést határoztak meg, amelyet egységesen, minden beavatkozásnál be kell tartania az invazív kardiológiai ellátást nyújtó személyzetnek. Ebben benne van minden, aminek a beteggel történnie kell – a stroke-kockázat műtét előtti felmérésétől a béta-blokkoló műtét utáni, a ritmuszavarok kivédését szolgáló adásán át egészen a hazabocsátáskor esedékes gyógyszerelési ellenőrzésig. Bár ez az út nem követi a beteg igényei szerinti ellátás általánosan élő javaslatát, ritkán, ha szakmai bizonyíték támasztja alá, a Geisingerben is eltérnek a kidolgozott lépések bármelyikétől.

 Pontról pontra
 Míg kezdetben a 40 pontot csak az esetek 59 százalékában tartották be, ma már elhalasztják az elektív beavatkozást, ha csak egyetlen előkészítő lépésről is megfeledkeznek. Az utóbbi hét hónapban azonban erre nem akadt példa. A GHS-nek sikerült máris alaposan lecsökkentenie hibaarányát, amely már a perek csökkenő számában is kezd megmutatkozni.
  A GHS a hagyományos finanszírozási rendszer gyenge pontjait vette célba ellátási rendszerének átalakításakor – nyilatkozta a New York Times-nak dr. Donald M. Berwick, az Amerikai Egészségfejlesztési Intézet igazgatója. Ilyen például, hogy amikor a beteg nem kapja meg a szükséges gyógyszert vagy felületesen tájékoztatják, az fonák módon bevételt jelent a kórháznak, mert a beteg visszakerülhet és a biztosítója újabb számlát kénytelen állni. Az orvosnak az ilyen rendszerben nem érdeke a legjobb hatásfokú ellátás. Nem is nyújtja a legjobbat: az Egyesült Államokban egy felmérés szerint a kórházban ápoltak közel fele nem kapja meg betegsége alapgyógyszereit, például az aszpirint a szívinfarktus után vagy az antibiotikumot a csípőműtét előtt.
  A kezelések közötti különbség számjegyekben is kifejezhető: nagy eltérések mutatkoznak a mortalitási arányok és a műtéti szövődmények számában. Pennsylvaniában például – az egészségügyi ellátás költségeinek visszaszorítását felügyelő állami szerv (Health Care Cost Containment Council) felmérése szerint – nulla és tíz százalék között mozog az egyes kórházakban a szívműtét utáni mortalitás aránya.
  A próbaidő túl rövid volt ahhoz, hogy kiderüljön, mekkora a sikere a módszernek a finanszírozók körében. Az új rendszerben a GHS egyelőre kizárólag saját biztosítójával kötött szerződést, amelynek 210 000 ügyfele van a régióban. Ám a többi finanszírozó is felfigyelt a kezdeményezésre és várja annak kiterjesztését. Egy 800 munkást foglalkoztató nyomda igazgatója például máris bevette az alkalmazottai által választható egészségterv-kidolgozók körébe a GHS-t. A pénzügyi garancia szerinte arra ösztönzi az orvosokat, hogy az első pillanattól a legjobb ellátást nyújtsák. „Ez nem hagyja hidegen a finanszírozókat, remélem, más intézmények is élnek majd ezzel az ellátási formával” – nyilatkozta az igazgató.
  Az átalánydíjjal a GHS bizonyára elesik némi bevételtől, vagyis a jobb ellátás kevesebb pénzt hoz majd, különösen, ha az újítás eredménye több üres ágyban is érzékelhető. Az átállás azonban a GHS igazgatója szerint új forrásokat nyit meg, és szolgáltatásaik iránt nagyobb lesz a kereslet, mint eddig bármikor.

 Tolerálható hibák?
 A modern iparágakban – például a híradástechnikában vagy az informatikában – világszerte rég megértették már, hogy a termék vagy szolgáltatás minden apró alkatrészénél költségoptimalizálásra és minőségjavításra kell törekedni – véli dr. Arnold Milstein, a Pacific egészséggazdasági szervezet orvosigazgatója, aki szerint a kórházak nagyon lassan fogadják el, hogy meg kell találniuk a standardizált ellátás módját. A GHS egyike annak a néhány intézménynek, amely kezdi megérteni az ipari fejlesztés tanulságainak jelentőségét. Szerinte a GHS-éhez hasonló erőfeszítések nélkülözhetetlenek ahhoz, hogy a betegek tolerálni tudják a gyakori orvosi hibákat.
  A következő lépés, hogy az ellátás más területein is kialakítsák az egyértelmű standardokat. Sok területen azonban jóval kisebb az egyetértés abban, mi jelenti a legjobb ellátást. Még a GHS igazgatója is azt nyilatkozta, hogy nem merne a teljes orvosi ellátás efféle átalakíthatóságára fogadni. De hozzátette: már annak is óriási a jelentősége, ha azt sikerül kimutatnunk, hogy egy akkora ellátórendszerben, mint a GHS, sikeresen standardizálható az ellátás a betegek és a finanszírozók javára. Ehhez jelent jó eszközt a 90 napos garancia.

Az akut stroke-ot szenvedett betegek vérrögoldó terápiája messze nem nevezhető ideálisnak Magyarországon. Prof. dr. Csiba László, a Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika tanszékvezető egyetemi tanárának osztályán évente mintegy 100 lízisterápiát kellene végezni ahhoz, hogy a helyzet optimális legyen, de a beavatkozások száma várhatóan alig haladja majd meg ennek a felét. Országosan még kedvezőtlenebb a kép.

Hány kórházban végezhető ma lízisterápia Magyarországon?
 – Térítéssel vagy anélkül? Mert térítés nélkül bármely kórház neurológiai osztályán. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) viszont csak a listáján szereplő 18 intézményből fogadja el a jelentést. Az intravénás lízist 4,9-es súlyszámmal fizeti, az intraarteriálist nagyobbal.

 Mekkora összegről beszélünk?
  – Ma 146 ezer forint egy HBCS. Ezt a 4,9-es súlyszámával megszorozva 715 400 forintot kapunk. De ezt sehol nem az osztály kapja, hanem a kórház. Ha önálló gazdálkodású az osztály, a központi elvonás körülbelül 25-30 százalékot tesz ki. Mi, itt Debrecenben önálló gazdálkodásúak vagyunk, de sok helyen ez nem így van. Ilyenkor a kórház vezetése dönt arról, mennyit kapnak az osztályok.

 Az említett 18 intézményen kívül nem is végzik el a beavatkozást?
 – Tudok néhány esetről, amikor bízva abban, hogy változik a helyzet, olyan intézményben is végrehajtják a trombolízist, amelyik nem szerepel az OEP-listán. Nyilván nem nagy számban, mivel maga a gyógyszer is drága. Az ampullák 50 mg-osak, darabjuk 124 ezer forint, maximálisan 90 mg-ot lehet beadni, így legtöbbször kettőre van szükség.

 A volumenkorlát miatt nyilván a listán szereplő intézményekben sem optimális a beavatkozások száma.
  – Egy 55 plusz 8 intenzív ágyas osztályt vezetek. Fekvőbeteg-ellátásra havi 210-220-as súlyszámot kapunk, amiben az összes neurológiai betegség benne van. Ez azt jelenti, ha 30 lízisterápiát végeznénk egy hónap alatt, akkor a 30- szor 4,9 HBCS elvinné a rendelkezésre álló volumen kétharmadát. Az összes többi betegre maradna 60-70. Kézenfekvő, hogy a lízisterápia legalább a kiemelt centrumokban ne legyen beszorítva a volumenkorlátba. Élvezzen egyedi finanszírozást.

A 30-as kezelésszám mennyire reális?
   – Az utóbbi körülbelül fél év alatt 27 vénás vagy artériás lízis történt az osztályunkon. Egész évre vetítve számuk meghaladja az 50-et. Magyarországon évente körülbelül 50 000 új stroke-beteggel kell számolni. Elméletileg a betegek maximálisan 10 százalékánál jön szóba a lízisterápia – tehát a mi ellátási körzetünkben legfeljebb 250 ember esetében egy év alatt. A Gyógyinfok adatai szerint tavaly, az egész országban csak 195 beavatkozás történt, ami az összes stroke-beteg körülbelül 0,4 százalékát jelenti.

 Mi az oka annak, hogy ennyire elmarad a beavatkozások száma az optimálistól?
 – Öt okot tudok sorolni. Az első, hogy az emberek nincsenek tisztában a stroke sürgősségével. Nem három órán, hanem néha három napon belül sem jut intézetbe a beteg. A második a kollégák hibája: még a neurológusok sem tudják mindig, hogy mikor és milyen körülmények között kell alkalmazni a lízist. A hatékonyságot csak az elmúlt pár évben igazolták. A harmadik ok a CT-vizsgálat. Erre ma már a legtöbb helyen megvan a lehetőség, de a készüléket legtöbbször szigorú program szerint, teljes kapacitással üzemeltetik, amelybe nehéz beiktatni egy váratlanul érkező stroke-beteget. A negyedik probléma a szállítás, de ezt lehet javítani és az Országos Mentőszolgálat jó partner. A betegutak szervezéséhez szükség van egy rugalmas OMSZ-főorvosra, egy elhivatott neurológusra. Az ötödik, hogy a drága beavatkozás elviheti a volumen jelentős részét, de erről már beszéltem.

 Mit tehet a háziorvos a strokebetegért?
 – A háziorvosra igazi szerep a stroke-beteg gondozása terén vár. Az akut stroke-beteg hozzátartozóinak nem szabad a háziorvosra várniuk, azonnal a mentőket kell hívni. Ha mégis a háziorvos érkezik elsőként, miután ellenőrizte az alapvető életfunkciókat, sokat segíthet, ha le tudja írni a beteg állapotát. A neurológusnak fontos tudnia, hogy javult vagy rosszabbodott a beteg státusa, mert ez, hasonlóan a kóros vércukorszinthez, befolyásolja a trombolízist. Akinek a hiperakut fázisban tudatzavara van, azzal kevésbé kell sietni. Már enyhe aluszékonyság esetén is nagy kiterjedésu infarktus vagy vérzés áll a háttérben, tehát nem végzünk lízisterápiát. Általában nehéz elfogadni, hogy a 220/110 Hgmm-nél alacsonyabb vérnyomást nem szabad csökkenteni, de ha a trombolízis szóba jön, 180 Hgmm alatti szisztolés értéket kell elérni.

 Mi alapján tudja a háziorvos megítélni, hogy kinél jön szóba a lízisterápia?
 – Az optimális lízisjelölt az ép tudatú, közepesen vagy súlyosan bénult, viszonylag normális vércukorszintu, 180 Hgmm alatti vérnyomású beteg, akinek nincs senyvesztő betegsége, a közelmúltban nem operálták és tünetei 3 órán belül kezdődtek. Ha az ilyen beteg 60 percen belül jut terápiához, mindössze kettő, 60–90 perc közt négy, 90–180 perc közt már 9 beteget kell ahhoz lízisterápiában részesíteni, hogy legalább egy beteg tünetmentesen gyógyuljon. Az akut stroke kezelése tehát valóban versenyfutás az idővel.

Mennyire veszélyes a beavatkozás?
 – A vérzéses szövődmény incidenciája a lízisterápiával megháromszorozódik. Új módszerekkel (például gradiens-echo MR-rel) kiválaszthatók a nagy kockázatú betegek. De ne csak a veszélyt, hanem a nyereséget is nézzük. Több olyan filmet készítettünk, amikor a lízis után a beteg felkelt és kisétált. Döbbenetes változás. Ez olyan katartikus élmény, amiért érdemes minden akadályt legyőzni.

Az enyhétől az elviselhetetlen égő, hasogató, szaggató fájdalomig széles skálán mozgó neuropátiás fájdalom enyhítésére is rendelhető ezentúl a duloxetin. A bevált antidepresszáns indikációs körének kiterjesztésével új lehetőséget kaptak a gyógyszer rendelésére jogosult kollégák – a diabetológus és neurológus szakorvosok –, hogy jobb életminőséget biztosíthassanak betegeiknek.

  Már a cukorbetegség diagnózisának megállapításakor számottevő mértékű kardiovaszkuláris autonóm neuropátia állhat fenn – hangsúlyozta a gyógyszer új indikációjának bevezetéséről tartott továbbképzésen prof. dr. Kempler Péter (Semmelweis Egyetem, I. Belklinika). Ez nemcsak azért veszélyes, mert a frissen felfedezett 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél fatális kimenetelű, fájdalommentes szívinfarktus jelentkezhet, hanem azért is, mert évente 3-4 ezer amputáció történik miatta Magyarországon. Az amputált betegek fele pedig három év múlva már nincs életben. Arányaiban máig sem változott Ziegler közel másfél évtizedes megállapítása (Diab Metab Rev 1994;10: 339–383), hogy a cukorbetegségben szenvedők 6 százalékos mortalitása autonóm neuropátia fennállása esetén 29 százalékra növekszik.
   Napjainkban a cukorbetegség miatti végtagamputációk 85 százaléka megelőzhető lenne. Azért épp ennyi, mert ekkora arányban végeznek csonkoló műtétet neuropátiás patomechanizmus miatt, márpedig ilyen okkal egyetlen beteg állapotának sem lenne szabad az amputációt szükségessé tevő fázisig jutnia. A megelőzéshez ideggyógyászati konzultációra sem lenne szükség – a cukorbetegek egyre növekvő számát tekintve nem is lehetséges, hogy minden beteget lásson neurológus. Dr. Komoly Sámuel professzor (Pécsi Tudományegyetem, Neurológiai Klinika) a jelenleginél bátrabb diagnosztizálásra biztatta hallgatóságát, hiszen a végtagi fájdalom differenciáldiagnosztikája a legtöbb esetben egyszerű fizikális vizsgálattal elvégezhető (lásd a táblázatot). Kiemelte a hangvilla használatát, hiszen a neuropátia paradox jellegét – a fájdalom megjelenése mellett csökkenő- kieső fiziológiás érzeteket – könnyen felismerhetjük az eszköz finom rezgésének észlelése alapján. Véleménye szerint neurológiai vélemény kérésére még vékonyrostneuropátia esetén sincs szükség. Ezt az A-delta és a C rostok szelektív diszfunkciója okozta eltérést autonóm és/vagy szenzoros tünetek jellemzik, és kimutatni csak speciális neurofiziológiai vagy patológiai módszerekkel lehet. Ezek a vizsgálatok ugyan gyorsan kimutatják az axonális vezetési sebesség lassulását, a kondukciós blokkot vagy az amplitúdócsökkenést, ám a tünetek – a neuropátia súlyosságát tükröző izomatrófia, a zokni viselésének megfelelő végtagterületre kiterjedő zsibbadás, de még inkább a hőérzet károsodása – és a diabéteszes anamnézis alapján a diagnózis konzultáció nélkül is kimondható.
   A duloxetin hatékonyan és kevés mellékhatással csökkenti a neuropátiás fájdalmat. Mindkét előadó hangsúlyozta a gyógyszernek azt az előnyét, hogy alkalmazása kapcsán testsúlycsökkenés észlelhető, ami 2-es típusú diabéteszben különösen hasznos. A gyógyszert 90 százalékos OEP-támogatással rendelhetik a diabetológusok és a neurológusok, és általuk kiállított igazolás esetén hat hónapon át a háziorvosok is.

 Hasi műtét hegek és általános érzéstelenítés nélkül? Egy merész beavatkozás lehetővé tenné e tényezők kiiktatását. Az intervencióról csak a kellemetlen utóíz árulkodik.
   A szájon egészen a gyomorig hatolva, majd annak falán vékony metszést ejtve jut el az operatőr a hasüregi szervekhez a NOTES (natural orifice translumenal endosurgery) során. A természetes testnyíláson való behatolással végzett transzluminális endosebészetnek – vagy nevezzük egyszerűen transzgasztrikus sebészetnek – nevezhető eljárás az abdominális szövetek szájon át történő eltávolítását teszi lehetővé. Az elmúlt hónapokban Európa és az Egyesült Államok több sebészeti intézetében sikerrel elvégzett beavatkozás egyesek számára visszataszító, míg másokat ámulatba ejt. Az Ohio Állami Egyetemen 10 betegnél végeztek a gyomorfalon keresztül feltárást hasnyálmirigydaganat gyanúja miatt.
   A NOTES nemcsak a gyomorfal átmetszésével teheti hozzáférhetővé a hasi szerveket a sebész számára. Egy New York-i és egy strasbourgi nő epehólyagját a hüvelyfal bemetszésével – transzvaginálisan – távolították el.

 A hagyományos behatolással végzett hasi műtétek kellemetlenségeinek nagy részét a bőrön és a peritoneumon ejtett metszések okozzák. Bár a laparoszkópos eljárások esetében ezek visszaszorultak, továbbra sem elenyészők, és a felgyógyulás is igénybe vehet néhány napot. A NOTES (natural orifice translumenal endosurgery) után viszont akár aznap visszatérhet a beteg normális életvitelébe – állítják szakértők. A gyomorfal varratai sokkal hamarabb gyógyulnak, és kevésbé fájdalmasak, mivel a bőrhöz képest a gyomornyálkahártya kevesebb fájdalomérző rostot tartalmaz. A kisebb fájdalom következménye, hogy altatás helyett enyhe szedációban is végezhető.
   További előny az infekció által előidézett posztoperatív szövődmények csökkentése. Paul Swain, a londoni Imperial College sebésze a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzések jelentős mértékű ritkulását várja a transzgasztrikus műtéttől. „Ha az operatőr nem ejt bőrmetszést, MRSA-fertőzéstől sem kell tartania. A gyomor magas sósavszintje miatt a legtöbb kórokozót kiszorítja saját flórájából” – nyilatkozta Swain.
   A NOTES esetében is fennáll a belső vérzés veszélye, és a hasüreg szén-dioxiddal való felfújása – a laparotomiához hasonlóan – az abdominális képletek vongálása miatt posztoperatív fájdalmat okozhat. Ezzel együtt az első próbálkozások sikere arra utal, hogy a NOTES lényegesen kevesebb panaszt okoz a betegnek, mint a hagyományos behatolással végzett eljárások.
   Dr. Weltner János sebész főorvos (Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika) szerint a módszer fő hátránya, hogy olyan szerven is sebet ejt, amelyen egyébként nem kellene (gyomor, hüvely, vastagbél). Az sem igaz, hogy nem fáj a seb – teszi hozzá –, vagy hogy a laparoszkópos módszerhez képest érdemi előnyei lennének, illetve előnyei meghaladnák a hátrányokat. A laparoszkópos technikával a sebek oly kicsivé váltak, hogy a sebfájdalom e módszerrel is elhanyagolható mértékű, hiszen a hasfali sebek keltette fájdalom a metszés méretével arányos.
   A főorvos túlzottnak tartja a fertőzések elkerülésével kapcsolatos lelkesedést. A gyomor, a bél, a hüvely normálisan is bő baktériumflórát tartalmazhat, amelynek fertőtlenítése meglehetősen nehéz – figyelmeztet.

Otthonról és az eddiginél szorosabb obszervációt biztosítva végezhetOE el a várandós nOEk kardiotokográfiás (CTG) vizsgálata azzal a magyar találmánnyal, amellyel fél éve folynak a klinikai vizsgálatok az Országos Gyógyintézeti Központban.

  A jelenlegi terhesgondozási rutin mellett évente 500-550 magzat hal el a méhen belül a szülést megelőző hetekben, vagyis a 24. és a 41. terhességi hét között. Éppen ezért jelentős annak a mobilkommunikációs technikára épülő készüléknek a piacralépése, melyet e hónap első napjaiban mutatott be az egyik legnagyobb hazai mobilkommunikációs vállat.
   A találmány előnyeként a Pannon kommunikációs igazgatója azt emelte ki, hogy a várandós anyának elég alkalmanként – az orvos által meghatározott időpontban, a szüléshez közeledve egyre gyakrabban – felhelyeznie a CTG-övet, és az orvos a kórházban értékeli a GSM-rendszerben érkező jeleket. A vidéken, a kórháztól távol lakó, utolsó napos, már nehezen mozgó várandósok így csak akkor kénytelenek felkeresni a kórházat, ha azt az orvos a beküldött jelek alapján indokoltnak tartja.
   Ám a kifejlesztett készüléknek nem az a legfőbb előnye, hogy vele a távol lakó várandósok is obszerválhatók, hanem hogy növeli a megfigyelési időt. Jelenleg a magzatvédelmi törvény a 34. hét után javasolja az úgynevezett non-stressz-tesztet. Ez a magzat pulzusának és mozgásának, illetve a méh spontán fájástevékenységének a legalább heti egyszer 20 perces, CTG-s megfigyelését jelenti, ami napi 20 percre növelhető vagy még gyakoribbá tehető – véli a módszer feltalálója és kutatás-fejlesztési programjának vezetője, dr. Török Miklós. Ez azért fontos – tette hozzá a főorvos –, mert heti megfigyeléssel nem ismerhetünk fel bizonyos problémákat, amelyek csak időszakosan okoznak kóros változást a magzat pulzusában. A hosszabb megfigyelési idővel nagyobb a biztonság, valószínűbbé válik a magzati pulzus kóros eltéréseinek kimutatása a fenyegető elhalást megelőző időszakban.
   A táv-CTG további előnye, hogy vélhetően a veleszületett magzati agykárosodások egy részét is megelőzhetővé teszi. Az ilyen agysérülések 90 százaléka ugyanis nem a szülés alatt keletkezik, hanem a szülés előtti hetekben. Ezek időpontjáról és okairól ma még csak feltételezések élnek. A magzati pulzusszám időszakosan azonban ilyenkor is eltérhet a normálistól.
   Kedvező az is, hogy működéséhez – a hagyományos CTG-készülékektől eltérően – nincs szükség ultrahangra. A Yale Egyetem neurobiológusai állatkísérletben mutatták ki, hogy az ultrahang megváltoztatja a fejlődő szürkeállomány anatómiai szerkezetét, azaz beavatkozik az agy fejlődésébe.
   Az Országos Gyógyintézeti Központban a tesztelés fázisában fél év alatt több mint másfél ezer otthoni CTG-vizsgálat adatait rögzítették a szakértők. A várandósok szívesen fogadták az új módszert. Természetesen hibája minden rendszernek lehet. Hogy az otthoni, mindennapos magzati CTG-vizsgálatnak milyen a diagnosztikai ereje egy adott kórkép vonatkozásában, az a jövőben dől el – véli Török Miklós. További vizsgálatokra lesz szükség, hisz a klinikai kísérletek csak fél éve kezdődtek. Ez a módszer sem jelzi biztosan a fenyegető méhen belüli elhalást, de a kutatók reményei szerint a valószínűségét jelentősen csökkenti majd.

Sótlan prevenció

  A sófogyasztás mérséklése nemcsak a vérnyomást, de a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát is csökkenti – derült ki, amikor újra felmérték két rég lezárult vizsgálat (TOHP, trials of hypertension prevention phase I, II) résztvevőinek egészségi állapotát. Az eredeti kutatás célja annak vizsgálata volt, hogyan lehet gyógyszerek nélkül – például sómegszorítással – mérsékelni a vérnyomást 80–89 Hgmm-es diasztolés érték esetén. A mérsékelten túlsúlyos résztvevők vérnyomása a kontrollokéhoz képest mindkét esetben csak 2 Hgmm-t meg nem haladó mértékben csökkent.
   A kutatók nemrég, öt év elteltével újra megvizsgálták a résztvevőket. Az eredmények a sókorlátozás prevenciós hatását igazolták: a sótlanul étkezők körében 25 százalékkal bizonyult kisebbnek a kardiovaszkuláris betegségek kockázata a kontrollokénál. A mortalitás is kedvezőbben alakult, bár a különbség a kis esetszám miatt nem volt statisztikailag szignifikáns.
   Az is kiderült, hogy az egykori életmód-tanácsadás maradandó hatású volt: az egykori intervenciós csoport tagjai a felvilágosítás után 15 évvel még mindig tudatosabban odafigyeltek ételeik sótartalmára, mint a kontrollok.
 DR. VÁSÁRHELYI BARNA

  Az ideggyógyászati képalkotó eljárások fejlődése lehetővé tette annak kiderítését, hogyan dolgozza fel agyunk az artrózisos fájdalmat. Az érzelmek szerepének tisztázódásával új terápiás célpontok nyílhatnak a mozgásszervi fájdalomcsillapításban.

  Az artrózisos és a mesterséges fájdalom központi idegrendszeri érzékelésének folyamatát összehasonlító első vizsgálat eredményeit tették közzé áprilisban a Manchester University munkatársai (Arthritis & Rheumatism 2007;56: 1345–1354). A fájdalommátrixnak nevezett agyi struktúra két párhuzamos rendszerből áll: a mediális a fájdalom emocionális aspektusait – többek között a félelmet és a stresszt –, míg a laterális szisztéma a fizikális érzeteket, azaz a fájdalom intenzitását, helyét és tartamát képezi le tudatunk számára.
   A reggeli merevség, a fájdalmas ízületek és a gyakori fellángolások alapján az artrózisos fájdalom – szemben sok más krónikus fájdalomformával – akut és rekurrens jellegű. Ennek alapján ideális a többi gyakori klinikai fájdalommal való összehasonlításhoz – mondta a vizsgálat vezetője, dr. Anthony Jones.
   Az 52 éves átlagos életkorú résztvevők pozitronemissziós tomográfiás (PET) vizsgálaton vettek részt, amelynek során feltérképezték az agyi régiók aktivációjának mutatójaként szolgáló 18F (fluoro-dezoxiglükóz; FDG) felvételét. A PETvizsgálatot hővel, mesterségesen kiváltott (experimentális), illetve artrózisos fájdalom fennállásakor, illetve fájdalommentes állapotban is elvégezték, majd az agyi válaszokat alaposan kielemezték a statisztikailag szignifikáns különbségek kimutatásához.
   Az artrózisos fájdalom – ellentétben az experimentálissal – a teljes fájdalommátrixot aktiválta, vagyis fokozott volt a cortex cinguli, a thalamus és az amygdala alkotta mediális rendszer. Ez a fájdalomtípus aktiválta prefrontális és az infero-posterior parietális kérget is, amelyek a figyelem fenntartásában kapnak szerepet. Így megállapították, hogy az artrózisos fájdalomnak jelentős érzelmi komponensei vannak, szorosabb az összefonódása a félelemmel és a stresszel, mint az experimentális fájdalomnak, ráadásul a koncentráló és kopingstratégiáért felelős agyterületeket is aktiválja.
   Jones professzor szerint kutatási eredményük alapján a leggyorsabban új, nem gyógyszeres fájdalomcsillapító technikák dolgozhatók ki. Reményei szerint azonban hamar összefog majd a szakma és a gyógyszeripar, hogy kifejlessze az új analgetikumcsoportot, amely az ízületi fájdalom csillapítását a mediális fájdalommátrix-rendszerre hatva mérsékli majd. A ma leginkább alkalmazott ciklooxigenáz-gátlók hosszú távú biztonságosságával kapcsolatos aggályok fényében erre nagy szükség lenne. Vizsgálatuk azonban kis esetszámú volt, és a képalkotó technikák további fejlődése kellhet ahhoz, hogy biztonsággal külön lehessen választani a depresszió és a szorongás kiváltotta folyamatokat azoktól, amelyek a fájdalommal függenek össze.

Hosszú távon a magas koleszterinszint csökkentésében is a kombinált terápiák lehetnek a legeredményesebbek – véli prof. dr. Édes István, a Debreceni Orvostudományi Egyetem Kardiológiai Intézetének igazgatója, aki évek óta házigazdája a Debreceni Kardiológiai Napoknak. A professzort a rendezvényen kiosztott új irányelvekről és a szakmát érintő megszorításokról kérdeztük.

A kardiológia területét mennyire érintik az anyagi megszorítások?
   – Valamelyest romlott a finanszírozásunk, de még a tolerálhatóság határain belül. A nagy problémát én most a teljesítmény-volumen korlátokban látom. Abban reménykedünk, hogy áprilistól, amikor az új egészségügyi struktúra működni kezd, egyes akut betegellátások, így például az akut szívinfarktus is védett HBCs-t, nagyobb finanszírozási volument kap. Ennek alapja, hogy az akut szívinfarktusban az azonnali katéteres koszorúértágítás és a sztentelés rengeteget javított a túlélésen. Intézeti statisztikánk alapján a kórházon belüli mortalitásunk 3-4 százalékos,szemben a 20 százalékos országos átlaggal. Viszont tény, hogy az egészségügyi reform a gyógyszervállalatok megszorításai miatt nem kedvez a kongresszusok rendezésének – márpedig a jelenlegi helyzetben egyre fontosabbá válik a szakmai továbbképzés és a napi szintű tájékozódás a legmodernebb kezelési elvekről.

Van olyan részlete a szakterületének, ahol most nem volt szükség az irányelvek módosítására?
   – A kardiológia rohamléptekkel fejlődik, de nem annyira, hogy minden irányelvet át kelljen írni. Az idén a diasztolés szívelégtelenség, a stabil angina pectoris, a pitvarfibrilláció és néhány más ritmuszavar kezelésével kapcsolatos irányelvek változásáról esett szó a kardiológiai napokon. Eddig 25 elv született meg, és nem néhány oldalas dokumentumokról van szó.
A szívelégtelenség kezelésének terápiás irányelve például legalább negyvenoldalnyi igényesen összeállított anyag, amelyben konszenzus alapján folyamatosan átvezetjük a legutóbbi terápiás változásokat.

A szívelégtelenség egyre inkább reflektorfénybe kerül.

– Mind a szisztolés, mind a diasztolés forma nagyon rosszindulatú kórkép – a betegek túlélési esélyei a rákosokénál is rosszabbak –, ráadásul a magyar lakosságnak körülbelül 2 százalékát érinti, legkevesebb kétszázezer embert. A túlélés esélye a stádiumtól függ. Bár a terápia rengeteget fejlődött az utóbbi néhány évben, a súlyos stádiumban a betegek fele egy éven belül meghal. Hihetetlenül fontos tehát az adekvát kezelés. Az utóbbi öt-hat év előrehaladásával nagyjából kihasználtuk a rendelkezésre álló lehetőségeket, a forgalomban lévő gyógyszerekkel optimalizáltuk a kezelési formákat. Most jön az úgynevezett molekuláris biológiai korszak. A klinikai vizsgálatok most szerveződnek, és egy hosszú folyamat végén az új módszerek forradalmasítani fogják a szívelégtelenség kezelését.

Az őssejtterápiára gondol?

– Részben igen, de itt az eredmények egyelőre nagyon ellentmondásosak. Inkább a kóros gének korrekciójára gondolok. Rengeteg olyan új vegyülettel, fehérjével folynak vizsgálatok, amelyeket az egészséges emberi szervezet termel. Ezeket valójában lekopírozzuk és korrigáljuk velük a szívelégtelenséggel összefüggő problémáikat. Az eritropoetin bioszimiler gyógyszerével (lásd Medical Tribune 2007/1. szám, 20. oldal) most indul egy nemzetközi vizsgálat, amelynek Magyarország is része és a randomizáció fázisában tart. A fehérje analógját vénásan juttatjuk a szervezetbe a szívelégtelenség lefolyását erősen rontó vérszegénység megelőzése céljából. Az elsődleges végpont a mortalitásra gyakorolt hatás lesz. Az eredmények egy-két év múlva várhatók, véleményem szerint a túlélés terén jelentős javulással.

 Van-e új üzenetük a hipertónia kezelésére?

 – A magasvérnyomás-betegség legújabb terápiás irányelvei már egyértelműen amellett törnek lándzsát, hogy ha a vérnyomás nagymértékű, a szisztolés érték legalább 20 Hgmm-es csökkentésére van szükség, már első lépésként adjunk gyógyszer-kombinációt. Sokféle kombináció van. A két-három különböző gyógyszercsoport kis dózisát tartalmazó fix kombinációk előnye az összeadódó hatás és az egyetlen szer dózisemeléséhez képest jóval kevesebb mellékhatás.

Helyesnek tartja, hogy egyre alacsonyabb a megcélzott koleszterinszint?

– Igen, mert látom azokat a súlyos koszorúérbetegeket, akiket megkatéterezünk, esetleg tágítjuk a koszorúereiket, majd hat hónap, egy év múlva progrediáló panaszokkal visszajönnek, és e viszonylag rövid idő alatt rengeteget romlik koronáriáik állapota. A kezelés mellett tehát az általános érelmeszesedést is le kell állítani vagy viszsza kell fordítani, és erre szerintem kiváló lehetőség a koleszterinszint extrém mértékű csökkentése. A koleszterinkérdést hasonlónak látom a vérnyomáséhoz: az az optimális, ha hosszú távon folyamatosan egyre alacsonyabb értékre törekszünk. Nem szabad elfelejteni, hogy az emberi újszülöttnek vagy az Ausztráliában, Afrikában vadon élő, ősi törzsek tagjainak 3,0 mmol/l körüli az összkoleszterinszintjük, sőt még ennél is kisebb. A fejlett világ problémája az ötös–hetes érték. Ennek a terápiának óriási a jövője, és a vita ma inkább csak akörül zajlik, hogyan lehet legoptimálisabban elérni a kellően alacsony szintet. Úgy vélem, hosszú távon valószínűleg itt is a kombinációs terápia lesz a befutó.

A fogászati panoráma-röntgenfelvételek alapján egy új számítógépes program segítségével elvégezhető az oszteoporózis szűrése – állítja egy nemzetközi kutatócsoport. Hazánk egyes fogászati központjaiban már minden röntgenfelvétel digitális technikával készül, így készen állnak egy ilyen szoftver fogadására.

Az oszteoporózis kimutatására általában speciális radiológiai eljárást, a kettős energiaszintű röntgen- abszorpciometriát (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA) használják, amivel pontosan meg lehet határozni a csontsűrűséget. A DXA azonban túlságosan drága ahhoz, hogy mindenkit szűrni lehessen.
     A fogászati panorámafelvételekkel (FPF) kapcsolatban több vizsgálat is kimutatta, hogy a mandibula kortexének vastagsága szorosan összefügg a combcsont és a lumbális csigolyák sűrűségével. A kéregállomány vastagságának megállapításához azonban nagy gyakorlat kell, ráadásul értékes perceket vesz el az orvos idejéből. Ezért egy nemzetközi munkacsoport kifejlesztett egy olyan számítógépes képelemző eljárást, amellyel digitalizált képeken automatizálható a mérés. Módszerüket 650 beteggel tesztelték, akik közül 140-ről tudták, hogy csontritkulásban szenved (Bone 2007; in press).
     A kortex manuálisan és automatikusan meghatározott vastagsága alig tért el egymástól – nagy volt viszont a vizsgálók közötti különbség: ugyanazon a mintán akár 0,7 mm-nyit is változhatott az egyes kollégák által mért vastagság. Az automata ezzel szemben mindig ugyanazt az értéket adja.
      A csontritkulásban szenvedők és az egészségesek mandibula-kortexének átlagos vastagsága lényegesen eltér. Az előbbi csoportban manuálisan mérve átlagosan 3 mm (automatával 3,11 mm), míg az oszteoporózisban nem szenvedőknél 3,75, illetve 3,78 mm a kortexvastagság. A kutatók ezután elemezték, hogy milyen határérték mellett a legmagasabb az FPF szenzitivitása. Ha a határérték 3 mm, akkor 53 százalékos biztonsággal lehet kiválasztani azokat a betegeket, akiknél a DXA eredménye is csontritkulást jelez. (Ha válogatás nélkül mindenkinél DXA-t végeznének, az emberek 21,5 százalékánál mutatna ki a DXA csontritkulást.) Ha a határérték 4 mm, akkor gyakorlatilag az összes csontritkulásban szenvedő beteget azonosítani lehet FPF alapján.
     A többi fogászati jel, ami alapján a szűrendők körét finomítani lehetne, nem alkalmazható szűrőmódszerként – tudtuk meg Gera István professzortól, a Semmelweis Egyetem Parodontológiai Klinikájának igazgatójától. Ilyen jel lehet a fogak elvesztésének felgyorsulása vagy a posztmenopauzában hirtelen felerősödő fogágypusztulás. A röntgenfelvételek értékelését hazánkban többnyire még nem számítógép végzi, mert a legtöbb helyen hagyományos filmet használnak, és annak az értékelése meglehetősen időigényes. Rutinszerűen nem is végezhető – tette hozzá a professzor –, mert a csontsűrűség méréséhez szükséges speciális beállítást a legtöbb radiológus nem végzi el.

Csak segítséggel képes az alapvető önellátásra a hazai dializált vesebetegek jelentős része – egyebek között ez derült ki a Semmelweis Egyetem Pszichonefrológiai Munkacsoportja által végzett országos felmérésből. A dializált betegek pszichés és szociális állapotáról a Magyar Nefrológiai Társaság Rehabilitációs Bizottsága vezetőségének felkérésére készült tanulmány.

Szakmai levélben hívták fel a figyelmet a hazai vezető nefrológusok a vese egészségének fontosságára a Vese Világnapja alkalmából. Céljuk a krónikus vesebetegségek okozta kardiovaszkuláris kockázat csökkentése, a vesebetegségek korai felismerése és kezelése.
    Hazánkban a diabétesz és a hipertónia okozta vesekárosodás ma mintegy félmillió felnőttet érint, a becslések szerint 2015-re a világon 36 millióan szenvednek majd krónikus vesebetegségben. Az évtizedeken át tünetmentesen előrehaladó kórkép sokszor csak az utolsó stádiumban okoz olyan panaszt, amely alapján felismerhető az akkor már megállíthatatlanul romló, s rövid idő alatt teljes mértékű (végstádiumú) veseelégtelenséghez vezető elváltozás. A vese funkcióinak egy részét ilyenkor csak a dialíziskezelés pótolhatja.
    A dializált betegek – jórészt súlyos betegségük következtében – igen nehéz családi és szociális helyzetben élnek, alapvető anyagi és megélhetési gondokkal küszködnek, depressziósak, életminőségük rossz – összegezte a Semmelweis Egyetem Pszichonefrológiai Munkacsoportjának felmérését prof. dr. Túri Sándor, a Magyar Nefrológiai Társaság elnöke februárban, az I. Országos Pszichonefrológiai Konferencián.
    Az 56 műveseállomás 4321 dializált betegének 83 százaléka által kitöltött kérdőívből kiderült, hogy 46 százalékuknak nincs családja, 18 százalékuk egyedül él. Iskolázottságuk elmarad az átlagostól; a betegek csaknem fele 8 vagy annál kevesebb évet töltött iskolában és csupán egytizedük diplomás. Rossz anyagi körülményeiket mutatja, hogy 37 százalékuk havi bruttó jövedelme 50 000 forint alatti, 21 százalékuk komoly megélhetési gondokkal küszködik. Csupán 7,2 százalékuk havi jövedelme lépi túl a bruttó 100 000 forintot. A 65 év alattiak 12 százaléka dolgozik: teljes munkaidőben 4, részállásban 5,4 százalékuk, míg 2,6 százalékuk csak alkalmi munkát tud vállalni. Gyógyszerköltségeik viszont jelentősek: 55 százalékuk 4–12 ezer forintot hagy havonta a patikában, 29 százalékuk ennél is többet. Körülbelül negyedük vallotta be, hogy anyagi okok miatt nem mindig váltja ki a recepteket.
   Egészségi állapotukat jól jellemzi a hospitalizációs arány: 2006-ban csupán harmaduk nem feküdt kórházban, míg 26 százalékuk legalább háromszor. Jelentős részüknél áll fenn súlyos társbetegség: 30 százalékuk diabéteszes, 18 százalékuk anamnézisében szerepel szívinfarktus, egyötödük szenved maradandó idegrendszeri károsodástól. Közel egytizedüknél hajtottak végre valamilyen végtagcsonkoló műtétet. Közepes vagy súlyos fokú mozgáskorlátozottság 44 százalékuknál áll fenn, ugyanekkora a közepes vagy súlyos látáscsökkenés aránya, 17 százalékuk pedig halláskárosodott. A betegek csaknem fele önmaga ellátásában is akadályozott. Mindezek fényében nem meglepő, hogy 46 százalékuk említ depresszióra jellemző tüneteket.
    Elgondolkodtató, hogy míg az egészségbiztosító milliárdokat költ e betegek világszínvonalú, életfenntartó dialíziskezelésére, nem jut pénz arra, hogy a betegek életminőségét alapvetően befolyásoló pszichoszociális problémáival szakemberek foglalkozzanak, hogy komplex rehabilitációval javíthassunk a vesepótló kezelésre szoruló betegek állapotán – nyilatkozta lapunknak dr. Kiss István, a nefrológia és művesekezelés országos szakfelügyelő főorvosa.

GFR-értéket minden laborleletre!

 Világszerte évente 12 millió halálesetben van szerepe a veseelégtelenségnek, de ez a szám a hipertónia és a diabétesz rohamos terjedése miatt várhatóan dinamikusan nő a következő évtizedben. Az előrejelzések szerint a fejlett országokban megduplázódik a dialízisre és transzplantációra szorulók száma. A költségek világszinten várhatóan meghaladják majd az 1000 milliárd dollárt (a mintegy 200 000 milliárd forintot). A súlyos anyagi terheket sejtető helyzet megoldásához vezető úton a hazai nefrológusok nagy előrelépést jelentettek be: a veseműködés jelenleg legjobb általános jelzőjének tartott GFR-érték kiszámítását (lásd Medical Tribune 2007/3. szám, 11. oldal) az idei évre sikerült hazánkban egységesíteni. A tervek szerint az értéket ezentúl automatikusan feltüntetik minden laborleleten. Ezzel minden szakés háziorvosnak lehetősége lesz a panasz- és tünetmentes veszélyeztetettek felismerésére.

Mintegy 30 potenciális HIV elleni oltóanyag vizsgálata folyik világszerte, ezek egyikével kezdődött meg február elején az eddigi legszélesebb körű vizsgálat Afrikában. Hazánkban – az Országos Epidemiológiai Központ február közepén kiadott adatai szerint – még mindig kedvező a járványügyi helyzet. A háziorvosnál jelentkező esetlegesen HIV-fertőzött páciensek felismerését egyszerű jelek segítik.

   A világ első nagyszabású, humán HIV-oltás kísérlete kezdődött meg február 8-án Dél-Afrika öt városában, a Desmond Tutu HIV-központ irányításával. A négy és fél éves követési idejű, 3. fázisú vizsgálat során háromezer nőt és férfit oltanak be a vírus ellen kifejlesztett legújabb oltóanyaggal, a Merck által gyártott MRKAd5 jelű trivalens vakcinával. A 18–35 éves önkéntes résztvevők felét oltják új vakcinával, a többiek placebót kapnak. Az oltóanyag a 2. fázisú vizsgálat során biztonságosnak bizonyult, és a résztvevők több mint felénél celluláris immunválaszt váltott ki.
    A hagyományos védőoltások a HIV esetében biztosan nem alkalmazhatók, mert a termelődő ellenanyagok a vírust nem képesek semlegesíteni – tudtuk meg dr. Bánhegyi Dénestől, a Szent László Kórház főorvosától. A mai elképzelések szerint a sejtes immunitás kialakítása tűnik elérhetőnek, amikor az oltott szervezetet speciális HIV elleni ölősejtek védik meg a fertőződéstől vagy a betegség kialakulásától. A vakcinát a HIV B variánsa alapján fejlesztették ki, Bánhegyi doktor szerint azért, mert erről gyűlt össze a legtöbb ismeret, hiszen a HIV-1 B törzs a leggyakoribb az Egyesült Államokban, illetve Nyugat- és Közép-Európában (Kelet-Európában az A, illetve A/B hibrid törzsek a leggyakoribbak). Ezért „izgalmas” kérdés, hogy a Dél-Afrikában leggyakrabban előforduló C variáns ellen is védelmet nyújt-e az MRKAd5.
    Az oltás hatékonysága évek alatt derülhet ki, a valódi védőoltásban részesültek és a placebóval – csak az oltás vivőanyagával – oltottak HIV-fertőződését vizsgálva. Arra a kérdésünkre, bizakodó-e a nagyszabású vizsgálat kimenetelét illetően, Bánhegyi főorvos kitérő választ adott: „Jelenleg mintegy 30 potenciális oltóanyag vizsgálata van folyamatban világszerteimages/”
   Magyarországon évente 70-100 HIV-fertőzést diagnosztizálnak. A felső határt átlépő 2005-ös adat után (amikor 106 fertőzöttet regisztráltak) 2006-ban ismét átlagosnak mondható a 81 új fertőzés. December 31-én összesen 1366 HIV-fertőzött szerepelt az Országos Epidemiológiai Központ nyilvántartásában, köztük 219 ismeretlen lakóhelyű vagy anonim szűrésen pozitívnak bizonyult lakos (lásd a térképet). Az AIDS-betegek száma 1986 óta egyenletesen évi 20 és 30 közötti, 2006-ban például 15 férfi és 7 nő esetében érte el a betegség az AIDS stádiumát. Magyarországon 1986 óta 527 AIDS-beteget regisztráltak, közülük 245-en vannak életben.
    A Nemzeti AIDS Bizottság már 2004 októberében jóváhagyta a Nemzeti AIDS Stratégiát, azt a dokumentumot, amely – a 2004-es Európai AIDS Konferencián aláírt Dublini Deklaráció alapelveit, valamint a WHO útmutatását is figyelembe véve – meghatározza a 2004 és 2010 közötti időszakra a hazai AIDS-politika prioritásait. Kiemelt céljai között szerepel többek között a szűrővizsgálatok kiterjesztése és a tanácsadásra jogosult intézményrendszer fejlesztése. Ezzel szemben az utóbbi időben inkább szűkült az AIDS-szűrést végző intézményrendszer – mondja Bánhegyi Dénes –, ma már a megyei laboratóriumok helyett csak a regionális ÁNTSZ laboratóriumok végezhetnek ELISA módszerrel anti-HIV antitest vizsgálatokat. Ezek szenzitivitása és specificitása meghaladja a 98 százalékot. A főorvos szerint hasonlóan érzékenyek és fajlagosak a gyorstesztek is.
    A háziorvosnál jelentkező beteg HIV-fertőzöttségére leginkább a nagy fertőződési kockázattal járó magatartás utalhat, ami részletes anamnézisfelvétellel szinte minden esetben kideríthető. A legrövidebb fizikális vizsgálattal is észlelhető szájpenészt vagy az orális hajas sejtes leukoplákiát (lásd keretes írásunkat) is az immunrendszer zavarára utaló tünetként kell értékelni, csakúgy, mint a több régióra kiterjedő nyirokcsomó-megnagyobbodást.
Az anamnézis ismeretében gyanúra adhat okot az is,ha betegünk több mint egy hónapja fennálló éjszakai izzadásra ,lázra,hasmenésre panaszkodik és/vagy 10 százalékot meghaladó, nem szándékos testsúlycsökkenésről számol be.

 Gyanús tünet
 Az alapvetően ártalmatlan, panaszokat nem okozó orális hajas sejtes leukoplákia (OHL) általában a HIV-pozitívak elsőként jelentkező opportunista fertőzése. A száj nyálkahártyájának fonalas szerkezetű, fehéres, elszarusodó elváltozása első pillantásra hasonlít a szájpenészre, de az OHL-t az Epstein–Barr-vírus okozza, míg a szájpenészt candida-fertőzés. A kettő könnyen megkülönböztethető: a szájpenész nyelven keletkező sárgásfehér rétege fogkefével vagy spatulával lekaparható, míg az OHL hasonló elváltozása nem. Az OHL esetében a nyelv oldalán tipikus, fehéres, szőrszálszerű kinövések keletkeznek, amelyek foltokat alkotnak. Az OHL-re jellemző lerakódás a szájüregben bárhol előfordulhat. Általában 200-as CD4-szám alatt jelentkezik, de gyakran előfordul ennél magasabb sejtszám mellett és nem fertőzött személyeknél is, például dohányosoknál. Ilyenkor nem igényel kezelést, az immunrendszer állapotának javulásával spontán gyógyul.

Európa egyik legkorszerűbb alváslaboratóriuma kezdte meg működését a Semmelweis Egyetemen (SE) márciusban. Prof. dr. Kopp Mária, a SE Magatartás-tudományi Intézete vezetőjének reményei szerint ezzel szorosabbá válik az alváskutatás és a belgyógyászat eddig kissé elnagyolt együttműködése.

A depresszió incidenciájának növekedésével és a memóriazavarok fokozódásával összefüggő alvászavarokról ma már tudjuk, hogy nemcsak a kardiovaszkuláris és a daganatos betegségek kockázatát, hanem eddig részleteiben nem tisztázott módon a mortalitást is növelik. Kopp professzor asszony kutatásai szerint az immunrendszer működésével is igen jelentős a kapcsolatuk.
    A SE I. Számú Belgyógyászati Klinikáján március 19-én megnyitott, a gyártó ajándékaként négy poliszomnográfos rendszerrel felszerelt, beutalóval igénybe vehető új laboratóriumában kiteljesedhet az egyetem magatartás-tudományi tanszékének irányításával évek óta zajló, neurológusok, pszichiáterek, belgyógyászok és gégészek tevékenységét összehangoló munka. Az Alvás Világnapja kapcsán egy magántulajdonban lévő alvásdiagnosztikai központ is megnyitotta kapuit Budaörsön. Az országban eddig nyolc ilyen működött, összesen 20 ággyal. A beutalt több mint négyezer beteg sokszor egy évnél is többet volt kénytelen várni, amíg diagnosztizálták a zavar jellegét és ezzel megfelelő kezeléshez jutott.
    Dr. Novák Márta a SE laborvezető- helyettese az alvásbetegségek jelentőségét szemléltetve elmondta, hogy míg 1910-ben átlagosan napi 9 órát aludtak az emberek, addig 2002-ben mindössze 7-et. Bár sokan az orvosnál sem említik alvási problémáikat, becslések szerint minden 3-4. felnőtt alvászavarokkal küzd, és nemi különbségek is kimutathatók: míg a nőkre inkább az inszomnia, a férfiakra inkább az alvási apnoe jellemző. A National Sleep Foundation (NSF) március 6-i közleménye szerint (www.sleepfoundation.org) például az amerikai nők 60 százaléka hetente csak egyszer alszik jól, 67 százalékuk pedig visszatérő alvászavarokkal küzd. A nappali álmosság az Egyesült Államokban a nők 43 százalékának napi tevékenységét zavarja. A megkérdezettek életének minden aspektusát befolyásolja az alváshiány: több stresszhelyzetet élnek át – többek között a munkából való késés, a határidőktől való elmaradás miatt –, kevesebb erejük marad a családjukra, a szexuális életre és a kikapcsolódásra. Míg 2005-ben csak a 18–64 évesek körében írták le, hogy a nők alvási problémái felülmúlják a férfiakét, ma már ez minden korosztályra igaz. A dolgozó nők 68–72 százaléka tapasztal alvászavarokat, a háztartásbeliek 59 százaléka ébred gyakran úgy reggelente, hogy nem érzi magát pihentnek.
    A BNO (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) 88-féle alvászavart különböztet meg, köztük belső (intrinsic) és külső hatásokra létrejövőket, így a diagnosztizálás nem könnyű. Talán ez vezet oda, hogy – az amerikai National Institutes of Health 2005-ös adatai szerint – az inszomniát mindössze az érintettek 6 százalékánál ismerik fel. További kérdés, hogy primer vagy szekunder alvászavarról van-e szó, de akármelyik áll fenn, a beteg vezető panaszként élheti meg, és emiatt fordul orvoshoz. Az érintetteket alaposan ki kell vizsgálni, hiszen a 40 évesnél fiatalabbakra jellemző napi 1,5–2 órás alvásveszteség súlyos gondokhoz vezethet. Éppen az alvásdiagnosztikai laboratóriumokban van lehetőség pontos diagnózisra. Ennek birtokában választhatunk aztán a terápiás lehetőségek – gyógyszer, szájprotézis, speciális maszk, életmódváltás, fogyókúra, a hálószoba körülményeinek megváltoztatása (így egy jó matrac vagy a páratartalom emelése) – közül.

A mitokondriális káliumcsatornát aktiváló hatású diklór-acetát olcsó vegyület, ráadásul régóta ott áll a gyógyszervegyészek polcán. A laktátacidózissal járó kóma kezelésében évtizedek óta alkalmazzuk. Onkológiai gyógyszerként eddig nem jött szóba, miként a paprikából kivonható kapszaicin sem.

Lehet, hogy mégsem a mutációkban, hanem az anyagcserezavarok terén kell keresnünk a hatékony daganatterápia kulcsát? A régóta ismert – és laktátacidózis kezelésére már alkalmazott –, olcsó diklóracetát (DCA) a mitokondriumra hatva többféle tumorsejt elpusztítására képes – állítják a University of Alberta (Edmonton) kutatói rosszindulatú tüdő-, emlő és agydaganatos sejtvonalakon végzett vizsgálataik eredménye alapján (Cancer Cell 2007;11:37–51). Ráadásul az egészséges sejteket nem károsítja, mellékhatásai – fájdalom, zsibbadás, járászavar – pedig eltörpülnek a gyógyulás lehetősége mellett.
Sok ép sejttel ellentétben a daganatokban nagy a mitokondriumok membránpotenciálja, a kulcsfontosságú Kv1.5 káliumcsatorna pedig alig expresszálódik. Mindez együtt vezet oda, hogy a tumorsejtek ellenállnak az apoptózisnak. A DCA gátolja a mitokondriális piruvát-dehidrogenáz kináz (PDK) enzimet, növeli a sejtorganellum H2O2-tartalmát és aktiválja a káliumcsatornát. Mindez azonban nem érvényes az egészséges sejtekre, csak a rákosan elfajultakra, ez lehet a szelektivitás alapja. Az eredmény az apoptózis folyamatának beindulása, a proliferáció mérséklődése, a tumor növekedésének elmaradása, sőt teljes visszafejlődése. A klinikai vizsgálatok valószínűleg jótékonysági szervezetek, egyetemek vagy az állam támogatásával zajlanak majd, ugyanis a gyógyszervállalatok számára a szer nem jelent üzletet, mivel nincs szabadalma – fűzi kommentárként a hírhez a New Scientist című tudományos hetilap január 20-i száma.
 Hasonló eredményre jutottak a paprika csípősségét okozó – gyorsan kivonható és olcsó – vegyülettel, a kapszaicinnal a nottinghami egyetem kutatói humán tüdő- és pancreas-tumorsejtvonalakon végzett kutatásaikban. A kapszaicin a tumorsejtek mitokondriumának egyik fehérjéjéhez kötődve adott dózisban apoptózist indított be, miközben a környező egészséges sejtek életben maradtak. Humán vizsgálatok még e téren sem zajlottak, de a felismerés megteremti annak lehetőségét, hogy a jövőben kifejezetten a mitokondriumokra ható daganatellenes szereket fejlesszenek ki. A kapszaicin egyébként az izomlazító és pszoriázis elleni kenőcsök egyik alkotóeleme már most is, így az is felmerül, hogy bizonyos bőrráktípusokat az új szer valamilyen, lokális formában alkalmazható változatával lehetne kezelni.

A biológiai gyógyszerek első képviselőinek szabadalmi oltalma hamarosan lejár. A követő, biológiailag hasonlónak (biosimilar) nevezett gyógyszerek megjelenése új szempontokat vet fel a betegek követése során. Ez esetben azonban nem pusztán az „originális kontra generikus” kérdésről van szó.

Erőfeszítések a cukorbetegség terjedése ellen

A Nemzetközi Diabétesz Szövetség (International Diabetes Federation, IDF) 2006 elején közzétett európai elemzésében az állt, hogy Ausztria EU soros elnöki tevékenysége alatt (2006 januárjától 2006 júniusáig) fő prioritásként kezelik a 2-es típusú diabétesz kérdését. Az IDF elnöksége azt remélte, hogy az osztrák elnöki időszakra vízválasztóként tekinthetünk majd a betegség járványszeru terjedésének megállítása szempontjából. Az elemzés Magyarországra vonatkozó részében az állt, hogy a 20 év feletti lakosság körében hazánkban 9,7 százalékos a cukorbetegség prevalenciája, összesen 711 400-an szenvednek diabéteszben, és az országnak még nincs nemzeti diabéteszterve. A Magyar Diabétesz Társaság elnökét, Jermendy György professzort az osztrák elnöki időszakról és a hazai adatokról kérdeztük.

Mit tett a soros elnöki tisztről most leköszönő Ausztria a „cukorbetegség-endémia” ellen?
– EU-elnöksége idején Ausztria kétségkívül igyekezett erőfeszítéseket tenni annak érdekében, hogy a cukorbetegség jelentősége, a kedvezőtlen előfordulási arányok, a várható idült szövődmények, s leginkább a 2-es típusú diabétesz megelőzési lehetőségei minél szélesebb körben tudatosuljanak, nemcsak a lakosság, hanem a politikai döntéshozók körében is. Az osztrák egészségügyi miniszter asszony 2006. február 16-án, Bécsben értekezletet tartott, amelyen Európa számos országának képviselői – általában a hatóságok, illetve a szakmai társaságok reprezentánsai – vettek részt. Hazánkat dr. Kapócs Gábor helyettes államtitkár, dr. Kerényi Zsuzsa és jómagam képviseltük. Az itt megfogalmazott és mindenki által elfogadott munkaanyagot terjesztették elő Brüsszelben. A legújabb hírek szerint az Európai Közösség egészségügyi minisztereinek június 2-án, Luxembourgban megtartott értekezletén (Employment, Social Policy, Health and Consumer Affairs Council Meeting) a nyilatkozatot egyhangúlag elfogadták.

Krónikus obstruktív tüdőbetegség

A nem dohányzók világnapjához (május 31.) kapcsolódóan a Magyar Tüdőgyógyász Társaság (MTT) Betegségmegelőző Napot rendezett Budapesten, a tüdőrák és a COPD jegyében. A krónikus obstruktív tüdőbetegségről dr. Somfay Attilát, a Szegedi Tudományegyetem Tüdőgyógyászati Tanszékének vezetőjét kérdeztük.
Félmillióra tehető és egyre nő hazánkban a COPD-ben szenvedők száma. Nem jön szóba a populációszintu szurés bevezetése?
– Az MTT elnöksége és a Szakmai Kollégium már több megbeszélést folytatott erről. Arra jutottunk, hogy a legveszélyeztetettebb populációban érdemes lenne rendszeres légzésfunkciós vizsgálatokat végezni. Ez a csoport a 40 év fölötti, dohányzó lakosság – elsősorban azok, akik legalább 10–15 éve dohányoznak vagy ennyit dohányoztak. Évente kerülne sor a vizsgálatra, amelyből ki lehetne deríteni, hogy fennáll-e a betegség, vagy számolni kell-e egy korábban kialakult légúti szukület előrehaladásával. Mivel többnyire a háziorvost vagy a tüdőgondozót keresik föl panaszaikkal a betegek, a légzésfunkciós vizsgálatot megelőzheti egy nagyon egyszeru kérdőív kitöltése – amennyiben a 40 év fölötti dohányos visszatérő köhögést panaszol, mindenképpen indokolt a szurés. Ha rendszeres köpetürítése is van, illetve terhelésre föllépő nehézlégzése, fulladása, vagy csak azt veszi észre, hogy a kortársainál fáradékonyabb, a hátterében szintén állhat kezdődő légúti szukület.

A hemoglobin A1c (HbA1c) vérszintjének megfelelően gyakori ellenőrzése mellett jobban karban tartható a cukorbetegség mindkét típusa – állítják az American Diabetes Association (ADA) szakértői egy orvosi laboratóriumi diagnosztikai cég, a Quest Diagnostics 14,3 millió leletének feldolgozása alapján.

A vizsgált időszakban, 2001 és 2005 között több mint duplájára emelkedett az elvégzett HbA1cvizsgálatok száma: egy beteg szénhidrát- anyagcseréjét most már évente nagyjából kétszer ellenőrzik ilyen módon. Még ez sem jelenti a kontroll ideális fokát – tették hozzá az ADA szakemberei.
A vizsgálati mintában szereplő 6-7 millió diabéteszes állapotának javulását jól tükrözi, hogy míg 2001 elején csak 36 százalékuk HbA1c-szintje volt a kívánatos 7 százalék alatt, 2005 végén már 56 százalékuké. A kedvező változás feltehetőleg nem kizárólag a gyakoribb ellenőrzés révén szorosabbá váló betegkövetésnek köszönhető, hanem az egyre hatékonyabb kezelés – újabb és újabb gyógyszerek, mind modernebb vércukorszintmérők, inzulinpumpa – is jelentős szerepet játszik benne.

Új lépés a Konszenzus Cél Programban

„Messze van még az idő, amikor csak beírjuk egy szuperkomputerbe a beteg adatait és a panaszokat, s már kapjuk is a diagnózist és a terápiát. Egy darabig még szükség lesz a nagy ismeretanyaggal, jó logikával rendelkező orvosokra” – hangsúlyozza dr. Pintér Miklós csolnoki családorvos, akinek a Konszenzus Cél Program keretében kifejlesztett szoftver kapcsán tettünk fel kérdéseket.

Mennyire könnyíti meg a háziorvos munkáját egy ilyen szoftver? A betegvizsgálat és a laborleletek alapján nem lehet eldönteni, ki melyik kockázati kategóriába tartozik?
– Ma, amikor az orvosi munka 70–80 százalékát is kiteszi az adminisztráció, minden lehetőséget meg kell ragadnunk, hogy gyorsítsuk a munkát. A túlterheltség miatt örül az ember, ha a beteg aktuális panaszaira megoldást talál, így gyakran elsikkad a rizikóstátus felmérése. Az orvosi szoftverekben a különböző rizikóadatok másmás helyen vannak, ha átfogó képet akarunk, ezeket keresgélni kellett. Az új programmodul meggyorsítja ezt a folyamatot. Egy lapon mutatja az összes kockázati tényezőt és a laborparamétereket, így sokkal könnyebben átlátható, hol kell beavatkozni. Fontos, hogy erre a lapra a szoftver magától átemeli az adatokat, ha azok már szerepelnek valahol az adatbázisban, adott időszakon belül.

Kardiovaszkuláris betegségek megelőzése

A kardiovaszkuláris betegségek másodlagos megelőzésének számos lehetősége van, hosszú távon mégis vissza kellene szorítani alkalmazásukat – állítják amerikai elemzők. A megoldást a kis kockázatúak számának növelésében látják, már egészen kis kortól összpontosítva a kardiovaszkuláris kockázati tényezők kivédésére.

Az Egyesült Államokban jelenleg rendkívül kevés felnőtt tartozik a kis kardiovaszkuláris kockázatúak csoportjába. A nagy morbiditású és mortalitású koszorúérbetegség kialakulása előtt az érintettek közel 90 százalékánál több rizikófaktor is kifejti hatását (Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:87– 101). Ezzel az a nézet is megdőlni látszik, hogy a kockázati tényezők a koszorúér-betegség létrejöttében legfeljebb 50 százalékos szerephez jutnak.
Az utóbbi években a többféle gyógyszer kis adagját tartalmazó „polypill” bevetése keltett figyelmet. A kombináció az elképzelések szerint rendszeres alkalmazás esetén 55 éves kor felett közel 90 százalékkal csökkenthetné a kardiovaszkuláris betegségek mortalitását. A hipertónia és a hiperkoleszterinémia jelenlegi hatásos kezelésével viszont eddig nem sikerült a morbiditást és a mortalitást arra a szintre csökkenteni, ami a jelenleg meghatározható kockázati tényezők alapján a kis kockázatúak morbiditását és mortalitását jellemzi. Ezért az elemzők arra a következtetésre jutottak, hogy nagyobb a jelentősége a fiatalon kezdett és az összes jelentős kockázati tényezőre kiterjedő primer prevenciónak.

Kardiovaszkuláris nemzeti program

A szakma összeállította, a kormány elfogadta, de megvalósítania megint csak a szakmának kell a kardiovaszkuláris nemzeti programot. A következő szereplő az Európai Unió lesz a maga pályázataival és pénzével. A nagyszabású, széles szakmai konszenzuson alapuló tervekkel komplex támadás indulhat a szívés érrendszeri betegségek ellen.

Március végére, összetettségéhez és terjedelméhez képest gyorsan, mindössze 8 és fél hét alatt megszületett a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének és gyógyításának nemzeti programja. Szemléletmódja újszerű, olyannyira, hogy a létrejötte fölött bábáskodó Kiss István főorvos (Szent Imre Kórház, Budapest) szerint az ma még nem sajátja sok szakmának. Célja egyértelmű: csökkenjen a kardiovaszkuláris mortalitás. A programban foglaltak jóval többet mondanak a közhellyé silányult tényeknél; regionális vagy kistérségi bontásban most készült először Magyarországon komplex áttekintés a betegségcsoport kockázatáról. Kiolvasható belőle, mennyit számítanak a geográfiai különbségek, ezekből pedig a teendők is egyértelművé válnak.
Az egyik legnagyobb újdonság, hogy a program fele az egészség megőrzésére és tudatos fejlesztésére épít, 30 százalékban koncentrál a rehabilitációra, és csak 20 százalékban az ellátásra, azt viszont az összes csatlakozó hálózat kiépítésének tervével együtt tárgyalja.

Drágább az olcsó helyett?

A műhólyag elkészítése nem aktuális – véli Pajor László professzor, akit az új amerikai eljárás várható hasznáról kérdeztünk. Magyarországon körülbelül 150 új hólyagot ültetnek be évente, ezek bélből készülnek és jól működnek.

A Wake Forest University munkatársai spina bifidás gyermekek rosszul működő hólyagjából nyert sejtek felhasználásával készítettek műszervet. A laboratóriumi műszerv első darabját már már be is ültették az Egyesült Államokban (Nature, 2006. április 4.). A munkacsoport vezetője, dr. Anthony Atala, gyermekurológus sebész főorvos hangsúlyozta: ez az első alkalom, hogy összetett szervet sikerült laboratóriumban működőképes formában létrehozni, majd beültetni és működésképesen tartani. Állítja: az új hólyag jobban funkcionál, mint a korábbi technikával – kivágott béldarabbal – pótolt szerv.

Az elhízás megelőzése

Brit kutatók ősszel publikálták, hogy a születés után, a gyermek növekedésének szabályozásával megelőzhető a felnőttkori elhízás. Egy földrésszel arrébb szinte ugyanakkor hangzott el a betegségek magzati eredetével foglalkozó kongreszszuson (Torontó, november 16–20.), hogy a sokat gyarapodó terhesek hajlamossá teszik gyermeküket az elhízásra.

Feltartóztathatatlanul nő a fejlett nemzetek derékbősége. A kollégák mindenütt mozgásra buzdítanak, az érintettek pedig a világ bármely pontján hajlamosak figyelmen kívül hagyni a jó tanácsokat. Hatásos kezelés hiányában elsősorban a megelőzésre kell összpontosítani. De mikor kezdjük? Mikor dől el, hogy kövérek leszünk-e?
A brit verzió
A 2005 októberében megjelent szigetországi közlemény szerint a csecsemőkori testsúly és növekedési ütem a meghatározó a későbbi elhízás szempontjából (BMJ 2005;331;929). Az eddigi megfigyelések szerint a gyors növekedés gyermekkorban növeli a későbbi elhízás kockázatát, ami azt sugallja, hogy a gyermekek növekedésének szabályozásával megelőzhető a felnőttkori elhízás. Újabb vizsgálatok szerint a csecsemőkori növekedés üteme is befolyásolja mind a gyermekkori, mind a felnőttkori obezitás előfordulását. A brit kollégák ezért feltették maguknak a kérdést: milyen összefüggés mutatható ki a csecsemőkori növekedés, illetve testsúly és a későbbi elhízás között? Ehhez áttekintettek minden olyan vizsgálatot, ami a csecsemőkori testtömeget vagy a növekedés ütemét és a későbbi túlsúlyosság kialakulását kísérte figyelemmel.

Keresztcsonti daganatok műtéti eltávolítása

„Forradalmi sebészeti eljárás nyomán talpra állnak a betegek” címmel jelent meg az egyik napilapban február 7-én írás a gerincdaganat műtéti gyógyításáról. A lap kiemeli, hogy „a nemzetközi gyakorlatban kifejlesztett eljárásból a keresztcsont rögzítésének technikája Varga Péter Pál nemzetközi hírű gerincsebész, a budai Gerincgyógyászati Központ tulajdonos-vezetője nevéhez kötődik”, akit a szakmai részletekről faggattunk.

Hogyan születik meg egy „nemzetközi gyakorlatban fejlesztett eljárás”?
– A sebészeti módszerek kifejlesztése ritkán kapcsolódik egyetlen orvos vagy intézmény nevéhez. A gerincdaganatok sebészete különösen széles, multidiszciplináris szakmai bázisra és nemzetközi ismeretanyagra épül. Általában több munkacsoport jut el egy időben ugyanarra a technikai szintre, az ismereteket azután megosztják egymással. Ebből csiszolódik az optimálisnak gondolt metódus.
Az új módszer tehát mostanra tökéletesedett?
– Tizenkét éve alkalmazzuk ezt a mutéti típust, s a jobbító technikai lépések sorozata után négy esztendeje használjuk. Az elmúlt két év során több alkalommal mutattuk be hazai és nemzetközi gerincsebészeti konferenciákon, illetve megjelentek az első szakirodalmi publikációk is. A jelenlegi médiaérdeklődést a keresztcsonti daganatok eltávolítása és a lokális mechanikai viszonyok helyreállítására kidolgozott eljárásunk váltotta ki. A keresztcsont daganatainak „en block” eltávolítása rendkívül finom mutéttechnikai szintet igényel, és a helyreállító fázis is komplex feladat. A nemzetközi irodalomban 1994 óta jelennek meg e témában közlemények. A magunk innovációja egyfelől a medence szukítésével történő keretrendszeru stabilizálási technika, valamint a szövetpótlás jellege – a csontdarálmány és a biológiai stimulánsok együttes használata. Az ún. „en block” reszekció egyes lépéseit is az általunk leírt módon látjuk a legbiztonságosabbnak.

Európai HPV-diagnosztikai szabadalom

Március 1-jén az Európai Unióban elfogadták a GenoID Kft. szabadalmi bejelentését. A molekuláris diagnosztikában jelentős újdonságot piacra hozó vállalkozás sikere mögött álló szakmai munkáról dr. Jeney Csaba mikrobiológus számolt be lapunknak.

Az 1970-es évek végén merült fel először, hogy a szemölcsöt okozó vírus egyéb fertőzéseket is kiválthat. Ez idő tájt indulhatott el a vírusok mélyrehatóbb vizsgálata, és hamarosan nagy meglepetést okozott, hogy a papillomavírus megtalálható az emberi méhnyak hámszövetében. A 80-as évek eleje óta tudjuk, hogy a humán papillomavírus (HPV) az emberi méhnyakrák okozója. Az igazi meglepetést azonban az hozta, hogy más betegségektől eltérően a kórokozó és a kórkép közötti kapcsolat nem szorosan ok-okozati: a vírusnak jelen kell lennie, hogy a méhnyakrák kialakuljon (a legújabb szakirodalmi adatok szerint az esetek 99,6 százalékában ott is van), viszont nem mindenkinél alakul ki a daganat, akinél a vírus kimutatható. A HPV nagy és kis rákkockázatot jelentő típusain kívül vannak nem besoroltak is. Felmerült, hogy a daganat kialakulásában a beteg genetikai tényezőin kívül más konstellációk is szerephez jutnak, például hogy a retinoblasztóma-gén egyes mutációi veszélyeztetők lennének, de ez nem bizonyosodott be. Ami biztos a HPV-fertőzöttség és a méhnyakrák kialakulásának összetett folyamatában, hogy az életvitelhez köthető tényezők – elsősorban a dohányzás és a gyakori partnerváltás – erősen növelik a daganat kialakulásának esélyét.

Körkérdés a szakemberekhez

A Népszabadság február 10-i számában – Tragédiák színpadon és futballpályán címmel – nemrég hirtelen halált halt, közismert emberek, elsősorban sportolók történetét ismertetve kérdezett meg szakértőket, hogyan látják a szerencsétlen esetek számának növekedését. A cikkben megszólalt szakemberek közül elsősorban dr. Horváth Iván nyilatkozatának próbáltunk utánajárni, hiszen szavai szerint „folyamatosan és látványosan nő a fiatal páciensek száma. Míg korábban a tizen-huszonévesek alig-alig kértek segítséget, most havonta két-három eset biztosan előfordul, és nem ritka az sem, hogy a fiatalok szervezetébe stentet kell beültetni.” Sajnos, ő maga nem nyilatkozott lapunknak, többen viszont igen. Dr. Horváth Iván hozzájárult, hogy az ő hozzászólása nélkül is összegezzük a megkérdezett kardiológusok véleményét. Összeállításunkat dr. Thomka István és dr. Kovács Imre főorvos részletes véleménye teszi teljessé.

Dr. Jánosi András, a budapesti Szent János Kórház kardiológiai osztályának vezetője úgy véli, hogy az idézett megállapítás szubjektív megítélésen alapul. A fiatal betegek nagyobb számáról nincs megbízható epidemiológiai adat. Meggyőződése szerint a fiataloknál nem katéterezni kell, a fő feladat az egészségtudatos magatartás elterjesztése (a dohányzás elhagyása, testsúlykontroll, magas vérnyomás korai felismerése és kezelése stb.). Az iszkémiás szívbetegek kivizsgálása nem a katéteres laborban kezdődik és ennek a kérdésnek a kezelése nem az invazív kardiológusok feladata. A sportolóknál bekövetkező hirtelen halál nem kapcsolódik az iszkémiás szívbetegséghez.

Életbe vágó meddőségi kérdések

2005. augusztus 18-án – a Szent János Kórház Budai Meddőségi és IVF Centruma segítségével fagyasztott petesejt megtermékenyítéséből – hazánkban is megszületett az első gyermek. Ezzel Magyarország nyolcadikként került fel a világ országainak listájára, ahol ilyen beavatkozásra képesek. Az intézet vezetőjével, dr. Konc János kandidátussal beszélgetve fény derül 20 százalék körüli, kiemelkedő sikerarányuk titkára.  Amikor az interjút megbeszéltük, azt mondta, szívesebben nyilatkozik az embrió-, mint a petesejt-fagyasztásról. Miért?  – Ha lefagyasztunk 100 embriót, abból a „jó” centrumokban 80 százalék tér magához. Az sem baj, ha a 8–10 sejtes embriók sejtjei közül mondjuk kettő elpusztul, hiszen totipotensek, a többiből tökéletesen képes kifejlődni a gyermek. A petesejt viszont egyetlen sejt, ha bármi történik vele, rögtön vége.

Nyomáshullám-elemzés

  Hazaengedhetjük-e a beteget, ha hirtelen fellépő, múló mellkasi fájdalom miatt vizsgáljuk? Az elbocsáthatóság negatív EKG-lelet és a normális enzimértékek mellett sem egyértelmű, mert ezek csak bizonyos idő után jelzik a friss infarktust. Így a beteg megfigyelésre akár napokig a kórházban ragadhat, holott sokszor – egyes források szerint az esetek 75 százalékában – nem kardiális eredetű a fájdalom. A számla csak az Egyesült Államokban évi 10 milliárd dollárra rúg.
  A szívizom-iszkémia kizárására izraeli kutatók új, nem invazív vizsgálóeljárást próbáltak ki, az artériás nyomáshullám-elemzést (Emerg Med J 2005;22:486–489). A vérnyomásmérőhöz hasonlító készülék mandzsettájával az arteria brachialisban regisztrálják a nyomásváltozásokat, majd számítógépes programmal elemzik. Az artériás nyomásemelkedés sebessége utal a szívizom összehúzódásakor fellépő centrális aortanyomás változásának mértékére (dP/dtejc) – ami viszont a szívizom teljesítőképességével arányos. Szívizom-iszkémiában az érték csökken, nem iszkémiás eredetű mellkasi fájdalom esetén viszont a fájdalom során fellépő stressz miatt nő. Az eddigi klinikai vizsgálatok során 85 mellkasi fájdalomban szenvedő betegnél határozták meg a dP/dtejc értékét. Közülük 72-nél az EKG és a szívizomenzimek alapján kizárták a szívizom-iszkémiát; náluk az átlagos érték 163 volt (tartomány 92–232). Tizenhárom betegnél a mellkasi fájdalom hátterében koszorúér- betegség állt, itt az átlagos érték 117 (61–149) volt. A legkisebb értékeket az akut szívinfarktus esetén mérték.

Új elnök a MOT élén

A Magyar Onkológusok Társasága (MOT) XXVI. Kongresszusának a felújított Budapest Kongresszusi Központ adott otthont november 10. és 12. között. Itt lépett hivatalba a társaság új elnöke, Oláh Edit professzor, akit még beiktatása előtt kérdeztünk a szakma újdonságairól és elnöki terveiről.
Új tudományág, a molekuláris onkológia születésének napjait éljük. Honnan hová vezet a „genetikai út”?
– Az ezredfordulóra sikerült tisztázni, aminek még a nyolcvanas években is csak marginális szerepet tulajdonítottak: a rák a gének betegsége. Az onkogének felfedezéséért Michael Bishop és Harold Varmus 1989-ben kapta meg a Nobel-díjat. Azóta rengeteg bizonyíték gyult össze, a fejlődés a diagnosztikától a prognosztikáig mindent magával ragadott. A daganatképződésben szerepet játszó gének és az azokat érintő változások felismerésével végül arra is lehetőség nyílott, hogy kiválasszuk a gyógyszerek molekuláris célpontjait. A jövő tehát az egyénre szabott kezeléseké. ¦
Hízhatunk és dohányozhatunk, úgyis megkapjuk a nekünk kifejlesztett gyógyszert?
– Szó sincs róla. A genetikai betegség a sejtek szintjén érvényes. A környezeti tényezők rákkeltő szerepe nem változott, a betegségek nagy részét magunk okozzuk, pontosabban a civilizáció az egészségtelen életmóddal, a piszkos levegővel és hadd ne soroljam tovább. Az előrelépés az, hogy ma már tudjuk: ezek a hatások is a géneket, a DNS-t károsítják. Azok a sejtek alakulnak át daganatsejtekké, amelyekben az ehhez szükséges menynyiségben alakultak ki DNS-hibák. A daganattípusok 5–10 százalékában – például vastagbélráknál, emlőráknál – ezek a génhibák öröklődhetnek, de a daganatok további 90–95 százaléka is genetikai betegség, csak itt a DNS-hibákat a születés után „szedjük össze”.

A látóképesség elvesztése mögött álló három leggyakoribb, nem traumás ok, amelyet a modern orvostudomány képes befolyásolni, a szemlencse részleges vagy teljes elszürkülését jelentő szürkehályog, a szemfenéki elmeszesedés (időskori maculadegeneráció) és a diabéteszes retinopátia. A legújabb eredmények a katarakta kezelésében születtek.

Modern hályogsebészet

A betegség gyógyításának egyetlen módját jelentő hályogsebészet kezdete az 1800-as évek elejére tehető. Legmodernebb formája a fakoemulzifikáció (FE). Az új módszer óriási fejlődésen ment át az utóbbi években – míg öt éve a LAM (2005;[11-12]:844–847) azt írta, hogy Európában a műtétek 50, Magyarországon közel 30 százalékát végzik ezzel a módszerrel, ma már hazánkban is a műtétek 95 százalékánál használják. A homályos lencsét ultrahangenergiával, gyors vibráció révén apró darabokra törik, majd vákuummal leszívják. Az operatőr kezében lévő, szabályozó gombokkal ellátott eszköz (az úgynevezett „kézivég”) egy másik nyílásán át folyamatosan steril folyadékot áramoltatnak a szemgolyóba, hogy fenntartsák annak nyomását. Az áramló folyadék egyben a vibráció miatt erősen melegedő kézivég hűtését is biztosítja.

Hétköznapi sugárterhelésünk

Európai kutatók szerint az otthoni radongáz-expozíció felelős a tüdőrák miatti halálesetek hozzávetőleg 9, illetve az összes daganatos haláleset mintegy 2 százalékáért. A magyarországi lakások radonkoncentrációja több mint kétszerese a világátlagnak, de csak negyede az uniós ajánlás szerinti beavatkozási szintnek.

A talajból kiszivárgó, színtelen, szagtalan radioaktív nemesgáz – a radon, az urán természetes bomlásterméke – mindenütt megtalálható, de a szabadban kicsi, veszélytelen koncentrációban. Zárt térben viszont kockázati tényező lehet: belégzésével radioaktív sugárzás éri a tüdőt. A bomlása során keletkező leányelemek abszorbeálódnak a levegőben lévő aeroszolrészecskék (por, füst) felszínén, és a belélegzést követően lerakódnak a légutakban.
A radonsugárzás 100 Bq/m3-es emelkedése hasonló mértékben növeli a tüdődaganatok kialakulásának relatív kockázatát a dohányzók és nem dohányzók körében, a tüdőrák abszolút kockázata azonban radonexpozíció esetén jóval nagyobb a dohányzók csoportjában. Nem dohányzók 800 Bq/m3 dózisú radonterhelése esetén 75 éves korig körülbelül 1 százalék a tüdőrák kialakulásának teljes élettartamra vonatkozó kockázata, ami nagyjából duplája a radon hatásának ki nem tett egyének félszázalékos abszolút veszélyeztetettségének.

Alzheimer-újdonságok

A közelgő világnap (szeptember 21.) alkalmából összegyűjtöttük az utóbbi hónapok szakirodalmából az Alzheimer-kórral kapcsolatos újdonságokat.

Patogének okozzák?

Arra a kérdésre, hogy a gének vagy a külső hatások szerepe nagyobb az Alzheimer-kór (AK) kialakulásában, még nem tudjuk a biztos választ, az viszont kétségtelen, hogy a kutatások túlnyomórészt a genetikai oldallal foglalkoznak, míg a táplálkozás, az életmód vagy a gyógyszerszedés kérdése háttérbe szorul. A nemrég felvetett kórokozó- hipotézis szerint olyan mikrobák is oki tényezőként szerepelhetnek a betegség kialakulásában, mint a herpes simplex vírus 1 (HSV1) vagy a Chlamydophila pneumoniae. A vizsgálatok reprodukálásakor kapott vegyes eredmények alapján hamarosan felmerült a hipotézis elvetése is, ám a szakértők abban egyetértettek, hogy a gyakori és az időseknél komoly károsodást kiváltó fertőző ágensek lehetősége túl jelentős ahhoz, hogy ne vizsgálják tovább. Példaként a H. pilory-t említik, amelynek megismerése felülírta a betegség keletkezésének hagyományos – a stressz, az irritáló anyagok és gének szerepét előtérbe helyező – kóroki elméletét. Az utóbbi hónapokban még egy baktérium, a C. pneumoniae is gyanúba keveredett az AK és az érelmeszesedés kialakításában.

Négytized milliméteres felbontás

Képzeljünk el egy olyan képalkotó eljárást, amely ötször jobb felbontású és egy nagyságrenddel olcsóbb az MR-nél, valódi térbeli képet alkot, és nem jelent terhelést a szervezet számára, mert ultrahanggal működik. Többé nem kell elképzelnünk: már létezik.

A nagy felbontású ultrahangtomográfiát (High Resolution Ultrasonic Transmission Tomography; HUTT) a Dél-kaliforniai Egyetem (USC, Los Angeles) mérnökei fejlesztették ki. A részletgazdag, háromdimenziós képet előállító műszer a hagyományos ultrahanggal ellentétben nem a szervek felületéről visszavert hullámokat vetíti a képernyőre, hanem a szövetek sugárelnyeléséből adódó energiagyengülést méri. Az így keletkező kép felbontása ötször jobb az eddig legérzékenyebbnek bizonyult MR-énél: egymástól 0,4 mm-re eső pontokat is képes megkülönböztetni. A háttérben az a fizikai tény áll, hogy a lágy szövetek csak az ultrahang elenyésző részét verik viszsza, mintegy kétezerszer nagyobb rész egyszerűen áthalad rajtuk. Az ilyen hullámokat detektáló készülék jelfogójának tehát a test

 másik oldalán

kell lennie.

Szakmai berkekben közismert, hogy Magyarországon az ortopédia – ma elsősorban a krónikus mozgásszervi betegségek sebészetének tudománya – sok más sebészeti jellegű diszciplínához hasonlóan a 20. század első éveiben vált le az általános sebészetről. Egyetemi rangra 1951-ben emelkedett, amikor Budapesten megalakult az első ortopédiai klinika.

Annak ellenére, hogy az ortopédia a múlt század hatvanas éveiben Debrecenben és Pécsett két egyetemi tanszéket kapott – kemény erőfeszítések kellettek ahhoz, hogy a század utolsó évtizedére az ortopédek elmondhassák magukról: jól kiépített és szakmailag is egyre erősödő vidéki hálózaton nyugszik a magyar betegek krónikus mozgásszervi bajainak sebészi ellátása. A Magyar Ortopéd Társaság és az Ortopéd Szakmai Kollégium vezetői ezekben az időkben komoly szakmapolitikai küzdelmet folytattak az országosan önálló ortopédiai ellátás megteremtéséért. Kezdetben – főként a 70-es évek második és a 80-as évek első felében – az látszott célszerűnek, hogy a későbbi önálló ortopédiai osztályok csíráit a már meglévő és anyagilag is támogatott megyei traumatológiai osztályok rendszeréhez kössék.

Obezitás és demencia

Az utóbbi húsz évben 400 százalékkal nőtt a demencia incidenciája a világon. Az egyes vélemények szerint már járványos méreteket öltő elhízás szintén globális probléma. Míg a keresztmetszeti vizsgálatokból nem derült fény a két kórkép összefüggésére, egy nemrég közzétett prospektív vizsgálat (Arch Intern Med 2005;163: 1524–8.) kimutatta, hogy az obezitás a nők esetében növeli az időskori elbutulás gyakoriságát. A különbség okát brit szerzők abban látták (J Nutr Health Aging 1998;2:113–4), hogy a demencia már szubklinikai fázisában is rontja az étvágyat, így a diagnózis megállapításakor már kisebb a testtömegindex.
A BMJ június 10-i, fő témaként az elhízással foglalkozó számában megjelent az első olyan tanulmány, amely összefüggést tár fel a középkorúak adipozitása és az időskori demencia között. Ennek szerzői már nem a kórisme kimondásakor kiszámított, hanem az évtizedekkel korábban megállapított testtömeget vették alapul. Több mint tízezer ember adatait dolgozták fel, akik 1963 és 1973 között 40–45 évesek voltak, és rendelkezésre állt akkori testtömegindexük. Sokaknál a szkapula alatt és a tricepsnél mért bőrredővastagságra is találtak adatot, amely még jobb eszköze a tápláltság megítélésének. Fő végpontként azt vizsgálták, hogy jó 30 évvel később (1994 és 2003 között) hányuknál diagnosztizáltak demenciát. Eredményeiket számos olyan tényező szerint korrigálták, amelynek szintén szerepe lehet a demencia kialakulásában (életkor, nem, etnikai hovatartozás, dohányzás, alkoholfogyasztás, hipertónia, kardiovaszkuláris betegségek, szélütés az anamnézisben). Csakhogy ezek a tényezők nem módosították az összefüggést, így általános következtetésként azt állapították meg, hogy a testtömegindexük alapján az elhízottak csoportjába tartozó középkorúak körében 74 százalékkal – túlsúlyosság esetén 35 százalékkal – nagyobb eséllyel alakul ki az időskori demencia. A szubszkapuláris és a triceps-régió bőrredővastagsága is megerősítette az eredményt: megnagyobbodása 60-70 százalékkal növelte az elbutulás kockázatát.

Küzdelem a COPD ellen – a „járvány” megfékezhető

A COPD elleni küzdelem évének nyilvánította a Magyar Tüdőgyógyász Társaság az idei esztendőt. Az okokról dr. Herjavecz Irén egyetemi magántanárt, a társaság elnökét kérdeztük.

 Miért éppen a krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD) tették az első helyre a legyőzendő kórképek sorában?

 – A COPD világszerte komoly népegészségügyi probléma. Jelentősége – a hazai tüdőgyógyászat és az egész magyar egészségügy számára is – az aggasztó morbiditási és mortalitási adatokban rejlik. A COPD ma az egyetlen kórkép a jelentős halálozással járó krónikus betegségek sorában, amelynek mortalitása gyors ütemben nő. Epidemiológiai előrejelzések szerint 2020-ra ez lesz a harmadik leggyakoribb halálok, a korai munkaképtelenséget okozó betegségek sorában pedig az ötödik helyre kerülhet.

 Hány beteget tartanak nyilván hazánkban?

 – Országos nyilvántartásunkban 2003-ban 53 955 COPD-s beteg szerepelt. Ez a szám a pulmonológiai osztályokon megfordult, illetve a tüdőgondozókban nyilvántartott és kezelt betegeket, következésképpen a súlyos COPD-ben szenvedőket takarja. Figyelembe véve ugyanakkor, hogy a dohányosok 15-20 százalékánál alakul ki COPD, és hogy Magyarországon az emberek 45 százaléka élete során hosszabb-rövidebb ideig dohányzik, becsléseink szerint valójában 500-600 ezer ember szenved COPD-ben.

Csak inhalálva!

 Folytathatják-e az inhalációs kortikoszteroidok szedését várandósságuk idején az asztmás nők? Növeli-e a terhességi hipertónia kialakulásának kockázatát az ilyenkor alkalmazott inhalációs szer?

 Az asztmájuk miatt inhalációs szteroiddal kezelt várandósok körében 6,58 százalékos gyakorisággal fordult elő terhességi hipertónia, ami nem jelentős eltérés a kontrollcsoporthoz képest – állapították meg kanadai kutatók. Az asztma az egyik leggyakoribb krónikus betegség a terhesek körében, ráadásul terhességi hipertóniával való kapcsolata ismert – ennek összefüggését a gyógyszereléssel pedig mindeddig nem sikerült megnyugtatóan tisztázni. Az orvoscsoport ezért áttekintette a magas vérnyomás és a preeklampszia, valamint az inhalációs kortikoszteroidok alkalmazásának kapcsolatát. Adataik 3505 asztmás nő 4593 terhességén alapulnak (BMJ 2005;330:230).

 Dupla incidencia, kevés szakember

 A korai stádiumú emlőrák diagnosztizálása utáni évben a depresszió és a szorongás incidenciája kétszerese az egészségesek körében észleltnek. A londoni King’s College Pszichiátriai Osztályának munkatársai azt vizsgálták, hogy ez inkább a diagnózistól vagy a beteg személyiségétől függ-e. A hazai tapasztalatokról az Országos Onkológiai Intézet szakpszichológusát kérdeztük.

 Az emlőrák megállapítása utáni első évben gyakran jelentkező nagy arányú depresszió és szorongás megerősíti a speciális pszichés támogatás szükségességét – hangsúlyozzák brit pszichiáterek (BMJ 2005. február 9.). A diagnózis felállítása utáni évben az érintettek 50 százalékánál alakul ki a két pszichés tünet valamelyike, esetleg mindkettő, és az arány az onkológiai kezelés befejezése utáni ötödik évben is eléri a 15 százalékot. Hajlamosító tényezőnek találták, ha valaki a daganat megállapítása körüli időben (előtte egy vagy utána négy hónappal) már pszichiátriai kezelésre szorult.

Önkizsákmányolók vagyunk

Rendezetlen családi állapot, többszörös munkavállalás, alacsony fizetés jellemzi a súlyos betegeket ellátó orvosokat és ápolókat – derül ki egy közelmúltbéli felmérésből. Mivel a regenerálódásra nincs idejük a kollégáknak, sokan megbetegszenek, átmeneti enyhülést a kávé, a cigaretta vagy az alkohol jelent számukra.

 Érzelmileg, intellektuálisan és fizikailag egyaránt fáradtak a súlyos betegeket kezelő orvosok és ápolók – állapították meg a Semmelweis Egyetem Magatartás-tudományi Intézet és az Országos Onkológiai Intézet munkatársai 2004 végén közzétett felmérésükben (Hegedűs Katalin–Riskó Ágnes– Mészáros Eszter, LAM 2004;14:786–93). A vizsgált gyógyító csoportok tagjai közül sokakra jellemző a kiégettség, és bőven akad közöttük, akiket diagnosztizálatlan és kezeletlen pszichiátriai, pszichoszomatikus és szomatikus tünetek gyötörnek.
 A felmérésben 200, súlyos betegekkel foglalkozó egészségügyi dolgozó vett részt, kontrollként pedig 1356 nem egészségügyi dolgozó, valamint 227 egészségügyi, de nem súlyos állapotú betegekkel foglalkozó (többségében alapellátási) szakember. A súlyos állapotúakat kezelők kérdőívét onkológiai, pszichiátriai, mozgásszervi rehabilitációs, bel- és nőgyógyászati osztályokra, illetve hospiceokba küldték el. A válaszolók 27 százaléka orvos, 23 százaléka diplomás szakdolgozó, 50 százaléka pedig nem diplomás ápoló vagy asszisztens volt. A válaszadók között négyszer annyi nő volt, mint férfi.

Veszélyeztetett vérsejtek

 Az iparban gyakran alkalmazott, humán karcinogénként ismert benzén már az engedélyezett határértékénél kisebb mennyiségben is számos vérsejttípust elpusztít – állapították meg a University of California kutatói. A Science-ben december elején közölt tanulmányt végző amerikai orvosok 16 hónapon át kísérték figyelemmel 250 kínai (Tianjin) cipőgyári munkás állapotát, akik más ipari oldószerrel nem dolgoztak. Kontrollként ruhagyári munkások szerepeltek, akik tevékenységük során nem találkoztak ezzel az anyaggal.
 Bár a benzén a cigarettafüstben és a kipufogógázokban is megtalálható így a kontrollok környezetében is előfordul, a kutatók ennek mennyiségét elhanyagolhatónak találták.

Katasztrófaelhárítók

 Az agyi érkatasztrófák prevenciója érdekében december közepén megalakult Egyesület a Stroke Megelőzéséért (ESzME). A civil szervezet lobbizik, tudományos felméréseket támogat és együttműködik a háziorvosokkal.

Az agyi érkatasztrófa a harmadik helyen áll Magyarországon a fő halálokok sorában, és az egyik leggyakoribb a tartós rokkantságot előidéző betegségek között. Az európai SAFE (Stroke Alliance for Europe) tagszervezeteként létrejött hazai civil szervezet, az ESzME elnöke, Haraszti Anna neurológus a sajtótájékoztatón hangsúlyozta: céljuk, hogy a betegség és megelőzése súlyának megfelelő figyelmet kapjon. A szélütést szenvedett betegek átlagos életkora hazánkban 5-10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett országokban. Kiemelkedően magas az agyi érkatasztrófa előfordulása és az ezzel összefüggésben bekövetkező halálesetek száma az 50 évesnél fiatalabb népességben, ezen belül is közel háromszor gyakoribb a hátrányos helyzetű régiókban.

Fényképezőgépet karácsonyra

A digitális fényképezőgép hasznos ajándék, de a gazdag kínálat láttán könnyen elbizonytalanodhat a vásárló. Feltétlenül ismernünk kell legalább néhány funkciót és szempontot, amelyek segítenek a választásban. Már csak azért is, mert ezekről, ha csak rá nem kérdezünk, általában nem tájékoztatnak minket vásárláskor.

Nem a pixel számít

A hirdetésekben központi helyen szerepel, mégsem kiemelkedő fontosságú a gép pixelszáma. Legalábbis akkor, ha nem szeretnénk nagyobb képet nyomtatni egy-egy fotóról. Amennyiben főként számítógép képernyőjén nézegetjük felvételeinket, már az egy megapixeles felbontás is elegendő – lenne, ha árusítanák még ezt a kategóriát. Az albumba szánt felvételek is kinyomtathatók kisebb méretben ekkora felbontásból. Így ha megfelel számunkra az átlagos albumméret, a 10315 cm, bátran válasszunk 2-3 megapixeles gépeket. Négy-öt megapixellel a 18323 cm-es méret fölé is mehetünk, ennél nagyobb képekre igen ritkán van szükség, a gép ára viszont a pixelszámmal ugrásszerűen növekszik. A képeket tároló memóriakártya is hamarabb megtelik: 5 megapixelnél a gépekhez adott (általában 16 megabájtos) kártyára csak 2-3 felvétel fér, így rögtön egy nagyobb kártyába is be kell ruháznunk.

A jó képminőség kulcsa

A fényt a gépbe juttató objektív inkább meghatározza, örömet okoz-e az ajándékba adott vagy kapott gép. A fix objektíves (nem állítható gyújtótávolságú, azaz zoomolásra alkalmatlan) gépek az olcsó kategóriában is egyre ritkábbak, általában széles a látószögük, így portré készítésére nem valók. Ahhoz, hogy „ráközelíthessünk” a tárgyra, állítható gyújtótávolságú gép kell. Jelenleg általában kettő és tízszeres között változhat az optikai zoom lehetősége, amelyet a digitális zoomal (a képminőség rovására!) megduplázhatunk-négyszerezhetünk. Vásárláskor vegyük kézbe a gépet, nézzük meg, mit jelent ez a gyakorlatban. Az optikai zoom mérete a meghatározó, mert a számítógépünkön később magunk is megtehetjük ugyanazt, amit a fényképezőgépünkbe épített apró számítógép a digitális zoom gombjának megnyomásakor elvégez.

Kevesebb kardiovaszkuláris esemény

Camelot Artúr király birodalmának fővárosa volt, ahol a legenda szerint igazság és jóság uralkodott. A november elején ezen a néven közölt vizsgálatnak nincs köze a legendákhoz, ám eredményei meglepően jók, és a bizonyítékok szerint igazak is.

A New York Times november 11-én számolt be a CAMELOT vizsgálat egy nappal korábban a JAMA hasábjain (2004;292: 2217–2225) közzétett eredményeiről. A napilap riportere, Gina Colata szavai szerint „a tanulmány eredményei azt sugallják, hogy a normális vérnyomás nem lehet elég alacsony – az érvényes irányelvekben szereplő érték alá csökkentésével kevesebb lesz a szívroham, a szélütés és a szívmegállás, kevesebben kerülnek kórházba mellkasi fájdalom miatt, kevesebb koszorúeret kell megoperálni, és persze kevesebben is halnak meg.”

Két hatóanyag

Az amlodipin csökkenti a kedvezőtlen kardiovaszkuláris események előfordulását olyan koszorúérbetegeknél, akiknek normális a vérnyomásuk – áll a kettős vak, véletlen besorolásos, 24 hónapig tartó multicentrikus vizsgálat következtetéseiben. Eddig nem tudhattuk, hogyan hatnak a vérnyomáscsökkentők a kardiovaszkuláris eseményekre a normális vérnyomású koszorúérbetegeknél. A tanulmány ezt kívánta tisztázni az amlodipin és az enalapril adásával. A kontrollcsoport placebót kapott. Az összesen 1991 vizsgálati alany koszorúérbetegségét angiográfiával bizonyították (érszűkületüknek meg kellett haladnia a 20 százalékot), diasztolés vérnyomásuk pedig nem érhette el a 100 Hgmm-t.

A vizsgálat egyéb mutatói közé tartozott az amlodipin és az enalapril, valamint az enalapril és a placebo hatékonyságának öszszehasonlítása. A kardiovaszkuláris események magukban foglalták a kardiovaszkuláris eredetű mortalitást, a nem fatális szívinfarktust, a hirtelen szívhalál utáni eredményes újraélesztést, a koszorúsereken végrehajtott revaszkularizációs műtéteket, az angina és a szívelégtelenség miatti kórházi kezelést, a halálos és a nem fatális szélütést, a tranziens isémiás attakot és az újonnan diagnosztizált perifériás érbetegséget.

Két onkológiai kongresszus

Az ESMO (European Society for Medical Oncology) október utolsó napjaiban Bécsben tartotta 29., a Magyar Klinikai Onkológiai Társaság november közepén Budapesten 3. kongresszusát. Számos neves európai szakember mindkét helyszínen megtartotta előadását. A budapesti esemény kiemelkedő sikerű újítása volt a „betegnap”.

Míg az összes daganattípusra kivetített halálozási arány a fejlett országokban a legmagasabb, addig a fejlődő országokban a méh, a méhnyak, és a máj daganatos megbetegedéseinek kiugróan magas száma a jellemző, ami a térségben gyakran előforduló hepatitis B- és egyéb fertőzésekre vezethető vissza. A jóléti társadalmakban tapasztalható nagyszámú rákos megbetegedés kialakulásának három fő oka a nyugati életforma, az egyre fiatalabb korban elkezdett dohányzás és a korai érintkezés rákkeltő anyagokkal – derül ki a WHO röviddel ezelőtt közzé tett jelentéséből. Mindkét onkológiai kongresszuson számos részletről és újdonságról hallhattunk.

Bécs, október 29–31.

Közel 10000 regisztrált résztvevővel zajlott az Európai Onkológiai Társaság 29. kongresszusa. A szerteágazó témák közül csak néhányat ragadhatunk ki – igyekeztünk olyanokat választani, amelyekről az amerikai Klinikai Onkológusok Társaságának (American Society of Clinical Oncology, ASCO) júniusi, New Orleans-i konferenciája kapcsán – ez évi 14. számunkban – nem esett szó.

Gasztrointesztinális strómatumorok

Sokáig úgy tartották, hogy a gasztrointesztinális strómatumorok (GIST) nem mindegyike malignus. Később azonban átalakították a besorolást, mivel kiderült: minden ilyen daganatnak van bizonyos malignitási hajlama. Ennek az átminősítésnek, az utóbbi években elérhetővé vált imatinibnek és az ezzel megerősödött multidiszciplináris kezelési szemléletnek köszönhetően jelentős javulás következett be az ellátásban: klinikai bizonyítékok jelentek meg az optimálisnak mondható lefolyás megvalósulásáról.

Kelta koponyák titkai

Az Írországtól a Fekete-tenger vidékéig közös kulturális örökségünket létrehozó ókori keltaság kutatása különösen aktuális feladat ma, amikor az európai egység ideája a realitás tartományába került – hangsúlyozta a Mindentudás Egyetemén tartott november 29-i előadásában Szabó Miklós régész, akadémikus. Magunk a kelták gyógyításról fennmaradt leleteiről tájékozódtunk.

Ausztriában eddig 25 olyan sírt találtak, amelyben még életében átlyukasztott koponyacsontú kelta nyugodott. E sírok különféle korokban keletkeztek, és nagy segítséget jelentenek az ókori gyógyítási módszerek feltárásában. A kereszténység előtt közel fél évezreddel is a lélek halhatatlanságát hirdető kelták a földi dolgokat egyáltalán nem tartották fontosnak, viszont hittek a halál utáni életben, ezért a halott minden kedves dolgát vele temették. Az alsó-ausztriai Pottenbrunnban 562 tárgy – elsősorban ékszer – került elő a kelta sírokból. Használati eszközöket – vésőt, kést, fűrészt, csonttűt – főként ott találtak, ahol bizonyos jelek alapján a később druidáknak nevezett gyógyítók nyugodtak. Két tárgy különösen felkeltette a kutatók figyelmét: a spirál alakú eszközök vasból, illetve csontból készültek. A vastárgy penge és fűrészes felület kombinációja, félköríves nyúlvánnyal. Az archeológusok egyetértenek abban, hogy a multifunkcionális eszköz egyik felhasználási területét a mágikus rituálék jelentették, de a gyógyítás nyersanyagainak feldolgozásakor is ehhez nyúltak elődeink. A legvalószínűbb, hogy ez volt a későbbi trepanálófűrész elődje, és kis kerülővel a görög kultúrkörből érkezett Közép-Európába.

Az operáltak fele túlélte a kelták gyógyító célú koponya-trepanációit – következtet az ásatások leleteiből Maria Teschler-Nicola, a bécsi történeti múzeum antropológus professzora. A terápiás – korszakonként más és más eszközökkel végzett – koponyalékelés a csiszolt-kőkorszak (neolitikum) óta létezik Európában. Nem tudjuk, mely korokban vágták és mikor vájták a léket, de az alsó-ausztriai (Guntramsdorf, Katzelsdorf) leletek feltárása óta ismerjük sajátos lyukasztó eszközüket.

Sajátos eljárás a stressz ellen

„Minden páciens bevételt jelent nekem; örülök, hogy ilyen sok beteg jön hozzám“; „ebből élek; örülök minden sikeres beavatkozásnak”. Ilyen és hasonló mondatokat gyakoroltatnak be esseni lélekgyógyászok stresszes orvos pácienseikkel. Meggyőződésük szerint ugyanis a pozitív hozzáállás segít pozitív irányba átfordítani a negatív gondolatokat. Ennek pedig igen nagy a jelentősége: stressz keltette eszméink ugyanis nemcsak testi tünetekkel tesznek bennünket még idegesebbé – energiakészletünket is megcsapolják.

Dr. Johannes Koepchen és dr. Gerhard Bittner állítja: Mentness elnevezésű módszerükkel – amely évszázadok szellemi bölcsességét és a modern tudomány eredményeit elegyíti a stressz leküzdésére – megszabadulhatunk a nyomástól, a dühtől, és lazábban, elégedettebben, kiegyensúlyozottabban élhetünk.

Diagnosztika: erő és verejték

Terápiájuk első lépéseként tudatosítják a páciensben saját gondolatait. Ennek egyik leglátványosabb eszköze a biofeedback. Érzékelőt erősítenek a bőrre, majd összeköttetésbe hozzák egy versenyautó-pályával. A játékautók egyre sebesebben róják a köröket, ez negatív gondolatokat generál – amelyek hatást gyakorolnak a verejtéktermelésre – tehát változik a kültakaró elektromos ellenállása – mutatta be Johannes Koepchen a felnőttek gyógyítására átalakított gyerekjátékot.

A deltaizompróba is sok résztvevőt lenyűgöz. A vizsgálati alany álló helyzetben, ellenállással szemben, felfelé nyomja vízszintesen kinyújtott karjait. Az izomerő már akkor megváltozik, ha az előtte álló televízió képernyőjére egy síró kisgyerek képét vetítik. A negatív gondolatok tehát valóban energiát rabolnak.

Hosszabb túlélés prosztatakarcinómában

Hosszabb túlélést és jobb életminőséget biztosít a jelenlegi mitoxantron–prednizon kombinációnál a docetaxel–prednizon vagy –estramustin kombináció a hormonkezelésre nem reagáló, előrehaladott stádiumú prosztatarák palliatív kemoterápiájában – derült ki két, harmadik fázisban levő vizsgálat nemrég közzétett eredményeiből.

Az egyik vizsgálat 2000 és 2002 között több európai és kanadai onkológiai centrumban zajlott párhuzamosan, összesen 1006, átlagosan 68 éves, már metasztázist adó prosztata-adenokarcinómában szenvedő férfi részvételével, és a háromhetente vagy hetente adott docetaxel–prednizon, illetve docetaxel–mitoxantron kombináció hatékonyságát hasonlította össze (NEJM 351:1502–1512). A résztvevők testfelület-négyzetméterenként heti 30, vagy háromhetente 75 mg docetaxelt, illetve a hagyományosnak számító heti 12 mg mitoxantront kapták, amit mindegyik csoportban napi kétszer 5 mg prednizonnal egészítettek ki. A kutatók arra voltak kíváncsiak, hogyan befolyásolja az új kombináció a túlélés időtartamát, a szérum PSA-szintjét, a betegek fájdalmait és általános életminőségét a már bejáratott terápiához képest, valamint hogy milyen időközönként érdemesebb adni a szert. A PSA-szintet háromhetente ellenőrizték, javulásnak a legalább három héten át fennálló, a kiindulási értékhez képest 50 százalékos csökkenést tekintették. Ugyanennyi időnként mérték fel kérdőíves- pontozásos módszerrel a betegek életminőségét. A fájdalom mértékét a szükséges fájdalomcsillapító erőssége és mennyisége alapján becsülték meg.

Pikkelyek a hajhatáron

A pikkelysömör minden második esetben a fejbőrt érinti. Hámlasztással, rövid szteroidkezeléssel és D3-vitamin-analógok tartós alkalmazásával a legtöbb beteg eredményesen kezelhető.

A pikkelysömörre (pszoriázisra) jellemző ezüstös-pikkelyes, erythemás elváltozások igen kellemetlenek a betegek számára, s nem csupán az erős viszketés miatt: a léziók többnyire átlépik a hajhatárt, így mások számára is láthatóvá válnak. A bőrelváltozásokhoz hajhullás is társulhat, bár a kopaszodás rendszerint nem végleges.

Dr. Regine Gläser, a kieli Schleswig- Holsteini Egyetemi Klinika bőrgyógyásza az Aktuelle Dermatologie című lapban (2004;29:521–523) összefoglalta a kezelés lépéseit. Kezdetben szalicilsavat, pyrithion-cinket vagy gombaellenes hatóanyagokat (pl. ketoconazolt) tartalmazó sampont ajánl. A kátrányos samponok is kedvező hatásúak – írja –, bár kellemetlen szaguk olykor zavaró a beteg számára.

Sok még a megválaszolatlan kérdés, de a kutatók világszerte bizakodóak

Rövid időn belül megkezdheti működését az Országos Gyógyintézeti Központ (OGYK) – a Széchenyi Nemzeti Kutatás-Fejlesztés Projekt szakmai és pénzügyi támogatásával megvalósult – köldökzsinórvér-őssejtbankja Budapesten – tudtuk meg dr. Regéczy Nórától, a laboratórium vezetőjétől.

Kiváló őssejtforrásnak tartják a köldökzsinórvért. Mitől különleges?

– Mert minden kedvezőtlen hatástól mentesen, egyszerűen nyerhető a donortól. A leggyorsabban hozzáférhető, így lerövidül a beteg számára a várakozási idő, ami életmentő lehet. A köldökzsinórvér fehérvérsejt-összetételéről sok éve tudjuk, hogy több vérképző őssejt van benne, mint a másik két forrásban: a csontvelőben és a perifériás vérben. A köldökzsinórvérből nyert őssejtek első transzplantációjakor, 1988-ban azonban még nem tudtuk pontosan, mennyire meghatározó tényező a beadható sejtek száma. Később az is világossá vált, hogy bizonyos testtömeg, 15–30 kg felett az esetek döntő többségében a köldökzsinórvér-minta már nem alkalmas gyógyító beavatkozásra.

Amikor a gyermek eléri ezt a testsúlyt, a tárolt mintát kidobják?

– Nem, a saját tárolás a szolgáltatásnak csak része, de nem elsődleges tevékenység. A szerződésben szerepel, hogy a kérdéses súly vagy életkor elérése után a szülő megsemmisíttetheti a mintát, magáncélból más családtag részére tároltathatja, vagy adományként a bankra hagyhatja. Ekkor tipizáljuk vércsoport, szövettípus és a transzplantáció egyéb szempontjai szerint, és bekerülhet a donorregiszterbe.

Mekkora esély van arra, hogy betegség miatt szüksége lesz rá a gyermeknek?

– Tájékoztatjuk a szülőket, hogy minimális – ezrelékes vagy százezrelékes – az esélye, hogy gyermeküknek a saját vérmintájára lesz szüksége. Ennek ellenére kérheti az általunk trezorszolgáltatásnak nevezett sajátminta-tárolást bárki, ennek mozgatórugója azonban inkább a bizakodás, hogy a kutatások eredményeként másra is jók lesznek az eltett őssejtek.

Néhány módszer a rezisztencia leküzdésére

A szakirodalom az antibiotikum-rezisztencia egyik fő okának egyértelműen azt tartja, hogy a háziorvosok úgy gondolják: növekszik a beteg elégedettsége, ha antibiotikumra szóló recepttel a kezében távozik. Némelyik elemző hozzáteszi, a beteg sejti, hogy orvosa örül, ha az antibiotikummal gyorsan meggyógyíthatja őt. Ha így van, a kölcsönös félreértésnek nagy az ára. A felesleges gyógyszerszedés ártalmait nem kell bemutatnunk, ezért inkább a rezisztencia elkerülésének megoldásairól szóló friss közleményeket kerestünk.

Beszélgetés

Holland kutatók nemrég kérdőív kitöltésére kérték 51 családorvosi rendelő (122 orvos) spontán gyógyuló légúti fertőzésben szenvedő betegeit (Family Practice 2004;3,234–237). Azt kívánták felmérni, mire számított a beteg, amikor belépett a rendelőbe, milyen gyógyszert írt fel neki az orvos és mennyire látta el információkkal, végül milyen mértékben elégedett az orvosi ellátással. A betegek 90 százaléka számított valamilyen információra vagy megnyugtatásra (97 százalékuk meg is kapta), az összes beteg fele pedig antibiotikumra. Az utóbbi 73 százalékuk esetében teljesült. A beteg elvárása természetesen befolyásolta az elégedettséget – aki nem számított antibiotikumra, annál az orvos magyarázó-megnyugtató szavai minden mástól függetlenül határozták meg az elégedettség fokát, míg azoknál, akik antibiotikum-receptre számítottak, a gyógyszerrendelés és a magyarázó szavak együttesen bizonyultak meghatározónak. A tájékoztatás azonban minden esetben erősebben nyomott a latban a beteg elégedettségénél, mint a gyógyszerfelírás.

Van új a régi stratégia helyett!

Nem várt eredménnyel zárult a világ egyik leghosszabb vizsgálata: 15 év elteltével a diagnosztizáláskor fennálló stádiumtól függetlenül felgyorsul a prosztatarák progressziója. A bécsi urológiai kongresszuson a kockázatcsökkentés új stratégiája is körvonalazódott, itthon pedig már használják a daganat kimutatásának új gyorstesztjét.

Nem elég a várakozás

A JAMA június 9-én közzétette az egyik leghosszabb – húszéves követési idejű – klinikai vizsgálat eredményeit (2004;291:2713–2719). Az 1977-ben indult munka szakértői megállapították: a figyelmes várakozás nem jó stratégia, ha a prosztatarákot időben, korai stádiumban ismerik fel, mivel 15 év elteltével a folyamat hirtelen bekövetkező lokális rosszabbodására és áttétek kialakulására lehet számítani. A diagnosztizálást másfél évtizeddel követő kockázatnövekedés olyan mértékű, amekkorára a kutatás vezetője, Jan-Erik Johansson (University Hospital, Örebro, Svédország) sem számított. Az első 15 évben – amely alatt a betegek 11 százaléka halt meg – a betegség többnyire tünetmentesen zajlott. Ez idő alatt a vizsgálat alanyai csak akkor részesültek kezelésben (ösztrogénterápia, orchidectomia), ha a daganat progrediált és tüneteket okozott.

A 15. évtől felgyorsult a folyamat. A progressziómentes túlélés a 20. évig 45-ről 36 százalékra csökkent, metasztázisok nélkül a betegek addigi 76,9 százaléka helyett már csak 51,2 százaléka élt. A prosztatarák miatti mortalitás a korábbi 15/1000 fő értékről 44/1000 főre emelkedett. A progresszió gyorsulása függetlennek bizonyult a diagnosztizáláskor megállapított tumorstádiumtól. A 70 év alatti korcsoportban több halálesetet okozott a daganat, mint az idősebbek körében.

Nagy-Britannia: hároméves terv

Június végén a brit parlament daganatos betegségekkel foglalkozó bizottsága (All Party Parliamentary Group on Cancer) meghallgatásra rendelte Mike Richards professzort, a brit kormány daganatos betegségekkel foglalkozó orvos-biztosát, mivel a képviselők elégedetlenek a hosszú várólisták, illetve az ezek lerövidítéséhez nélkülözhetetlen infrastruktúra hiányosságai miatt.

Nagy-Britanniában 2003 októberében tették közzé a daganatos betegségekkel kapcsolatos, állami finanszírozású tervet, amelyben – hároméves ütemezéssel – eleddig példátlan fejlesztés szerepel. Jelentős, országos gépparkbővítésről (CT, MR, lineáris gyorsítók stb.) van szó, természetesen a hozzá tartozó személyzet betanításával. Hozzá kell tenni: már a terv közzététele előtti eredmények sem voltak mindennaposak, hiszen 1997 és 2003 között a szigetország CT-állománya 200-ról 322-re, MR-berendezéseinek száma 110-ről 207-re növekedett. A lineáris gyorsítók mennyisége ennél ugyan kisebb mértékben, de szintén nőtt (140-ről 191-darabra).

Richards professzor a változatlanul hosszú várólistákat elsősorban azzal magyarázta, hogy a géppark gyors fejlesztésével párhuzamosan nem nőtt arányosan a kiszolgáló személyzet létszáma. Míg az eszközállománynál említett számok a CT esetében 60, az MR esetében pedig közel 90 százalékos növekedést jelentenek, a szakorvosok (onkológusok, palliatív ellátást végző belgyógyászok és sebészek, radiológusok és patológusok) száma mindössze egyharmadával, 3155-ről 4096-ra bővült. A 941 új státus közül 598-at radiológusok és patológusok töltenek be. A professzor szerint az egyik fő cél egy új, speciális szakorvosi ágazat létrehozása, amely vonzó lehetne a fiatal szakorvosjelölteknek.

ISPD 2004 konferencia Budapesten

Június 24. és 27. között zajlott a Semmelweis Egyetem Baross utcai Női Klinikáján a prenatális diagnosztika és terápia 12. nemzetközi kongresszusa.

Folyamatos fejlődés figyelhető meg a kezdeti empirikus tanácsadástól a kromoszóma-rendellenességek kimutatásán keresztül a preimplantációs és prediktív diagnosztikáig – foglalta össze záró előadásában a házigazda Papp Zoltán professzor a genetikai tanácsadás és a magzati diagnosztika terén az utóbbi 30 évben végbement változásokat.

A hagyományos, invazív mintavételi módszerekkel zajló prenatális diagnosztika máig a legmegbízhatóbb és legszélesebb körben alkalmazott módszere a genetikai betegségek megelőzésének. Az elmúlt években bővült a kimutatható monogénes betegségek köre. A módszer jövőjének kérdése, hogy olyan betegségek esetén, amikor a kimutatható genetikai elváltozás csak hajlamra utal, elvégezhető-e a diagnosztikai próba, és a pozitív lelet indokolhatja-e a terhesség megszakítását.

Az egyik legígéretesebb lehetőség a magzati sejtek és nukleinsavak kimutatása az anyai keringésből. A méhlepényen keresztül bekerülő magzati sejtek dúsítás után, polimeráz láncreakcióval (PCR) kimutathatók az anya véréből.

A magzati DNS vagy RNS alkalmas lehet a monogénes betegségek szűrésére, illetve bizonyos terhességi kórképek (például a preeklampszia) prognosztizálására. Ennek kutatására jött létre az Európai Unió által támogatott SAFE projekt, amely a módszer elterjesztését hivatott elősegíteni. Az anya és a magzat közötti sejt- és nukleinsavtranszport immunológiai vonatkozásai az utóbbi években kerültek a kutatás előterébe. A terhesség során az anyai szervezetben magzati eredetű, a magzatban pedig anyai eredetű sejtek keringenek, amelyek a születés után is perzisztálnak a keringésben. Ezek a sejtek a gazdaszervezetben chimerismust okoznak, amely bizonyos immunológiai betegségek kialakulását segíthetik elő.

Hazai és uniós pályázatok

Lapzártánk idején 122 hazai forrásból nyerhetünk vissza nem térítendő támogatást, eszköz- és kamattámogatást vagy beruházási hozzájárulást. Pályázni magyarul lehet, és milliókat is kaphatunk, csak tudni kell, mire kérhetünk és hogyan. A pályázat megírását ezért jobb szakemberre bízni.

– Hamarosan életünk természetes része lesz, hogy lehetőség van jó elképzelésekkel, európai forrásokból támogatást nyerni – mondta a kormányfő, amikor május 13-án átadta az uniós tenderek első körében nyert tizenkét pályázónak a támogatási leveleket.

Azt, hogy a támogatást milyen célokra vehetjük igénybe, a Nemzeti Fejlesztési Terv (NFT) és a hozzá kapcsolódó operatív programok (OP) határozzák meg. A támogatással kapcsolatos konkrét pályázatok tartalmát az OP-k kiegészítő dokumentumai tartalmazzák, amelyek hozzáférhetők az interneten, a Nemzeti Fejlesztési Hivatal honlapján (www.nfh.hu). Azt tehát, hogy mire pályázhatunk, magunk is megtaláljuk itt. Letölthetjük a pályázati formanyomtatványt és a kitöltési útmutatót is, mégsem érdemes szakember tanácsai nélkül belevágni a pályázat megírásába. Nélküle már a pályázó adatainak beírásánál megakadhatunk, hiába vagyunk tisztában vállalkozásunk nevétől statisztikai számán át egészen fő tevékenységünk TEÁOR-számáig, nem kizárt, hogy a pályázatnál alkalmazandó minősítési kódunkban az útmutató hosszas böngészése után sem leszünk biztosak. Később is szembesülünk olyan kérdésekkel, amelyek megválaszolása még a szakembernek sem könnyű, például miként érvényesülnek projektünk során az esélyegyenlőség vagy a környezetvédelem szempontjai, kapcsolódunk-e más, uniós vagy hazai támogatással megvalósuló projekthez (az a jó, ha igen), milyen előnyökkel jár régiónknak, ha tervünket megvalósítjuk, milyen tényezők akadályozhatnak minket a támogatás elnyerése után a megvalósításban. Ez utóbbi kérdésre olyan választ kell fogalmaznunk, hogy a bíráló számára ne legyen túl kockázatos megítélni a támogatást, mégis legyen mire hivatkoznunk, ha a megvalósítás nem az elképzeléseink szerint halad majd.

Műszál és öblítő is okozhat ekcémát

A műszálas textíliák sokszor annyira ingerlik az atópiás gyermekek bőrét, hogy ekcémát váltanak ki. A beteg bőrfelületek eloszlása fontos kiindulópont lehet a kiváltó tényező azonosításához. Azokon a testrészeken, ahol a pamut fehérnemű védi a bőrt, nem alakul ki a betegség. Egy német gyermekgyógyászati szakfolyóirat hasábjain Hans-Jörg Cremer heilbronni bőrgyógyász professzor hívta fel tapasztalataira a gyermekgyógyászok figyelmét: szerinte a ruhaneműket főzőmosással kell tisztítani.

Ha egy gyermek ekcémája csak a végtagokon mutatkozik, a törzsön nem, akkor valószínűleg a ruházatban keresendő a baj oka. A Pädiatrische Praxis hasábjain Hans-Jörg Cremer heilbronni bőrgyógyász professzor hívta fel tapasztalataira a gyermekgyógyászok figyelmét nyár elején. „Az érintett gyermekekre rendszerint pamut pelenkát és trikót adnak, ingük, nadrágjuk viszont szintetikus anyagokból készül” – írja a professzor.

Az utóbbiak azért irritálhatják a bőrt, mert csak a mosó- és öblítőszerek hidrofób részeit kötik meg. A hidrofil komponensek a szálak felszínén maradnak, így itt nedvességréteg képződik, amely ingerelheti a bőrt. Cremer professzor szerint az érzékeny bőrű gyermekeknek természetes alapanyagú, nem festett, kíméletesen fehérített pamut vagy lenvászon, esetleg légáteresztő mikroszálas anyagból készült ruházatot ajánlatos viselniük. Ha a ruhák csak a varrásoknál készülnek műszálból, és inkább mechanikusan ingerlik a bőrt, egyszerűen fordítsuk ki őket.

Cremer professzor szerint a ruhaneműk tisztításának legjobb módszere a főzőmosás. Ezt ajánlja minden olyan ruhadarab esetében, amely közvetlenül érintkezik az atópiás gyermek bőrével. Véleményét arra alapozza, hogy a forró víz mind a mosószer maradékát, mind a piszkot jobban eltávolítja, ráadásul a főzőmosást általában hosszabb öblítés követi. Azt is megtehetjük, hogy a mosószer nyomainak kioldására még egy öblítést végzünk, esetleg az öblítővízhez egy evőkanál ecetet is adunk. A formaldehidet tartalmazó tisztító- és öblítőszerektől a szakértő szerint jobb tartózkodni.

Önmagában is véd a clopidogrel

Hazánkban az összes haláleset mintegy 27 százaléka szélütés miatt következik be, az új esetek száma pedig évente megközelíti a 45 ezret. A fejlett országokban a stroke az iszkémiás szívbetegség után a második vezető halálok. Mivel az esetek körülbelül 80 százaléka iszkémiás eredetű, nem véletlen, hogy a trombocitaaggregáció-gátló kezeléssel sok vizsgálat foglalkozik. Ilyen a CAPRIE, a CURE, a CREDO, a még folyamatban lévő CHARISMA, CASPAR és CAMPER, illetve a nemrég lezárult MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High Risk Patients with recent transient ischaemic attack or ischaemic stroke).

Ez utóbbi eredményeit a május elején Mannheimben megrendezett XIII. Európai Stroke Konferencián ismertették.

A trombocitaaggregáció-gátlókkal végzett korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy az acetilszalicilsav (ASA) hatékonyabb, mint a placebo. A CAPRIE vizsgálatból megtudhattuk, hogy a clopidogrel hatékonyabban védi ki az iszkémiás történéseket, mint az ASA, és ez a preventív hatás még kifejezettebb a nagy rizikójú betegek körében. A CARESS tanúsága szerint az ASA mellett clopidogrelt is szedő betegek körében a kezelés 7. napjától kezdve szignifikánsan alacsonyabb volt a transzkraniális ultrahanggal detektálható embólia előfordulási aránya, mint azoknál, akik ASA monoterápiában részesültek. A kombinációval kezelteknél az embóliák időegységre vonatkoztatott gyakorisága is csökkent.

Klinikai szakpszichológus az onkológián

Június 3. és 5. között rendezték Budapesten a Malignus Lymphoma Konferenciát. Riskó Ágnes klinikai szakpszichológust (Országos Onkológiai Intézet, „A” Kemoterápiás Osztály) kérdeztük fiatal tudományterületének mindennapjairól.

Nem megszokott, hogy egy belgyógyászati profilú osztály munkatársai között pszichológust is találunk.

– Eckhardt professzor tette lehetővé 1988-ban, hogy az Országos Onkológiai Intézetben pszichiáterek és pszichológusok is tevékenykedhessenek. Azt, hogy a klinikai szakpszichológus az osztályon dolgozhat – vagyis a gyógyító csapat részévé válhat –, évekkel később Fleischmann Tamás főorvos biztosította. Ekkortól, a beteg méltóságát megőrizve, már négyszemközti beszélgetésekre is sor kerülhetett a bennfekvőkkel és az ambulanciára visszatérőkkel. Rosta András osztályvezetői tevékenysége alatt pedig nemrég két kutatást is meg tudtunk valósítani.

A rák és a halál képe mindannyiunkban szorosan összekapcsolódik. A tudomány már túllépett ezen, de tapasztalható-e változás a betegeknél?

– Thomas Mann a röntgenfelvételt nevezte a Varázshegyben belső portrénak – nálunk saját belső portréjukat készítik el a betegek, amikor rajzolnak vagy verset írnak. Minden magyarázat helyett nézze meg egy fiatal nőbeteg nemrég készült belső portréját: ha a testtel együtt nem gyógyul a lélek is, akkor megmarad a kettős tudat, amelyet a külvilág felé mutatott elfogadható magatartás és a belső halálfélelem jellemez. Ez utóbbit a betegnek gyakran még a hozzátartozók előtt is titokban kell tartania. A kettős tudat terhe nagyon gyakran megmutatkozik a pszichoterápiás órákon.

CT-kolonográfia a gyakorlatban

A napi gyakorlatban legtöbbször a kettős kontrasztos irrigoszkópiát ajánlják fel a kolonoszkópiát elutasító betegeknek. A virtuális endoszkópia azonban kiválthatja ezt a sokat bírált módszert. Torinói szerzők elsőként hasonlították össze a két eljárás gyakorlati alkalmazását.

A rosszindulatú vastagbéldaganatok világszerte a második helyen szerepelnek a daganatos betegségek miatt bekövetkező halálesetek okai között (a főbb adatokat lásd keretes írásunkban). Egyre határozottabban látszik azonban, hogy az adenomatózus polipok korai felismerésével lényegesen javíthatunk a kedvezőtlen helyzeten.

A felismerés és a megelőzés pontos eszköze a kolonoszkópia, hiszen segítségével a vizsgáló látótérbe hozhatja az elváltozásokat, biopsziás mintát vehet belőlük, sőt el is távolíthatja vele a polipot. A módszer azonban invazív, költséges, sok beteg számára nehezen tolerálható, ráadásul bélperforációt okozhat (ennek aránya 0,1 százalék körüli). Az is a hátrányaihoz tartozik, hogy a coecumot még a gyakorlott vizsgáló is csak az esetek körülbelül 90 százalékában éri el vele.

Az európaiakhoz képest fiatal magyar betegszervezetek aktivitása egyelőre meg sem közelíti a jóval régebben alakult német vagy skandináv csoportokét. „Ezekben az országokban gyakoribb az önkéntes munka is, nálunk előbb kissé fel kell rázni a betegeket” – összegezte tapasztalatait dr. Ortutay Judit, a Magyar Reumabetegek Egyesületének elnöke. Hozzátette: nálunk egyelőre az információigény motiválja a tagokat. Azt várják közösségüktől, hogy tájékoztatást kapjanak: kivel és mikor beszélhetik meg problémáikat. Meggyőzésükre – járjon el a kontrollvizsgálatokra, tartsa be a diétát, fogyjon le stb. – a betegvizsgálat során alig jut idő, pedig együttműködési készségük megsokszorozódhat, ha kellő tájékoztatáshoz jutnak. Ebből a szempontból nagyon is aktívak: a felvilágosító programok iránt óriási az érdeklődés, de az ott ülőknek csak szűk rétege változtat az életmódján. Arra, hogyan lehet a betegeket ennél többre rávenni, az elnök asszony úgy válaszolt: információval, információval, információval.

A szervezet céljainak azonban csak egy részét teszi ki a tagok tájékoztatása, ami mellett a döntéshozók informálását is fontosnak tartják. Megpróbálják felhívni a figyelmüket a betegségre, annak életminőséget rontó hatásaira és az érintettek nagy számából adódó népegészségügyi jelentőségére, a megváltozott munkaképességűek foglalkoztatásának és a korszerű gyógyszerek hozzáférhetőségének fontosságára. Dr. Ortutay Judit tapasztalatai szerint néhány éve tartó tevékenységük ezen a téren kézzelfogható eredményt még nem hozott.

Régi szer új hatásmóddal

A JAMA ősszel ismertette az acarbose kardiovaszkuláris prevencióban betöltött szerepét értékelő tanulmányt, januárban pedig megjelent az a metaanalízis, amelynek alapján a gyógyszer új hatásmódjára derült fény. Dr. Kempler Pétert, a Semmelweis Egyetem tanárát a bővítésről hozott döntés szakmai hátteréről kérdeztük.

Az alfa-glükozidáz-gátló acarbose a bevezetését követően csupán egy volt a 2-es típusú diabetes első vonalbeli orális gyógyszerei között. Most átértékelődik a szerepe?

– Bevezetésének célja az étkezés utáni vércukorszint-emelkedés csökkentése volt. A nemrég közzétett STOP-NIDDM (Study To Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) a 2-es típusú diabetes prevenciója szempontjából értékelte a hatását (JAMA 2003; 290:486–494). A kettős vak, véletlen besorolásos vizsgálatban csökkent glükóztoleranciájú betegek vettek részt. Kiderült, hogy a gyógyszer hatására 36 százalékkal kevesebb új diabétesz-eset következett be. Így már a vizsgálat elsődleges célja is jelentős eredményt hozott. Továbblépve azonban újabb – meglepően kedvező – adatokra derült fény: kiszámolták, hogy a szívinfarktus kockázata a betegek körében 91 százalékkal csökkent, és a követés során 34 százalékkal kevesebb alkalommal alakult ki hipertónia. Az összes keringési esemény vonatkozásában 49 százalékos volt a mérséklődés. Ezek komoly, az UKPDS-éhez (United Kingdom Prevention in Diabetes Study) hasonló nagyságrendű eredmények.

Hogyan született a metaanalízis?

– A fenti vizsgálat sikerein felbuzdulva végezték el azt az elemzést, amelyet a European Heart Journal januári számában olvashatunk (2004;25(1):10–16). Összesen hét tanulmányt összegeztek, amelyekben a 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek legalább egy éven át kapták az acarbose-t (1248 fő) vagy a placebót (932 fő). Az derült ki, hogy valamennyi keringési szövődmény gyakorisága csökkent, a legnagyobb mértékben, 68 százalékkal a szívinfarktusé. Az összes keringési esemény összegzett előfordulási arányát 35 százalékkal találták kisebbnek.

Új érvek a szakirodalomból

Mozogni és fogyni – cikkek ezrei hívják fel a figyelmet arra, hogy a testsúlycsökkenés jelentősen mérsékli jó néhány betegség kockázatát. Áttekintve az elmúlt néhány hónap szakirodalmát, arra is találtunk adatot, hogy a súlyfelesleg leadását szorgalmazó orvosnak néha nem ártana önmagára is alkalmaznia a másoknak javasolt terápiát...

Huszonnégy százalékkal csökkenti saját korai halálának esélyét az a túlsúlyos, aki – az Annals of Internal Medicine közleményének (2003;138:383–389) szerzői szerint – közepes mértékű testsúlycsökkentést megcélozva megpróbál tenni valamit saját egészségéért. A 20 847 felnőtt (átlagos életkoruk 54 év, 45 százalékuk nő, 6,1 százalékuk cukorbeteg, 22 százalékuk dohányos, a testtömegindex átlaga a vizsgálat elején: 29,4) adatait feldolgozó tanulmány következtetései szerint az eredmény független attól, hogy mekkora a kezdeti testtömeg, miként attól is, hány kilogrammal lesz könnyebb a páciens. A vizsgálati alanyok követésének 9 éve alatt összesen 892-en haltak meg. Azok körében, akiknek a testtömege nem változott, a befolyásoló tényezők (nem, etnikai hovatartozás, képzettség, dohányzás stb.) szerinti korrekció után a mortalitás 36 százalékkal volt nagyobb, mint azoknál, akik legalább 9,1 kg-nyit fogytak. De az adatok szerint ennél kisebb mértékű fogyás is ezrek életét mentheti meg.

Daganatos betegségek

A rosszindulatú daganatok prevenciójában általában kicsinek ítélik az elhízás, illetve a fogyás szerepét és a relatív daganatkockázat hozzájuk kapcsolódó szintjét, ezért a testsúly onkológiai szempontból viszonylag kis figyelmet kap. Ugyanakkor az elfogyasztott kalóriamennyiség hatvanszázalékos csökkentésekor már jelentősen mérséklődik a daganatok incidenciája. Ez számos daganatfajtánál, spontán kémiai és vírus eredetű karcinogenezis esetén is igaz. Az elhízás számottevően növeli a rákos betegek halálozási arányát. Ezt támasztja alá a New England Journal of Medicine-ben közzétett prospektív kohorszvizsgálat (2003; 348:1623–1638), amelyben 404 576 férfi és 495 477 nő bevonásával az elhízás karcinogenezisben játszott szerepét kutatták. A vizsgálat kezdetén egyik alanynál sem mutattak ki daganatot. A 16 éves követés során 57 145 rákos eredetű halálesetet regisztráltak. Valamennyi daganattípus a résztvevők legsúlyosabb tagjainál fordult elő a legnagyobb arányban, a férfiaknál 52, nőknél 62 százalékkal gyakrabban, mint normális testtömegindex esetén. Egy másik közlemény szerint az Egyesült Államokban az elhízás a férfiak 14, a nők 20 százalékánál vezet valamilyen rákos betegséghez.

Zöldség, főzelék, gyümölcs, tej és mozgás

Az életmód-változtatás régóta központi kérdése a hipertónia terápiájának, ám az orvosnak többnyire ideje, a betegnek pedig kedve nincs ahhoz, hogy közösen elérjék a kívánatos célt. Holott egy nemrég publikált vizsgálat eredményei szerint megtérülne az idő- és energiaráfordítás, mert sok esetben gyógyszer nélkül is elérhető a megfelelő vérnyomáscsökkenés.

Annak ellenére sem foglalkozott klinikai vizsgálat a vérnyomást csökkentő táplálkozással (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH), hogy évtizedek óta ismert, milyen előnyökkel jár a helyes étrend. A sófogyasztás csökkentésével és testmozgással egybekötött diéta feltétlenül kedvező a magas vérnyomás és az érrendszeri betegségek kockázata szempontjából. A JAMA hasábjain nemrég közölt PREMIER (2003; 28916:2083–2093) elsőként elemezte az életmód-változtatás különböző módjainak együttes hatását a vérnyomásra.

A négy centrumban végzett vizsgálatba 810 felnőttet vontak be, köztük 62 százalék volt a nők aránya és 34 százalék az afroamerikaiaké. Az 50 éves átlagéletkorú alanyok egyike sem szedett antihipertenzívumot, bár vérnyomásuk kezdeti értéke a 120–159/80–95 Hgmm-es tartományban mozgott. A résztvevőket három csoportba sorolták. Az elsőbe 268-an kerültek – őket a jól ismert, hagyományos módszerekkel végzett életmód-változtatásra kérték fel. A második csoport 269 alanyánál az életmódbeli módosításokat kiegészítették diétával is, amelynek fő összetevői között zöldségek, főzelékek, gyümölcsök, csökkentett zsírtartalmú tej és tejtermékek szerepeltek. A harmadik csoportba kerülő 273 fő csak tanácsokat kapott: nyomtatott tájékoztatókban ismertették velük az egészséges életmódra való áttéréssel járó előnyöket, illetve egy félórás előadást tartottak számukra a magas vérnyomás nem gyógyszeres kezelésének hatásairól. A vizsgálat elsődleges végpontjaként a vérnyomásértékek hat hónap alatt bekövetkező változása szerepelt.

Március 3-tól kilencedszer

Édes István (a konferencia elnöke) és Czuriga István (a titkára) egyetlen alkalomra tervezték közös ötletüket, a Debreceni Kardiológiai Napokat (március 3–6.), de az 1996-os kezdés óta hagyomány lett belőle. A konferencia titkára lapunknak adott interjújában elmondta: a tanácskozás elsősorban a továbbképzést szolgálja, s a hallgatók könyv alakban is kézhez kapják az előadások teljes anyagát.

Összefoglalná a Kardiológiai Napok fejlődését?

– Az első alkalommal, 1996-ban 400 résztvevőnk volt, főleg háziorvosok és belgyógyászok, kisebb részben kardiológusok. Ma már zömmel kardiológusok jönnek el, és az érdeklődők száma megközelíti az 1500-at. Kinőttük az eredeti helyszínt is a klinikák elméleti tömbjében, és mind több biztatást kapunk a folytatáshoz.

Az elméleti tömbben már 1999-ben sem lehetett moccanni ezeken a napokon, ám a mostani helyszín sem sokkal tágasabb.

– Már megszülettek a Debreceni Kongresszusi Centrum tervei: tudomásom szerint 2006-ban elkészül a régi művelődési központ helyén. Nagyon várjuk, mert egyelőre valóban szűken vagyunk. Most a programot össze kell hangolni az egyetemi oktatással, ráadásul csak két terem áll rendelkezésünkre.

Mi vonzza a háziorvosokat egy kardiológiai konferenciára?

– Elintézhetném annyival, hogy a kreditpontokért jönnek, de meggyőződésem szerint nem ez a teljes igazság. Vonzerőként szokták említeni a konferencia posztgraduális jellegét: tisztán továbbképzést kap a hallgatóság, meghatározott témákban, előre felkért előadóktól. Ezenkívül egyedülálló a hazai gyakorlatban, hogy a résztvevők könyv formájában kézhez kapják az előadások teljes anyagát ábrákkal, irodalomjegyzékkel. Ez a kötet nagyon népszerű, sokan hónapokkal a konferencia után is telefonálnak érte, mert az up-to-date anyagok jól felhasználhatók, például a szakvizsgára készülőknek.

Február 4. – rák elleni világnap

A rák elleni világnap kapcsán az onkológia aktualitásairól kérdeztük Oláh Edit professzort, az Országos Onkológiai Intézet Molekuláris Genetikai Osztályának vezetőjét, a Magyar Onkológusok Társasága 2005 végén hivatalba lépő elnökét.

Egy cikkében 2002-ben azt írta, elérhető közelségbe került a rák legyőzhetősége.

– Igen, az ezredforduló a nagy változások kora. Az elmúlt másfél évtizedben kialakult molekuláris onkogenetika és onkogenomika révén – a daganatos betegségek genetikai alapjainak egyre alaposabb feltárásával – fokozatosan megteremtik a feltételeket az új molekuláris diagnosztikai és terápiás megközelítések számára. Így még a rák ellen folytatott küzdelmünkben is fordulat várható. A további fejlődés azonban attól függ, milyen hatékonyan tudjuk a néha áttekinthetetlen mennyiségű új tudományos eredményt átvinni a klinikai gyakorlatba. Amíg az emberi genom megfejtése előtt évekbe telt egy új gén felfedezése, meghibásodásának észlelése, ma ez néhány hónapos munka.

A génhibák észlelése tehát sokkal gyorsabbá vált, de ebből a rákdiagnosztika felgyorsulása is következik?

– Igen, a daganatok genetikai alapjainak tisztázása az onkológia minden területének (diagnózis, prognózis, terápia) gyors fejlődését ígéri a jövőben. A daganatok új molekuláris genetikai markereinek azonosításával ugyanis a betegség természetére és a kórlefolyásra következtethetünk. A molekuláris genetikai és a genomikai megközelítés oda vezetett, hogy a hagyományos szövettani diagnózisok pontosíthatók, és az eddig egy szövettani csoportba sorolt daganatokon belül eltérő kórlefolyású és eltérő kezelést igénylő megbetegedések különíthetőek el. Példának egyes leukémiákat, limfómákat vagy az emlőrákot említeném, de igaz ez a megállapítás a tüdőrák és az agydaganatok egyes eseteire is. A diagnosztika tehát jelentősen gyorsul, és mindez végül elvezet a személyre szabott kezelésekhez. Ennek az elején tartunk ma.

Idősek onkológiai kezelése

Míg egy amerikai kutató arról beszél, hogy az idősek körében a tüdőrák járványszerűen terjed, hazai szakértőnk szerint ez túlzás. Az viszont kétségtelen tény, hogy a tüdőrák mortalitása terén hazánk ma is világelső.

Dr. Lodovico Balducci, a H. Lee Moffitt Onkológiai Központ és Kutatóintézet (Florida) időskori onkológiával foglalkozó részlegének vezetője azt írja nemrég megjelent közleményében (Cancer Journal for Clinicians) hogy az idősek körében új tüdőrákjárvány alakult ki. A szóhasználatot azzal indokolja, hogy 1980 és 1998 között a tüdőrák okozta halálozás 55 éves kor alatt ugyan csökkent, a 65 évnél idősebbeknél azonban emelkedett, és a betegség nem ritka a 85 év feletti korosztályban sem. A szerző szerint a „járvány” miatt a klinikusoknak számos kérdéssel kell szembenézniük, amelyek közül a két legégetőbb: hatással van-e az életkor a beteg prognózisára, illetve kezelhetjük-e ezeket a betegeket a szokásos terápiás előírások szerint.

Fontos különbséget tennünk – írja Balducci – a kronológiai és az élettani kor között, mivel a funkcionális tartalékok progresszív elvesztésével járó öregedés egyénileg különbözik. Több, nagy esetszámú tanulmány alapján kimondható, hogy az életkor önmagában nem szignifikáns mortalitási előrejelző. A European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) szerint a magas életkor jó prognosztikai tényező a kemoterápiás válasz szempontjából. Ezt a következtetést azonban óvatosan kell kezelnünk, mert a 80 év fölötti betegek százalékos aránya a tanulmányokban valószínűleg elhanyagolható volt. Minthogy a szervek működési zavara és a kísérőbetegségek a kor előrehaladtával egyre gyakrabban fordulnak elő, feltételezhetjük, hogy a magasabb életkor rosszabb prognózissal jár. Azonban mindezek mellett is fel kell tudnunk ismerni azokat a szokatlanul egészséges idős betegeket, akik tolerálhatják az agresszív kezelési módszereket.

Törzsi tapasztalatok

A Helicobacter pylori antibiotikum-rezisztenciájával kapcsolatos aktuális információkról dr. Szikra Lenkét, a Fejér megyei ÁNTSZ laboratóriumának – a H. pylori Nemzeti Referencia Laboratóriumának – vezetőjét kérdeztük.

Igaz, hogy Magyarországon a fehérvári az egyetlen olyan laboratórium, ahol el tudják végezni a H. pylori-rezisztencia meghatározását?

– Nem, még néhány más laboratóriumban is végeznek tenyésztést és rezisztenciavizsgálatot biopsziás mintából, így például Kecskeméten, két budapesti laboratóriumban és Szegeden. Az viszont igaz, hogy mi vagyunk a H. pylori Nemzeti Referencia Laboratóriuma.

Mi az oka, hogy csupán négy laborban hozzáférhető a vizsgálat?

– A H. pylori tenyésztése nem egyszerű, mert a baktérium a külvilágban gyorsan elpusztul, speciális táptalajokat és tenyésztési körülményeket, valamint gyakorlott laboratóriumi személyzetet igényel. Számos olyan apró hibalehetőség van, ami csak menet közben derülhet ki. Nem véletlen, hogy a legfejlettebb országokban is centrumokban foglalkoznak a H. pylori tenyésztésével és antibiotikum-érzékenységének meghatározásával. Jó lenne persze, ha még három-négy centrum vállalkozna erre a speciális felkészültséget igénylő tevékenységre. Ugyanis a Magyar Gasztroenterológiai Társaság H. pylori Munkacsoportjának legutóbbi állásfoglalása is azt ajánlja, hogy a második sikertelen eradikációt követő terápiát már az antibiotikum-érzékenységi adatok alapján kellene megválasztani.

Önök mióta végeznek ilyen vizsgálatot?

– Az első 1996-ban történt. Eleinte az volt vele a célunk, hogy epidemiológiai adatokat nyerjünk a területünkön előforduló H. pylori-törzsek rezisztenciájáról. Ekkor évente 100-110 biopsziás minta tenyésztését végeztük el. Az utóbbi években a biopsziás mintákból a H. pylori-törzsek tenyésztését és rezisztenciavizsgálatát elsősorban sikertelen eradikáció esetén végezzük, így évente mintegy 50-70 biopsziás minta tenyésztése történik laboratóriumunkban.

Közelgő gasztroenterológiai konferencia

A Semmelweis Egyetem negyedik gasztroenterológiai továbbképző tanfolyamát február 6-án és 7-én rendezik meg Budapesten, az Atrium Hyatt Szállodában. Tulassay Zsolt professzort, a Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinikájának igazgatóját a mára hagyománnyá vált esemény legérdekesebb témáiról kérdeztük.

Mekkora nagyságrendű konferenciáról van szó?

– A Magyar Gasztroenterológiai Társaság (MGT) éves kongresszusa mellett, amelyre általában júniusban, Balatonaligán kerül sor, ez az év legfontosabb gasztroenterológiai eseménye a hazai orvosok számára. Rendszerint öt-hatszáz fő jön el. Nemcsak a szakmai program vonzó, hanem a társasági is, akárcsak a végén a vizsgával szerezhető kreditpontok.

Kik hallgatnak itt kiket?

– A gasztroenterológusokon kívül háziorvosok és PhD-hallgatók vannak jelen a legnagyobb számban. Az előadók elsősorban a Semmelweis Egyetem szakemberei, de az MGT reprezentánsainak is nagy szerepük van abban, hogy az érdeklődők a legjelesebb hazai előadókat hallgathatják.

A háziorvos számára mit emelne ki a programból?

– Minden téma érdekes a számukra. A kongresszus struktúrája évről évre változik aszerint, hogy mi a nemzetközi kutatások legaktuálisabb kérdése. Az emésztőrendszeri betegségek legújabb diagnosztikai és kezelési lehetőségeinek azonban mindig szentelünk egy blokkot. Nem csak kikristályosodott módszereket ismertetünk: a szakirodalomban zajló aktuális viták különböző oldalait is bemutatjuk.

Depresszió és öngyilkosság

Ünnepi hangulatot varázsoltak december 19-én az Országos Pszichiátriai Intézet nagyelőadójába a szervezők, holott a téma közel sem volt ünnepi. Rihmer Zoltán öngyilkosságról szóló előadását közel 200 depressziós beteg hallgatta: a Visszatérők Klubjának tagjai.

Talán furcsának tűnik, hogy depressziós betegeknek beszélek az öngyilkosságról, azonban éppen számukra nagyon fontos, hogy minél többet tudjanak az őket fenyegető veszélyről, és arról, hogy ez a veszély kivédhető – vázolta Rihmer Zoltán pszichiáter főorvos előadásának jelentőségét. Tény: az öngyilkosságok 60-70 százalékát olyan emberek követik el, akik éppen a depresszió súlyos periódusát élik át.

Az öngyilkosság problémája kiemelten érinti hazánkat, hiszen évtizedeken át Magyarország vezette az öngyilkossági statisztikákat. Ez mára már megváltozott, azonban van még min javítani: napjainkban a második helyet foglaljuk el Dánia mögött.

Rihmer Zoltán elmondta: bizonyos, hogy az öngyilkosságok számának csökkenése elsősorban a depresszió kiterjedtebb, eredményesebb kezelésének köszönhető, ami nemcsak hazánkban, hanem más országokban is érzékelhető. Ezt bizonyítja, hogy az elmúlt húsz évben példátlan mértékben megnőtt az antidepresszívumok forgalma azokban az országokban, ahol az öngyilkossági arány leginkább csökkent. Míg hazánkban hétszer annyi ilyen gyógyszert adtak el a vizsgált időszakban, Lengyelországban, ahol nem tapasztalható az öngyilkosságok számottevő csökkenése, az antidepresszívumok forgalma csupán a duplájára nőtt. Ráadásul Lengyelországban a forgalomban lévő szerek 80 százalékát a régi típusú – súlyos és zavaró mellékhatásokat okozó – antidepresszívumok teszik ki.

Gyakorlati kronobiológia

Sok élettani folyamatunk ciklikusságáról régóta tudunk, ám az utóbbi években számos betegség lefolyásában is észlelték a ciklusok jelenlétét. Ennek többféle gyakorlati vonatkozása van – az új fogalmak elsajátításától egészen a gyógyszerbevétel időzítéséig.

A kronobiológia szemlélete eltér attól a korábban elterjedt és tanított felfogástól, amely szerint a szervezet legtöbb folyamata a homeosztázisban van, és nem változik szignifikánsan az idő múlásával. A homeosztázis elméletéből az következik, hogy a betegségek várható kockázata vagy intenzitása egy adott időszakban állandó. Ezzel szemben ma már tudjuk, hogy nem egy biológiai folyamat és betegség szabályos és reprodukálható váltakozást mutat.

A felismerésből adódóan új kezelési módot kell megismernünk, a kronoterápiát, amelynek célja a kezelés hozzáigazítása a betegség intrinsic ritmusához. Számos gyógyszer farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságaiban ugyanis jól érzékelhető a napi ingadozás. Az egyik legkorábbi kronofarmakológiai témájú közleményben (1994-ben) Lemmer már több mint száz olyan gyógyszert sorolt fel, amelyek koncentrációjában és hatásában jelentős ingadozás figyelhető meg 24 órán belül. A kardiovaszkuláris rendszerre ható gyógyszerek közül például ide sorolta az enalaprilt, a nifedipint, a verapamilt. Jó példa a heparin is: az aktivált parciális tromboplasztinidő – és vele a vérzés kockázata – még folyamatos, egyenletes infúziós heparinkezelés alatt is szignifikánsan, napszaktól függően változik.

Nincs szégyenkeznivalónk a diabetes kezelése terén

Jermendy György professzort, a Magyar Diabetes Társaság főtitkárát a közelgő, november 14-i Diabetes Világnap kapcsán kérdeztük a cukorbetegséggel kapcsolatos teendők aktualitásairól és a világnap szakmai eseményeiről.

Miért éppen november 14-ét tekintjük a cukorbetegség világnapjának?

– A Diabetes Világnap ötlete az International Diabetes Federationtől származik. 1991 óta létezik, és azért éppen november 14-e, mert ez Banting születésnapja. Talán ő nevezhető az inzulint felfedező „négyes fogat” szellemi atyjának.

Magyarországon is ekkor volt az első ilyen rendezvény?

- Erre nem emlékszem pontosan, de jó néhány éve idehaza is megtartjuk. Az egész eseményt a betegek szervezik saját maguknak, pontosabban a Magyar Cukorbetegek Országos Szövetsége. A Magyar Diabetes Társaság szakembereinek szerepe az, hogy eleget tegyenek a meghívásuknak, és érdekes előadásokat tartsanak. A fővárosi rendezvény az idén Budapesten november 9-én, vasárnap lesz a MOM Székházban.

Az érdekes előadásokban nem kételkedem, de az érdeklődők száma vajon arányban áll-e a probléma jelentőségével?

– Sokáig a Semmelweis Egyetem Nagyvárad téri dísztermében zajlott az esemény, de a 600 fős terem kicsinek bizonyult. Később a MÁV Kórház dísztermébe költözött, oda sem fért be minden érdeklődő. Nem tudom, hogy a MOM-ban mekkora a terem befogadóképessége, de becsléseink szerint 1000 érdeklődő várható, akik a nap folyamán többször is cserélődnek. Az előadásokon kívül vércukorszintmérés, dietetikai tanácsadás, valamint kiállítás várja őket. Ez utóbbin olyan termékek mutatkoznak be, amelyek megkönnyíthetik a cukorbetegek életvitelét és táplálkozását.

Krónikus obstruktív tüdőbetegség

A COPD exacerbációi jelentős morbiditási és mortalitási tényezők, és komoly tételt jelentenek az egészségügyi kiadások sorában. A fellángolások gyakorisága és súlyossága az irritáló tényezők elkerülésével és az obstrukciót csökkentő gyógyszerekkel mérsékelhető. Az életminőség javítása és a kórházi kezelések számának csökkentése céljából korai, erélyes beavatkozásra van szükség.

A krónikus, obstruktív tüdőbetegség (COPD) prevalenciája világszerte egyre nő, a fejlett országokban a felnőtt lakosság 4–7 százalékát érinti. Az Egyesült Államokban ma a halálesetek okai között a negyedik – az előrejelzések szerint 2020-ban a harmadik – helyet foglalja el. A hazai betegszám a Magyar Tüdőgyógyászati Társaság becslése szerint 400-500 ezerre tehető, ami a tüdőgondozókban nyilvántartott szám 8-10-szerese. A nyilvántartás elsősorban a súlyos és gyakori exacerbációk miatt rendszeresen kórházba kerülő betegekre terjed ki, míg a kedvezőbb állapotú többség nem szerepel benne.

Definíció és fokozatok

Spanyol klinikusok 2000-es definíciója szerint a COPD exacerbációja akut kezdetű (a stabil állapotból 24 óra alatt romló) betegség, amely miatt meg kell változtatni az addigi terápiát. A munkacsoport meghatározta az akut exacerbáció fő klinikai jellemzőit is. Ezek légzőszervi összetevői a tachypnoe-dyspnoe, a gyakoribbá váló köhögés, a köpet volumenének növekedése és purulenssé válása. A szisztémás összetevőkhöz sorolták a lázat, a tachycardiát és a tudatzavart. A súlyosság oldaláról három fokozatot határoztak meg: enyhe exacerbációról akkor beszélünk, ha a beteg állapota már igényli a terápia megváltoztatását, de ezt otthoni körülmények között a beteg is biztosítani tudja; középsúlyosról akkor, ha ehhez külső segítségre is szükség van; súlyosról pedig akkor, ha a hirtelen állapotváltozás kórházi kezelést indokol.

Szívünk Világnapja 2003

A Szívünk Világnapja alkalmából rendezett szimpózium előadói Alexandra J. Lansky megállapításának jegyében szólaltak fel. Ez így szól: „Tudomásul kell végre vennünk, hogy a koszorúér-betegség mára a nők kórképévé vált.”

Néhány napos az az információ, hogy 2003 lesz az emberiség történetében az első esztendő, amikor a legtöbb ember halálát nem a fertőző betegségek okozzák – kezdte előadását a Szívünk Világnapja alkalmából „Hová lett a nők védettsége?” címmel rendezett tudományos ülésen Matos Lajos kardiológus főorvos. Az előadók a koszorúér-betegség nemek közötti megoszlásában egyre rosszabb pozíciót elfoglaló nők mutatóit tekintették át. Egyesült államokbeli adatok szerint a nők először 1981-ben érték el a férfiak mortalitását, és 1983 óta koszorúér-betegség miatti halálozásuk egyértelműen meghaladja a férfiakét. Magyarország 7,5 millió felnőtt lakosa között 1,5 millió a 30 feletti testtömegindexűek száma, 27 feletti értéket mértek újabb egymillió főnél, akiknél azonban egyéb kockázati tényezőkkel is számolni kell, további százezer főt jelentenek a túlsúlyos koszorúér-betegek, végül 400 ezerre tehető a 25 feletti testtömegindexű cukorbetegek száma. Vagyis hazánkban 3 millió veszélyeztetett ember él, akiknek jelentős része nő.

Borbás Sarolta a nők szempontjából legjelentősebb kockázati tényezőket részletezte, és mindjárt a beavatkozási lehetőségekre is rámutatott. Lee és munkatársai 2001-es, JAMA-beli közleménye szerint a heti 1 órát meghaladó séta több mint 50 százalékkal mérsékli a koszorúér-betegség kockázatát, ráadásul növeli az inzulinszenzitivitást. A koszorúér-betegség előfordulását mindkét nem esetében növelő dohányzásról az irodalom adatai szerint a nők szoknak le nagyobb arányban. A legjelentősebb rizikófaktor továbbra is a cukorbetegség, a dyslipidaemia összetevői közül pedig a magas trigliceridszint.

A hazai vizsgálócsoport vezetője, Keltai Mátyás professzor múlt számunk lapzártája után érkezett haza Bécsből. Kérdésünkre beszámolt néhány olyan részletről, amely a Bécsben közzétett eredményekből nem derült ki egyértelműen.

Ön azt írta egy cikkében néhány éve, hogy az EUROPA eredményei 2002-re várhatók – mi az oka, hogy 2003 augusztusának végére tolódtak?

– Olyan végpontokat választottunk, amelyek megkérdőjelezhetetlenek. A halál, a szívinfarktus és a szélütés mind olyan esemény, amely ha bekövetkezik, orvosilag jól értékelhető. A vizsgálat tervezésekor, 1997-ben, a korábbi tapasztalatok alapján évi 3-4 százaléknyi előfordulásra számítottunk, de amikor a vizsgálati periódus feléhez-háromnegyedéhez értünk, kiderült, hogy az események ritkábbak, mindössze a betegek 2,4 százalékánál fordultak elő. Ez azért lehetett így, mert a betegek kezelése hatékonyabb volt, mint korábban. Az EUROPA betegeinek 59 százaléka kapott már a besoroláskor statint, s ez a vizsgálat közben 69 százalékra emelkedett. Néhány éve – mint azt az EUROASPIRE vizsgálat adatai bizonyítják – csak a betegek 29 százaléka részesült ilyen kezelésben Kelet- és Közép-Európában. Mivel tehát az eredetileg kitűzött idő alatt kevés volt a végpont, megnyújtottuk a követési időt.

Ez az oka, hogy a világhálón közzétett 3,5 éves átlagos követési idő valójában 4,2 év? Ez 8 hónapnyi különbséget jelent – mekkora a jelentősége egy ilyen különbségnek?

– Szerintem nem lényeges ez a különbség, de az eredmények közzétételét későbbre tolta. Fontosabb viszont, hogy időközben változott az infarktus, az instabil angina és az akut koronária szindróma nómenklatúrája. Az instabil anginának azok a formái, amelyek troponinszint-emelkedéssel járnak, ma már nem instabil anginának számítanak, hanem (ST-eleváció nélküli) infarktusnak. A mellkasi fájdalom plusz troponinszint-emelkedés tehát infarktust jelent. E változások miatt módosítani kellett a vizsgálat összetett végpontját is. Kikerült belőle az összmortalitás, bekerült a kardiovaszkuláris okú halálozás. A halálesetek felét – mint a félidőben végzett elemzés kimutatta – baleset, daganatos és egyéb betegség okozta, amelyekre nyilvánvalóan nem hat a perindopril és semmiféle ACE-gátló.

Pitvarfibrilláció és frekvenciaszabályozás

A pitvarfibrilláló betegek szinuszritmusának helyreállítását követően, akár elektromos kardioverzióval, akár gyógyszeresen történt a beavatkozás, sok esetben kiújul a ritmuszavar.

Az erre gyakran használt gyógyszerek (amiodaron, sotalol) mellékhatásai miatt – amelyek a nehezen helyreállítható ritmusú betegeknél a nagyobb adagok miatt erőteljesebben jelentkeznek – az utóbbi időben nagyobb figyelmet fordítanak a másik terápiás célra: a kamrafrekvencia – szinuszritmus helyreállítása nélküli – csökkentésére. Rövid ideje nem a hagyományos digitálisszal igyekeznek ezt elérni, hanem más gyógyszerekkel, például béta-blokkolókkal vagy kalciumcsatorna-gátlókkal.

A legkorábbi – 2000-ben, a Lancetben publikált – tanulmány e témakörben a PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation) volt. Ebben a placebokontrollos, de nem vak elrendezésű, ráadásul meglehetősen kevés betegre (252 főre) kiterjedő vizsgálatban a ritmus- és a frekvenciakontrollal (amiodaronnal, illetve diltiazemmel) egyforma klinikai hatást tapasztaltak. Legfőbb következtetésként azt állapították meg, hogy a betegek terhelhetősége jobbnak bizonyult, ha a ritmus helyreállt (ezt az amiodaronnal kezeltek 23 százalékánál sikerült elérni), ugyanakkor a kórházi felvételek száma is ebben a csoportban volt nagyobb. Adataikat kiindulási alapnak szánták a további vizsgálatokhoz.

Közzé tették az EUROPA eredményeit

Huszonnégy ország 525 orvosának részvételével, összesen 424 központban zajlott az EUROPA vizsgálat, amelynek eredményeit augusztus 31-én jelentették be Bécsben, az Európai Kardiológus Társaság kongresszusán. Az ACE-gátlók új indikációs területét feltáró nagyszabású vizsgálat eredményei felülmúlták a várakozásokat.

Régóta ismert, milyen szerepet játszanak az ACE-gátlók a hypertonia, a szívelégtelenség és a szívinfarktus utáni állapot morbiditásának és mortalitásának csökkentésében. Az utóbbi néhány évben merült fel, hogy indikációs körüket a koszorúér-betegség kezelésére is ki kellene terjeszteni, mivel állatkísérletekben hatékonynak bizonyultak az atheroscleroticus elváltozások helyreállításában, azonkívül korai szívelégtelenségben is szignifikáns mértékben csökkentették a szívinfarktus incidenciáját. Az EUROPA így arra a kérdésre keresett választ: csökkenti-e a kardiovaszkuláris betegségek miatti morbiditást és mortalitást, ha a kis kockázatú, de bizonyítottan koszorúér-betegségben szenvedő betegek optimális terápiáját perindoprillal egészítik ki. E tartós hatású ACE-gátló hatékonysága az említett három régi indikációs területen egyértelműen bizonyított, a koszorúér-betegségben szenvedő, stabil állapotú betegek körében azonban hosszú távú hatását még sohasem vizsgálták.

Huszonnégy országban összesen 12 218 beteget vontak be a vizsgálatba 1997 és 2000 között. Nem voltak életkori megkötések (18 éves kortól bárki lehetett vizsgálati alany), nem számított az ejekciós frakció szintje, mint az ACE-gátlókkal zajló korábbi vizsgálatokban (a HOPE-ban és a PEACE-ben például csak 40 százalékosnál nagyobb ejekciós frakciójú betegek vehettek részt), viszont csak az jöhetett szóba, aki bizonyítottan koszorúér-betegségben szenvedett, nem történt nála revaszkularizáció és nem mutatkoztak nála szívelégtelenségre utaló jelek, tünetek. Az EUROPA így nemcsak alanyai számát tekintve emelkedik ki az ACE-gátlók hatásait tanulmányozó eddigi vizsgálatok sorából (HOPE: 9297 beteg, PEACE: 8290 beteg), hanem azzal is, hogy sokkal kevésbé szelektált populációval dolgozott. A lemorzsolódás elhanyagolható volt, mindössze 3 fő esett ki a vizsgálatból, így az eredmények 12 215 beteg adatait tartalmazzák (aktív szerrel kezelt csoport: 6107 fő; placebocsoport: 6108 fő). Átlagos életkoruk 60 év volt, 15 százalékuk volt nő, 12 százalékuk szenvedett cukorbetegségben, 27 százalékuknak volt magas a vérnyomása, és 63 százalékuknál állapítottak meg hypercholesterinaemiát.

Allergia a fogorvosi gyakorlatban

A fogorvosi szakirodalomban már 25 évvel ezelőtt is az allergiás betegek számának növekedéséről olvashattunk. A helyzet azóta csak rosszabbodott. Mivel a fogászati anyagokra allergiás beteg tünetei nem mindig a szájüregben – vagy nem csak ott – okoznak elváltozást, sok beteg nem is gondol rá, hogy fogorvoshoz kellene fordulnia.

Két éven át, 756 páciens bevonásával 21 fogászati intézményben zajlott az a németországi vizsgálat, amely a fogászati anyagokra kialakuló allergia gyakoriságát kívánta felmérni. Az allergiagyanús tünetekkel jelentkezett vizsgálati alanyok mindegyikénél bőrpróbát végeztek. A nikkelre 14,4 százalékuk, az amalgámra 5,7, a kadmiumra 5,3 százalékuk volt allergiás.

A fogászati gyakorlatban alkalmazott anyagok közül számos más is okozhat allergiás tüneteket – az aktuális epidemiológiai közleményekben négy fő allergéncsoportot sorolnak fel: az aldehid tartalmú fertőtlenítőket, a metakrilátot, a helyi érzéstelenítőket (korábban procain, ma benzocain és tetracain), továbbá a fémeket és fémötvözeteket.

Az allergia gyakoriságára hazai adatokat is találtunk (lásd a diagramot), amelyek a németországiakhoz hasonló arányokat mutatnak. A Debreceni Tudományegyetem Fogorvostani Intézetének Fogpótlástani Tanszékét vezető Hegedűs Csaba docens szerint önmagában az epikután teszt még nem bizonyíték, nem dönthető el vele egyértelműen, hogy valaki allergiás-e vagy sem. Jobb in vivo módszer azonban egyelőre nincsen helyette. Furcsa módon a bőrpróbára már kis (egy- vagy kétkeresztes) elváltozással reagáló betegeknél is gyakoriak a tünetek, a lichen vagy a leukoplakia. Akad azonban olyan beteg is – tette hozzá a tanszékvezető –, akinél a szilikon térháló miatt már a mintavételkor kialakul az allergiás reakció.

Eszközös szívelégtelenség-terápia

A szívelégtelenség kezelésében a gyógyszerek mellett az utóbbi néhány évben helyet kaptak a beültethető eszközök is. Költséghatékonyságukat egyelőre vitatják, de a klinikai eredmények látványosak.

Az összehangolatlan kamraműködés szabályozásában a kardiológusok az utóbbi évek egyik legnagyobb terápiás beavatkozási lehetőségét látták meg. Szívelégtelenségben szenvedők EKG- és echokardiográfiás leleteiből arra következtettek, hogy a szív hatásfokának romlásáért többek között a kamrák nem szinkronizált összehúzódása felel. Ennek alapján született meg a pitvar-kamra-kamra (elterjedtebb nevén a kétkamrás) pacemaker gondolata. A gyakorlati megvalósításhoz azonban e speciális eszközön kívül új elektródot is ki kellett fejleszteni. A műszer viszonylag gyorsan elkészült, ám a hagyományos pacemaker-beültetéshez hasonlóan – helyi érzéstelenítésben – a kamrákba juttatható elektródra 1998-ig kellett várnunk.

Győzött a pacemaker

A British Medical Journal május 17-i számában összefoglalták a már lezárult klinikai vizsgálatok eredményeit. Most közzétették az első nagy esetszámú, kontrollos vizsgálatok eredményeit. Ezekben elsősorban a mortalitást és a kórházi felvételek számának alakulását, illetve az életminőség, az ejekciós frakció és a NYHA-stádium változását kísérték figyelemmel. A pacemakerrel kezelt betegek állapotát összehasonlították a gyógyszeres terápiában részesülőkével. Az eredmények lényegét leginkább az fejezi ki, hogy az 1634 beteg bevonásával zajlott COMPANION (Comparison of medical treatment, pacing and defibrillation in chronic heart failure) vizsgálatot a tervezettnél korábban leállították, mert a pacemakeres kezelésben részesülő csoportnál az összmortalitás és a kórházi felvételek szükségessége szempontjából 20 százalékkal jobb eredményeket tapasztaltak a kizárólag gyógyszert szedőkhöz képest. A kutatás vezetője, Michael R. Bristow (University of Colorado, Denver) elmondta: a gyógyszerekkel is számottevő javulást értek el, ám az eszközös ágakban tapasztalt, szignifikánsan nagyobb mértékű előnyök a lezárásra ösztönözték a vizsgálat biztonsági és követési bizottságát.

Kiütéssel győznek a hirtelen szívhalál felett

A hazai orvostársadalom egyelőre elutasító az automata defibrillátorok közterületi elhelyezésével kapcsolatban. A program egyik hazai szakértője, a Szent Imre Kórház Sürgősségi Intézetének profilvezető főorvosa, Berényi Tamás szerint a hazánkban évente hirtelen szívhalál miatt elveszített 26 000 élet alapos indokot szolgáltat a szemléletmód megváltoztatására. A szakmai bizonyítékok meggyőzőek, de elfogadtatásuk nem lesz egyszerű.

A Magyar Resuscitatiós Társaság, amelynek ön alapító tagja és főtitkára, 2001-ben alakult, fiatal szervezet. A közterületi defibrillátorok programja az első nagyszabású tervük, és máris megosztják vele a szakmát. Miből gondolja, hogy maguk mögé tudják állítani azokat a kollégákat, akik nem szívesen adnák laikusok kezébe a defibrillátort?

– Az, hogy világszerte, így az egyesült Európában is elfogadott ez a rendszer, valószínűleg nem lesz elegendő érv, hiszen a hazai szakmai reagálások eddig kivétel nélkül elutasítóak voltak. Pedig a korszerű reanimatológia ma nem része az orvosképzésnek. Kiszámoltuk a hirtelen szívhalál hazai arányát. Ez ugyan BNO-kategória, mégis lehetetlen pontos adatokhoz jutni, mert nem finanszírozott kód, alig használjuk. A Központi Statisztikai Hivatal adataiból tudtunk csak kiindulni, ez szintén pontatlan, de a valós számok még rosszabbak, mint az általunk felhasználtak. Megnéztük, hogy a stroke-ot nem számítva hányan halnak meg nálunk kardiovaszkuláris betegség következtében – majd a nemzetközi mutatók alapján a számot elosztottuk kettővel, mivel minden második ilyen haláleset jelent hirtelen szívhalált. A végeredmény: Magyarországon évente körülbelül 26 000 ember hal meg hirtelen szívhalál miatt, ami a nemzetközi értékeknek több mint háromszorosa.

Óriási szám, de ők nem mind az utcán halnak meg.

– Körülbelül az esetek fele következik be kórházon kívül, vagyis évente tíz-tizenháromezer ember hal meg „utcán”. A kórházon kívüli hirtelen szívhalálesetek 70-80 százaléka elektrosokkra jól reagáló ritmuszavar: kamrafibrilláció vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia. Vagyis hét-tízezer embernek adhatnánk évente esélyt a közterületeken elhelyezett defibrillátorral – amely nélkül az érintetteknek esélyük sincs az életben maradásra.

Új, hatásos véralvadásgátló

Nemzetközi szaktekintélyek közreműködésével tartott szimpóziumot a Novo Nordisk a hemosztazeológia újdonságairól május 8-9-én, Koppenhágában. Az eseményekről dr. Pfliegler György, a Debreceni Egyetem Ritka Betegségek Tanszékének vezetője számolt be.

Az új véralvadásgátlók – például a specifikus trombininhibitor melagatran – alkalmazása kapcsán fellépő szövődmények kivédésében fontos, új területet jelentő aktivált VII-es faktorról (rFVIIa) elmondták, hogy a „valamennyi korszerű intézményben hozzáférhető” életmentő gyógyszer biztonsággal és hatékonyan vethető be a műtétek kapcsán fellépő vérzések kezelésében.

Az rFVIIa optimális adagja azonban nem egyértelmű. Egy atlantai előadó, Thomas Abshire saját tapasztalatai és irodalmi adatok alapján átlagosan 90 mg/ttkg-ban határozta meg a dózisát, mások szerint gyermekeknél akár 300 mg/ttkg-ra is szükség lehet. A gyógyszer nagy előnye, hogy a vérzés mérséklésével csökken a transzfúziós igény.

Nyáron érzékenyebb a terhesek bőre

Több gyakori, valamint néhány ritka, de veszélyes elváltozás kezelésével a bőrgyógyász nagyban segítheti a családorvos és a nőgyógyász munkáját.

A terhesek fiatal, egészséges nők, ezért ritkán keresik fel a bőrgyógyászt. A másállapottal összefüggő bőrgyógyászati – részleteiben máig sem tisztázott –, nagyrészt immunológiai eredetű folyamatoknak pedig számos jele és tünete van. A festékes anyajegyek számának és méretének növekedése, a hajat érintő változások, a fogíny fellazulása közhely, nincs is olyan női lap, amelyik legalább kéthavonta ne írna róluk. Ugyanakkor néhány ritkább elváltozás aggodalommal tölti el a várandóst, és ilyenkor az orvosnak kell elkülönítenie az ártalmatlan jelenségeket azoktól a kórképektől, amelyek felismerése és kezelése alapvető feladat az anya és a magzat egészségének megőrzése szempontjából. „Arra, hogy a specifikus terhességi dermatózisok a tavaszi–nyári szezonban halmozódnak, csak nagyobb betegcsoport áttekintése után figyeltem fel – válaszolta lapunk kérdésére Feldmann Julianna, a Flór Ferenc Kórház Bőrgyógyászati Osztályának vezetője. – A terhességi, specifikus bőrbetegségek (a herpes gestationis, a terhességi viszketés és a polimorf terhességi kiütés) száma azért csökken, mert a diagnosztikus és terápiás lehetőségeink bővültek, a szülések száma viszont csökkent. A terheseket érintő bőrbetegségek azonban többnyire nem specifikusak. Spektrumukban tehát nem, ám gyakoriságukban jelentősen különböznek a nem terheseknél előforduló bőrjelenségektől.”

A napnak kitett bőr felszínén a meleg időszakokban halmozottan jelentkeznek a tünetek. A hyperpigmentáció, a melasma ártalmatlan, kezelést nem igénylő elváltozás. Az izzadás, az érintkező bőrfelületek összedörzsölődése és a megszokottnál nagyobb testsúly viszont határozottan kedvez a korántsem ártalmatlan gombás fertőzéseknek. Az ilyen vulvo-vaginitis amúgy is tízszer gyakoribb a terhesség idején, csakhogy ilyenkor a kezelés lehetőségei korlátozottak.

A mellplasztika árnyoldalai

Messze meghaladja a kebleiket nagyobbra plasztikáztató nők mortalitása az átlagpopulációét – állapítja meg egy svéd vizsgálat. Amerikában korábban kedvezőbb eredményre jutottak. Az öngyilkossági ráta azonban mindkét tanulmány felmérése szerint nagyobb.

A mellnagyobbító plasztikai műtét szinte gondolatának felmerülése óta megosztja az embereket, és természetesen minket, orvosokat is. Talán éppen a viták hevében maradhatott el, hogy Európában is megvizsgálják, miként alakul a plasztikázott keblű hölgyek hosszú távú mortalitása. Egy márciusban, a BMJ-ben publikált svéd vizsgálat ezt a hiányt próbálta pótolni. Az eredményeket összevetettük a korábbi amerikai adatokkal.

A felmérésbe 3521, átlagosan 31,6 éves nőt vontak be (életkori megoszlásukról nem írtak a szerzők). Az eredmények szerint az 1965 és 1993 között – nem carcinoma miatt – augmentációs emlőplasztikán átesett svéd nők összesített mortalitása az átlagosan 11,3 éves követési idő alatt 50 százalékkal haladta meg a népesség egészére jellemző értéket. Öngyilkosság miatt 2,9-szer, rosszindulatú betegség miatt 1,4-szer (tüdőrák 3,0, méhnyakrák 2,5, emlőrák 0,6), baleset miatt pedig 1,8-szer több haláleset történt, mint a többi svéd nő körében. Akadtak olyan halálokok is – például a kardiovaszkuláris betegségek –, amelyeknél nem volt kimutatható szignifikáns különbség.

Herpes genitalis vakcina

Amerikai kutatók bejelentették, hogy néhány éven belül elkészül a herpes genitalis elleni védőoltás. A vakcina azonban korántsem hatékony mindenkinél, és nem biztos, hogy segítségével megállítható a betegség terjedése. A herpes simplex vírus glikoproteinjének D-alegységét tartalmazó, amerikai kutatók által kifejlesztett védőoltás kipróbálásáról számolt be a Lancet.

A két multicentrikus, kettős vak, véletlen besorolásos vizsgálatba 2714 főt (978 nőt és 1736 férfit) vontak be. A vizsgálat valamennyi alanyának olyan állandó szexuális partnere volt, akinek az anamnézisében herpes genitalis szerepelt. Az első vizsgálatban csak a HSV-1- és HSV-2-szeronegatívak vehettek részt, míg a második vizsgálat alanyainak szerológiai státusa heterogén volt.

Az oltásnak köszönhetően az első vizsgálatban a nők 38 százalékánál, a másodikban pedig négy százalékuknál nem alakult ki a betegség. Az utóanalízisek során kiderült, hogy a HSV-1-re és a HSV-2-re egyaránt szeronegatív nők körében ez 73 százalékos hatékonyságnak felel meg. Férfiaknál és szeropozitív nőknél az oltás egyelőre nem hatásos, mert a fertőzés kivédésének hatásfoka nem érte el a szignifikáns szintet.

Enyhe kognitív károsodás

Az enyhe kognitív károsodás a „senki földjén” helyezkedik el a korral járó természetes hanyatlás és a demencia között. Komoly gyakorlati jelentőséggel bír, hogy a kór könnyen diagnosztizálható és sikeresen kezelhető. A fogalommal a jövőben valószínűleg egyre gyakrabban találkozunk majd, jól tesszük tehát, ha mihamarabb megbarátkozunk vele.

Az idősek számának növekedésével egyre több szó esik a demenciáról és annak leggyakoribb okáról, az Alzheimer-kórról. Egy 1987-es szakmai jóslat szerint 2050-ben 14 millió Alzheimer-kóros lesz az Egyesült Államokban. Ugyanakkor jól jellemzi a hazai helyzetet, hogy ezek a betegek a memóriazavart legfeljebb mellékesen említik meg – a magyar lakosság általános állapotának tükrében aligha csodálkozhatunk azon, hogy nem erre a tünetre kerül a hangsúly. Ez azonban valószínűleg nem tartható sokáig.

Ez idáig a panasznak kellő figyelmet szentelő háziorvos évtizedeken át csak annyit tehetett, hogy kizárta a delíriumot és az egyéb, esetleg kezelhető okokat (depresszió, agyi érbetegség, táplálkozási zavar stb.). Ezt követően az alkohol és a dohányzás elhagyását, a magas vérnyomás csökkentését és egyéb neuroprotektív lehetőségek (mozgás, vitaminok) alkalmazását javasolta. A beteg kartonjára pedig felírta a szokásos terminus technicusok valamelyikét: „időskori mentális hanyatlás”, „korral járó memóriazavar” és társai. A siker a legtöbbször elmaradt – vagy a feledékeny beteg elfelejtett beszámolni róla...

A telítetlen zsírsavak sem egyformák

Régóta tudjuk – és hosszú ideje mondjuk is betegeinknek –, hogy a többszörösen telítetlen zsírsavak fogyasztása szívvédő hatású. Ám a telítetlen zsírsavak közötti hatáskülönbségek is jelentősek. Melyik kedvezőbb: az ómega-3 vagy az ómega-6? Miért jobb a halolaj a napraforgóolajnál? A Lancetben megjelent közlemény szerzői a napi gyakorlat oldaláról részletezik a különbségeket.

A Lancet február 8-i számában a brit Táplálkozástudományi Intézet munkatársai foglalták össze kettős vak, kontrollált vizsgálatuk eredményei alapján az ómega-3- és ómega-6-zsírsavak hatásainak különbségeit. A többszörösen telítetlen zsírsavak e két nagy családjának tagjai más-más táplálékforrásból származnak: míg az ómega-3-csoport tagjai (ikozapenténsav, dekozahexénsav) elsősorban a halak és a halolajok fogyasztásával jutnak a szervezetbe, addig az ómega-6-zsírsavak (például a linolénsav) a Magyarországon a halaknál egyelőre népszerűbb napraforgóolajban és margarinban fordulnak elő. A kérdés tehát leegyszerűsítve úgy is feltehető: napraforgóolajat vagy halat és halolajat fogyasszunk?

A korábbi vizsgálatok eredményei szerint a hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavak kedvezően befolyásolják az infarktusos betegek mortalitását. Ez antitrombotikus és antiaritmiás hatásuknak köszönhető. Az ómega-3-család tagjainál plakkstabilizáló és gyulladásgátló hatásról is beszámoltak, az ómega-6-csoportról viszont épp ez utóbbi két hatás ellenkezőjét állították.

Őssejtet – magzatvízből

Újabb lökést adtak az őssejtkutatásnak a magzatvíz sejtjeivel végzett kutatások. A többi őssejtnél számos szempontból előnyösebbek a magzatvízben lévők.

Több tudományos központban is gőzerővel kutatják az őssejtek terápiás felhasználási lehetőségét, mivel ettől számos betegség kezelése kapcsán megoldást remélnek. A vizsgálatok kiterjednek a Parkinson-kór, a cukorbetegség, a cerebrovaszkuláris betegségek, a gerincvelő-sérülések és az égések őssejtterápiájára.

Az egyik legnagyobb nehézséget a megfelelő őssejtek felkutatása és izolálása jelenti. A magzatvíz sejtjeit régóta használják a prenatális diagnosztikában, eredetükről és tulajdonságaikról azonban még keveset tudunk. A legújabb eredmények azt bizonyítják, hogy a magzatvízben mindhárom csíralemezből származó multipotens sejtcsoport megtalálható, és ezekből számos szövettípus tenyészthető. A sejtek izolálása és szaporítása ugyanakkor nem egyszerű feladat, mivel 1 mikroliternyi folyadékban csupán 10–1000 sejt található, ráadásul nagy részük csak különleges, a prenatális diagnosztikában használt táptalajtól jócskán eltérő, szövetspecifikus közegben tenyészthető. A magzatvíz közelmúltban felfedezett összetevői olyan, az amnionburok belső rétegéből származó sejtek, amelyek expresszálják a neuronális és a glia őssejtek markereit.

Kényszeres vásárlás

Állítólag több mint 5000 pár cipője volt Imelda Marcosnak, az egykori Fülöp-szigeteki diktátor feleségének – ez a mennyiség már a vásárlási szenvedély kirívó példája. Az érintetteknek nem maga az áru okoz örömöt, sokkal fontosabb számukra a vásárlás folyamata. A kényszeres vásárlást mint pszichiátriai betegséget már közel 100 éve leírta Kraepelin és Bleuer.

Ha valaki megajándékozza magát egy szép tárggyal – legyen az önmaga megjutalmazása vagy frusztrációjának levezetése –, annak a megvásárolt termék később is örömet okoz. Akinek viszont szenvedélye a vásárlás, annak inkább maga a tevékenység jelenti a boldogságot, nem az áru. Az ilyen betegek lakása sokszor tele van kicsomagolatlan termékekkel. Efféle bontatlan dobozhalmokat több lakásban találunk, mint azt gondolnánk. Vagy mint egyes szakértők gondolnák. A stuttgarti Hohenheim Egyetem felmérése szerint a felnőttek 5 százaléka határozottan, 20 százalékuk pedig nagy valószínűséggel esélyes a betegségre. A hazai szakértők a magyarok érintettségét 15–20 százalék közé teszik. Míg a vegyszerek (alkohol, nikotin, illegális kábítószerek) által előidézett függőséget és a játékszenvedélyt régóta betegségnek tekintik, a vásárlási szenvedély mindmáig nem szerepel a szakkönyvekben – nyilatkozta a Medical Tribune-nek dr. Stefan Poppelreuter német addiktológus.

A vásárlási szenvedély független a beteg anyagi lehetőségeitől. Dr. Poppelreuter szerint a betegség kialakulásában gyakran a gyermekkori hatások játszanak szerepet. A betegek kiskorukban szinte csak anyagi javak formájában részesültek elismerésben, törődés helyett sokszor csak tárgyakat vagy pénzt kaptak. Felértékelődtek számukra a pénzért kapható dolgok, megtanulták, hogy a személyük jelentőségét külsőségek, például drága ruhák, alkalmi ékszerek, márkás cipők, drága autók által tudassák a külvilággal.

Commotio cordis

Ártalmatlannak tűnő ütés is vezethet hirtelen szívhalálhoz. A commotio cordis akkor következik be, ha az ütés a praecordiumot pontosan a szívizom repolarizációjának vulnerábilis fázisában (közvetlenül a T-hullám csúcsa előtt) éri. Annyi erő sem szükséges hozzá, amennyivel egy focilabda a kapus mellkasának ütközik. A leginkább gyermekeket és fiatalokat érintő esemény tragédiák forrása: a gyerek például lemegy a térre, hogy kedvenc sportjával töltse az idejét, azután életveszélyes állapotban rohannak vele a rendelőnkbe, és ha nem vagyunk elég határozottak, ott hal meg a karjainkban.

Az Amerikai Kardiológus Társaság (American Heart Association) 74. kongresszusán elhangzott előadásukban Barry J. Maron és munkatársai (Minneapolis Heart Institute, Egyesült Államok) 128 ilyen esetet elemeztek. Az érintettek (átlagos életkoruk 13,6 év; 95 százalékuk fiú) tompa, nem penetráló mellkasi traumát szenvedtek, amely nem vezetett a szegycsont, a bordák vagy a szív strukturális károsodásához. Csak huszonegyen élték túl az eseményt.