Lízisterápia: korlátozott kapacitás

Az akut stroke-ot szenvedett betegek vérrögoldó terápiája messze nem nevezhető ideálisnak Magyarországon. Prof. dr. Csiba László, a Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika tanszékvezető egyetemi tanárának osztályán évente mintegy 100 lízisterápiát kellene végezni ahhoz, hogy a helyzet optimális legyen, de a beavatkozások száma várhatóan alig haladja majd meg ennek a felét. Országosan még kedvezőtlenebb a kép.

Hány kórházban végezhető ma lízisterápia Magyarországon?
 – Térítéssel vagy anélkül? Mert térítés nélkül bármely kórház neurológiai osztályán. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) viszont csak a listáján szereplő 18 intézményből fogadja el a jelentést. Az intravénás lízist 4,9-es súlyszámmal fizeti, az intraarteriálist nagyobbal.

 Mekkora összegről beszélünk?
  – Ma 146 ezer forint egy HBCS. Ezt a 4,9-es súlyszámával megszorozva 715 400 forintot kapunk. De ezt sehol nem az osztály kapja, hanem a kórház. Ha önálló gazdálkodású az osztály, a központi elvonás körülbelül 25-30 százalékot tesz ki. Mi, itt Debrecenben önálló gazdálkodásúak vagyunk, de sok helyen ez nem így van. Ilyenkor a kórház vezetése dönt arról, mennyit kapnak az osztályok.

 Az említett 18 intézményen kívül nem is végzik el a beavatkozást?
 – Tudok néhány esetről, amikor bízva abban, hogy változik a helyzet, olyan intézményben is végrehajtják a trombolízist, amelyik nem szerepel az OEP-listán. Nyilván nem nagy számban, mivel maga a gyógyszer is drága. Az ampullák 50 mg-osak, darabjuk 124 ezer forint, maximálisan 90 mg-ot lehet beadni, így legtöbbször kettőre van szükség.

 A volumenkorlát miatt nyilván a listán szereplő intézményekben sem optimális a beavatkozások száma.
  – Egy 55 plusz 8 intenzív ágyas osztályt vezetek. Fekvőbeteg-ellátásra havi 210-220-as súlyszámot kapunk, amiben az összes neurológiai betegség benne van. Ez azt jelenti, ha 30 lízisterápiát végeznénk egy hónap alatt, akkor a 30- szor 4,9 HBCS elvinné a rendelkezésre álló volumen kétharmadát. Az összes többi betegre maradna 60-70. Kézenfekvő, hogy a lízisterápia legalább a kiemelt centrumokban ne legyen beszorítva a volumenkorlátba. Élvezzen egyedi finanszírozást.

A 30-as kezelésszám mennyire reális?
   – Az utóbbi körülbelül fél év alatt 27 vénás vagy artériás lízis történt az osztályunkon. Egész évre vetítve számuk meghaladja az 50-et. Magyarországon évente körülbelül 50 000 új stroke-beteggel kell számolni. Elméletileg a betegek maximálisan 10 százalékánál jön szóba a lízisterápia – tehát a mi ellátási körzetünkben legfeljebb 250 ember esetében egy év alatt. A Gyógyinfok adatai szerint tavaly, az egész országban csak 195 beavatkozás történt, ami az összes stroke-beteg körülbelül 0,4 százalékát jelenti.

 Mi az oka annak, hogy ennyire elmarad a beavatkozások száma az optimálistól?
 – Öt okot tudok sorolni. Az első, hogy az emberek nincsenek tisztában a stroke sürgősségével. Nem három órán, hanem néha három napon belül sem jut intézetbe a beteg. A második a kollégák hibája: még a neurológusok sem tudják mindig, hogy mikor és milyen körülmények között kell alkalmazni a lízist. A hatékonyságot csak az elmúlt pár évben igazolták. A harmadik ok a CT-vizsgálat. Erre ma már a legtöbb helyen megvan a lehetőség, de a készüléket legtöbbször szigorú program szerint, teljes kapacitással üzemeltetik, amelybe nehéz beiktatni egy váratlanul érkező stroke-beteget. A negyedik probléma a szállítás, de ezt lehet javítani és az Országos Mentőszolgálat jó partner. A betegutak szervezéséhez szükség van egy rugalmas OMSZ-főorvosra, egy elhivatott neurológusra. Az ötödik, hogy a drága beavatkozás elviheti a volumen jelentős részét, de erről már beszéltem.

 Mit tehet a háziorvos a strokebetegért?
 – A háziorvosra igazi szerep a stroke-beteg gondozása terén vár. Az akut stroke-beteg hozzátartozóinak nem szabad a háziorvosra várniuk, azonnal a mentőket kell hívni. Ha mégis a háziorvos érkezik elsőként, miután ellenőrizte az alapvető életfunkciókat, sokat segíthet, ha le tudja írni a beteg állapotát. A neurológusnak fontos tudnia, hogy javult vagy rosszabbodott a beteg státusa, mert ez, hasonlóan a kóros vércukorszinthez, befolyásolja a trombolízist. Akinek a hiperakut fázisban tudatzavara van, azzal kevésbé kell sietni. Már enyhe aluszékonyság esetén is nagy kiterjedésu infarktus vagy vérzés áll a háttérben, tehát nem végzünk lízisterápiát. Általában nehéz elfogadni, hogy a 220/110 Hgmm-nél alacsonyabb vérnyomást nem szabad csökkenteni, de ha a trombolízis szóba jön, 180 Hgmm alatti szisztolés értéket kell elérni.

 Mi alapján tudja a háziorvos megítélni, hogy kinél jön szóba a lízisterápia?
 – Az optimális lízisjelölt az ép tudatú, közepesen vagy súlyosan bénult, viszonylag normális vércukorszintu, 180 Hgmm alatti vérnyomású beteg, akinek nincs senyvesztő betegsége, a közelmúltban nem operálták és tünetei 3 órán belül kezdődtek. Ha az ilyen beteg 60 percen belül jut terápiához, mindössze kettő, 60–90 perc közt négy, 90–180 perc közt már 9 beteget kell ahhoz lízisterápiában részesíteni, hogy legalább egy beteg tünetmentesen gyógyuljon. Az akut stroke kezelése tehát valóban versenyfutás az idővel.

Mennyire veszélyes a beavatkozás?
 – A vérzéses szövődmény incidenciája a lízisterápiával megháromszorozódik. Új módszerekkel (például gradiens-echo MR-rel) kiválaszthatók a nagy kockázatú betegek. De ne csak a veszélyt, hanem a nyereséget is nézzük. Több olyan filmet készítettünk, amikor a lízis után a beteg felkelt és kisétált. Döbbenetes változás. Ez olyan katartikus élmény, amiért érdemes minden akadályt legyőzni.