ÉLŐ ANITA cikkei

Folytatás az 1. oldalról

A miniszter egyelőre számok nélkül beszélt a terveiről, mivel a jövő évi költségvetés keretszámait csak augusztus végén kapja meg a tárca. Így azután nem is lehet pontosan tudni, mit kell érteni az „egészségügyi dolgozók bérfelzárkóztatása projekt” alatt. Annyi bizonyos, hogy a cél az átlagos bérnövekményt meghaladó növekedés elérése. A miniszter mindössze annyit mondott, hogy az emelés forrása az egészségbiztosítási alap jövő évi szufficitje lehetne.

Egy kis bérmatematika

A Központi Statisztikai Hivatal legfrissebb adatai szerint az év első öt hónapjában 2007 hasonló időszakához képest 4,1 százalék volt a bruttó bérnövekmény, míg a nemzetgazdasági átlag 7,9 százalékkal emelkedett, vagyis a szintre hozáshoz is 2,8 százalékos többletre lenne szükség. Emiatt 2008-ban nem záródik, hanem tovább nyílik az olló, mivel a miniszter tájékoztatása szerint öt százalékkal nőnek az egészségügyi bérek. Az ötszázalékos bérnövekmény költsége 20 milliárd forint, az egészségbiztosítási alap várható idei többlete ennek mintegy negyede – legalábbis erre az esztendőre. Az első ránézésre szűkösnek látszó keretek jövőre még bővülhetnek, különösen akkor, ha a kormány az egészségügyiek béremelésével szeretné a költségvetés mellé állítani az ellenzéki pártokat. Márpedig valamit tenniük kell, mert a költségvetési törvénytervezet bukása magával sodorhatná a kisebbségi kormányt is.
  A miniszter mindenesetre bizakodó, tervei szerint januártól lenne vastagabb az egészségügyiek borítékja. Újságírói kérdésre – miszerint elemzők az ország válságának egyik okát éppen a Medgyessy-kormány idején megemelt közalkalmazotti bérekben látják – Székely Tamás azt felelte: akkor az egészségbiztosítási alap deficites volt, most viszont többlettel zárják az évet.
  Székely Tamás elsősorban olyan elemeket emelt be programjába, amelyeket az ellenzéki pártok által is támogathatónak vél. „Nem fogják azt mondani, hogy nem szűrünk, legyenek csak agyvérzések” – fogalmazott Székely Tamás arra utalva, hogy a bőrgyógyászati rákszűrés mellett a kormány a vastagbélrák, a szájüregi daganatok és az agyi érkatasztrófák szűrési programját is bevezetné.
  A béremelés, valamint a szűrőprogramok kiterjesztése mellett harmadik közös pontnak az orvostanhallgatók és a rezidensek számának növelését tartja. Terveik szerint a jövőben a keretszámokat a nyugállományba vonuló orvosokéhoz igazítanák. Minderre fedezetet az egészségbiztosítási alap többlete adna, ám hogy pontosan mennyit, azt szintén homályban hagyta a miniszter. Az idei számokból aligha lehet kiindulni, mivel a 10 milliárd körüli szufficitből mintegy öt-hatmilliárd forintot elvisz az Alkotmánybíróság döntése, mivel a gyógyszerlátogatók regisztrációs díjának törlését a taláros testület az alaptörvénnyel ellentétesnek ítélte. (Kökény Mihály szocialista szakpolitikus azóta jelezte: az alkotmánybírák útmutatásai alapján módosítják a gyógyszergazdaságossági törvényt, mert az ágazat nem mondhat le az orvoslátogatói díjból befolyó bevételekről – a szerk.)
  A kormány előre 5,7 milliárdosnak becsülte az idei maradványt. A többletet szeptember elsejétől kaphatják meg a különböző intézmények. Székely Tamás tájékoztatása szerint 270 millió forintot kap a mentőszolgálat és több más betegszállító szervezet az üzemanyagárak emelkedésének kompenzálására, valamint 15–20 százalékkal növelik a kistelepüléseken működő háziorvosi ügyeletek díjazását.
  Módosítják a rehabilitációs fekvőbeteg- ellátások szakmai szorzóit és 25 százalékkal emelik az egynapos ellátás éves teljesítményvolumen- korlátját. A miniszter szeretné, ha rövidebbek lennének a várólisták, ezért a súlyponti kórházaknak egyszeri alkalommal kiegészítő keretet biztosítanak. Szeptembertől a járó- és a fekvőbeteg-ellátásban is bevezetik a biztosítás jogviszonyellenőrzésének díjazását.

Megyei helyett régiós pénztárak

Jóval bizonytalanabbak a miniszter programjának törvénymódosítást is igénylő elemei. Ezek közül is a legkényesebbnek az egészségbiztosítás átalakításáról szóló törvényjavaslat ígérkezik, a „hét kicsi OEP”, vagyis a regionális pénztárak megalakítása ugyanis sem a jobboldalnak, sem a volt koalíciós partnernek, az SZDSZ-nek nem nyerte el a tetszését.
  Székely Tamás ezek mellett 160 kistérségi ügyfélszolgálatot állítana fel, ahol taj-igazolványt és uniós egészségügyi kártyát is lehetne igényelni. Emellett „még az is szóba jöhet, hogy ha a betegnek van beutalója, akkor a kistérségi ügyfélszolgálaton foglaljanak neki helyet valamelyik egészségügyi intézménybe” – fogalmazott a miniszter.
  A miniszter elképzelései szerint a jövőben az OEP kérdőre vonhatja az intézményeket, valóban arra fordították-e a biztosítótól származó bevételüket, amire kapták.
  Úgy tűnik, a kormány elállt attól a sokat bírált korábbi tervétől, hogy januártól fejkvóta alapú finanszírozást vezessen be a magyar egészségügyben. A változtatás lényege az lett volna, hogy amíg jelenleg a biztosító az ellátásokat a szükségletek – vagyis az ellátott betegek – alapján fizeti ki a szolgáltatóknak, a jövőben a regionális pénztárak a lakosság demográfiai és szociális helyzete, valamint egyes egészségi mutatók alapján kiszámolt kvótát kaptak volna a területükön élő biztosítottak, tehát az egészségesek után is. Az elképzeléssel a kormány csökkenteni szerette volna a jelenleg meglévő tetemes területi különbségeket. A miniszter azért állt el ettől a tervtől, mert „minden elemzés azt mutatja, hogy bármilyen alapon számolnák ki a fejkvótát, az egyes térségekben többletet eredményezne, másokban viszont deficitet – anélkül, hogy bármi történt volna az egészségügyben”. A „nagy nyögések” elkerülése érdekében a kormány kiterjedt modellkísérletbe kezd: januártól „mi lenne, ha” alapon vezetik be a fejkvótát. Az eredményeket a területi különbségek felszámolására használnák. Ha már nem lesz olyan nagy a szórás, mint pillanatnyilag, akkor lehet elgondolkodni a fejkvóta élesben való bevezetésén – fogalmazott a miniszter.

Bezárnák a kiskaput

A kormány a minimumfeltételekről szóló szabályok átalakítására is készül, megszüntetve azt a kibúvót, hogy jelenleg a feltételeknek meg nem felelő kórházak ideiglenes működési engedélyt kaphatnak. Emellett Székely Tamás változtatni szeretne azon is, hogy az előírások szakmánként eltérő szigorúságúak. A jövőben csak végleges engedély létezne, az intézmények féléves határidőt kapnának az előírások teljesítésére – ha ezután sem felelnek meg a kritériumoknak, akkor nem kötnek velük szerződést. Székely Tamás ugyanakkor hangsúlyozta, hogy a hiányosságok többnyire nem olyan nagyok, hogy a tulajdonosokat teljesíthetetlen követelmények elé állítanák. A szerződéseket pedig nem a teljes intézményekkel bontanák fel, csak az érintett részlegekkel.
  A súlyponti kórházak esetében elsőként meghatároznák, hány ágy, szakma és milyen esetszám szükséges a feladat ellátásához. Ősszel pályázatot írnának ki; uniós forrásokat nyerhetnének azok az intézmények, amelyeknek a minisztérium szerint át kell alakítaniuk a szakmaszerkezetét.

Intelligens kártyák a rendelőkben

A miniszternek nagyratörő tervei vannak az elektronikus társadalombiztosítási kártyákkal kapcsolatban. Székely Tamás osztrák mintára intelligens igazolványokban gondolkodik. Emlékezetes, hogy az Antall-kormány idején vonalkódos taj-kártyákat adtak ki, így meglett volna az elvi lehetősége, hogy egy központi adattárból a kód segítségével rendeljenek információt a fillérekből előállítható papírlapokhoz. A vonalkák azonban csak díszítőelemek maradtak, mert a Horn-kormány már csipkártyákban gondolkodott, vagyis az információkat magukon a plasztiklapokon helyezték volna el. Mivel ez jóval drágább megoldás lett volna, csak álmodozás maradt, akárcsak az ezt követő kormányzati elképzelések. Székely Tamás 2010-ig nyugati szomszédunk mintájára egy három szakaszból álló tervet valósítana meg. Az osztrákok első lépésként kiadták a csipkártyákat, és a szolgáltatók megkapták a leolvasókat. A második körben összekötötték az egészségügyi szolgáltatókat, és csak a harmadik ütemben fértek hozzá az egészségügyi adatokhoz az ehhez felhatalmazással rendelkező orvosok. Az osztrákoknál mindez 30 milliárd forintnak megfelelő összegbe került. A költségek attól is függenének, hány „információs réteget” helyeznek el a kártyán, vagyis lesznek olyanok, akik kevesebb információhoz férhetnek hozzá, míg másoknak – például a háziorvosoknak – a teljes adatbázis megismerésére lesz jogosultságuk.

Nem az ágyszámbővítésre

„Nem tudok mit kezdeni a regionális egészségügyi tanácsok javaslataival” – mondta Székely Tamás, miután mindenütt többletágyakat kérnek a 2007 áprilisában hatályba lépett törvényhez képest. A miniszter azonban nem ad ágyakat, bár többször is hangsúlyozta, hogy leépítéseket sem tervez. Növekedésre egyedül a járóbeteg-szakellátások számíthatnak. (Mint ismeretes, tavaly a regionális egészségügyi tanácsokkal vívott csaták miatt végül nem osztották ki az eredetileg tervezett többletkapacitásokat.) A szaktárca vezetőjének kicsi a mozgástere, ám néhány helyen azért beavatkozna a rendszerbe. Például a Pest megyei Váctól 30 kilométerre fekvő Nógrád megyei Rétság lakóinak a jövőben nem kellene 70 kilométert utazniuk a salgótarjáni kórházig. A miniszter egyébként ezen a ponton illette egyedül kritikával elődeit, miszerint „a valós élethez” igyekszik igazítani az intézmények ellátási területét.

Folytatás az 1. oldalról

A csecsemőhalálozás nem egy adat a sok közül, hanem az ország fejlettségének egyik legfontosabb paramétere, amit a GDP mértéke és az ország hivatalos nyelve mellett minden valamirevaló Magyarországról szóló szócikk feltüntet. Csecsemőhalálozási mutatónk már a 2007. évi fordulat előtt is elszomorító volt: mintegy kétszerese az EU régi tagállamaiban mért átlagnak. Ám a magyar mutató évről évre javult, miközben az összehasonlítási alap, az uniós átlag – a nálunk rosszabb helyzetű országok csatlakozása következtében – évről évre romlott. A hazai szakemberek tehát hosszú ideig örülhettek jó eredményeinknek. Ennek vetett véget a 2007-es év, amikor is az országos átlag 5,7 ezrelékről 5,9 ezrelékre nőtt.

Észak-afrikai állapotok

Messzemenő következtetést persze egyetlen év adataiból nem lehet levonni, hiszen egy-egy megye csecsemőhalálozását több váratlan, az egészségügytől független tényező is befolyásolhatja (ilyen például az élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességgel vagy a nagyon korán, extrém kis súllyal született gyermekek szokásosnál nagyobb száma). Ezért, mint Simon Gábor, a Fejér megyei kórház osztályvezető főorvosa – aki egyben a regionális gyermekgyógyászati feladatokat is ellátja – figyelmeztet, az ÁNTSZ szakfőorvosai is hároméves összevont adatokat értékelnek.
  A mostani csecsemőhalálozási mutatók mégis érdekesek, mert nem az egész országban tapasztalható visszaesés. A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adatai szerint a központi régió mellett az Alföldön továbbra is csökken a csecsemőhalandóság. Meghökkentő, hogy éppen a gazdaságilag fejlettebb térségekben is romlás következett be: a Dunántúlon tavaly csökkenő születésszám mellett is kilenccel több gyermeket veszítettek el, mint egy évvel korábban. Az amúgy is a sor végén kullogó észak-magyarországi térségnek pedig tovább romlottak a mutatói, ám itt kizárólag a Borsod megyei helyzet súlyosbodása miatt. Az északi régióban született gyermeknek tavaly éppen fele annyi esélye volt az életben maradásra, mint egy központi régióbeli kisdednek (9,6 ezrelék helyett 4,9 ezrelék volt a halálozási ráta).   Még különösebb adatokat kapunk, ha megyékre bontjuk az északi régiót. Nógrádban az országos átlag alatti, 5,3 ezrelékes értéket találunk, Hevesben valamivel roszszabbat, 6,0 ezreléket. A harmadik megye, Borsod-Abaúj-Zemplén viszont 11,8 ezrelékes mutatóval rendelkezik. Vagyis ott minden száz csecsemőből egyet elveszítenek. Ráadásul úgy, hogy Miskolcon működik az ország egyik legnagyobb és legkorszerűbb gyermekgyógyászati intézménye több mint 300 ággyal, egyetemi klinikai ranggal.
  Lesújtó kép rajzolódik ki előttünk, ha a régiót kistérségenként is megvizsgáljuk (az anya lakóhelye szerint). Kazincbarcika és főként Ózd környékén észak-afrikai állapotokat találunk: 14 és 16,5 ezrelékes mutatót. Ezeken a helyeken minden hatvanadik-hetvenedik újszülött meghal. A légvonalban innen nem túl messzire lévő Hajdú-Bihar megye és Ózd között négyszeres (!) a különbség csecsemőhalálozásban.

Már a méhen belül éheznek

Kézenfekvő lenne, mégsem lehet csak a cigány kisebbség nagyobb arányával magyarázni ezt a jelenséget. Az országban ugyan legnagyobb számban Borsodban élnek a romák (a 2003-as utolsó nagy felmérés szerint mintegy százezren), a legnagyobb arányban viszont Heves megyében, ám ott a halálozási arányszám közel fele a borsodinak – emlékeztet a regionális szakfelügyelő, Barkai László professzor. Trencsényi Erzsébet, a kazincbarcikai kórház igazgatója ezzel szemben azt mondja, a területi adatok azóta romlottak náluk drámaian, amióta az egészségügyi reform részeként kórháza az edelényi kistérség negyvenezer lakóját is megkapta. Vagyis a nagy tömbben, gettószerű körülmények között élő cigányság újszülöttjei a többi roma gyermeknél is veszélyeztetettebbek.
  Kós Csaba ózdi gyermekgyógyász főorvos meggyőződéssel állítja, hogy térségükben a magas csecsemőhalandóságnak egészségügyön kívüli okai vannak, és „ezzel egyszerűen nincs mit tenni”. Az egyik legnagyobb gondnak az anyák alultápláltságát tekinti, ami miatt a gyermekek „már a méhen belül éheznek”. Tulassay Tivadar, a gyermekgyógyászati szakmai kollégium elnöke egy előadásában valóban utalt rá, hogy kutatásaik szerint a roma gyerekek átlagosan 345 grammal kisebb súllyal születnek, mint a nem romák. Ám ha pusztán a szociális helyzet magyarázná az elgondolkodtató adatokat, akkor Szabolcs-Szatmár-Beregben is ijesztően nagy számot kapnánk, de nem így van. Az ottani hatezrelékes adat alig haladja meg az országos átlagot. El kell tehát fogadnunk, hogy az etnikai és a szociális összetevők mellett ebben más tények is közrejátszanak. Annál is inkább, mert az eddig vizsgált okok közül sem a cigányság aránya, sem a lakosság szociális helyzete nem indokolja, miért romlottak tavaly éppen a két dunántúli régióban a mutatók.
  Fejér megyében például 2 ezrelékpontos, vagyis 23 százalékos volt az emelkedés. Simon Gábor szakfelügyelő főorvos szerint azért, mert tavaly a megyében sosem tapasztalt számban születtek súlyos, az élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességgel gyermekek, és további tíz újszülöttet veszítettek el a 750 gramm alatti súlykategóriában, ahol a koraszülöttek életben tartásának lehetősége meglehetősen behatárolt.
  A főorvos is úgy tartja, hogy az objektív tényezők mellett számos olyan országosan is észlelt és ismert probléma van, amely rontja az újszülöttek esélyeit. Ezek közül első helyen említi, hogy az ezredfordulóig jelentős támogatást kapott a szakterület, 2001 óta azonban egyetlen központi pályázatot sem írtak ki műszerbeszerzésre az újszülöttcentrumok (NIC) számára.

Mire elég az adomány?

Azóta a legtöbb intenzív centrum alapítványi pénzekből és adományozási alapból tartja fenn és próbálja fejleszteni meglévő műszerparkját. A fehérvári osztály az ezredfordulón még az egyik legjobban felszerelt neonatológiai intenzív központ volt; 2003-ban az újonnan kialakított gyermekosztály – benne a NIC és a gyermekintenzívrészleg – igen korszerűnek számított, de műszerfejlesztés az elmúlt 7 évben csak alapítványi beszerzésből történt. Arra azonban nem futja ebből a forrásból, hogy modern lélegeztetőgépeket és monitorrendszert, inkubátorokat és infúziós pumpákat vegyenek vagy hogy az amortizálódó gépparkot lecserélhessék.
  Ugyanez a helyzet szinte mindenütt, nem csak Székesfehérváron. Miközben az EU által megszabott norma öt év lenne, Oroszlán György szombathelyi főorvos felméréséből megtudjuk, hogy például a respirátorok mintegy negyven százaléka 10 esztendősnél is idősebb. A pulzoximétereknél ez az arány 33 százalék. Nem kell magyarázni, hogy az eszközök elöregedése a fertőzéseknek leginkább kitett ezer gramm alatti újszülötteknél okozza a legnagyobb gondot. Mészáros József országos szakfelügyelő főorvos egy előadásából kiderült, mi áll a jelenség hátterében. Az extrém magas üzemórák miatt ugyanis a gyártók nem vállalnak felelősséget a gépekért, műszerekért, mivel nem lehet garantálni a beállított paraméterek állandóságát. Külön nehézség, hogy a legtöbb helyen nincsen műszaki alkalmazott, a működtetést az egészségügyi személyzet végzi, holott ez nem lenne feladatuk, és képzés hiányában nincs is meg a szükséges ismeretük hozzá. Oroszlán György felmérése szerint ma egyetlen PIC III (vagyis a legsúlyosabb esetekre szakosodott részleg) sem felel meg a minimumfeltételeknek. A csecsemőhalandóság növekedése rögtön érthetőbbé válik, ha tudjuk, hogy a vizsgálatba bevont 18 PIC közül 14-ben (!) nem volt lehetőség NO-lélegeztetésre, holott a rendelet szerint ezt minden ágynál biztosítani kellene. Tizenegyben nincs transcutan pO2-pCO2- mérő, amiből centrumonként kettőnek kellene rendelkezésre állnia. Ötben egyáltalán nem volt légzésfunkciós monitor, pedig minden ágy mellé járna egy. Négy centrumból még a defibrillátor is hiányzott.

Nem az anyaméhben utaznak

A megoldást Simon Gábor abban látná, ha az egészségügyi kormányzat célzottan a neonatológiai intenzív centrumok számára írna ki pályázatot, amivel az amortizálódott eszközparkot folyamatosan le lehetne cserélni, illetve az előírásokat infúziós pumpákból és monitorokból biztosítani lehetne. (Pumpákból 360 ágyra számolva 259 a hiány, légzésmonitorból 287.)
  Mielőtt a további „nincseket” leltárba szednénk, érdemes elgondolkodni Barkai professzor következő észrevételén. A csecsemőhalálozási adatok romlásában nagymértékben közrejátszik a koraszülöttek magas aránya. Amint arra a térségi szakfelügyelő rámutat, az északi régióban ezek a gyermekek többnyire nem az anyaméhben utaznak az ellátóhelyekre, hanem csak a születésük után viszik őket oda mentővel. Amikor Debrecenben 400 méterrel közelebb helyezték a koraszülöttosztályt a szülészethez, megfeleződött a halálozás. Ehhez képest Ózdról rendszeresen Miskolcra szállítják a koraszülötteket, mert gyakran a szüléskor találkozik először orvos a várandós nőkkel. A nehéz helyzetű falvakban nincs elég védőnő, a háziorvosok pedig megfelelő díjazás híján nem vállalják a terhesgondozást.
  Ám nem csak a lakosság egészségtudatosságával van baj. A 21 hazai PIC közül csak 11 működik szülészet közvetlen közelében, a többit a gyermekklinikákon alakították ki, vagy ugyanannak a kórháznak egy másik épületében, akár több száz méterre – tudható Mészáros József országos szakfelügyelő felméréséből. Mit számíthat több száz méter? – kérdezhetik hitetlenkedve a kórházigazgatók. Pedig ennek jelentőségét nem szabad alábecsülni. A 2006-os halálozási eredmények szerint ott, ahol főként a helyben születetteket látták el, a posztnatális mortalitás átlaga 2,88 százalék, míg a zömmel szállított betegeket ellátó intenzív centrumokban ez 5,52 százalék volt (annak ellenére, hogy az előbbiekben is kezeltek összesen 287 mentővel beszállított koraszülöttet).
  Az egészségügy átalakításának következtében azonban a koraszülöttekkel nem 400 métereket utaztatnak, hanem időnként több száz kilométert. A megmaradt központokban súlyos zsúfoltság alakult ki. A Semmelweis Egyetem centrumvezetője mellett Adamkovich Károly, a Pécsi Gyermekklinika koraszülöttcentrumának vezetője is arról számolt be, hogy képtelenek voltak fogadni egy 900 grammos koraszülöttet, így a gyermek 200 kilométert utazott, mire sikerült neki helyet találni, mert, mint Adamkovich főorvos a Hírszerző internetes portálnak nyilatkozta: „már a csilláron is lélegeztettem gyereket”. Pedig Barkai professzor szerint a szállítás ennél a betegcsoportnál akár a három-négyszeresére is növeli a kockázatot.
  Az egyetemek vezetői súlyos etikai kérdéssel néznek szembe. Noha a teljesítményvolumen-korlát miatt a centrumok a százszázalékos kihasználtság felett már nem kapnak pénzt a gyermekek ellátásáért, az egyetemek mégsem korlátozzák a betegfelvételt, hiszen az súlyosan rontaná az intenzív ellátásra szoruló kis páciensek életesélyeit. Így még az is előfordul – mint azt tudósítónk maga látta –, hogy két gyermek fekszik egy inkubátorban, de csak az egyik ellátásáért kap pénzt a klinika. A leépítések miatt már 2006-ban is olyan gyorsan kellett „forgatni” a kis betegeket, hogy az ország három ellátóhelyén 25 százalékos volt a határnap előtt hazabocsátottak aránya.
  Ezek a körülmények kétségkívül nagymértékben okolhatók azért, hogy a hazai PIC-ek teljesítménye rendkívül nagy szórást mutat (lásd grafikonunkat). Van, ahol 3,3 százalékos a halandóság az 1500 gramm alatti újszülöttek körében, és van, ahol 43 százalék, miközben az országos átlag 17 percent. (Még szakmai körökben sem nevesítik, hogy melyik intézmény kapná a fekete pontokat. Mindössze annyi ismeretes – és ez nem ugyanaz –, hogy az anya lakóhelye szerint ebben a kategóriában Baranya megye áll a legjobban, Somogy és Hajdú-Bihar megye előtt.)

Nem átmeneti a megingás

A távolodó európai eredmények Simon Gábor szerint összefüggésben vannak a bérekkel is. A legtöbb helyen a szakorvosok bérezése a közalkalmazotti szint legalsó kategóriájába tartozik, így egy szakorvos havonta két hétvégi és három hétköznapi ügyelettel, azaz 84 óra túlmunkával 150 ezer forintot visz haza. Idősebb (43 éves, három szakvizsgás orvos) havi 4 ügyelettel (két hétvége, két hétköznap) 170-180 ezer forintot keres. Egy 15-20 éve dolgozó intenzív szakasszisztens, gyermekápoló havi nettó jövedelme túlóráktól függően 90-100 ezer forint.
  Ezek után már érthető, hogy az Oroszlán György által készített felmérésben miért hiányzott 27 orvos és 350 nővér a 360 ágy mellől. Vagyis nem csupán az inkubátorok dolgoznak „extrém magas üzemórában”. Miközben az érintett betegkör évek óta nő, a neonatológus szakorvosok és a nővérek is 40 százalékkal kevesebben vannak az előírtnál.
  Székesfehérváron az elmúlt években számos, 2-3 szakvizsgával rendelkező orvos, illetve intenzív terápiás szakasszisztens és gyermekápolónő hagyta el a kórházat és vállalt állást az alapellátásban vagy más, egészségügyi ellátástól független területen, ahol jóval nyugodtabb körülmények között és lényegesen magasabb bérért dolgoznak.
  Mindezek fényében egy biztos: nem lesz könnyű feladat elérni, hogy csökkenjen a csecsemőhalandóság. Főként akkor nem, ha az egészségügyi döntéshozók elbagatellizálják a romló statisztikákat és körülményeket, s a szociálpolitika sem figyel fel arra, milyen veszélyes az így kialakult helyzet. A társadalmi tét nem kicsi: a Lancetben megjelent tanulmány szerint a Franciaországban megmentett koraszülöttek 25 százalékának (!) van valamilyen fogyatékossága. A száz lépés programjának keretében kidolgozott Közös kincsünk, a gyermek elnevezésű akciótervről manapság keveset hallunk. Nincs többé várandóssági pótlék, amely érdekeltté tenné a szülő nőket, hogy időben felkeressék orvosukat, hogy így már a terhesség során hozzájuthassanak a családi pótlékhoz (helyette a szülés után járó segélyt növelték).
  A KSH friss adatai viszont azt sugallják, hogy nem átmeneti volt a megingás – az 5,9 ezrelékes tavalyi adat az idén megismétlődni látszik.

A szakma által legjobbnak ítélt kórházban dolgozik Hollandiában, ahol a királynő is közkórházban gyógyíttatja a gyermekeit. Hogyan tud két és „háromnegyed” orvosi állással működni egy gyermekosztály? Milyen érzés tudni, hogy a gyógyíthatatlannak ítélt gyermekeket akkor sem éleszthetik újra, ha a szülő sírva könyörög? És miért akar hazatérni, ha mellékállás nélkül is havi nettó 1,6 millió forintot keres? Szijjártó László gyermekorvossal beszélgettünk.

  Tényleg a Magyar Orvosi Kamara miatt vándorolt ki?
  – Nem vándoroltunk ki, morális és gazdasági okokból elmenekültünk. A kamarai ügy csak az utolsó csepp volt a pohárban. 1995-ben ötezer forint regisztrációs díjat kellett volna fizetnem. 32 éves voltam, két szakvizsgával 27 ezer forint volt a fizetésem. Albérletben laktunk, öt hónapos volt a kislányom, a feleségem egyetemre járt, a munkám mellett ügyeletet vállaltam, de így sem tudtunk megélni. Levélben kértem Gógl Árpád akkori elnököt, hogy a díjat jövedelemarányosan állapítsák meg, mert becsülettel nem tudom kifizetni. A válasz az volt: ha nem fizetem ki, akkor nem praktizálhatok. Borzasztóan rosszul esett.

  Hogyan került éppen Hollandiába? 1995-ben még nem hemzsegtek az orvosi lapokban a külföldi álláshirdetések.
  – Korábban a pécsi gyerekklinikán együtt dolgoztam egy holland orvossal. Egy magyar lánynak udvarolt, aki azzal a feltétellel ment hozzá feleségül, hogy a férfi előtte egy évet Magyarországon tölt és magyarul is megtanul. Ő keresett meg négy év után: „Gyere Hollandiába dolgozni, ketten leszünk a gyerekosztályon, nincs hierarchia, és ötszázezer forintot fogsz keresni. Mindent fizetnek, megtérítik a költözés költségeit, egy intenzív tanfolyamon két hét alatt megtanulsz hollandul” – bizonygatta. Ez nyáron történt, októberben már kint voltam.

  De azért két hét alatt nem tanult meg hollandul.
  – Természetesen nem, de napi 12 óra nyelvtanulással két hét után már tudtam dolgozni az angolul jól beszélő osztályos nővérek segítségével.

  Mi volt az első jel a fizetési cetlijén kívül, amelyből érzékelte, hogy egy új világba került?
  – Emberszámba vettek, korábban soha nem tapasztalt módon megbecsültek.

  Itthon is a legjobb helyeken dolgozott, nem hiszem el, hogy ne vették volna emberszámba.
  – Pécsett nagyszerű kollégáktól tanultam. Hollandiában viszont nincs hierarchia. A különbséget a jó király mítoszával tudom érzékeltetni: ha jó a király, jó alattvalónak lenni. De mi a garancia arra, hogy jó a király?

  Hierarchia vagy nem hierarchia. Miért olyan fontos ez?
  – Amikor hierarchikus szervezetben dolgozol, a felettesed is felelős a munkádért: felügyel, beleszólhat. Ez egyfajta minőséggarancia. Ugyanakkor visszafelé is elsülhet, korlátozhatja az önállósodást, a szakmai fejlődést. A hierarchiamentes szerveződésben azonos jogokkal rendelkező szakorvosok alkotnak egy közösséget, mindenki maga felelős a munkájáért, nincsen kiszolgáltatva senkinek, érdekeltebb abban, hogy önállóan, eredményesen gyógyítson és a rendszert optimálisan, racionálisan szervezze. Egy kicsit olyan, mintha magánvállalkozó lenne, de biztos intézményi háttérrel.

  Vagyis azt mondja, hogy szakmailag is előnyösebb a nem hierarchikus szerveződés.
  – Pontosan. Otthon tömegesen végeztünk felesleges vagy ismételt vizsgálatokat, kétes értékű gyógykezeléseket, s mindezt úgy, hogy a legtöbb kolléga emberfeletti erőbedobással és a legjobb lelkiismerete szerint dolgozik. Pár hete voltam Hollandiában, amikor behoztak egy lázgörcsös gyermeket. Mondtam, hogy hűtőfürdőztessék, adjanak neki lázcsillapítót. A nővérek vonakodtak, a kollégám másnap szólt, hogy a lázcsillapításról elavultak az ismereteim. A magyar gyakorlat teljesen eltért a tudományosan igazolt eljárástól.

  Ön szerint ez most is így van?
  – A láz esetében gyakran igen, egyéb esetekben nem állíthatom, mert nem élek itthon.

  A jövedelemkülönbségnek van egy másik következménye is. Nálunk mindenkinek van legalább három állása. Önnek hány mellékese van?
  – Egy sincs. Nem is érné meg. Az egyik kollégánk ügyelni járt ki hozzánk egy egyetemi klinikáról, és amit nálunk kapott, azt be kellett volna fizetnie a kasszába a főállású munkahelyén. Ez logikus, hiszen ha mellékállásod van, nem dolgozol teljes gőzzel a munkahelyedenimages/

  Az itthoni orvosok arról is panaszkodnak, hogy a munkaidejük nagyobbik részében adminisztrálnak.
  – Hollandiában is növekszik a terhelés, de azért van különbség. Az orvost értékén fizetik, ezért badarság lenne nem gyógyításra használni. Az osztályon van egy titkárnő és a szakrendelésen egy másik, így mi diktafonnal dolgozhatunk, nem gépelünk.

  Hány orvosra jut egy titkárnő?
  – Két teljes állású orvos mellett egy fél- és egy negyedállású orvos dolgozik az osztályunkon – utóbbiak csak ügyeleteket vállalnak –, s egy titkárnő szolgál ki minket.

  Hogyan lehet ennyi orvossal vinni egy osztályt?
  – Nehezen. Úgy képzelje el a dokkumi kórházat, mint egy megyei kórház gyermekosztályát PIC-cel együtt, de a lélegeztetett koraszülöttek nélkül. Hétnyolc ügyelet jut rám havonta, de tudni kell, hogy Hollandiában a szakorvosok gyakorlatilag sosem ügyelnek bent a kórházban. A nagyobb intézményekben a szakorvosjelöltek az inspekciósok, a kisebbekben az intenzív osztályt leszámítva nincs is éjjel orvos. Csak nővérek.

  Ez veszélyes lehet.
  – Megfelelő szervezéssel és képzéssel a veszély kiküszöbölhető. A mentő 10-15 perc alatt ér be a beteggel, addigra nekem is ott kell lennem.

  Hogyan ér be tíz perc alatt?
  – A közelben kell laknom. Az aneszteziológusnak nyolc perc alatt kell bent lennie. Ha egy fekvőbetegnek súlyosbodik az állapota, akkor a nővérnek az első 10-15 percben képesnek kell lennie arra, hogy ellássa. Addigra én is megérkezem, és telefonon is adhatok utasításokat.

  Tehát ha ügyeletes, folyton be kell mennie?
  – Csak nagyon ritkán hívnak be. Ha Magyarországról delegációk jönnek, nem akarják elhinni, hogy így működik az osztályunk. Mint ahogy azt sem, hogy általános gyerekgyógyászként cukorbeteget, epilepsziást, koraszülöttet, mérgezettet, asztmás gyerekeket is gyógyítunk.

  Miért nem küldik őket tovább specialistákhoz?
  – Mi vagyunk a specialisták. Országosan megszabják, milyen eseteket kell önállóan ellátnunk. Ha erre nem vagyok képes, akkor nem lehetek gyerekorvos, és ez már a képzés során kiderül. Az egyetemi klinikák szubspecialistáival pedig napi kapcsolatunk van.

  Eddig csupa pozitívumot említett a holland egészségügy kapcsán. De mi a helyzet az eutanáziával? Gyakorló orvosként került már ilyen helyzetbe?
  – Az eutanázia a holland orvosok számára is nehéz kérdés. A reménytelennek ítélt betegek ellátásának korlátozásáról szóló döntések hírhedten paternalista módon születnek meg – néha a szülők kérése ellenére is. Hadd világítsam meg egy példával. Van egy betegem, veleszületett kromoszómarendellenességgel. A statisztika szerint az ilyen betegek nyolcvan százaléka nem éli meg az egyéves életkort. Ez a gyermek életben maradt, súlyosan fogyatékos, ha tovább romlik az állapota, akkor nem élesztjük újra, és intenzív osztályra sem kerülhet, mert nincs értelme tovább kínozni egy olyan gyermeket, aki meg fog halni.

  Akkor sem, ha a szülő sír, könyörög?
  – Nem, a szülőknek nincs döntési jogkörük.

  Nyilván elviszik egy magánkórházba.
  – Nincs magánkórház. A királynő gyermeke is ugyanazt az ellátást kapja. Magam is azt gondolom, hogy a szülőnek legyen az ilyen esetekben is több beleszólása a gyermeke sorsába.

  És ez még a könnyebb eset, a passzív eutanázia. Előfordult már önnel, hogy a betege aktív eutanáziát kért?
  – Elő, de erkölcsi okokból nem vállaltam, hogy orvosként kioltsam egy gyógyíthatatlan beteg életét. Ilyenkor a szülőket olyan orvoshoz kell irányítani, aki ezt megteszi.

  Eredetileg hány évre tervezték a hollandiai munkavállalást?
  – Kettőre, de már tizenharmadik éve vagyunk kint. A lányom jövőre középiskolás lesz, ez az utolsó lehetőségünk, hogy hazatérjünk. Nem szeretném, ha a gyermekeim, unokáim a hazánktól távol nőnének fel.

  Van még visszaút ennyi idő után?
  – Most kipróbáljuk. Hollandiában az elmúlt években nagyon megnőttek a bérek, most nettó 1,6 millió forintot keresek, ennek a tizedét sem kapnám meg egy hasonló állásban Magyarországon. Azt tervezzük, hogy a feleségemnek veszünk egy háziorvosi praxist, én pedig részállást szeretnék egy megyei kórházban, emellett esetleg gyermektüdőgyógyász-magánrendelést nyitnék. Kénytelen leszek kéthavonta 10 napra visszajárni a hollandiai munkahelyemre is.

  Egy Angliában dolgozó orvostól hallottam, hogy a legfontosabb dolog, amit a hazatérőknek be kell készíteniük a csomagjukba, a ragtapasz.
  – A számra? Valóban nagyon kell vigyáznom, sokaktól hallom, hogy emiatt nem tudtak megtapadni itthon. Tudom, hogy alkalmazkodnom kell.

  Ön is azt mondja, hogy kifelé könnyebb?
  – Az orvoslás szolgálat, én szolgálom a betegeket, de nem gondolom, hogy rabszolgának kellene lennem. Amíg Magyarországon nincs rabszolga- felszabadítás, addig nehéz egy szabad embernek visszatérni.

  Ezért jön vissza „rabszolga-felszabadítóként” és szervezett érdekvédelmi konferenciát gyermekorvosoknak?
  – A változások idehaza is elkerülhetetlenek. Alexy Miklós győri főorvossal érdekvédelmi konferenciát szerveztünk, mert szeretnénk felgyorsítani a folyamatokat. A gyógyításban olyan körülményeket kell teremteni, mint az igazságszolgáltatásban. Ott ma már elképzelhetetlen az az Arany János-i helyzet, amikor a bíró „(Jobb felől üt) nekem fütyöl, (Bal felől üt) s nekem fütyöl”. Ahogy az ilyen „piaci viszonyokat” senki sem szeretné beengedni az igazságszolgáltatásba, úgy ez a gyógyítás terén sem lehet megengedett. Az orvosoknak is fel kell lépniük a betegeik érdekében, ám ezt csak anyagilag és szakmailag független doktorok tudják teljes mértékben megtenni. Ez pedig jól szervezett érdekvédelem nélkül nem megy.

A magyar egészségpolitikusok a reform kapcsán előszeretettel hivatkoznak a német példára, ez alkalommal a Medical Tribune is ezt a módszert választotta. A több mint 30 évig Németországban praktizált Gaál Csaba főorvos segítségével összevetjük a kormányválságot okozó egészségbiztosítási törvény elemeit a németországi gyakorlattal. A beszélgetésből kiderül, a hazai törvény előírásai kivitelezhetetlenek, mert alapvető intézményeket elfelejtettek megalkotni hozzá.

  A magyar kormány a német egészségbiztosítási rendszert is mintának tekinti. Az elfogadott törvény alapján nálunk is versengő biztosítók lennének.
  – Csakhogy Németországban nincsenek versengő biztosítók.
   Dehogynem. Egymástól csábíthatnak el ügyfeleket.
  – Nem pontosan fogalmaz. A beteg közel 300 biztosító közül azt választhatja, amelyik számára szimpatikus.
  Ez nem verseny?
  – Nem. Sőt, 2009. január elsejétől törvény írja elő, hogy még a járulékok mértékét is egyesíteni kell. A német példára hivatkozni azért is hamis, mert ott a kötelező biztosítók (gesetzliche Krankenkassen) kivétel nélkül köztulajdonban vannak.
  Nincs bennük magántőke?
  – Nincs. Az információs zavart az okozhatja, hogy léteznek privátbiztosítók is, de ezeket csak a havi 3900 eurónál magasabb keresetűek választhatják.
  Németországban jelenleg 250-300 kötelező biztosító van. Hogyan lehet ennyi társasággal megállapodni? Önnek egynapos sebészeti praxisa volt, hogyan kötött szerződést a biztosítókkal?
  – Sehogy. Egyetlen háziorvos vagy sebészeti praxis sem szerződik közvetlenül a biztosítókkal; 300 társasággal ez gyakorlatilag lehetetlen lenne.
  Nem értem. Hogyan tudnak például a finanszírozási tételekben megalkudni?
  – Nem alkudtunk meg. Az egészségügyi szolgáltatók és a biztosítók közé beiktattak egy másik intézményt, a Biztosítók Egyesületének Szövetségét (Kassenärztliche Vereinigung). A praxisok ezzel az egyetlen állami intézménnyel szerződnek, nekik adják le a kódokat, és tőlük kapják a honoráriumukat. A Biztosítók Szövetsége köt szerződést az összes pénztárral.
  Nálunk azt mondják, majd a szolgáltatók versenyeznek a biztosítók kegyeiért, és ez javítja az ellátás minőségét. Németországban ez miként működik, ha csak egy közvetítőszervezettel állt kapcsolatban?
  – Nincs verseny. Ha megfelelek a minimális követelményeknek, szerződést kötnek velem. Ugyanazért az ellátásért minden biztosító ugyanannyit fizet. Az én dolgom a gyógyítás.
  Mi alapján fizetnek a biztosítók?
  – Kiszámolják, hogy a takarítási költségtől a villanyszámláig, a műszerektől a személyzet fizetéséig – persze az amortizációt is beleértve – milyen költségei vannak egyegy beavatkozásnak. Ezt az összeget kapom meg, függetlenül attól, melyik biztosító betegén végzem el a műtétet. A magyar egészségügyi reform alapfeltétele lett volna egy korrekt finanszírozási rendszer kialakítása, amelyben a tényleges költségeket megtérítik az egészségügyi szolgáltatóknak. Elképzelni sem tudom, ennek hiányában hogyan lehet majd szerződést kötni.
  Ha azonosak a járulékok, ha nincs egyéni szerződéskötés, ha ugyanazok a finanszírozási tételek, akkor mi értelme van a több-biztosítós modellnek?
  – Történelmileg így alakult. De a németek nem ok nélkül törekszenek a biztosítótársaságok összevonására, a rendszer egységesítésére. Négy éve még 357 biztosító volt, jelenleg már 300-nál is kevesebb, és a számuk folyton csökken. A végső cél az egybiztosítós rendszer, de csak nagyon óvatosan tudnak haladni. Magyarországon egy biztosító van, egy szerződés, mindez 1,5 százalékos működési költségért. Németországban közel 300 biztosító van, egy közvetítő és egy szerződés. Nem nehéz belátni, melyik az egyszerűbb, az olcsóbb és az átláthatóbb.
  A kórházak külön szerződnek a biztosítókkal?
  – Nem, közösen. A Német Kórházi Társaság (Deutsche Krankenhaus Gesellschaft) állapodik meg a kórházak megbízásából a biztosítókkal. Ugyanazok a díjtételek is, egyébként kijátszanák egyiket a másik ellen. A német orvosok mindent a kamarán, a szakszervezeten, a Kórházi Társaságon vagy más érdekvédelmi szervezeten keresztül intéznek. Nem véletlenül olyan erősek. A pénztárak megpróbáltak közvetlenül az orvosokkal tárgyalni, az orvosokat egymás ellen fordítani, de a kollégák ezt határozottan elutasították.
  Már a jelenlegi egy biztosítónál is komoly gond Magyarországon, hogyan lehet a finanszírozó által előírt adatszolgáltatási kötelezettséget az orvosi titoktartással összeegyeztetni. Hát még, ha több biztosító lesz. Önnek is voltak ilyen dilemmái?
  – A német biztosítótársaságok nem férhetnek hozzá a beteg személyes adataihoz.
  De kódolnia csak kell a tevékenységét, és jelentést is kell küldenie, egyébként nem fizetik ki a beavatkozások árát. Hogyan lehetséges ez a személyes adatok kiadása nélkül?
  – A biztosító és az orvos közé beiktattak egy független, állami pénzből orvosok által működtetett intézményt, a Kasszák Orvosi Szolgálatát (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Ez a szolgálat dönti el a kartotékok, röntgenfelvételek, vagy a kezelőorvosnál történt tájékozódás alapján, hogy jogos volt-e a beavatkozás vagy sem, majd a végeredményt közli a biztosítóval.
  Nálunk a törvény szerint minden biztosítónak saját ellenőrző orvosa lenne, aki például a táppénz jogosságát vizsgálhatná. Ha máskor nem is, a felülvizsgálatnál a biztosítók hozzáférnének a betegadatokhoz.
  – Németországban ezt is a Kaszszák Orvosi Szolgálata végzi saját szerződött orvosaival.
  A magyar egészségbiztosítási törvényben egy szó sem esik hasonló szervezetekről.
  – Márpedig ilyenek a szintén mintának tekintett holland modellben is léteznek. Ezek nélkül működésképtelenné válhat a rendszer.
  Az orvosok számára tehát mindenütt az lehetne a legfontosabb szabály: sose küzdj egyedül. Magyarországon több mint 30 ezren döntöttek úgy, hogy tagjai maradnak a már nem kötelező tagsággal bíró kamarának, és új orvosszakszervezet is létrejött.
  – Németországban az orvosok sokkal szervezettebbek, fejlettebb a hivatásrendi tudatuk, szolidárisabbak, és kevésbé önzőek.
  Kevésbé önzőek? Kemény szavak.
  – Politikai alapon nem lehet őket megosztani, mert felismerték, hogy az orvostársadalomnak közös az érdeke. A közelmúltban is sztrájkoltak, mert a felfogásuk szerint önös érdekből nem, de a közösségért az egészségügyiek is választhatják a tiltakozásnak ezt a formáját. Egy orvossztrájkkal Magyarországon is sok mindent meg lehetett volna akadályozni. A magyar orvosetikai statutumban az is benne van, hogy „az orvos közéleti tevékenységet folytat”, vagyis felelős a társadalom, a betegek egészségi állapotáért.
  Ehhez a magyar orvosok túlságosan kiszolgáltatottak.
  – Németországban a Legfelsőbb Bíróság segítségével megtalálták a megoldást. Itt is nagy az elégedetlenség az orvosok között, sokan mennek Angliába és Skandináviába dolgozni. A helyzet annyira elmérgesedett, hogy egyes tartományokban az orvosok azt mondták: elég volt, felmondjuk a finanszírozási szerződést a biztosítókkal.
  Mire azt felelték, nem baj, majd szerződünk másokkal.
  – Valóban, mivel a szerződést csak az orvosok fele mondta fel, a biztosítók egyesülete a többieknek azt ajánlotta, többet fizet, ha az összes beteget ellátják.
  És ellátták?
  – Nem, mert a Legfelsőbb Bíróság precedensértékű ítéletet hozott. Eszerint, ha az orvosok 70 százaléka felmondja a szerződést, akkor a maradék 30 százalék nem képes ellátni a betegeket, és a biztosítónak meg kell egyeznie az orvosokkal.
  Nálunk viszont már az első mozgolódókat igyekeznének megfélemlíteni, és soha nem érnék el a 70 százalékot.
  – Erre találták ki a kosármódszert (Korbmodell). A modell arról kapta a nevét, hogy a lezárt borítékba helyezett szándéknyilatkozatokat egy kosárban gyűjtik össze, és amíg nem gyűlik össze a 70 százalék, közjegyzőnél letétbe helyezik őket. Egy hetet biztosítanak arra, hogy aki vissza akar lépni, megtehesse. Ha még mindig megvan a 70 százalék, a közjegyző feloldja a titkosítást, és előterjeszti a nyilatkozatokat a biztosítók szövetségének. Ha ennél kevesebben csatlakoznak, akkor megsemmisítik a nyilatkozatokat, és senkit sem érhet retorzió.   Kosarak nélkül, de hasonló történik Egerben és Kazincbarcikán is, ahol a kórház-privatizáció ellen igyekeznek egységesen fellépni a dolgozók.
  – Németországban hasonló ügyben tavaly novemberben hozott a Gazdasági Versenyhivatal (GVH) egy fontos döntést. Megtiltotta a kórház-privatizációt olyan helyeken, ahol területi monopólium alakult volna ki. Heves megyében valamennyi kórházat a HospInvest Zrt. működteti, de még nem lépett a versenyhivatal.
  A GVH már nyilatkozott arról, hogy ismeri a német példát, és ennek tanulságait is felhasználva tanulmányozza a helyzetet.
  – Németországban nem működtetési, hanem valódi privatizációról van szó. A magántársaságoknak az ingatlanokat és a teljes kórházi berendezést is meg kell vásárolniuk, hiszen ilyen felemás „magánosítás” a világon nincsen.
  Előfordult már, hogy Németországban dolgozó magyar orvosok tanácsot kértek öntől, viszszatérjenek- e?
  – Az utóbbi években gyakran szembesülök azzal a dilemmával, mit válaszoljak, annál is inkább, mert a rendszerváltás után magam is kacérkodtam a gondolattal, hogy hazatérek. Végül elálltam ettől a szándékomtól. Túlságosan hozzászoktam a tiszta viszonyokhoz, ezért is tartom fontosnak, hogy tapasztalatommal segítsem a hazai folyamatokat. Legtöbbször persze süket fülekre találok, mert a valódi reformok mindig pénzráfordítással járnak. Az angolok 2007-ben 72 millió fontot költöttek a családorvosi ellátás minőségének javítására. Az egynapos sebészet bevezetésére Németországban 1991-ben a kormány egyszeri 500 millió márkát juttatott, s ezzel valódi praxisalapítási hullám indult meg.
  Csakhogy itt nincs pénz.
  – Ezt nem fogadom el. Amikor az egészségügyi kormányzat szeme előtt ott a német és a holland példa, akkor nemcsak az eredményt, de az oda vezető utat is le kellene másolni, különben a próbálkozás fiaskóhoz vezet.

Folytatás az 1. oldalról

„

Privatizációs tendereken indulnak, az egészségpénztártól kapott bevételekből több tízmilliós fejlesztéseket hajtanak végre – köztulajdonban levő egészségügyi intézményektől szokatlan viselkedés. A Medical Tribune Pásztélyi Zsoltot, a Vasút-egészségügyi Kht. ügyvezetőjét kérdezte terveiről.

A MÁV-kórház neve jól csengő márkanév, és a vasutasoknak saját biztosítótársaságuk is van. Kézenfekvő lenne, hogy induljanak valamelyik új egészségbiztosítóért.
– Nem pályázunk, mert nem tudjuk teljesíteni a követelményeket. Tíz évvel ezelőtt a MÁV vezetői gondolkodtak azon, hogy az ellátórendszerünket megtartva biztosítótársaságot alapítsanak. Modellértékű kezdeményezés lehetett volna, de meghiúsult, részben a vasutas szakszervezetek hozzáállása miatt.

Ám idő közben elfogadta a parlament a biztosítási törvényt, és még mindig jobb egy saját biztosító, mint egy idegen.
– A vasutasoknak talán jó lenne egy saját biztosító, de azt is vegye figyelembe, hogy a MÁV dolgozói sokat betegeskednek, a mozdonyvezetők halláskárosultak lesznek, a pályamunkások pedig mozgásszervi rehabilitációra szorulnakimages/

Vagyis pénzügyi öngyilkosság lenne önként létrehozni egy olyan társaságot, ahol szinte csak nagy kockázatú tagokat gyűjtenek össze?
– Jól látja. Egy kizárólagos, csak a vasutasokra alapozott biztosító aligha lehetne nyereséges. Csakhogy ami a pénztáralapításnál hátrány, az a szolgáltatások versenyében éppen előnyt jelenthet, hiszen országos intézményi hálózattal rendelkezünk.

A szerkezetátalakítás miatti kapacitáscsökkentés, a finanszírozási szabályok változása és a vizitdíj bevezetése hogyan hatott tavaly a vasútegészségügyre?
– A múlt év hullámai kevésbé érintettek bennünket, mert bevételünk fele a járóbeteg-ellátásból származik. De tény, hogy az intézmények többsége megérezte a változásokat, hisz a gyógyító-megelőző ellátásokra elkülönített kasszában átlagosan a szolgáltatók egyhavi finanszírozási összege „ragadt benn”. Az intézmények egy része még a teljesítmény- volumenkorlát által meghatározott szintet sem tudta elérni. Nálunk ezzel nem volt gond.

Hogy csinálták?
– Egyrészt olyan ismert és elismert orvosokkal igyekeztünk szerződni, akik pácienseiket is magukkal hozták. Másrészt az ellátási kötelezettségünk már nemcsak a vasutasokra, hanem a honvédelmi és a rendvédelmi dolgozókra is kiterjed, emiatt több beteget gyógyíthatunk. A szolgáltatásaink minőségéről sokat elárul, hogy most nyertük el a Magyar Államkincstár és a Magyar Nemzeti Bank kétezer dolgozójának foglalkozás-egészségügyi ellátására kiírt pályázatot.

Egy intézetvezető, aki nem panaszkodik?
– Nem sírok. Egy költségvetési intézménynek azonban akkor is muszáj panaszkodnia, ha ügyesen gazdálkodik, egyébként elvonják tőle a megtakarításait. Mi azonban gazdasági társasági formában működünk.

Úgy hírlik, több százmillió forint van a bankszámlájukon. Az önök félretett pénzére nem pályáznak a tulajdonosaik?
– Ennek ára volt, átvállaltuk tőlük a fejlesztési feladatok zömét. 2003-ig a MÁV évi 50-100 millió forintot költött az általunk bérelt ingatlanokra. Azóta az állami támogatás mértéke töredékére esett vissza, és ezzel arányosan nőttek a mi befektetéseink. Tavaly 110 millió forintnyi értéknövelő beruházást hajtottunk végre MÁV-ingatlanokon, és további 40 millió forintot költöttünk a Kincstári Vagyonkezelési Igazgatóságtól bérelt, volt központi MÁV-kórház rendelőintézetének felújítására.

Miközben látványosak a fejlesztéseik, sorra indulnak privatizációs pályázatokon is. Miért akar egy többségi állami tulajdonban levő cég privatizálni?
– Ez csak Magyarországon furcsa, a világon másutt számos példa van rá, hogy köztulajdonban levő cégek más vállalatokat vásárolnak. A francia gázművek, a Gas de France például egész sor gázszolgáltató céget vásárolt meg a világban, de nálunk is előfordult már, hogy például Debrecen város önkormányzata meg akarta szerezni a miskolci vízellátás működtetésének jogát. Minden a hozzáállástól függ... Mi is indultunk a ferencvárosi szakrendelőért és a svábhegyi gyermekgyógyintézet járóbeteg-szakellátásáért.

De nem nyertek.
– Egyelőre nem, de ez nem jelenti azt, hogy soha nem is fogunk! Még az Egyesült Államokban is a kórházak 83 százaléka a miénkhez hasonló nonprofit formában működik, sikeresen. De a MÁV-kórház szakrendelőjének átvétele jelenleg csaknem teljesen leköti az erőinket. Tetőt újíttattunk fel, ablakokat és három liftet is cseréltettünk, a digitalizált radiológia kialakításának munkálatai is most zajlanak. Arra készülünk, hogy a jövőben élénkülhet a verseny, ezért vonunk meg minden fillért magunktól, ezért alacsonyabbak a béreink, mint a közszférában. Sajnos.

Önkizsákmányolás?
– Az, de ne felejtse el, hogy munkatársaink megértették, hogy miközben több száz dolgozót bocsátottak el a MÁV-kórházakból, az állásuk továbbra is biztos, látják a fejlesztéseket is.

Ön népszerű vezető?
– Elfogadnak. Nagyon fontos, hogy értsék és tisztességesnek véljék a szándékaimat, amellett nem árt az sem, ha úgy gondolják: a vezetőjük mindenhez ért.

Csakhogy ez lehetetlen.
– Ez igaz, de óriási előnyhöz juthat a piacon az, aki képes kezében tartani a folyamatokat, és nem kell átvilágító cégektől megvásárolnia az ehhez szükséges tudást.

Hogyan tud egy vezető tervezni, amikor minden folyton változik?
– Igaz, hogy a tervek a levegőben úsznak, de ha valaki ért a finanszírozáshoz, átlátja a számokat, és szabadabban tud dönteni.

Úgy beszél, mintha egy nagyvállalatot irányítana.
– Mert ez egy nagyvállalat.

A Vasút-egészségügyi Kht. az SZDSZ által irányított gazdasági tárcához tartozik, ugyanakkor ön a felelős szerkesztője a gazdasági vezetők szaklapjának, amely sorra hozza a több-biztosítós modell ellen érvelő cikkeket. Nem koppintottak még emiatt a fejére? – Nem, még csak szóba sem került. Szívesen közölnénk „pró” cikkeket is, de amit leírunk, az szakmailag támadhatatlan, mert igaz. Az persze más kérdés, hogy a mostani egészségügyi vezetés úgy tartja, az ágazat állapota miatt minden jobb annál, mint ami van. A Molnár-doktrína szerint olyan szövevényesek az érdekviszonyok, hogy csak akkor mozdulhatunk, ha minden korábbi szálat elvágunk. Noha ebben van valami, én mégis a szerves fejlődés híve vagyok, mert a mindent lerombolni és újraépíteni taktikája felesleges áldozatokkal jár.

Miért kellene mindent lerombolni?
– Az egészségügy irányítói arra hivatkoznak, hogy már 15 éve tart az egészségügyi reform és közben nem történt semmi.

És ez igaz?
– Nem. Világviszonylatban is jó finanszírozási rendszer alakult ki, a betegek a szolgáltatások széles köréhez juthatnak hozzá a biztosításukért. Csakhogy a finanszírozási rendszer felülvizsgálata elmaradt, és az OEP vásárló funkcióját sem sikerült megerősíteni.

Ön egyetértett a vizitdíj bevezetésével?
– Nem. De most azon kell gondolkodom, hogy a megszüntetéséből adódó 100 millió forintnyi hiányt miből pótolom.

Viszont nem lesz gond a volumenkorláttal, a betegforgalom várható növekedése miatt nem lesz kihasználatlan kapacitásuk.
– Ha nem vigyáznánk, most már néha átlépnénk a korlátot. Emiatt meg kell fontolnunk, hogy csak azokat a betegeket fogadjuk, akiket kötelező ellátnunk.

És mi lesz azokkal az orvosokkal, akiket éppen a „civil” betegkörük miatt szerződtettek?
– Nagyon nehéz, de megértik: nem hagyhatjuk, hogy a folyamatok vegyék át az irányítást, nekünk kell kézben tartanunk őket. Ez azonban rendkívüli módon megnehezíti a helyzetünket, ezért remélem, hogy a vizitdíj ellentételezésére valamilyen központi intézkedés születik.

A fővárosi kórház-átalakításoknál és az egészségbiztosítási törvény vitájában is megmutatta befolyását. Sokan neki tulajdonítják a Margit kórház és az OPNI bezárását. Noha keményen kritizálta az egészségbiztosítási törvényt, végül december 17-én mégis megszavazta. A Medical Tribune Havas Szófiát, az MSZP országgyűlési képviselőjét kérdezte.

   Nem könnyű követni önt. A liberális egészségbiztosítási reform egyik legádázabb kritikusa, miközben a reformot kiötlő exminiszter Molnár Lajos eredeti terveinél is radikálisabb változtatásokat indítványozott a fővárosi kórházleépítéseknél.
 – Válasszuk ketté a kérdéseket. A több-biztosítós modell és a fővárosi kórházak átalakítása két külön ügy.

   A több-biztosítós modell bevezetésének alapfeltétele egy jóval karcsúbb kórházi ellátórendszer kialakítása.
– A liberálisok szeretik ezt a kettőt összemosni. Ám szó sem volt még több-biztosítós modellről, amikor már mindenki tudta, hogy Magyarországon túl sok kórházi ágy van, ezek fenntartása pedig nagyon sokba kerül. A Schöpf-Merei és a Budai Gyerekkórház megszüntetése már 1996- ban szóba került, ám akkor Demszky Gábor a tüntetések hatására nem merte ezt vállalni.

   Ezek szerint elismeri, hogy az ön javaslatára szüntették meg most ezeket?
 – Nem. n Pedig Molnár Lajos javaslatának első változata szelídebb volt, mint amit azután ön a regionális tanács elnökeként ismertetett. – Valóban, ám képtelenség azt gondolnia, hogy egy személyben én határoztam meg a történéseket. Ennyire azért nem vagyok saját magamtól elvarázsolva. A listáról az utolsó egyeztetés Lovasberényben történt.

   Csakhogy ez nem válasz arra, ki cserélte ki a forgatókönyvet.
– Az ágyszámokról és azok szakmánkénti felosztásáról a minisztérium döntött. A regionális tanács feladata annyi volt, hogy a rendelkezésre álló kapacitást megpróbáljuk elosztani. Vagyis annyit mondhattunk meg, a felére csökkentett gyermek- és szülészeti ágyak melyik intézményben legyenek.

   Nagyon sok a panasz, ön legalább elégedett a művel?
– Hazudnék, ha ezt állítanám. De azt kijelenthetem, hogy ha nem én készítem el a tervet, a végeredmény még rosszabb lett volna.

   Miért?
– Mert még ennél is kevesebb ágy maradhatott volna. Voltak, akik ennél jóval drasztikusabb kórházleépítést szerettek volna.

   Valóban olvashattunk ilyen terveket az Államreform Bizottság részéről. Hogyan sikerült ezeket végül megakadályozni?
 – Ellenállással.

   Azt állítja, hamis az a kép, ami a közvéleményben a „kórházgyilkos” Havas Szófiáról él, valójában a kórházmentőt tisztelhetjük önben?
– Ez így nem pontos. A korábban bezárásra ítélt kórházak megszüntetésébe magam is belementem, mert úgy láttam, ezekre valóban nincs szükség, komoly kiadást jelentettek a fenntartónak.

   A következő hónapokban ismét fontos szerephez juthat, hiszen most a szakrendelők kapacitásának elosztását kellene felülbírálni. Ám a közép-magyarországi regionális egészségügyi tanács elnökeként régen hallottunk önről. Más elnökök aktívabbak.
– A Demszky–Havas-belviszály következményeként jegelték a közép- magyarországi tanács működését.

    Belviszály? A Szent János Kórház orvosigazgatói székéből való felmentésére céloz?
 – Demszky Gábor a regionális tanács döntéseivel, saját pártjával és miniszterével nem értett egyet, de a koalíciós partnerrel, a szocialista frakcióval sem. Ennek több folyománya is volt, többek között a fenti konfliktus is.

   Nehéz megérteni a helyzetét. Hidegháborúról beszél a főpolgármesterrel, miközben önt említik a most szerveződő kórházholding leendő vezetőjeként. Hogy is van ez?
– Butaságokkal, szándékosan terjesztett álhírekkel nem foglalkozom.

    A személye körüli találgatás butaság, vagy a kórházak kolhozba szervezésének ötletét tartja annak?
 – Ahhoz, hogy én legyek a holding elnöke, összeférhetetlenség miatt ki kellene szállnom a politikából, ám ezt az örömöt nem szerzem meg az ellenfeleimnek. A tartalmi részhez pedig annyit, hogy a holdinggal is vannak problémák. A létrehozása melletti legfontosabb érv: a többpénztáras rendszer indulása után így minden pénztárnak szerződést kellene kötnie a teljes holdinggal, vagyis egyetlen kórház sem maradna kiimages/

  images/ és menne csődbe?
    – Pontosan. A szépséghibája ennek az, hogy a törvény alapján minden kórházzal szerződést kell kötniük a pénztáraknak.

   Lehet, hogy mi más törvényt olvastunk. Az Egészségügyi Minisztérium honlapján szereplő, a köztársasági elnök által visszaküldött verzióban csak az országos intézetekre és a súlyponti kórházakra terjed ki ez a kötelezettség. A közös beszerzés viszont logikus lépés lenne.
 – Első perctől ezt szorgalmazom, mert éves szinten minimum kétmilliárd forintot lehetne vele spórolni.

    Az erre szolgáló szervezet, a FEBESZ már felállt.
 – Ám kellene hozzá pénz, paripa, fegyver. A főváros szervezési és működési szabályzatának módosítása nélkül ez nem megy. A rendszernek számos ellenzője van, egyes kórházigazgatók üzleti érdekeltségeit zavarja például a központi beszerzés. Elég sokat keresnek ahhoz a kórházigazgatók, hogy ilyen ne fordulhasson elő.

     Kemény szavak.
 – Általában ilyen vagyok.

   Az egészségbiztosítási törvény végszavazásánál mégis elgyengült, pedig végig ellenezte a tervezetet.
– Nem, nem. De mielőtt még erre válaszolnék, érdemes elolvasni a Fidesz 1998-as kormányprogramját, ami szintén több-biztosítós ellátási rendszer létrehozásáról rendelkezik. A mi törvényünk végső változata köszönő viszonyban sincs az eredetivel. A frakció lényegében az egészet átírta.

   A lényeg megmaradt: üzleti alapú, magánbefektetők, több biztosító.
– Nincs több biztosító. n Csak azért, mert pénztáraknak nevezik őket, még megmaradnak. – Ugyanaz a járulékmérték az egész országban, a pénztárak csak az ellátás szervezésével foglalkoznak, nem végeznek biztosítói tevékenységet. Ne az eredeti törvényjavaslatban gondolkodjon, azt az MSZP-frakció különböző területen működő szakemberei az elejétől a végéig átírták. A csata olyan kemény volt, hogy a liberálisok mindent megpróbáltak a politikai ellehetetlenítésemre. Ha visszaemlékszik az 1956 körüli nagy vitára, az is azt a célt szolgálta, hátha kiebrudalnak miatta a frakcióból.

    Mégis, mitől nem lesz itt több biztosító?
 – A többségi állami tulajdontól, és attól, hogy megmarad a tízmilliós kockázatközösség. Ráadásul még csak nem is igazi pénztárak jönnek létre, hiszen pénzt sem szednek be. Csak azt kapják meg, amit a központ a fejkvótákból kiutal nekik.

   De ha ennyire rendben van a törvény, akkor miért van szükség kormánybiztos kinevezésére?
– Akkor látjuk biztosítottnak, hogy minden így is marad, ha a kormányrendeletek és az egyéb kapcsolódó jogszabályok felügyelete a kancelláriaminisztériumban lesz. Ez annál is indokoltabb, mivel alapvetően is két tárca előterjesztése volt a törvény.

   Korábban is szó volt már a kormánybiztos kinevezéséről.
– De most meg is lesz. n Akkor erős tiltakozást váltott ki a koalíciós partnerükből. – Valóban, de a végrehajtás koordinálása elengedhetetlen. Ez nagyon fontos törvény, az átalakítás pedig óriási horderejű.

   A frakció egységesen áll emögött?
– A kormányfő is elfogadja, hogy a kancellária alá tartozó koordinátornak kell összehangolnia ezt a munkát. n Szeretnék annak lehetőségét is biztosítani, hogy ne legyen minden területnek kisebbségi tulajdonosa. Mi szükség van erre, ha megnyugtatónak találják a befektetők 49 százalékos kisebbségi tulajdonrészét? – Ilyet sosem állítottam. Ha pontosan akarok fogalmazni, a törvényjavaslatot úgy módosítottuk, hogy akkor is működőképes legyen egy megye, ha nem kel el a kisebbségi tulajdon.

    Fontos új terv viszont, hogy a nagy értékű beavatkozásokat nem a biztosítók finanszíroznák, hanem az OEP utódja. De mégis melyeket?
 – A transzplantáció biztosan ide fog tartozni, ám pontosan még nem határoztuk meg ezt a kört.

   Mi a helyzet a fejkvótával? Hogy finoman fogalmazzak, nagyon egyszerű képlet szerepel a törvényjavaslatban.
– A végső változat ennél bonyolultabb lesz, ám a viták még nem záródtak le, ezért ezt rendeleti úton szabályozzuk majd.

   A február 11-i végszavazáskor számíthatunk a korábbihoz hasonló feszültségekre?
– Nem hinném. Az MSZP egészségügyi és gazdasági szakértőiből álló raportőri csoport módosító indítványairól február negyedikén döntött a frakció. Remélem, a képviselő-testület és a kormány álláspontja között a végén sem lesz különbség.

Noha korábban úgy tűnt, hogy a szocialisták a február 11-én várható végszavazás előtt nem módosítják lényegesen az egészségbiztosítási törvényt, mára kiderült, fontos pontokon változtatnának rajta, tovább erősítenék például az állam befolyását az új biztosítótársaságokban. A Medical Tribune ezúttal a decemberi módosítóindítvány-özönt is áttekintette, amelyből egyebek között kiderül, hogy a javaslatok a reform lényegét érintik.

Már a törvény preambuluma is jelentősen átalakult a december 17-i végszavazás előtt, pedig mindössze három szó került bele – az egységes, a nemzeti és a szolidaritás elvű –, mindez azonban pontosan összefoglalja azt az irányt, amely felé a szocialisták egészségügyi szakértői vinnék a törvényjavaslatot. Mint Havas Szófia szocialista országgyűlési képviselő lapunknak elmondta, új módosító indítványokkal a pénztáraknál és biztosításfelügyeletnél is erősítenék a népképviseletet, vagyis a döntéshozatalban a munkáltatók és a munkavállalók szervezetei ugyancsak szerepet kapnának a jövőben. Meghatároznák azoknak a nagy értékű ellátásoknak a körét, amelyet nem a kötelező egészségpénztárak, hanem az állam finanszírozna. (Mindez lényegében egybevág több, a tervezett magyar modellhez hasonló egészségbiztosítású ország gyakorlatával.)

  Vissza a feladónak
  A frakció tervei szerint tovább szűkülne a díjtétel- és a fejkvótabizottság hatásköre, mégpedig oly módon, hogy ezek nem döntő, hanem csak javaslattevő szervezetek lennének és munkájukba bevonnák a szakmai kollégiumokat is. A tavalyi módosítások következtében a Sólyom László köztársasági elnök által visszaküldött törvényben már az áll: ha az egészségügyi és az államháztartásért felelős miniszter nem ért egyet a díjtételbizottság javaslatával, egyszerűen visszaküldheti azokat a feladónak. Az új, most benyújtandó javaslatokban a szocialisták ragaszkodnának ahhoz, hogy az egészségbiztosítási piac nyitása után már törvényi szinten szabályozzák a biztosítási alapcsomag tartalmát. Vagyis a kötelező járulékfizetés fejében járó szolgáltatások bővítéséhez, illetve szűkítéséhez parlamenti jóváhagyásra lenne szükség. Az ellátások körét felsoroló listát évenként, a tb költségvetésekor, annak mellékletében sorolják fel. Emellett támogatnák, hogy kormánybiztos irányítsa az egészségbiztosítás átalakítását – az utóbbi kérdésről kemény koalíciós vita várható. (Lásd keretes írásunkat!)

  Részletekben a lényeg
  A több mint száz módosító indítvány miatt a tavaly december 17-i végszavazás előtt már csaknem követhetetlenné vált a törvényjavaslat. Az egyik lényegi változtatást Kökény Mihály, az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságának szocialista elnöke javasolta, e szerint az egészségbiztosítási pénztárak a velük szerződést kötött szolgáltatók számára – az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálattal, valamint az Egészségbiztosítási Felügyelettel előre egyeztetve – kötött betegbeutalási szabályokat határozhatnak majd meg. Ha egy pénztártag ettől eltérő szolgáltatót választ, akkor előzetesen engedélyt kell kérnie a biztosítótársaságtól. Ebben az esetben az általánosan alkalmazott 15 napos panaszelbírálási határidő helyett a pénztárnak 48 órán belül döntenie kell – tartalmazza a már elfogadott módosító indítvány.
  A gyógyítás minőségét alapvetően meghatározhatja, hogy az előterjesztésből a parlament törölte azt a passzust, amely szerint a pénztárak nem térhetnek el a finanszírozási eljárási rendtől. A biztosítóknak – a köztársasági elnök által visszaküldött törvényjavaslat szerint – be kell tartaniuk a vizsgálati és terápiás eljárási rendet, az azonban ma még nem tisztázott, hogy ez pontosan mit is jelent. Vagyis pillanatnyilag kérdéses, hogy a szakmai kollégiumok által elfogadott és a közlönyben kihirdetett protokollok, szakmai ajánlások lesznek-e a mérvadóak, vagy a szolgáltatóknak más kritériumok alapján kell garantálniuk az ellátás színvonalát.
  Az eredeti javaslat szerint a gyógyszerek áráról a biztosítók közvetlen szerződést köthettek volna a gyártókkal, de a szocialista módosítások révén egyelőre csak az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) utódszervezetének lenne erre jogosítványa – legalábbis akkor, ha az újraszavazás előtt nem módosítják ezt a passzust a képviselők.
  Ahogy jelenleg az országos pénztárnak, úgy a jövőben az új biztosítóknak is lennének ellenőrző orvosai. A végszavazás előtti törvénymódosítás következtében – ha az a végső változatban is így marad – az ellenőrzés idejét és helyét előre egyeztetni kell majd a biztosítottakkal. A vizsgálatot csak egy ellenőrző orvos végezheti, a biztosított kérésére azonban bárki más is jelen lehet ez alatt.
  A hamarosan végső formát öltő törvény jelenlegi rendelkezései alapján a kezelőorvos végre hozzáférhetne páciense korábbi egészségügyi adataihoz. Vagyis a kezelőorvos kezdeményezésére az egészségbiztosítónak elektronikus úton nyilatkoznia kell majd arról, hogy ügyfele hol és milyen szolgáltatásokat használt, más orvos 90 napon belül mikor, milyen kiszerelésű gyógyszert, gyógyászati segédeszközt rendelt a páciensnek, és az adott naptári évben hány alkalommal vett igénybe egészségügyi szolgáltatást. Az orvosok szempontjából fontos módosítás, hogy amíg a minisztérium által beterjesztett törvényben az új biztosítók maguk dönthettek volna arról, hogy megadják-e a pro família jogot, a módosító indítványok következtében – ha az orvos kéri – kötelező lesz megkötni az erről szóló szerződést a pénztárnak.

  A visszavonás lehetősége
  Intő jel a kórházigazgatók számára, hogy a törvény elfogadása esetén a biztosítók csak olyan kórházakkal köthetnek szerződést (kivéve az országos hatáskörű és a súlyponti intézményeket), amelyeknek nincs 60 napnál régebben lejárt köztartozásuk. Ügyfelük ellátásáért a biztosítók egyébként csak akkor fizethetnek, ha a szolgáltatók az elszámolási nyilatkozatot aláíratták a betegekkel. A gyakorló orvosok azonban tudják, hogy ennek számos akadálya lehet, ilyen esetekben tanúkat is nyilatkoztathatnak, ha ez nem lehetséges, az aláírást bírósági úton kényszerítheti ki a szolgáltató.
  Az eredeti törvényjavaslat szerint a jövőben a betegeknek nemcsak a taj-számot rögzítő, hanem pénztári tagságukat igazoló kártyájuk is lesz. Ez utóbbi öt évig érvényes, és térítésmentesen kapják meg a biztosítottak. Ugyancsak jelentős módosítás, hogy amíg az eredeti javaslat szerint évente kétszer lehetett volna átlépni egyik pénztárból a másikba, a módosítások dömpingjében évi egy lehetőségre korlátozták ezt. Ennek értelmében váltani október 15-e és november 15-e között lehet; az új pénztári tagság január elsejétől érvényes.
  Az egyik legélesebb vita a tulajdonosi és menedzsmentjogok körül zajlott. Menet közben kikerült a törvényből, hogy az igazgatóságon belüli szavazategyenlőségnél a kisebbségi tulajdonos által kijelölt elnök szava döntsön, ehelyett a jogszabály egyezségi kényszert ír elő a tulajdonosok számára. Sőt, a szocialisták módosító indítványaikkal igyekeztek arra az eshetőségre is felkészülni, hogy a biztosítók a kisebbségi részvényes nélkül, tisztán állami tulajdonban is működőképesek maradhassanak. Így például a köztársasági elnök által visszaküldött javaslatban a korábbi négyfordulós értékesítés helyett csak kétfordulós pályázatról van szó. Az első körben el nem kelt megyék részvényeiért csak azok indulhatnak, akik korábban érvényes pályázatot adtak be. Ha továbbra sem kel el egy terület, akkor megmarad az állam kezelésében.
  Az eredeti terv nem tartalmazta, így később került a törvénybe az a passzus, amely szerint az OEP jogutódjának, a Nemzeti Egészségbiztosítási Központnak a főigazgatóját a kormányfő – az egészségbiztosítási felügyelet, illetve az Állami Számvevőszék elnöki posztjához hasonlóan – hat évre nevezik majd ki.

Folytatás az 1. oldalról

  A versengő több-biztosítós modell bevezetése olyan problémák megoldására szolgál, amelyek a magyar egészségügyben nem léteznek – közölte Joseph Kutzin az Egészségügyi Világszervezet regionális irodájának munkatársa a Parlament épületében egy esztendővel ezelőtt, a kormányzat által szervezett egészségügyi konferencián. Nos, ezek közül az elsőt rövidesen létrehozzuk magunknak a fejkvóta meghatározásával.
  A köztársasági elnök, Sólyom László által visszaküldött törvényben az szerepel, hogy a fejkvóta 80 százalékban a mostani helyzetet tükrözné, vagyis azt, hogy jelenleg mennyit költ a biztosító egy adott térségben. Húsz százalékát viszont a nem és a kor alapján határoznák meg. Így tompítanák folyamatosan, a 20 százalékos rész növelésével, a jelenlegi igen tetemes területi különbségeket.
  Ha megnézzük az ország különböző régióit, az derül ki, hogy nincs lényegi különbség a nemek megoszlásában, vagyis ilyen alapon nem lehet a jelenlegi eloszlás igazságtalanságait csökkenteni. Az életkor szerinti különbségek már jóval jelentősebbek. A magasabb várható életkor és az alacsony termékenységi mutató miatt elöregedő fővárosban például éppen öt évvel magasabb a lakosság átlagos életkora, mint az ebből a szempontból is sereghajtó Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. Csakhogy minél idősebb valaki, elvileg annál többet kell a gyógyítására költeni, vagyis annál magasabb fejkvótát kell utána fizetni. Ám Budapesten egy lakosra már így is közel kétszer akkora egészségügyi kiadás jut, mint a szabolcsi biztosítottakra. Vagyis: egy pusztán nem és kor alapján korrigált fejkvóta éppen a kívánatossal ellentétes hatást érne el, mivel a kormányzat a biztosítási rendszer átalakításának egyik fontos céljaként a jelenlegi területi egyenlőtlenségek megszüntetését tűzte ki.
  Mindez pontosan jelzi, mennyi minden múlik a fejkvóta helyes megválasztásán. Ha figyelmen kívül hagyják a tényt, miszerint egy válságrégióban azért fiatalabb a népesség, mert nagy részük egyszerűen nem éri meg az időskort, az a mainál is nagyobb igazságtalanságokhoz vezet.

  Nézőpontok
  Sinkó Eszter egészségügyi közgazdász úgy látja, hogy a törvény nem segít a tisztánlátásban, a biztosítók továbbra is sötétben tapogatóznak, mivel a fejkvótáról alig közöl valamit. A kutató azonban üdvözli, hogy a kormányzat leírta, melyik modellt kívánja alkalmazni.   Orosz Éva, az ELTE professzora szerint nem reális cél, ha tökéletes fejkvótaképletet várunk, mivel ilyen nem létezik. Az viszont valós elvárás, hogy a törvény mellékletében szereplőnél jobb, a kockázatszelekcióban való érdekeltséget jobban tompító fejkvótát dolgozzanak ki. Ezért a döntés előtt szükséges lett volna, hogy a törvényben szereplő fejkvótaszámítás várható hatásait egy szélesebb szakértői kör megvitassa. A kutató szerint a folyamat ezzel nem áll le, így alapvető kérdés, hogy a fejkvóta- módosítás szervezeti kereteit és mechanizmusait hogyan alakítják ki.
  Kritikusabban fogalmaz Gaál Péter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzőjének kutatója, aki a szaktárca elképzelését már csak azért is meglepőnek tartja, mert Magyarország a világon egyedülálló információs kinccsel rendelkezik – tíz évre visszamenőleg, egyénre szabottan tudjuk, ki milyen egészségügyi szolgáltatást vett igénybe. A taj alapján ugyanis ez meglehetősen pontosan rekonstruálható. Gaál Péter szerint egyszerűen meg kellene nézni, kire mennyit költött korábban az egészségbiztosító, és ez adhatná a fejkvótát. A rendszer óriási előnye, hogy a biztosítókat nem tenné érdekeltté a kockázatszelekcióban, vagyis a drága betegek hárításában, hiszen a pénz éppen utánuk járna; a biztosítóknak egy fillért sem utalnának azok után, akik évek óta orvos felé sem néztek. Mindez ellentétben állna a kormány által tervezett rendszerrel, ahol a biztosítók a makkegészséges ügyfelek toborzásával tehetnek szert a legnagyobb haszonra: a korábbi példánkban szereplő ötvenéves betegért éppen annyi pénz járna, mint a vele egyidős, erőtől duzzadó társáért, pedig az első gyógyulására százezreket vagy akár milliókat kellene költeni, miközben az egészséges egy fillérbe sem kerülne.
 
  Kockázatszelekció
  A rosszul megválasztott fejkvóta legnagyobb veszélye, hogy kockázatszelekcióra ösztönzi a biztosítókat. Az idős és beteg biztosítottak távoltartásának számos módja van. A tagtoborzás idején minden bizonnyal látunk majd olyan reklámfilmeket, amelyek kifejezetten taszítják az időseket. A biztosítók azonban csak ritkán kerülnek kapcsolatba ügyfeleikkel, a kapcsolattartók az egészségügyi szolgáltatók, vagyis az orvosok lesznek. A távoltartást ezért nagyobb részt a szolgáltatóktól várják majd el.
  A minisztérium háttértanulmánya is elismeri, hogy a káros szelekciót az eddigi magyar gyakorlat kevésbé ismeri, mert ez elsősorban versenyző biztosítási piacokon fordul elő. (images/) Valószínűsíthető, hogy az egészségbiztosítási piac megnyitásával és a szabad toborzás engedélyezésével a szelekciós kockázat folyamatosan növekszik majd, és hosszú távon várhatóan ez lesz az egyik legkomolyabb probléma, amivel szembesülni kell.
  A tanulmány leszögezi azt is, hogy a szolgáltatások minőségének rontásával kapcsolatos kockázat – a költségmegtakarítás érdekében – rövid távon minden fejkvótás forrásallokációs rendszerben fennáll. Ugyanakkor hosszú távon az a sajátosság, hogy a biztosítottak nem könnyen váltanak ellátásszervezőt, érdekeltté teszi a finanszírozottat az érintett populáció egészségi állapotának javításában.
  A szolgáltatókon keresztül pedig legkönnyebben az ellátás keresztmetszeteinek csökkentésével érhetik el, hogy a drága betegségben szenvedők ne keressék fel őket. Nyomokban már ma is érzékelhető a jelenség a rendszerben, elég csak a rehabilitációs részlegekre gondolni.

  Aránytalanságok
  Az új rendszerre való átállást még egy körülmény nehezíti – a tetemes hazai területi különbségek. Lehet persze azzal érvelni, hogy rendkívül igazságtalan a jelenlegi egészségügyi rendszer, mert Budapesten és Baranya megyében mintegy 125 ezer forint jut egy biztosított átlagos ellátására évente, míg Szabolcsban csak 63. Ám ha jobban megnézzük, nem az egészségügyben találjuk a legnagyobb különbségeket. Az egy lakosra jutó GDP a fővárosban közel négyszer annyi, mint Szabolcsban, Borsodban hússzor annyian kapnak szociális segélyt, mint Győr-Moson- Sopron megyében. A területi szórás óriási; az egészségügyi ellátórendszer inkább tompítja, mint növeli a régiók közötti különbségeket.
  Az új fejkvótás rendszer jelentősen módosíthatja az egy területre jutó finanszírozási összeg nagyságát. A fejkvótánál ugyanis számos egészségügyi és szociális jellegű tényezőt vehetnek figyelembe, és ezek mindegyike átrendezheti az adott biztosítóknak juttatott kassza méreteit. Az IME egészségügyi folyóirat decemberi számában Nagy Balázs, Sípos Júlia és Nagy József azt állítják, ha csak a demográfiai tényezőket vennék figyelembe, akkor a fő vesztes Baranya megye lenne, több mint tíz százalékát veszítve el a jelenlegi finanszírozásának, de érzékeny veszteséget szenvedne el Hajdú-Bihar megye is. Ha viszont az iskolázottsági szint és a munkanélküliség alapján számolnának, akkor Budapest válna a legnagyobb vesztessé, csaknem 20 százalékos visszaeséssel, de szinte minden egyetemi város rosszul járna. Borsod megye viszont mintegy 25 százalékkal magasabb összegre lenne jogosult. Ennek pedig – tehetjük hozzá – nyilvánvalóan az lenne a következménye, hogy a fővárosban működő pénztárak nem tudnának eltartani ennyi kórházat, tehát sokan csődbe mennének közülük, miközben a borsodi biztosító úgy jutna profithoz, hogy a kisujját sem kellene megmozdítania.
  Vagyis a fejkvótás rendszer átrendezi az adott területek bevételeit, és ha ezt nem kellő mérlegeléssel teszi, akkor a hatékonyság növelése nélkül juttathat haszonhoz egyes társaságokat, miközben mások önhibájukon kívül lehetetlenülhetnek el. Minderre láttunk már példát az irányított betegellátási modellben, amelynek legfőbb hibája éppen a fejkvótarendszerben rejlett. Az egy biztosítottra jutó keret megállapításánál – a mostani tervekhez hasonlóan – csak az életkort és a biztosított nemét vették figyelembe. Ehhez jött még a művesekezelésben részt vevők aránya. Innentől pedig csak ügyesen kellett területet választani ahhoz, hogy a hasznot valódi megtakarítás nélkül is lefölözhessék. Gaál Péter szerint az IBR-nek ezt a pontját kellene módosítani, mely valójában egy zseniálisan finoman hangolt rendszer, amelynek előnyeit alkalmazni kellene. A kutató mindezt arra alapozza, hogy az irányított betegellátási modell az ellátásszervezést a területet legjobban ismerő szolgáltatókhoz telepítette. Így a központ részéről egyszerre érvényesült a spórolás igénye, a szolgáltatók teljesítményarányos finanszírozása viszont éppen ellenkezőleg hatott; versenyre és többletteljesítésre ösztönzött. Gaál Péter szerint ez a kettősség, valamint a szabad orvosválasztás tehette sikeressé az irányított betegellátási modellt. Ha a korábbi igénybevétel alapján osztanák ki a fejkvótát, visszaállítanák a teljesítményfinanszírozást és széleskörűen lehetővé tennék a szabad intézményválasztást, akkor jönne létre a legigazságosabb fejkvótarendszer – állítja Gaál Péter. A kutató szerint elhibázott koncepció a területi kiegyenlítést a fejkvótára bízni. A különbségek csökkentésére viszont szükség van, ám ezt az uniótól érkező fejlesztési támogatásokból kellene megvalósítani. Mégpedig a szükségletek alapján, vagyis a területi különbségek felmérésénél lehetne kialakítani egy erre szolgáló képletrendszert.
  Erről azonban szó sincs. A koalíció egészségpolitikusai világossá tették, hogy a köztársasági elnök aggályai ellenére lényegében változatlan formában fogják megszavazni a törvényjavaslatot. A következmény a nem és kor szerinti fejkvóta lehet, noha a hatástanulmánynak nevezett háttéranyag maga is felsorolja, milyen módszerekkel késztethetik majd a biztosítótársaságok alulkezelésre az orvosokat.

  Nemzetközi tapasztalatok
  A nemzetközi tapasztalatok szerint elkerülhetetlen, hogy csökkentik az ellátás minőségét. Kiválogatják a kevésbé kockázatos populációt, vagy továbbhárítják az államra a költségeket. Noha az állam azt ígéri, hogy ott áll majd a biztosítók mögött az Egészségbiztosítási Felügyelet, a revizorok dolgát jelentősen megnehezíti. Az orvosok még az egyedüli, gyengének mondott OEP-pel szemben sem mernek segítséget kérni, a beteg pedig többnyire nem ismeri fel, ha csökken az ellátás szakmai színvonala, egyszerűen azért, mert képtelen ennek megítélésére.
  A biztosítók számára, főként a több-biztosítós modellnek abban a szakaszában, amikor már nagy, tőkeerős pénzintézetek is belépnek a piacra – könnyen lehet, hogy ez nem rögtön történik majd, hanem csak második körben, amikor már biztonságosnak ítélik meg a helyzetet –, marad egy másik út is jövedelmezőségük biztosítására. Mivel a legjobb fejkvóta is szükségszerűen tökéletlen, 25 százaléknál nagyobb esélylyel nem tudja felmérni a valódi kockázatot, vagyis azt, hogy a példában szereplő két hölgy közül melyik beteg és melyik egészséges, ezért számos alulfinanszírozott ügyfelük lesz. Ekkor kezdődik majd a politikai huzavona, hogy az állam mégiscsak térítse meg a rosszul felmért kockázatokat, egyenlítse ki a különbséget egy központi alapból. Orosz Éva maga is úgy látja, hogy szükséges lenne a fejkvóta tökéletlenségéből adódó negatív hatások részleges korrigálása, vagyis a hátrányosan érintett pénztárak utólagos kompenzálása.
  A törvényjavaslat ilyen tételt nem tartalmaz, ám a versengő több-biztosítós országokban szinte mindenütt működik egy kockázatkiegyenlítő mechanizmus, mellyel az állam azt szeretné elérni, hogy a biztosítók egymás között korrigálják utólagosan a fejkvóta torzulásait. Vagyis az a társaság, amelyik a számítás tökéletlensége miatt a tényleges költségeinél többet kapott, fizessen az elosztás veszteseinek. Ahogy azonban jól finanszírozott kórház sincs, jól finanszírozott biztosító sem lesz, ezért mindenütt, ahol versengő több-biztosítós modell van, óriási nyomás nehezedik az államra a többletforrások bevonása érdekében.
 
 Célkeresztben
 Mindennek következtében újabb és újabb próbálkozások történnek majd a fejkvóta célzási pontosságának javítása érdekében. A magyar modell egyik legfőbb hiányossága, hogy a fejkvóta tökéletlensége miatti következményeket kezeletlenül hagyja, ezért majd menet közben, a szereplők és a körülmények nyomása közepette kell megoldást keresni a gondokra.
  Noha a fejkvóta korántsem tökéletes megoldás, a versengő többbiztosítós modellekben mégis fontos szerepe van, hiszen biztosítja a nemzeti kockázatközösség maradványát. Így ugyanis még megmarad egy nagy közös kassza, amelyekből azután az üzleti biztosítók megkapják a saját keretüket.
  A fejkvótás rendszer rendkívül bonyolult számítási módot igényel, amit a gyakorlatban is ki kellene próbálni, majd pedig hosszabb ideig finomítani. A kormányzati anyagokban több helyen is olvasható az a szakértői vélemény, hogy nem pusztán a legkönnyebben kalkulálható nemet és életkort kellene figyelembe venni, hanem az illető szociális státuszára vonatkozó elemeket is. Így például több elemző javasolja, hogy az adott térségben az elvesztett életéveket vegyék figyelembe, amely sokkal kifejezőbb adat, mint a megélt életkorral való számolás. Ám önmagában ez is érdekes eredményeket hozna, mert a nyertesek közé nemcsak Borsod, Szabolcs, Szolnok megye, hanem például Veszprém és Győr-Moson-Sopron is bekerülne. Újabb fontos mutató lehet, hogy melyik kistérséghez tartozik a biztosított, illetve, hogy az adott helyen mekkora a munkanélküliség. Az Egészségügyi Minisztérium lapunkat arról tájékoztatta, hogy a képletnek lesz olyan eleme is, amely a krónikus betegségeket tükrözi, ám részleteket nem árultak el – ezeket az újra benyújtandó törvényjavaslatban, illetve a végrehajtási rendeletekben szabályozzák majd.

  Vakrepülés
  Érdekes eredményeket hozna akár néhány hónapos próba kéthárom eltérő fejlettségű térségben, erre azonban nálunk az erőltetett reformmenet miatt nem lesz lehetőség. Élesben tesztelik majd a rendszert, és menet közben korrigálnak. Csakhogy ez komoly kockázattal jár. Az egészségügy finom mutatói (csecsemőhalálozás, a kórházba érkezésig meghaltak száma) már ma is azt jelzik, hogy a lakosságnak és az egészségügyieknek nemcsak a működés közbeni átépítést kell elszenvedniük, hanem a működés közbeni tervezésből adódó kapkodást is. És a kórházak átalakítása kapcsán is érzékelhető nehézségek nem is hasonlíthatóak ahhoz, ami várható. Eddig ugyanis puha közintézmények álltak szemben az állammal, a biztosítás privatizációja során viszont kőkemény üzleti érdeket képviselő biztosítótársaságok alkudoznak majd. Ahogy a köztársasági elnök fogalmazott: Az egész ország egy olyan kísérlet kényszerű alanyává válna, amelynek kimenetele bizonytalan.

 Visszakozik a kormány, decemberben kerül a kabinet elé az orvosok által korbácsrendeletnek nevezett tervezet újabb verziója, a szankcionálás így csak a 2008. március 31. után kiváltott vények esetében lesz alkalmazható. A gyógyszer-gazdaságossági törvény ugyanis az orvosok megbüntetése nélkül is meghozta a várt eredményt: a tavalyi 298 milliárdra tervezett, de valójában csaknem 100 milliárddal kiegészített kassza után idén legfeljebb 309 milliárd forintot költhet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár gyógyszertámogatásra. A következmények drámaiak: a hazai gyógyszergyárak nyereségessége közel a felére csökkent, miközben a lakosság úgy is 12 milliárddal többet fizetett a gyógyszerekért, hogy 17 százalékkal kevesebb dobozzal vásárolt.

  Dr. Kiss Anna levelet kapott az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól, amelyben arról értesítették, hogy antihisztaminból 42 ponttal túllépte az országos átlagot. Bár nem tudta, mit is jelent a 42 pont, megijedt, főleg, amikor a kórházigazgatójától is levelet kézbesítettek, amelyben az állt: ha a kórházat megbüntetik, az érintett orvosokkal fogja kifizettetni a büntetés összegét. Azután kiderült, ő még nem is áll olyan rosszul, mivel akad olyan onkológus kollégája, aki 200, de olyan is, aki 500 büntetőpontot szerzett. Egyszerűen amiatt, mert a szakorvosok gyógyszerfelírását nem az azonos szakmában dolgozókhoz, hanem az összes magyar orvos átlagához méri a minisztérium.
   A jogszabály alapján júniusban megkezdték az orvosok tájékoztatását. Akkora volt a felzúdulás a rendelet szakszerűtlensége, pénzelvonó jellege miatt, hogy végül a kormány is belátta, a szaktárca által jegyzett jogszabály rossz, a pillanatnyilag érvényben lévő tervezetet nem lehet „eredeti” formájában bevezetni. Az Egészségügyi Minisztérium a gyógyszer-gazdaságossági törvény hatásáról szóló tanulmányában elismeri, hogy az eddigi tapasztalatok alapján változtatni kell a szabályokon. Ezért decemberben új rendeletet alkot a kormány, és várhatóan csak a 2008 áprilisa után beváltott vények esetében érvényesíti majd a retorziós szabályokat.
 
   Minden harmadik büntetendő
   Ha minden változatlan maradna, 6500 háziorvosból 4250-nek nem lenne visszafizetési kötelezettsége, hiszen nem tért el két százaléknál nagyobb mértékben az átlagtól. Ám ez azt is jelenti, hogy 2250 orvosnak, vagyis csaknem minden harmadiknak büntetést kellene fizetnie. Az országban működő 2500 egészségügyi intézménynél még rosszabb lenne a helyzet – kétezret kötelezne visszafizetésre a rendelet. Összesen havi 6–700 millió forintot kellene a szolgáltatóknak és az orvosoknak visszafizetniük az egészségbiztosítónak. A szolgáltatók esetében a büntetés mértéke a felső határt figyelembe véve havonta átlagosan közel 150 ezer forint is lehetne. Az intézményeknek ennél nyilván jóval többet, a háziorvosoknak pedig értelemszerűen kevesebbet kellene fizetniük.
   Az egyértelműen a gyógyszerkassza visszafogását szolgáló tervezet legárulkodóbb pontja az, hogy noha a büntetésnél az országos átlaghoz viszonyították az egyes orvos teljesítményét, az intézményeknél csak az átlag feletti értékeket vették figyelembe – márpedig ilyenek már csak az átlagok természetéből fakadóan mindig vannak.
  A kormány az orvosi lobbi nyomásának végül azért engedett, mert nyilvánvalóvá vált számára, hogy a megszorító gyógyszercsomag többi része annyira visszavetette az idei gyógyszerforgalmat, hogy céljukat már így is elérték. A konvergenciaprogramban Magyarország azt vállalta, hogy három éven keresztül 0,9 százalékkal csökkenti az egészségügyi kiadásokat. A 2007-es évben ennek súlyát elsősorban a gyógyszerkassza viselte, miután a kórházi szektornak ősztől visszacsorgatták a korábbi elvonások nagyobb részét.

   Vitatott befizetés
   A gyógyszerpiac valamennyi szereplőjét elérték a megszorítások. Főszabályként például a gyártóknak, illetve a forgalomba hozatali engedély jogosultjának a tb-támogatás termelői árarányos részének 12 százalékát kell visszafizetniük az egészségbiztosítónak. A költségvetési törvényben előirányzott, összesen mintegy 11,7 milliárd forint gyártói befizetési kötelezettség helyett azonban csak 8,1 milliárdot utalt át az APEH az E-Alap számára. Vagyis a gyártók június végéig befizetési kötelezettségüknek mindössze 69,2 százalékát teljesítették. A háttérben valószínűleg a külföldi forgalmazási engedéllyel rendelkező tulajdonosok befizetési kötelezettségéről szóló vita áll. A minisztérium a 69 százalékkal is elégedett, úgy vélik, az átállás évében ez nem rossz adat. Persze az is lehet, hogy a hiányzó egy-két milliárd forintnál fontosabb volt számukra a befizetések visszatartó ereje.
   Megdrágították az orvoslátogató- hálózatok működtetését is – a megszorítások következtében 2102 engedélyre így már az első évben 589, nyilvántartásból való törlés jutott –, de a lakosság sem örülhetett a módosításoknak. Január 16-án a normatív kulcsokat jelentősen leszállították, az eddigi 90 százalékos kulcsot 85-re, a 70 százalékosat 55-re, az ötvenszázalékosat pedig 25 százalékra mérsékelték. Mindez a térítési díjak markáns emeléséhez vezetett: ha egy készítménynek 90 százalékról 85 százalékra módosítják a támogatását, akkor a patikai ára nem öt, hanem ötven százalékkal nő. A magisztrális készítmények eddigi 90 százalékos támogatását 50 százalékra nyesték vissza, ezzel ötszörös drágulást okozva a betegeknek. A kormány előzetesen a betegterhek 40-50 milliárd forintos növekedésével számolt, ám jelentésükben már azt írják, végül mind a betegeknél, mind a gyógyszerkasszában megtakarítás tapasztalható. Egy bizonyos, a tbtámogatás mértéke drasztikusan visszaesett, még az időarányos előirányzattól is messze elmaradt. Legjobban júniusban közelítette meg ez utóbbi mértéket, a 2006-os 34 milliárdos támogatási összeg helyett azonban így is 26 milliárd forint alatt maradt a gyógyszerkassza fogyása.
  Erősen vitatja a lakossági terhek csökkenését Székely Krisztina, az Innovatív Gyártók Egyesületének elnöke. Az OEP adatai szerint a tavalyi év első felében 51,5 milliárd forintot fizettek ki a betegek a támogatott gyógyszerekért, idén az első hat hónapban már 63,4 milliárd forintot. A növekmény 23 százalék, amelynek súlyát akkor érthetjük meg igazán, ha figyelembe vesszük, hogy 17 százalékkal kevesebb doboz gyógyszerre fizettek ki ennyivel többet. Összességében tehát az ártámogatás szintje az egy évvel korábbi 71 százalékról 62 százalékra esett vissza.
  Gál Péterné, a Magyarországi Gyógyszergyártók Szövetségének alelnöke a Világgazdaság című lap konferenciáján arról beszélt, hogy egy krónikus beteg esetében 31 százalékkal, azaz havi 900 forinttal nőttek a terhek. Ha az orvos a legolcsóbb generikumot választja, páciensének akkor is hét százalékkal többet kell fizetnie. Felmérésük szerint a krónikus betegek 15 százaléka morzsolódott le, ezek kétharmada éppen a legveszélyeztettebb életkorban levő férfi.

   A dobozdíj hatása
   A minisztérium adataiból is kitűnik, hogy tíz százalékkal kevesebb vényt váltottak be az első félévben. Különösen az inzulinkészítmények fogyása csökkent, amelynél az ingyenességet háromszáz forintos dobozdíj váltotta fel. Eltérően értelmezik azonban ezt az adatot a gyártók és a szaktárca. A minisztérium szerint csökkent a visszaélések száma, Székely Krisztina viszont attól tart, hogy a betegek alulkezelik magukat.
  A támogatási kulcsok visszaesése mellett a változás a fixesítésből adódik. Az Orbán-kabinet idején már volt egy ilyen hullám, a tanulság akkor is az volt, ami most. Az orvosok nem szívesen állítják át betegeiket az olcsóbb készítményekre, mert noha az Országos Gyógyszerészeti Intézet állítja, hogy a generikumok hatása megegyezik az eredeti készítményekével, a betegek és orvosaik gyakran mást tapasztalnak. A Szinapszis Kft. kutatása szerint – melyet a cég vezetője, dr. Szabó András a Pharma For 2007-es rendezvényén ismertetett – az orvosok 25 százaléka egyetlen betegénél sem változtatott a korábbi terápián, és csak mintegy harmadukat állították át olcsóbb szerekre. Nekik sem volt azonban könnyű dolguk, mert a felmérés szerint a páciensek 47 százaléka elutasította a váltást. Noha a kabinet szoftverrel igyekezett megkönnyíteni az olcsóbb gyógyszerek kiválasztását, az orvosok nagyobb része a gyógyítás szabadságába való beavatkozásnak tartja a számítógépes programot, noha ilyen Európa több országában működik.
  A háttérben az áll, hogy a kormány negyedévente lehetővé teszi, hogy az azonos hatóanyag-tartalmú készítmények árát a gyártók csökkentsék. Az 1500 érintett orvosságnál idén eddig 2200 árcsökkentést hajtottak végre, számos generikum áránál 30 százalékkal is lejjebb mentek a gyártók. A kabinet szerint még vannak tartalékok, az amlodipinért Németországban 2006-ban például fele annyit fizettek, mint nálunk. A simvastatin Angliában harmadába, a ramipril nevű hatóanyag pedig kevesebb mint felébe kerül. Elvileg tehát elképzelhető még további árcsökkenés, de a tartalékok kimerülését mutatja, hogy negyedévről negyedévre csökken azoknak a termékeknek a száma, amelyeknek árából visszavesznek a gyártók.
 
  Nincs iparpolitika
  Más kérdés, hogy már az eddigi változásoknak is drámai a hatásuk a magyarországi gyógyszergyártókra, mivel a kabinet sem közvetve, sem közvetetten nem hozott a magyar ipart védő intézkedéseket. Sőt, a megszorítások a jelek szerint elsősorban a korábban a magyar tőzsde zászlóshajóiként is teljesítő hazai ipart sújtották. Az intézkedések és a külső körülmények hatására a Richter Gedeon Zrt. nyeresége 44 százalékát, az Egis nyeresége 50 százalékát vesztette el. Mint Beke Zsuzsa kommunikációs vezető lapunknak elmondta, a Richter Gedeon forgalmából a hazai részesedés idén először esik 20 százalék alá, és tízmilliárddal kell visszafogniuk a befektetéseiket. Gál Péterné – aki egyben az Egis első embere is – arra figyelmeztetett: a magyar generikumok piacvesztése 12 milliárd forint, miközben a hazai gyógyszeripar 18 ezer alkalmazottat foglalkoztat, évi 50-60 milliárd forint adót fizet, és a kutatás-fejlesztés hazai vállalati ráfordításának 38 százalékát ők adják.
  A megszorításoknak a kutatásfejlesztésre gyakorolt negatív hatását ostorozza a francia tulajdonú Sanofi-aventis, amely kutatóközpontjai közül egyiket hazánkban működteti. A Sanofi-aventis csoporthoz tartozó Chinoin vezetői attól tartanak, hogy a megszorító intézkedések miatt több tízmillió euró értékű beruházás, fejlesztés marad függőben, mert a multinacionális cégeken belül folyó nemzetközi versenyben Magyarország hátrányba kerül. A Sanofi-aventis hazánkban egyedüliként képes a gyógyszerkutatás teljes spektrumát nyújtani: a biológiai célpontkereséstől kezdve a humán klinikai fejlesztésig. Azonban a gyógyszeripari cég csak akkor tud egy újabb kutatás- fejlesztési projektet Magyarországra hozni, ha a jövő tervezhető a cégek számára – nyilatkozta Rózsa Iván, a cég PR-menedzsere, aki szerint a folyton változó hazai szabályozási környezet éppen ezt lehetetleníti el.
   Az idei év egyébként jelentősen átrendezte a hazai piacot. A magyar gyártók mélypontra jutottak, miközben szárnyaltak az olcsó külföldi generikumok előállítói, a piaci győztes az az 1aPharma volt, amely megnyolcszorozta a részesedését.

   A piacnyitás ára
  Nem örülnek a változásoknak a nagykereskedők, akiknek nemcsak a 2,5 százalékos kötelező befizetések miatt fáj a fejük. Szabó Ferenc, szövetségük elnöke lapunknak azt mondta, szeptemberben 15 százalékkal esett vissza a forgalmuk, miközben emelkedik a kiszállítások száma, tehát a korábbinál nagyobb költségekkel dolgoznak. A patikusok jóval kevesebb gyógyszert rendelnek, azt viszont gyakrabban. Szabó Ferenc intő jelnek tartja, hogy amíg korábban a nagykereskedőknek elsősorban a kórházak tartoztak, most már a patikák is fizetési haladékot kérnek. A gyógyszertárak tartozása egy év alatt megduplázódott. Az amúgy is jelentős kórházi tartozásállomány viszont még ennél is nagyobb mértékben nőtt.
  A patikusok helyzetét nemcsak a támogatott gyógyszerek vásárlásának 9–11 százalékos visszaesése nehezíti, hanem az is, hogy a minisztérium álláspontja szerint is telített piacra új eladók (patikák) léptek be, és várhatóan hétszázalékos részesedést szereznek a vényforgalomból – állítja Horváth Tamás. A Magyar Gyógyszerész Kamara elnöke a patikusok elleni koncentrált támadásnak tartja a történteket. Mintegy kétmilliárdos veszteségük származik abból is, hogy a generikus áralku következtében leértékelődik a készletük, a már a patikában levő gyógyszereket ugyanis olcsóbban kell eladniuk. Mindennek következtében az egy patikára jutó havi árréstömeg 14 százalékkal csökkent. A minisztérium ennél kisebb, 12-13 százalékos visszaesésről tud a támogatotti körben, amit álláspontjuk szerint jelentősen csökkenthet a nem vényköteles szerek eladásából származó árrés.
  A minisztérium örvendetesnek tartja, hogy július végéig 70 új gyógyszertár nyílt, és ezek közül mindössze 16 a fővárosban. Ezzel szemben a gyógyszerpiac szereplői azzal érvelnek, hogy előre megmondták, mi lesz a patikaliberalizáció következménye: a nagyobb településeken sorra nyílnak majd meg a konkurencia üzletei, a kicsik helyzete pedig megrendül. A 70-ből 41 gyógyszertár valóban tízezernél nagyobb lakosú településen nyílt, közülük 23 százezernél is nagyobb településen, míg az ötezer lakosnál kisebb falvakban a fiók- és kézipatikákat leszámítva mindössze hét gyógyszertárat alapítottak. A tendencia nem áll meg, a bent lévő 85 kérelemnek már több mint felét (48) tervezték százezernél nagyobb lélekszámú városra, míg ötezer lakos alatt csak öt gyógyszertárat nyitnának, abból is három fiókpatika lenne. A tárca úgy látja, hogy a tb-támogatásra vetített patikai árrés 12,4 százalékos visszaesése elsősorban azokat a patikákat érintette, amelyek a tb által támogatott készítmények után több mint 10 millió forint árrést könyvelhetnek el, mivel ott a csökkenés 15,8 százalékos volt. A hárommillió forint árrésnél kisebb forgalmat generáló patikáknál viszont ez „csak” 12,5 százalék volt. Mindennek következtében a tavalyi évhez képest 27 százalékkal több patika forgalma hárommillió forint alatt maradt, de jelentősen csökkent, 141-ről 77-re esett vissza a tízmilliós forgalmat bonyolító „gyógyszeráruházak” száma is.

  A korbácsrendelet ellen
  Mindebből az is kitűnik, hogy a minisztérium és az egészségügy többi szereplője egészen eltérően ítéli meg a törvény hatását, amelyről egyébként Molnár Lajos volt egészségügyi miniszter egy fórumon azt állította, hogy szinte szóról szóra a német szabályozást fordították le és vették át. (A fordítás azonban nem sikeredett fényesen, kimaradt belőle a gyártók veszteségeit ellensúlyozó rész és nem tartalmazta az orvoslátogatók után fizetendő öszszeget, sem a gyártókra kirótt sávos befizetést – a szerk).
  Az orvosok a korbácsrendelet ellen már hónapok óta szervezkednek, és végül legalábbis átmenetileg, sikert értek el. A gyártók, a gyógyszerkis- és -nagykereskedők képviselői az Alkotmánybírósághoz fordultak, azt remélve, hogy az megsemmisíti a törvény egyes kritikus, általuk kifogásolt részeit. A patikusok, a nagykereskedők csődöktől tartanak, a gyártók pedig attól, hogy a megszorítások miatt tovább romlik a magyar gyógyszeripar piaci teljesítménye. A szaktárca mindenesetre elégedett, és nem szándékozik módosítani a gyógyszer- gazdaságossági törvényen.

Az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet főigazgatóját nevezték ki az Egészségügyi Minisztérium új államtitkárának. Kincses Gyula egy személyben hordozza az egészségügyi reform folytonosságát, hiszen valamennyi eddigi kormány idején dolgozott a rendszer átalakításán.

  Amikor felkértük az interjúra, azt mondta: mindig azt gondolta, hogy nincs nagyobb kockázat annál, ha egy szakértőnek megfogadják a tanácsát. Úgy látszik, mégis van?
  – Ha megengedik, hogy csinálja! Magam is így érzékelem. Ezután nem térhetek ki a kínos kérdések elől azzal, hogy ezek politikai választ igényelnének, én viszont a szakmaiságot képviselem.
 
  A minisztérium felső vezetésében mindenkinek a pályája kötődik a veresegyházi Misszióhoz. Mondja, az ön esetében ki bújt ki a másik köpenyéből, Somody Imre az önéből vagy fordítva?
 – Megtisztelő a kérdése. Valóban veresegyházi lakos vagyok, és így még eggyel bővült a veresegyházi kórus. A dolog szépséghibája, hogy a Misszióhoz, mint létező szervezethez nekem semmi közöm nem volt. Egy napig sem dolgoztam sem benne, sem neki.

  Csak a koncepciót dolgozta ki.
  – Valóban, de még korábban. Az egyik olyan történetnek tekintem az életemben, amire büszke vagyok. Visszatérve a kérdésére, Somody Imre talált meg engem, neki volt egy elképzelése, hogy Veresegyházon szeretne valami jót tenni. Ekkor egy szakértői csapat, amelynek én is tagja voltam, azt javasolta, ne kórházat, ne gyógyintézetet építsen, hanem valami modellértékűt teremtsen, egy új érdekeltségi rendszert, amiben valami új történik.

   Mivel magyarázza, hogy a miniszter, az államtitkár, a kabinetfőnök is a Misszióból jött?
 – Egy biztos, nem azzal, hogy Somody Imre áll a háttérben és ő mozgatja a szálakat. Sokkal egyszerűbb a magyarázat. Korábban együtt dolgoztunk, ismerjük egymás képességeit. Ennyi. Semmi köze nincs ehhez Somody Imrének.

   A rendszerváltás óta valamenynyi kormány szakértői csapatában ott volt. Az Antall-kabinet idején még nemzeti konszenzus volt arról, milyen arányban fejlődjön a rendszer. Most viszont ezzel ellentétes álláspontot képvisel. Mikor váltott?
 – Semmikor. Az MDF eredeti programjában is több biztosító szerepelt. 1990-ben valóban abba a körbe tartoztam, akik azt mondták, nem lehet egyik napról a másikra a német rendszert bevezetni, ezért kezdjük a másik oldallal. Először a finanszírozás technikáját változtassuk meg, alakítsunk ki egy ösztönzőrendszert, és egyáltalán, alakuljon ki az egészségbiztosítás. Ha innen nézzük, ebben az értelemben valóban egybiztosítópárti voltam.
 
   Az Orbán-kormány idején is nagy harc volt az egy- és a többbiztosítós modell között. Ön tagja volt annak a szakértői csoportnak, amelyik előkészítette a több biztosítóra való áttérést. Ám a vitákban vereséget szenvedtek. Végül is minek tudja be, hogy politikai értelemben sikerült túlélnie akkori álláspontját?
  – A vitában nem voltam meghatározó személy. Megbízatásaim zöme, mint ez is, nem politikai, hanem szakmai volt. Ezért nem tartom szégyennek, hogy a rendszerváltás óta valamennyi kormány megkérdezte a véleményemet. Egyébként sem érzem, hogy homlokegyenest mást mondtam volna a különböző ciklusok alatt. Az már más lapra tartozik, hogy 15 évente a rendszernek magának is változnia kell. Ha most kialakítunk valamit, az nem jelenti azt, hogy 30 vagy 50 év múlva is ugyanilyennek kell lennie.

  Azért támogatja most a többbiztosítós modellt, mert úgy értékeli, most jutottunk el a fejlődésben odáig, hogy már be lehet vezetni?
 – Nem. Odáig jutottunk, hogy a 90-es évek elején bevezetett eszközökben levő tartalékok mára kimerültek. A teljesítményarányos díjazással már nem lehet tovább javítani az ellátás minőségén, nem lehet újabb tartalékokat mozgósítani. Új dimenzióra van szükség, ez pedig nem lehet más, mint a források és a működési elvek újragondolása. Új szereplőket, új logikát, új érdekeket kell behozni a rendszerbe, hogy megváltoztassák az egészségügy egész kultúráját.

   A kultúra megváltoztatása? Ön szerint ez a reform legfontosabb célja?
 – Igen, és egy ilyen folyamatot az OEP, az állami biztosító irányításával nem tudok elképzelni. n Ez egy lényeges pont, hiszen az ellenzék éppen azt állítja, hogy az egészségbiztosítót kellene megreformálni. Ön szerint miért nem lehetséges ez? – Mert ugyanaz a szervezet csak korrekciókra képes, gyökeres változásra nem.

  Térjünk át arra, milyen lesz az új rendszer. Először is hoznak egy szabályt, miszerint minden megyében alakulhat egy új pénztár, majd kikötik, hogy egy pénztárhoz legfeljebb 500 ezer tag tartozhat. Az országban viszont csak 4 olyan megye van, amelyikben 500 ezernél többen laknak.
 – Nem megyénként lesz pénztár, a megye csak az a kiindulási terület, ahol a pénztárak megvetik a lábukat. Vagyis nem a régió, nem a kistérség, nem a háziorvosi praxis.
 
  Menjünk akkor végig a lehetséges menetrenden. Például: kiírják a pályázatot Veszprém megyére, miközben tudjuk, hogy itt nem lakik elegendő ember ahhoz, hogy önálló pénztáruk lehessen.
 – A pontos technikát most dolgozzuk ki, a két párt csak a peremfeltételekről egyezett meg. Ám annyi biztosra vehető, hogy megalakul a 18 megyei és a 4 központi régió egyelőre még százszázalékos állami tulajdonban lévő pénztára, ezekben licitálással lehet majd kisebbségi tulajdonrészt szerezni. Az azonos kisebbségi tulajdonrésszel rendelkező megyék állnak majd össze egy pénztárrá.

  Vagyis először megveszik Veszprém megyében a kisebbségi részt, és elkezdik gyűjteni az ügyfeleket, reménykedve abban, hogy máshonnan el tudnak csábítani még mondjuk kétszázezer klienst?
 – Ez az egyik lehetőség. A másik, hogy több megyét szereznek meg a licitálásnál, és rögtön megvan a működéshez szükséges létszám. De először kiválasztják a jelentkező társaságok közül azokat, amelyek licitálhatnak. Ez lesz „a kalandorok kíméljenek” szakasz, nyilván a hitelesség, tőkeerő, szakmai előélet alapján. Ha mondjuk 15 társaság kap licitálási jogot, akkor aligha hinném, hogy valamelyikük csak Veszprém megyére pályázna. Emiatt már eleve úgy alakul ki a pénztárak szerkezete, hogy két-három megyét vesznek majd meg a licitálók.

   Budapesten más a helyzet. Ott négy társaság licitálhat, de nem tudják majd, melyik területre.
– Valóban, a főváros esetében már a technikáról is megszületett a politikai döntés. Az a társaság, amelyik Borsodban szerez kisebbségi tulajdonjogot, már az induláskor tisztában lesz azzal, hogy a megyében élők – ha csak nem választanak egy másik társaságot – a toborzási időszak végén hozzá tartoznak majd. A központi régióba beszálló biztosítók azonban úgy vásárolják meg az üzletrészüket, hogy nem ismerik, melyik terület jut nekik: például Dél-Buda vagy Észak-Pest. Ugyanígy a fővárosban vagy Érden élők sem tudják előre, melyik pénztárhoz tartoznak majd. Ezzel kívánja a kormányzat ösztönözni a pénztárválasztást a központi régióban.

   A biztosítóknak olyan lesz ez az egész, mint egy túlélőtúra. Úgy áll át az ország a szolgáltatás alapú finanszírozásról a fejkvóta alapúra, hogy a társaságok nem tudják, mi lesz a számítás alapja. Vagyis nem tudják, mennyi pénzt kaphatnak?
 – Az üzleti tervhez szükséges mértékben azért tudni fogják. A törvényben szerepel majd a képlet, a figyelembe vehető indikátor és az is, körülbelül mennyi időn belül helyezzük át a súlypontokat az úgynevezett igénylet alapú számításról a szükséglet alapúra.

  Vagyis a rendszert továbbra is mozgásban tartják?
– Igen, de a fokozatos területkiegészítés érdekében nem dőlt még el, hogy három, öt vagy mondjuk nyolc év alatt.

  Nem tartanak attól, hogy a biztosítótársaságok végül nem fognak túl nagy számban licitálni?
– Nem tartok attól, hogy nem találunk olyan biztosítókat, amelyek ne szeretnének beszállni a licitbe. De az tény, hogy 22 pénztár kisebbségi részét kell eladni, és ma még senki sem tudja megmondani, hogy mindegyikre lesz-e vevő. Ám a legfontosabb kockázat a biztosítók számára nem a fejkvóta kiszámításának a módszertana, hanem az, hogy a politikai kockázatokat hogyan árazzák be.

   Elképzelhetőnek tartja, hogy a nagyobb nyereséggel kecsegtető megyéket elviszik, a resztli meg ott marad az állam nyakán?
– Mit ért resztli alatt? n Ha abból indulnak ki a biztosítók, hogy az üzleti kiegészítő biztosítások terén csaknem az egész ország térképe egy nagy fehér folt, akkor az agglomeráció és Nyugat-Dunántúl lehet a legvonzóbb számukra, hiszen ott a legnagyobb a fizetőképes kereslet. – Ez egy reális megközelítés lehet, de ha én vásárolnék biztosítót, akkor első körben lehet, hogy Nógrádot és Borsodot választanám.

   A válságrégiókat, a maguk rendkívül rossz egészségi állapotú lakosságával?
 – Mivel e térségekre nem jellemző a túlzott kapacitás, így ezekben a megyékben alacsony az egészségügy igénybevétele is. Vagyis nem a legkedvezőtlenebbnek tűnő megyék a legrosszabbak. Aki a megtakarításokból szeretné rentábilissá tenni a biztosítót, az az én utamat követné, aki kiegészítő biztosításokat akar elsősorban kötni, az az önét. Szerencsére ezek az elemek kiegyenlítik egymást.

   Sinkó Eszter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzőjének kutatója a járóbeteg- szakorvosok múlt heti konferenciáján számos kétellyel szembesítette a hallgatóságát. Nincs meghatározva az ellátási csomag, nem tudható, mennyi járulékot utal majd át az állam az önhibájukon kívül fizetni képtelenek után, hogyan lép majd fel a kockázatszelekció ellen stb. Néhány héttel a törvényjavaslat beterjesztése előtt elég tekintélyes lista. Melyik a legfontosabb ezek közül?
 – Mindegyikkel komolyan kell foglalkozni. A kérdések jó része valós, csak a súlyukban nem értünk egyet. A rendszer ellenzőinek akkor lenne igazuk, ha most Magyarországon egy igazságos, mindenki számára elérhető, kockázatszelekciót kizáró, hatékony egészségügy működne.

  Ha így lenne, akkor nem kellene megreformálni. A több-biztosítós modell ellenzői viszont úgy gondolhatják, hogyan lehet egy ilyen puha rendszerre ráengedni a nyereségérdekelt biztosítókat?
– Ha bizonyos elemek kockázatokat hordoznak Hollandiában vagy bárhol a világon, az még nem kizáró tényező. Hiszen a betegség, amit gyógyítunk, sokkal súlyosabb az így keletkező mellékhatásoknál.

  Tetszetős érvelés, ám ha már alig érzékelhető anyagi érdekeltségnél is vannak ilyen hatások, mi lesz itt, ha a profitérdekelt társaságok megjelennek?
– Ha nem vetődött volna fel a több biztosító ötlete, akkor ezek a kérdések elő sem kerülnének. Nem is tudnánk, hogy területi egyenlőtlenségek vannak. Gondoljon bele, tíz éve mondjuk, miféle biztosító az, amelyik még azt sem tudja, ki az ügyfele...

   Ebben például teljes az egyetértés, hogy tisztázni kell a jogviszonyokat. Miért nem lehet ezen az úton továbbmenni?
 – Mert ha nincs változtatási kényszer, nem történik semmi. A több biztosító réme kezdte el dolgoztatni az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat. Sinkó Eszter azt mondja, hogyan akarunk több-biztosítós rendszerre áttérni, amikor kétszázezer emberről nem tudjuk, hogy biztosított-e vagy sem. Én viszont azt mondom, most már csak 200 ezer emberről nem tudjuk, és mi ez a tízmillióhoz képest, hiszen a rendbetételnél nulláról indultunk.

   Az ellátási alapcsomag meghatározása nélkül mégsem lehet több-biztosítós modellt bevezetni.
– Ebben egyetértünk. Legalább a legfontosabb gyakorlati kérdésekre meg kell adni a választ, ezt államtitkári ténykedésem egyik  legfontosabb feladatának tartom. Ám önmagában azért, mert a változtatásnak vannak kockázatai, még nem szabad visszariadni a reformtól.
 
  A világbank vezető szakértője azt mondta, azért nem tanácsolja a versengő több-biztosítós rendszer bevezetését, mert azt olyan problémák megoldására találták ki, amilyenek nálunk nem jelentek meg.
– A házasságról is azt mondják, szövetség olyan bajok elkerülésére, amelyek enélkül nem értek volna bennünket. Ám ez számomra nem érv a házasság ellen. Ha nincs a magyar egészségügyben egy új szereplő, amelyik vállalja az ezzel járó konfliktusokat, sosem jutunk előre.

A biztosítási reform egyik fő szorgalmazójának, Bokros Lajos volt pénzügyminiszternek az egészségpénztára is részt vett a koalíciós tárgyalások utolsó előtti fordulóján, ahol a biztosítótársaságokkal is egyeztettek. A Patikapénztár-csoporthoz tartozó Új Pillér kötelező pénztárrá szeretne alakulni, és részt venne az Országos Egészségbiztosítási Pénztár privatizációjában.

  A jövő évi költségvetés tervezetéből nem derül ki, hogyan felel meg az ország a konvergenciaprogramnak, ugyanis újabb nagy megszorító intézkedéseket nem lehet kiolvasni a sorok közül. A költségvetés szerkezete viszont változik, mivel a korhatár alatti rokkantnyugdíj finanszírozása 2008-tól a nyugdíjbiztosítóhoz kerülhet, a gyógyítás eredményességétől nagyban függő táppénzt pedig 2009-től a szociális tárca folyósítja. E változások nyertesei az üzleti biztosítók lehetnek.

  Nem könnyű a jövő év költségvetésének elemzése, mivel január elsejétől átalakulnak a járulékkulcsok, és a kiadások átcsoportosítása miatt jelentősen kisebb lesz az egészségbiztosítási alap keretösszege. Az egészségbiztosítási járulék összesen 4 százalékkal csökken, ám ezzel párhuzamosan ugyanilyen arányban nő majd a nyugdíjjárulék mértéke is, ugyanis 2008 februárjától a korhatár alatti rokkantnyugdíjat nem az egészségbiztosító, hanem a nyugdíjbiztosító finanszírozza. További lényeges változás, hogy a táppénzkeretet nem az egészségbiztosító kezeli. Horváth Ágnes egészségügyi miniszter a Weborvos internetes portálnak úgy nyilatkozott, hogy ezt a feladatot a szociális minisztérium veszi át. Mindez annál is meglepőbb, mert az üzleti biztosítók számára ösztönző hatású lett volna, ha a táppénz és a rokkantnyugdíj költségeit is nekik kell állniuk, így viszont ez a két fontos kiadási tétel továbbra is az államnál marad. A munkáltatói egészségbiztosítási járulékból származó bevétel emiatt 27 százalékkal, az egyéni járulékbevétel pedig 10 százalékkal esik vissza a tavalyihoz képest.
   A költségvetés jövőre 307 milliárd forintot térít meg a járulékot nem fizetők után. Ez jelentős növekedés a tavalyi 289 milliárdhoz mérve, viszont alig haladja meg a 2006-os 304 milliárdot. Noha a biztosítási reformra való áttérésnek ez lenne az egyik fontos feltétele, továbbra sincs a minimálbérhez vagy az átlagbérek alakulásához kötve az állam által fizetett kvóta.
   Az ideihez képest jövőre jelentősen visszaveszik a vizitdíjból tervezett bevételeket, 23 milliárd helyett csak 17 milliárd forintot várnak ezen a címen. A háttérben az áll, hogy az első tapasztalatok szerint jóval nagyobb arányban kellett mentességet adni a díjfizetés alól.
  A gyógyító-megelőző kassza növekményéből arányaiban a háziorvosok profitálhatnak a legtöbbet, hiszen az ideinél 12 százalékkal nagyobb összegből gazdálkodhatnak jövőre. A számok elemzéséből úgy tűnik, hogy a 2008. év legnagyobb vesztese a gondozóintézeti ellátórendszer lehet, ugyanis az ez évihez képest felére esik viszsza a számukra elkülönített öszszeg. A minisztérium sajtóirodája szerint viszont ez csak a látszat, ugyanis a gondozóintézetek fix díjazása már ez év áprilisától felére csökkent, a kieső részt pedig teljesítményarányosan a járóbetegellátásra elkülönített kasszából kapták meg a szolgáltatók.
   Bár korábban a már megszüntetett Államreform Bizottság anyagaiból úgy tűnt, a fogászat lehet az egészségügyi reform egyik vesztese, a számokból most ennek az ellenkezője látszik: 9 százalékos növekménnyel a jövő év nyertesei közé sorolható a fogászati ellátás is – igaz, a rá jutó összegből 4,5 százalékot elvisz az infláció. Az előző évekhez hasonlatosan a művesekezelés és az otthoni szakápolás is a kedvezményezettek közé kerül – 9-9 százalékkal kapnak többet, mint idén. Ám, hogy a számok mennyire csalókák lehetnek, jól példázza a mentés sorsa.
   Az idei 18,8 milliárd után 21,4 milliárd forintnak örülhetne az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) – ha csak a mentésre jutó összeget nézzük az egészségbiztosító költségvetésében. Csakhogy a „bőség” idején attól kell tartaniuk, hogy 10 százalékkal le kell építeni a szolgálat létszámát. Az Egészségügyi Minisztérium költségvetésében ugyanis az OMSZ-nál már nem növekmény, hanem milliárdos csökkenés található.
  Az ok a betegszállításra fordítandó összeg drasztikus visszametszésében keresendő. A szolgálatnak ma még jelentős bevétele származik ebből, ám az egészségbiztosító jövőre 32 százalékkal kevesebbet fordíthat a célra. Egyelőre nem tudható, hogy a minisztérium a jogosultságot szűkíti, vagy a szociális tárca költségvetéséből pótolná a kieső támogatást, fizetőssé tenné ezt a szolgáltatást, vagy mindhármat egyszerre.
   Az összevont szakellátás kasszája (amely a kórházakra és a járóbeteg- szakrendelésekre jutó pénzt tartalmazza) viszont az idei költségvetési törvényhez képest négy százalékkal nő, vagyis az összeget megemelték az idén az ellátóknak visszaosztott maradvány nagyobb részével. Az idei tervösszegnél 22 milliárd forinttal többől gazdálkodhatnak, azaz lényegében ugyanannyiból, mint 2007-ben. A költségvetés tervezése ezen a ponton a legbizonytalanabb. A tervszámokat az év második felében rendre felülírják, amikor már más módon kezelhetetlenné válik az ágazatban a feszültség. A bizonytalanságot növeli, hogy nem tudható, végül mekkora összeg jut a járó- és a fekvőbeteg-ellátásra, mivel a költségvetési tervezet – immár hagyományosan – ilyen bontást nem alkalmaz.
  Az viszont világos, hogy jelentősen csökken az országos intézetek támogatása. Az Egészségügyi Minisztérium idei 47,5 milliárdos kerete helyett csak 34,2 milliárd forint szerepel ezen a soron, amit a szaktárca az idei összevonásokkal magyaráz. Lapunk azonban úgy tudja, a rehabilitációs intézetnél tervezett 2,5 milliárd forintos fejlesztési keret összefüggésben áll azzal a tervvel, hogy a Sportkórház és az ORFI önállósága megszűnne, s összevonnák őket a rehabilitációs intézettel.
   Jövőre ötmilliárd forinttal többet fordítanak gyógyszertámogatásra, a kötszertámogatás pedig közel negyven százalékkal haladja majd meg az ideit. A szakmai szervezetek szerint a kötszertámogatások alacsony szintje már azzal a veszéllyel fenyegetett, hogy jelentősen nőhet az amputációk száma.
  Mindebből jól látszik, hogy a tételekben nem látható az egészségbiztosítási kiadások konvergenciaprogramban megígért jelentős csökkentése. A szaktárca költségvetési tervezetében ugyanakkor több lényeges ponton várható viszszaesés a finanszírozásban. A határon túli magyarok egészségügyi ellátásának támogatására az idei 200 millió helyett csak 80 millió forintot terveztek. A kis forgalmú gyógyszertárak működtetési támogatására is jóval kevesebbet, 816 millió forint helyett csak 450 milliót szánnak. Az egészségügyi köztestületek támogatásának idei, szimbolikus összegre csökkentése után jövőre az orvosi és gyógyszerészi kamaránál dupláznak – ötmillióról tízmillióra emelik a keretet. Ismét faragnak a Magyar Vöröskereszt támogatásából, 243 helyett 200 millió forinttal kell beérnie a karitatív szervezetnek. Az egészségügyi reformmal összefüggő feladatokra az idei négyszázmillió forint helyett csak 150 millió forintot fordíthat a szaktárca.

Ki állítja meg Arturo Uit? E Brechtre utaló címet adta az Informatika és Menedzsment az Egészségügyben elnevezésű lapban nyáron megjelent kétrészes cikkének Gilly Gyula egészségügyi rendszerszervező, aki szerint az egészségbiztosító csak torzó. Hibás működése azonban még nem ok arra, hogy egy rosszabb és drágább rendszert vezessenek be helyette. A több-biztosítós rendszerrel kapcsolatos törvényjavaslatok már formálódnak, de vajon meg lehet még állítani Arturo Uit, vagy minden eldőlt?

  Őszintén szólva nem lehet tudni, hogy született-e már bármilyen döntés, és ha igen, mi a pontos tartalma.
   – Dehogynem. A koalíciós szerződésben pontosan olvashatta. „Az egészségbiztosítás forrásait gazdasági társasági formában muködő kötelező egészségbiztosítási pénztárak használhatják fel. A pénztárak versengenek a biztosítottakért, ugyanakkor területi felelősségük is lesz”. „Gondoskodnak a hozzájuk jelentkezők és a hozzájuk rendelt területen élő, más pénztárakat nem választó biztosítottak ellátásáról”. Világos beszéd.

  Az egészségbiztosítás túl bonyolult rendszer ahhoz, hogy néhány sorban szabályozni lehessen a muködését. Fogalmam sincs, ebből végül mi kavarodik ki.
 – Egybiztosítós társadalombiztosítás aligha. De hadd emlékeztessem rá, hogy a biztosítók már 1989-ben is konzorciumot akartak létrehozni a kötelező egészségbiztosítás lefedésére Duna menti biztosítók néven. Negyvenkilenc százalékos tulajdonrészt szerettek volna szerezni a társadalmi egészségbiztosításban, szemben az állam 51 százalékával.

   Mintha a mai tervekről beszélneimages/
  – Ugye? Pedig ezek az elképzelések már közel 20 évesek, és még mindig egységes a társadalombiztosítás Magyarországon. Azóta, mint a búvópatak, mindig előjött az üzleti típusú több-biztosítós modell kérdése, függetlenül az éppen hatalmon lévő kormánytól. Hol üzleti biztosítók szerepeltek az elképzelésekben, hol az irányított betegellátás mögé bújtatták a terveket, mégsem lett belőlük semmi.

   Szöget ütött a fejembe ez a Duna menti biztosító. Akkor is, most is 51 százalékos tulajdonrészt kínáltak az államnak. Véletlen ez az egybeesés?
 – Nem, az 51 százalék korlátlan állami garanciát biztosít. Nincs olyan biztosító, amelyik csődbe menne, ha az állam 51 százalékos arányban tulajdonosa.

   Csakhogy a több-biztosítós modell bevezetésének egyik legfontosabb oka a költségvetés szerepének csökkentése, a puha költségvetési korlát megszüntetése.
 – Nyugodtan sorolhatja ezeket a tudományosan cáfolt illúziók közé. A világ ma ismert összes versengő több-biztosítós modelljének van egy közös pontja: az államnak folyton fel kell töltenie a kockázatkiegyenlítő alapot és szanálnia kell a csőd szélére sodródó biztosítókat. Szlovákiától Hollandiáig, abban a néhány országban, ahol versengenek a biztosítók, mindenütt ez a helyzet.

   Miért?
   – Sokféle magyarázattal szolgálhatok. Például azért lesz nálunk is így, mert már ma is kevés a pénz az egészségügy muködtetésére. Az új biztosítók a mai muködési költség sokszorosáért dolgoznak majd, és ez a pénz kikerül a gyógyításra fordítható keretből. Ám ennél lényegesebb ok, hogy az üzleti biztosítók nem tudnak mit kezdeni azokkal, akik már betegek. Az ő gyógyítási költségeiket, vagy legalábbis ezek nagy részét tovább kell hárítaniuk az államra.
 
   Magyarországon kevés embernek van üzleti egészségbiztosítása, ezért sokan nem is nagyon értik, mi ennek a lényege.
  – Az üzleti biztosítók által kötelezően alkalmazandó gazdasági mechanizmus lényege, hogy a múltbeli tapasztalatok alapján kiszámolják, mekkora egy adott személy kockázata egy adott esemény bekövetkeztére. A társadalombiztosításnál ez lehetetlen, hiszen rengeteg olyan ember van, akinél nincs mit számolni, mert már cukorbeteg. Ilyenkor már nincs kockázat, százszázalékos a bizonyosság, ezért velük az üzleti biztosítók nem tudnak mit kezdeni.

   Úgy beszél, mintha az egyetlen üdvözítő megoldás az egységes társadalombiztosítás lenne. Sokan vannak, akik egyáltalán nem látják olyan tökéletesnek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár muködését, mint ön.
  – Én sem látom annak. Az OEP rengeteg hibával és hiányossággal muködik. Főként, mert az elmúlt 20 esztendőben egyetlen kormánynak sem volt érdeke, hogy igazi biztosítót alakítson ki belőle. Ám attól, hogy ez egy torzó, még nem kell egy másik, elvileg is hibásabb rendszerre áttérni. Minden ma muködő rendszer, ami egy kicsit is hasonlít arra, amit a kormány tervez, ezerszer rosszabbul muködik, mint a mi társadalombiztosításunk.

   Szlovákiában a több-biztosítós modell fennmaradásáért tüntettek.
  – Ott már a rendszerváltást követően bevezették a több-biztosítós modellt. Jó sok biztosító volt, ezek egy része eltunt a pénzzel. Nagy káosz keletkezett, egyévi finanszírozás hiányzott a rendszerből. Akkor álltak elő a versengő többbiztosítós modellel, amelynek következtében nem több, hanem kevesebb biztosító lett Szlovákiában.

   És Hollandia? Az SZDSZ által kiutaztatott újságírókat lenyugözte a holland mintakórház.
   – Azt, amitől Hollandiában hanyatt estek a delegáció tagjai, számos magyar intézményben, így például a pécsi klinikán is vagy tíz éve tanulmányozhatnák – hadd emlékeztessek Papp Lajos szívsebész professzor ezzel kapcsolatos nyílt levelére. Hollandiában hatalmas összegeket fordítanak egészségügyre, és a több-biztosítós rendszer konszolidálására is; 2005- ben a magyar egészségbiztosítási alap két és félszeresét fizették ki a biztosítóknak a kockázatkiegyenlítő alap hiányának rendezésére, és várhatóan az alap folyamatos feltöltésére kell Hollandiának berendezkednie.

   Ön szerint mennyiben befolyásolja a kormány terveinek megvalósítását, hogy az ellenzéki pártok élesen támadják a biztosítási modellváltást, kormányra kerülésük esetén pedig visszaállítanák az egybiztosítós rendszert?
  – Alapvető fontosságúnak tartom. A biztosítótársaságoknak tisztában kell lenniük ezzel, mint ahogy azzal is, hogy semmiféle jogalapja nincs egy ilyen lépésnek.

   Most még nincs, de majd megalkotják az erről szóló jogszabályokat.
  – Csakhogy a társadalombiztosítás egy társadalmi szerződés, amely az alkotmányban is rögzített. Nem lehet csak úgy felrúgni.

   Úgy érti, társadalmi konszenzus nélkül nem lehet egy ekkora hordereju döntést meghozni?
   – Pontosan. Egyetlen párt sem kap felhatalmazást arra, hogy csak azért, mert hatalomra került, önhatalmúan felrúgja azt a társadalmi szerződést, amely lényegében az eddigi járulékbefizetésekkel kapcsolatos jogosultságok, illetőleg állami kötelezettségek felmondását is jelenti.

   Az alkotmányban csak az áll, hogy az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján biztosítja az állam. Nem szerepel a kétharmados törvények között a biztosítási rendszer megváltoztatása.
  – De az sem, hogy több biztosítónak kell lennie. Ha valaki felrúg egy társadalmi szerződést, vagy akárcsak üzleti félként részt vesz ebben, annak vállalnia kell a következményeket. Például azt, hogy másvalaki a saját hatalmával élve majd visszaállítja a jelenlegi rendszert.

   Még mindig nem értem, miért állna ellentétben mindez az alkotmánnyal. Úgy véli, hogy az üzleti biztosítók megjelenésével maga a társadalombiztosítás is eltunik?
  – Az üzleti egészségbiztosítás filozófiája ellentétes a társadalombiztosítással. Nem azért, mert az üzleti biztosítók gonoszak, hanem mert nem egészségnyereségben, hanem pusztán nyereségben gondolkodnak. Nem véletlen, hogy tevékenységük nem terjed majd ki például a gyermekszülésre vagy a járványokra. Sokat elárul az is, hogy az üzleti egészségbiztosításokat csupán egy jól bemérhető kockázatú életszakaszra kötik. De ez nem azért van, mert rosszak lennének. Nem társadalombiztosításra találták ki őket. Más a feladatuk.

   Ott tartottunk, hogy az ellenzék visszaállítaná az egybiztosítós rendszert. Ám ez nem olyan egyszeru. A szlovákok is szenvednek tőle, mert a több biztosításra való áttérés egyirányú utcának látszik a versenyjogi szabályok miatt. Visszafelé a monopóliumok kialakításának tiltásába ütköznek.
  – Tegyük hozzá, hogy ez csak az egyik nehézség. Ha a kormány hosszú időre elkötelezi magát, akkor a biztosítókat óriási összegekkel kell majd kártalanítani. De nem példa nélküli, hogy módosítani lehet egy szerződésen: a Hornkormány a Világbankkal olyan szerződést írt alá, amelyben kötelezettséget vállaltak a tandíj bevezetésére. A Világbanki Kölcsönegyezményt, amely egy nemzetközi egyezmény volt, módosítottuk, tandíj nem lett, a diákhitelt ennek ellenére bevezettük.

   Maradjunk még a társadalombiztosítás és az üzleti biztosítás eltérő jellegénél. A jövőben is mindenki jövedelemarányosan fizet majd járulékot, a biztosítótársaságok viszont kockázattal arányosan szeretnék beszedni a díjaikat. Olyan ez, mintha kötnék az állammal egy társadalombiztosítási szerződést, az állam pedig kötne rám egy kvázi üzleti biztosítást, átcsoportosítaná a befizetéseimet, és immár kockázatarányos díjat fizetne a biztosítóknak?
 – Valahogy így. A biztosító kiszámolja, ha ő üzleti alapon biztosítaná, akkor mennyi pénzt kérne, és egyszeruen azt mondja az államnak: kérem a különbözetet. Ha erre nem elég a járulékokból befolyt pénz, akkor adóforintokból...

  De nem kap több pénzt, hiszen az állam éppen azért adja át a társadalombiztosítást a bankoknak és a biztosítóknak, hogy megszabaduljon a hiánytól.
 – Csakhogy ez még a világon senkinek sem sikerült. Ha az állam sokat kekeckedik, akkor a biztosítók beindítják a kockázatszelekciós módszereket. Nem nyitnak a Rózsadombon és a szabolcsi kistelepüléseken is irodákat, a váróterembe nem tesznek székeket, hogy az idős vagy beteges ügyfeleket elkerüljék. Az ügyintézőt pedig kiképzik arra, kikkel kell kedvesnek lennie, és kikkel nem.
 
  Mire mennek vele? Hiszen a körzeteket végül kisorsolják, és akkor is megkaphatják a szabolcsi apró falvakat, ha nem akarták.
  – Ha túl nagyok a regionális különbségek, akkor a kockázatok kiegyenlítését kérik majd. Ne felejtse el, itt óriási érdekérvényesítő képességu bankokról, biztosítókról van szó. Egyáltalán nem lennék meglepve, ha sikerülne nekik az, ami a rendszerváltás óta senkinek, és jelentősen sikerülne megnövelni az egészségbiztosítási alapot.

   És ha mégsem? Ha a mostani keretből kell gazdálkodniuk, és a nyakukba varrnak egy költséges régiót?
  – A szakirodalom szerint erre is van módszer: a várólisták képzése. Addig toporogtatni a ráfizetéses ügyfelet, amíg meghal anélkül, hogy költséges kezelésekbe fognának. Vagy egy másik példa. Szakmailag pontosan meghatározott, hogy egy agyvérzéses vagy szívbeteg személynek mennyi idő alatt kell megkapnia a kezelést. Elég csak órákat csúszni, és drámaiak lesznek a következmények. Ráadásul soha sem lehet majd senkire rábizonyítani a törvények és a szabályok megsértését.

   Szükségszeru, hogy ez így legyen? Eleve lehetetlen, hogy egy idős, krónikus beteg ember is vonzó ügyfele legyen egy magánbiztosítónak?
  – Ha túl van árazva, akkor vonzó ügyfél lehet.

   Túlárazva?
  – Igen, ha az utána járó pénz magasabb, mint az ellátásának a költsége. Ez azonban nem túl valószínu. A mostani keret semmivel sem nő majd, sőt a konvergenciaprogram következtében tovább csökken. Az új pénztárak magasabb adminisztrációs kiadásai is lefaragnak még belőle, holott a pénz már ma sem elég – jól mutatja ezt a kórházak gazdálkodási hiánya.

   A betegek már ma is kiszolgáltatottak. A kapacitáskorlátozás miatt Pécsett vagy Szegeden hónapokat kell várni szívkatéterezésre, holott mindenki tudja, hogy ez szakmai nonszensz. Egy ilyen puha, laza, kaotikus szabályozású rendszerre akár még jó hatással is lehet, ha egy logikusan gondolkodó, jól szervezett biztosító vagy bank belép.
  – Éppen fordítva. Ha ilyen puha feltételek közé jön az üzleti szféra, akkor nagy baj van. A társadalombiztosításnak az egyenlő esély az alapelve, az üzleti biztosítóké a növekedés, a profit. Gondolja, a biztosítók muködésük első napját azzal kezdik majd, hogy szigorú szakmai protokollokat állítanak fel, amelyek alapján számon lehet kérni rajtuk a költséges kezelések elmulasztását?

   Csak arra utaltam, hogy ma egy biztosító van és azok a veszélyek, amelyekről ön beszélt, ma ugyanúgy leselkednek a betegekre.
  – Egy félig felépített, majd porig rombolt egészségbiztosítóról mond véleményt, pedig ennek a szervezetnek soha nem engedték, hogy biztosítóként muködjön. Azt mondjuk: ez pocsék, de nem szükségszeru, hogy az is maradjon. Az egészségügyi rendszerszervezés szakma, amelynek megvannak a maga szabályai és módszerei. Ezek közül az egyik legfontosabb, hogy a politikának ki kellene vonulnia erről a területről, és hagyni, hogy a szakmai szabályok érvényesüljenek.

   Még mindig tartja, hogy meg lehet állítani Arturo Uit és maradhat az egységes társadalombiztosítás?
   – A konvergenciaprogramra hivatkozva az elmúlt másfél évben számos olyan lépést tettek, amivel megteremtették a többbiztosítós modell bevezetésének feltételeit. Eközben akkora kavarodás keletkezett, annyi rossz döntést hoztak, hogy komoly kételyeim vannak, vajon a szájaláson kívül mit tudnak megtenni. Komolyan látok rá esélyt, hogy nem lesz az egészből semmi, de ha véletlenül mégis, akkor is visszafordítható lesz a folyamat.

A biztosítási reform felgyorsíthatja az egészségügy privatizációját, mivel az eddigi szakmai befektetők után most a pénzügyi befektetők érdeklődése is az egészségügyi intézmények felé fordult. Keveset tudnak a magyar egészségügyről, viszont óriási összegek sorsáról dönthetnek. A Medical Tribune azt térképezte fel, miért duplázódott meg az elmúlt másfél évben a működésbe adott kórházak száma, és mi lesz a következménye annak, ha a hazai egészségügyi vállalkozók mellett a nemzetközi hálózatok és a banktőke is beszáll a kórházak koncessziójába.

Folytatás a 8. oldalon

Folytatás az 1. oldalról

  Ki akar itt kórházat venni? – néhány éve még gyakran elhangzó kérdés volt ez orvosi körökben, mégpedig olyan hanglejtéssel, mely azt sejtette, őrültség befektetni ezen a területen. A nagy üzlet akkor a „kimazsolázás” volt, a jól működő kórházi részlegek működtetésbe vétele vagy új diagnosztikai egységek telepítése. Mára a helyzet megváltozott.
  Az egészségügyi pénzkivonás következtében olyan mértékben megingott a kórházak működésének biztonsága, hogy csaknem ingyen lehet kórházhoz jutni. Tavaly augusztus óta lényegében megduplázódott a magánkézbe került intézmények száma. A telekkönyvben nem jegyezték át az ingatlanok tulajdonosainak neveit, de 15-30 évre magáncégeknek adták át a közkórházak működtetésének a jogát. A vételár a legtöbb helyen az adósságállomány átvállalása volt. Márpedig, ami gond lehet egy kisváros önkormányzatának, az egészségipar tőkeerős vállalkozásai számára elvileg nem okozhat nehézséget. A befektetők nagyobbik része eddig is az egészségiparból élt, és – a magánosítás kezdetén legalábbis úgy tűnt – a funkcionális privatizációval piacot vásárolt magának.

  Ingatlanhasznosítók
  Dr. Gaál Péter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzőjének oktatója szerint a kórházak iránti érdeklődés azért meglepő, mert az egészségügy eddigi átalakítása éppen hogy csökkentette a kórházműködtetők mozgásterét, a területről való pénzkivonás miatt mára szinte lehetetlenné vált nyereségesen és szakmailag is megfelelően gyógyítani. Az egészségügybe csak akkor éri meg befektetni, ha valaki 10-15 kórházból álló hálózatot tud felépíteni, mert így megnövekszik érdekérvényesítő ereje, és a kormányzattól, a beszállítóktól, illetve a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező önkormányzatoktól – hosszabb távon – nagyobb összeget képes kiharcolni. Gaál Péter a másik lehetséges változatnak azt tartja, hogy a működtetési jog megszerzői a kórházi ingatlanok hasznosításából szeretnének profithoz jutni.
  A legtöbb fővárosi kórház – és ez jellemző a megyei intézmények egy részére is – központi helyen és óriási területen fekszik. Ráadásul igen gyakran pavilonos szerkezetű, vagyis sok régi, többnyire elhanyagolt épületben működnek az osztályai. Ha egy befektető a telek egy részére épít egy modern kórházépületet, azzal felszabadíthatja az ingatlan nagy részét, amit más célra hasznosíthat. Ehhez persze nincs szükség magánműködtetőre, gondoljunk csak a Sportkórház esetére (lásd keretes írásunkat).
  Noha a működtető cégek sosem látott ütemben terjeszkednek, az elmúlt hónapok mégis Gaál Péter nézeteit igazolták. A hazai kórházműködtetők megtapasztalhatták, hogy az állam sosem látott mértékben avatkozik be a gazdálkodásukba. Az Országos Gerincgyógyászati Központ például már a kórházi átalakítások előtt is többéves várólistával dolgozott, ennek ellenére idén tovább szűkítették az egészségbiztosítás által finanszírozott kapacitásukat.
   A magáncégek rendkívül büszkék racionális gazdálkodásukra, ám jó néhány olyan kiváló közkórházi vezető van, aki képes sajátjának tekinteni az általa irányított intézményt. Ehhez az kell, hogy kemény kézzel „leverjék” a beszállítók árait, ha szükség van rá, felvállalják az elbocsátásokkal járó feszültségeket, modern vállalatirányítási módszereket alkalmazzanak. Emellett úgy „forgassák” a betegeket, hogy a volumenkorlátozás a lehető legkevésbé bénítsa a forgalmukat – vagyis járóbeteg-, aktív és krónikus részlegük egymást erősítve, kisegítve működhessen. Ráadásul – és a sorozatos kórházigazgató-váltás alapján talán ez a legnehezebb – kezelniük kell a tulajdonos önkormányzat elvárásait is. Nemcsak botrány nélkül kell vezetniük az intézményt, de a megszorítások idején is költeniük kell „az ilyenolyan színű” tanácsadó, átvilágító és egyéb cégek szolgáltatásaira.

   Kereslet-kínálat
   Az ügyes kórházi vezetés a beszállítók árait akár 20-30 százalékkal is le tudja nyomni. Ám ha csökken a kórházi finanszírozás, akkor növekszik a bebetonozott kiadások aránya. A kórházak gazdálkodásában sok a fix tétel. A bérköltség a 60-70 százalékos arányt is elérheti. A rezsin nehéz spórolni, a gyógyszercégek állami megsarcolása pedig jelentősen visszavetette a rabatt lehetőségét. A tőzsdén sem akkor éri meg részvényt venni, amikor a legmagasabbak az árfolyamok. Igazán nagyot akkor lehet húzni, ha besszben vásárolunk és hosszban adunk el. A pénzpiacon van elég szabad tőke, a bankok és a biztosítótársaságok nyereségesen működnek, a magyar egészségügyben pedig sosem látott mélységben jegyzik az árfolyamokat. Így ma már nem az a kérdés, hogy ki akar itt kórházat venni, inkább az, ki akar kórházat eladni, vagy legalábbis hosszú távra működtetésbe adni?

 Nyomott árak
 A kórházműködtető cégek terjeszkedését nehezíti a kórháztulajdonosok ellenállása. A politikusok jövőjét ugyanis alapvetően meghatározza a helyi kórházi ellátás minősége. Az önkormányzatok szívesen megszabadulnának a kórházzal járó kiadásoktól, a működtetésbe adásnál ezért a bizalmi tőke a legfontosabb szempont – még az árnál is lényegesebb. Új szereplőként ezért szinte lehetetlen belépni a piacra. Ne felejtsük el azonban, hogy a közkórházakban már rengeteg privát cég működik. A laborcégek mellett ott vannak a kórházi patikák tulajdonosai, az informatikai fejlesztők, a kórházi épületek műszaki működtetői, a diagnosztikai egységek telepítői, az átvilágító és a tanácsadó cégek – ezek mind kiépíthették már saját kapcsolatrendszerüket. De nem elég a tulajdonosok ellenállását legyőzni, az is fontos szempont, vajon a hazai egészségügyi szektor elég tőkeerős-e ahhoz, hogy teljes hálózatokat megvehessen és fejleszthessen. A jelek szerint aligha. A legtovább eddig a HospInvest-csoport jutott, a cégbe beszállt az Európai Fejlesztési Bank is, ám a másfél milliárdos tőkeemelés még mindig cseppnek látszik a tengerben. A nagy áttörést a biztosítási reform hozhatja. Ha valóban lesz verseny a biztosítók között, akkor előnybe kerülhetnek azok a társaságok, amelyek a saját régiójukban kórházakkal is rendelkeznek. Noha a Medical Tribune információi szerint a formálódó szabályrendszer kizárná a szolgáltatókat a potenciális biztosítók köréből, több cégcsoport is érdeklődik egy ilyen megoldás iránt.
   A kórházakat annyira nyomott áron adják, hogy pusztán adósságállományuk átvállalásával hosszú távra lehet működtetési jogot szerezni egy központi helyen levő, de gyakran felújításra szoruló ingatlanra, és nem mellékesen megvásárolni egy-egy nagy hírű szakmai műhely jól bejáratott márkanevét. Ez utóbbi tétel sem elhanyagolható: a Telki Magánkórház vagy a Kaáli Intézet hosszan tudna mesélni arról, mennyi pénzbe került nevük bevésése a magyar köztudatba. A várpalotai kórház működtetője, a Palotahosp Kft. pedig nem véletlenül szeretne éppen a Szent Margit Kórházban fizetős szülészeti részleg céljára helyet bérelni. Többen érdeklődnek a Szent Rókus Kórház iránt is, hogy a jól csengő név mögé új szolgáltatást tegyenek.

  A kassza kulcsa
  A Medical Tribune által megkérdezett elismert egészségügyi menedzsereknél, tanácsadó cégeknél több európai nyugdíjalap, magyar bank, osztrák kórházműködtető, izraeli ingatlanfejlesztő cég jelentkezett hazai lobbistákat keresve a szolgáltatói piacra való belépéshez. Úgy vélik, a közvélemény megnyugvással fogadna egy ilyen váltást, mivel nálunk történelmi hagyománya van a biztosítók tulajdonában levő kórházaknak. (A MÁV-kórházak révén a legutóbbi időkig fellelhetőek voltak ennek nyomai.) A potenciális üzleti biztosítók szerint az olcsón bérbe vett intézmények egy jelentős ingatlanfejlesztés árát öt-hat éven belül behozhatják.
   A szokásos ingatlanfejlesztések mellett itt nem csak az a lehetőség kínálkozik, hogy a cégek jó áron továbbadják megszerzett jogaikat vagy saját részvényeiket. A teljes hálózatok iránt érdeklődő befektetési alapok szerint hosszú távon nem tartható, hogy a magyar egészségügy minden mutatója élesen eltérjen az európai trendektől. Márpedig nálunk az egy főre eső egészségügyi kiadástól, a magas bérarányon keresztül a szakdolgozó- orvos arányon át az egy betegre jutó személyzet számáig szinte mindenhol meglepő adatokat kapunk. Fordulatra van szükség, és az új lobbisták azt remélik, módszereik meg is hozzák ezt az egészségbiztosítási alap számára. A kórházláncok érdekérvényesítési képességét kár lenne lebecsülni, elég csak arra gondolni, hogy egy térségben monopolhelyzetet élvező kórházműködtető cég – főként, ha a szakrendelők is a kezében vannak – sosem mehet csődbe. Megéri tehát a kórházkapukon belülre kerülni, még akkor is, ha a befektetőknek néhány nehéz évet még ki kell bekkelniük.
  „Ám a nulla forintnak komoly ára van” – érzékeltette a viszonyokat az egyik lapunk által megkérdezett szakértő. A külföldi befektetők térnyerését gátolja, hogy a folyton változó hazai kórház-finanszírozási rendszerben nehezen ismerik ki magukat, nem is szólva a fővárosi-megyei tulajdonban lévő kórházak mögötti bonyolult szövésű hatalmi hálóról.
  És ezzel még korántsem értünk a nehézségek végére. Maróth Gáspár válságmenedzser ezek közé sorolja, a gyógyításból a közkórházakban szinte lehetetlen etikus módon nyereséget kivenni. Ha akár egyetlen betege nem kapja meg a tudományosan lehetséges legmagasabb színvonalú egészségügyi ellátást, akkor milyen jogon vesz ki öt forint profitot is a cégből? – kérdezhetik a biztosítottak. A kórházak nyereségességét nehezen viseli a közvélemény, miközben természetesnek tartja, hogy a gyógyszergyárak, az egészségügyi beszállítók vagy éppen a kórházi ingatlanfejlesztők magas profittal dolgozzanak. Ez az oka annak, hogy a nyereséget senki sem a közintézmények gyógyító tevékenységétől, hanem az e köré telepített szolgáltatásoktól reméli. Ám a kassza kulcsát végső soron mégiscsak az tartja a kezében, aki a működtetési jogot megszerzi.

  Privatizációs történet
  Magyarországon a Horn-kormány idején a Rolicare nevű cég kezdte meg a közkórházak kht.-vá alakítását, illetve a működtetési jog privatizálását. Végül csak a dombóvári kórházig jutottak el, de nem volt sikeres a próbálkozásuk, ezzel a folyamat évekre megállt. A befektetők inkább egyes kórházi részlegek, művesecentrumok vagy éppen a laboratóriumok, kórházi patikák bérlésében, hálózatba rendezésében láttak üzleti lehetőséget. Nem titkoltan azzal a céllal, hogy kapun belülről könnyebben tudják majd befolyásolni a történéseket. A Honvéd kórházak műszaki üzemeltetőjeként nevet szerzett Mega-Logistic Rt. például ezzel a referenciával nyerte el a siklósi kórház működtetésének jogát. A Horn-kormány idején komoly laboratóriumi hálózatot kiépítő HospInvest-csoport 2004 nyarán Kiskunhalason szerezte meg az első kórházát, majd két hónappal később Körmenden is elnyerték a működtetési jogot. Akkor úgy tűnt, lendületes folyamat kezdődik, ám az önkormányzatok megijedtek a kiskunhalasi leépítések, fejlesztések miatti sajtóbotránytól. A kétigenes népszavazás körüli kampány és a privatizációt elutasítók magas aránya is elbizonytalanította az önkormányzatokat.
  Időközben a cégcsoport kettévált, Kollányi Gábor lett a Hosp- Invest többségi tulajdonosa, megtartva a Kiskunhalason elnyert működtetési jogot, míg korábbi cégtársa, Kern József, a Medisyst Kft.-vel továbbvitte a körmendi ügyeket. A szétválás mintha felgyorsította volna terveik megvalósulását, azóta megduplázták a működtetésbe vett kórházak számát. A Medisystté lett Tapolca és Mezőtúr működtetési joga. Lényegében észrevétlenül, minden sajtóvisszhang nélkül, az adósságok átvállalása fejében vették át a kórházakat.
  A HospInvest terjeszkedése nagyobb nyilvánosságot kapott. Előbb tavaly a hatvani, majd idén a gyöngyösi kórház működtetésének jogait szerezték meg. Közben bérbe vették az állami tulajdonú Parádfürdőt. Júliustól a szanatóriumban a minisztérium megszüntette a fekvőbeteg-ellátás finanszírozását, a közeli Hatvan viszont a korábbi 72 krónikus ágy helyett 160-on láthat el betegeket. A Hosp- Invest így újra megnyittatta a megszüntetett parádfürdői részleget, átvette remek szakembergárdáját, az intézmény patinás nevét – és nem utolsósorban az egy évet is meghaladó várólistákat. A krónikus részlegek egyik legnagyobb gondja ugyanis, hogy nehezen jutnak betegekhez, a HospInvest viszont mindent vitt. Jó kormányzati kapcsolatai szerepet játszhattak abban, hogy még versenytársa sem volt, az Egészségügyi Minisztérium tájékoztatása szerint azóta sem írtak ki pályázatot a kórház bérleti jogára.
  A HospInvest – mint azt lapunknak adott egyik korábbi interjújában Gászpor Jenő ügyvezető elmondta – 15 kórházból álló láncolatot szeretne kiépíteni (Medical Tribune, 2004, november 4.). Így sokkal hatékonyabb munkaerőgazdálkodást folytathatnak. Egy orvos két-három kórházban vagy éppen szakrendelőben is dolgozhat, vagyis jelentősen csökkenthető a hálózat munkaerő-szükséglete. A HospInvest terjeszkedését a lakosság és az orvosok tiltakozása kíséri, de a tüntetések és aláírásgyűjtések ellenére is bővül a hálózat. Gyöngyös után a következő az egri megyei kórház működtetési jogának megszerzése. Nemcsak kórházakból, hanem szakrendelőkből is hálózatot kívánnak építeni. Kollányi Gábor, a cég elnöke szeptember eleji sajtótájékoztatóján arról beszélt, hogy egy egész térség egészségügyi ellátását biztosítják a Dél-Alföldön is, ezért az országban először, négy rendelőintézet – a kiskunhalasi, a jánoshalmai, a keceli és a kiskőrösi – közös üzemeltetésben, a HospInvest által működtetett Kiskunhalasi Kórház Kht. szervezésében és irányításával gyógyítja a betegeket.

   Önfelszámolás
   A kórházak leépítése során fontos kérdés volt, vajon a magánműködtetők ügyesebben lobbiztak-e az ágyak megmaradásáért, mint az önkormányzatok. A privatizált kórházak is megszenvedték a leépítéseket, de nem is mindenhol ragaszkodtak görcsösen meglevő kapacitásukhoz. A gerincgyógyászati központ jelentős tb-keretet veszített, a tapolcai kórházban bezárták a szülészeti osztályt, és a HospInvest-csoport is jelentős számú aktív ágytól vált meg. Eközben Várpalota maga szüntette meg aktív kórházi részlegét.
  Amilyen visszafogottak voltak a magáncégek az ágyszámvitában, olyan eredményesnek bizonyultak az egynapos sebészeti pályázatoknál. A HospInvest százhalombattai szakrendelője például ugyanannyi műtétre kapott tb-keretet, mint a Semmelweis Egyetem.

A több-biztosítós modell bevezetésével véget érhet az egységes orvosbérek időszaka Magyarországon, hacsak – több európai ország gyakorlatát követve – az orvosok nem tudják országos béralkura kényszeríteni a biztosítótársaságokat. Mint Szlovákia példája mutatja, a „bérharc” kifejezést csaknem szó szerint kell érteni, és csak akkor vezethet sikerre, ha az alkalmazottak érdekeit erős szervezetek képviselik.
 Noha a koalíciós pártok megegyezése alapján 2009 januárjától versengő több-biztosítós modell működik Magyarországon, a kulcsfontosságú részletek közül egyelőre keveset ismerünk. A Medical Tribune ezen számában csokorba szedtük a tervek közül azokat, amelyek meghatározóak lehetnek az orvosimunkaviszonyra, bérezésére.

Folytatás a 6. oldalon

Az eltérő kockázatú betegek közötti válogatást nem lehet törvényekkel kiszűrni – ezt igazolja, hogy az Egészségügyi Világszervezet Hollandiáról készült tanulmányában olvasható lista a létező módszerekről, amely a célzott marketingtől a „bearanyozott kézfogás”-ig terjed. Lindeisz Ferenc biztosításmatematikussal a több-biztosítós rendszer várható hatásairól beszélgettünk.

A kilencvenes évek elején olyan biztosítótársaságnál dolgozott, amelyik készült arra, hogy belépjen az egészségbiztosítás piacára. Manapság a több-biztosítós rendszer hátrányairól beszél. Nincs ebben ellentmondás?
 – Akkoriban a mainál is átláthatatlanabb volt a helyzet; tájékozódtunk és igyekeztünk felmérni, milyen egészségi kockázatokban van üzleti lehetőség egy magánbiztosító számára. Később tapasztalatokat szereztem a társadalombiztosítás terén is, így átlátom, amit az egy biztosító versus több biztosító vita résztvevői közül sokan nem. Azt, hogy hol húzódik a határ a két terület között, hol van értelme a kockázatarányos díjfizetésu magánbiztosításnak, és melyek azok a területek, ahol kizárólag a társadalombiztosítás alkalmas a kockázatkezelésre.

 Határ? A kormány az üzleti biztosítókra bízná az alapcsomagot, és hallani sem akar az ön által említett kockázatarányos díjfizetésről.
 – Ez fából vaskarika. Az üzleti biztosítás lényege, hogy a biztosító előre nem látható, véletlenszeruen bekövetkező bajra vállal kockázatot. Nem tudjuk, melyikünkbe csap a villám, ezért jobb, ha összedobjuk a pénzt, mert ha mégis megtörténik a baj, a családunk nem marad segítség nélkül. Ám ehhez ki kell számítani a villámcsapás valószínuségét, és ennek megfelelően kell a biztosítási díjat fizetni.

Csakhogy a villám nem csap be mindannyiunkba. Az egészségüggyel viszont mindenki kapcsolatba kerül.
 – Ez azért nem ilyen egyszeru. Az egészségügyi kockázatok köre rendkívül széles. Máshogy kell kezelni a gyakran, illetve a ritkán előforduló és ebből adódóan költséges betegségeket. Az egészségügyi kockázatok szempontjából számolni kell a fejlődési rendellenességgel és az életük során folyamatos ellátásra szorulókkal is. Mindebből jól látszik, hogy a piaci értelemben vett kockázati biztosítás ezeknek csak egy szuk körére alkalmazható.

 Egy fejlődési rendellenességgel született betegre nem is lehet kiegészítő üzleti biztosítást kötni?
 – Persze, hogy nem, az amerikai biztosítók vagy a nyugati kiegészítő biztosítók a már meglévő betegségeket eleve kizárják.

 Nálunk is így van, ha valaki császármetszéssel szült, akkor a kiegészítő üzleti biztosítás mindenre vonatkozhatimages/
– images/kivéve császármetszésre. Ez a kockázati biztosítás lényege. Biztosításjogi tankönyvi példa, hogy ártérbe épült házra nem lehet árvízbiztosítást kötni.

 Márpedig mindannyian ártérben álló házak vagyunk
 – Erre „találták ki” a társadalombiztosítást, amely úgy muködik, hogy mindenki lehetőségeihez mérten bedobja a pénzét, így a gazdag szolidaritást vállal a szegénnyel, az egészséges a beteggel, a fiatal az időssel, az egyedülálló a sokgyermekessel. Mindenki jövedelemarányosan fizet, és szükségletarányosan részesül a szolgáltatásokból. Ez teljesen másfajta logika, mint az üzleti biztosításoké.

 Én nem látom ilyen élesnek az ellentétet. A kormánypártok állítják, hogy nálunk is jövedelemarányos marad a befizetés, és az egységes nemzeti kockázati alapból a szolidaritás elvén fizetnek a szolgáltatásokért.
 – Hogyne lenne ellentét! Két véglet van: az üzleti biztosítás, amely kockázatelbíráláson és -szelekción alapul, valamint a társadalombiztosítás, amely nem ismeri a kockázatelbírálást. A kormány most arról beszél, hogy majd társadalombiztosítási struktúrában biztosítói, ellátásszervezői feladatokat ad át üzleti biztosítóknak. Erre mondtam, hogy ez fából vaskarika, mert az üzleti biztosítók természetüknél fogva kockázatarányos díjat igényelnek. Ha meghallgatja az egymást követő konferenciákon tartott előadásaikat, mindenütt mindig ezt hangsúlyozzák. Üzletpolitikai megfontolásokból persze lehetnek kompromisszumok, de ez a lényegen nem sokat változtat.

 De elméletileg megoldható. A biztosítottak jövedelemarányosan fizetnek, majd az állam a járulékokból kockázatarányos díjat utal a biztosítók számlájára.
 – Elméletileg megoldható, de van egy gyakorlati akadály. Tengernyi pénzbe kerülne valamennyi biztosítottnál a kockázatarányos díj megállapítása. Tízmillió embert nem lehet egyenként kivizsgálni, indokolt ellátási szükségletét évente felmérni.

 Van egyszerubb módszer is. A kormány demográfiai alapon határozná meg a díjakat.
 – Itt a rákfenéje a dolognak. Igen tanulságos ebből a szempontból a nemzetközi szakirodalom, például Stefan Gress tanulmányai. A kutató azt elemezte, hogy Hollandiában, Németországban, Svájcban, Belgiumban és Izraelben a biztosítók versenyének bevezetése milyen következményekkel járt. Gresst nem lehet elfogultsággal vádolni az egy- vagy a több-biztosítós modell mellett, mert ezekben az államokban történelmük során soha nem szembesültek ezzel a kérdéssel. Nem választották, spontán alakult ki ez a rendszer a betegkasszákból, a különböző vállalati és területi pénzalapokból. Ezzel szemben nekünk azt bizonygatják, az eggyel szemben jobb a több biztosító, a monopolhelyzettel szemben pedig jobb a verseny, mert akkor majd a biztosítók versengeni fognak a biztosítottak kegyeiért.

 És tényleg versengenek? Egyáltalán, mit hozhat nekünk ez a verseny?
– A ’90-es évekig sehol nem volt verseny, és Ausztriában vagy Franciaországban ma sincs. A versenyt a több-biztosítós országokban olyan problémák megoldására vezették be, amelyek az egybiztosítós rendszerben fel sem vetődnek. Ráadásul minden érintett országban mást akartak elérni vele. Németországban, ahol sok területi és ágazati szinten szerveződött biztosító volt – és nem volt közöttük átjárás – a járulék mértékében és a szolgáltatási csomagban jelentős volt az eltérés. A reform során, a verseny bevezetésével ezt az igazságtalanságot szerették volna csökkenteni.

 Úgy érti, a járulékok egységesítése volt a cél? De mit kezdjünk mi ezzel, hiszen nálunk mindenki ugyanannyit fizet?
 – Magam is ezt kérdezem. Ha át lehet menni egyik biztosítótól a másikhoz, akkor erre a leghatékonyabb motiváló tényező az ár. A biztosítottak a kevesebb járulék irányába mozognak. A verseny következtében Németországban jelentősen csökkent (fúziók révén) a biztosítók száma, s egységesültek a szolgáltatási csomagok.

 Mi a helyzet Svájccal?
 – Ott a rendszert azért találták igazságtalannak, mert a biztosítók elutasíthatták a rossz kockázatú betegeket. Azért vezettek be versenyt, hogy ezt kivédhessék. Ebből is látszik, hogy egyik ország sem onnan indult, ahonnan mi. Módszereik, megoldási kísérleteik olyan problémákra adnak, adtak választ, amelyeket Magyarország nem ismer. Ezért nem is célszeru átvenni őket.

 Viszont Csehországgal és Szlovákiával közös a történelmi örökségünk.
 – Mindkét ország az egészségügyi reform állatorvosi lova, de egyik sem hasonlítható Magyarországhoz. Nálunk lépcsőzetes reformlépések történtek, ott azonban egyszerre vezették be a több biztosítót, a teljesítményfinanszírozást, mindent. Egy egészségpolitikus frappáns mondása jut eszembe: nem lehet úgy célba lőni, hogy a céltáblát is mozgatják és a könyökünket is lökdösik. Márpedig északi szomszédainknál pontosan ez történt. Nemrég egy egy OECD által szervezett vitaesten, Szlovákiában járt kollégánktól hallottuk, hogy ott az egyik biztosító üdültetéssel, a másik vitaminokkal próbált új ügyfeleket szerezni. A biztosítottak között azonban elterjed, hogy az ajándék vitamin kimondottan jó hatású egy bizonyos betegségre, és az ebben a kórban szenvedők tódulni kezdtek a társasághoz. Le is álltak a vitaminosztogatássalimages/

 Túl drága lett a vitamin?
 – Persze, a betegek megnyerése egyik biztosítótársaságnak sem érdeke.

 Meghökkentett, amikor egyik előadásában azt vette számba, hogy a versengő biztosítótársaságok hányféle módszerrel szelektálnak a biztosítottak között, pedig elvileg mindenkit fogadniuk kellene.
 – „A sánta ügyfeleket a harmadik emeleten várjuk. Lift nincs.” – Már nálunk is született kabarétréfa arról, hogy a kockázatválogatást nem lehet törvényekkel kiszurni. A WHO Hollandiáról készült 2004-es országtanulmányában olvasható egy lista a létező módszerekről, amely a célzott marketingtől a „golden handshake”-ig, vagyis a „bearanyozott kézfogás”-ig terjed.

 Menjünk sorjában. Célzott marketinggel hogyan lehet kiszurni a rossz kockázatú ügyfeleket?
– Ha lakás- és autóbiztosítással is foglalkozom, akkor tudom, kik a jobban szituált, vagyis feltehetően jobb egészségi kockázatú ügyfeleim, és ezeknek ajánlom a biztosítást.

 Egyéves Jaguárral igen, tízéves Trabanttal nem?
 – Például. De még így is mellé lehet nyúlni, ha az egyik ügyfélről történetesen kiderül, hogy AIDSbeteg. Ekkor végsősoron jöhet a „bearanyozott kézfogás”. A biztosítónak megéri, hogy egy csinos összeg felajánlásával rávegye rossz kockázatú ügyfelét, hogy éljen a biztosítóváltás jogával.

 Vagyis azzal, hogy ne őket válassza? Mennyit ér meg ez egy biztosítónak?
 – Erre nem tért ki a tanulmány, csak arra: előfordulhat, hogy fizetnek azért, hogy a drága betegségben szenvedő elmenjen egy másik társasághoz.

 A listán szerepel a rossz bánásmód a nagy kockázatú ügyfelekkel. Hogyan kell ezt elképzelni?
 – Megtalálják a módját annak, hogy kevésbé barátságosak legyenek azokkal, akik sokba kerülnek nekik. Ennek ellenére a biztosítót váltók zöme nem beteg. Egy 2002-es tanulmányban megvizsgálták, kik mozognak a társaságok között. Kiderült, főként a magas jövedelmu és egészséges fiatalok váltanak biztosítót. Ez már önmagában is azt jelzi, hogy a verseny fő mozgatója a kockázatszelekció.

 Ha az egészséges fiatalok mozognak? Miért utal ez erre?
 – Ha a rákbetegek váltanának biztosítót, vagy lenne olyan társaság, ahova a krónikus betegek özönlenének, akkor elhinném, hogy a biztosítók versenye a szolgáltatás minőségéért zajlik. Egy svájci újságcikkben vetették fel: mutasson valaki olyan biztosítót, amelyik azzal hirdeti magát: „Krónikus tüdőbetegek, gyertek hozzám, én kezeltetlek benneteket a legjobban.” A verseny nem a betegekért, hanem az egészségesekért folyik.

 Az SZDSZ által javasolt vegyes rendszer az OEP megtartásával oldaná meg ezt a problémát. A rossz kockázatú biztosítottak ott maradhatnának.
 – Ez történt Latin-Amerikában, a következményeket ismerjük. Ha a rossz kockázatú betegek az OEP védőhálójába potyognak, az hogyan fog kijönni a saját fejkvótáiból? Marad a hiány az államkasszában? Akkor mi az értelme az egésznek? A jó kockázatú betegeket és a hasznot elviszik az üzleti biztosítók, a rossz kockázatú biztosítottak és a ráfizetés az államnál marad?

 A nemen és koron alapuló fejkvótarendszer bevezetése esetén az állami biztosító a mainál is roszszabb anyagi helyzetbe kerülne?
 – Egyértelmu.

 Korábban már beszéltünk arról, hogy a kockázatkiegyenlítésnek léteznek hatásosabb módszerei is.
 – A legárnyaltabb módszert eddig Hollandiában dolgozták ki. Ott a nem és a kor mellett, az adott személy előző évi kórházi előtörténetét és a gyógyszerfogyasztást is figyelembe veszik. Ezzel a módszerrel a költségek 25–30 százalékát tudják előre jelezni.

 És egy szimpla demográfiai fejkvótával?
 – A tényleges költségek hét százalékát.

 Vagyis akár így, akár úgy, a biztosítottak többségéről menet közben kiderülhet, hogy túl sokba kerül. Ha bizonyos betegek és betegségek nem jók a biztosítóknak, kihathat mindez az ezeket gyógyító orvosokra is?
 – Nagyon fontos kérdés. A biztosított ugyanis az orvosokkal áll kapcsolatban, vagyis a verseny hatékonysága azon múlik, van-e eszköze a biztosítónak hatékonyabb ellátásra ösztönözni a szolgáltatókat. Csakhogy ezek az eszközök rendkívül korlátozottak.

 Egyáltalán hogyan lehetséges a verseny, ha a kórházbezárások után egy területen csak egy kórház maradt?
 – Nálunk azt mondják, a talpraesett magánbiztosítók majd a szolgáltatók körmére néznek. Ez csak akkor lehetséges, ha a biztosító azzal szerződik, akivel akar, és annyiért, amennyiért akar. Ezzel szemben a versengő biztosítós országokban igen korlátozott a biztosítók szelektív szerződési lehetősége, a kórházakkal kollektíve kell szerződniük. Kivétel Hollandia, ahol 2006-ban bevezették a szerződéskötési szabadságot.

 Ez logikus, miért nem adták meg például a németek ezt a lehetőséget a biztosítóknak?
 – Túl kockázatosnak tartanák, ha a biztosítók válogathatnának a szolgáltatók között, és ezen túlmenően a szakmai szövetségeknek elég erős a kollektív érdekérvényesítő erejük. A hollandiai tapasztalatokat pedig még nem lehet értékelni, túl rövid idő telt el a bevezetés óta.

 Általában mekkora a verseny a biztosítók között? 

– Az itthoni több-biztosítós propagandában sohasem hallunk számokat arra vonatkozóan, hogy a versengő biztosítós országokban a biztosítottak hányadrésze vált biztosítót, pedig részben ezen adatok ismeretében lehetne lemérni a verseny intenzitását. Márpedig a tények azt bizonyítják, hogy kizárólag csak Hollandiában és ott is csak 2006-ban ugrott meg a társaságot váltók száma, a lakosság 18 százaléka élt ezzel a lehetőséggel. A többi országban a felmérések szerint a lakosság fele tanácstalan az ígéretekkel kapcsolatban, másik fele nem is törekszik a legújabb változásokat követni, s marad eddigi biztosítójánál.

Mi történik egy üzleti biztosítótársaságnál, ha mellényúlnak? Alacsony kockázatúnak ítélnek meg egy ügyfelet, és végül rengeteget kell fizetni érte?
 – A kiegészítő biztosításoknál a szerződéssel igyekeznek ezt kivédeni. Ha korábban volt egy betegség, akkor arra a kórképre két-három évig nem vállalnak kockázatot. Ha a biztosítás megkötésekor elhallgatta egy meglevő betegségét, nem fizetnek neki. Amennyiben semmi ilyen nem volt, hanem egy új betegség támadja meg, akkor teljesítik a szerződésben foglaltakat. Ez „belefér”, erre kalkulálják a díjat, erre szolgál a kockázatközösség és a biztosítók viszontbiztosítása.

 Mégis a legtöbben azt állítják, hogy a magánbiztosítók társadalombiztosítási szerepkörben másként viselkednének. Az irányított betegellátási modellnél sem szelektálták ki a drága biztosítottakat.
 – A modellkísérlet eleve olyan körzetekben indult, ahol előre tudták, hogy nyereségesen muködtethető a szisztéma, de most az üzleti társaságok nem lehetnek biztosak ebben. A modellkísérlettel kapcsolatban annak idején felvetettem, nem az egy biztosítottra jutó országos átlaghoz, hanem a saját körzetük, belépésük előtti átlagához viszonyítva számítsák a „megtakarítást”, mert csak így derül ki, vajon hatékony ellátásszervezéssel értek-e el megtakarítást, vagy csak szerencsés körzetválasztással. Természetesen nem vették figyelembe a javaslatomat.

 Említette, hogy Hollandiában a költségek 25 százalékát tudják előre jelezni. Nálunk évekre visszamenőleg minden magyar lakosról lehet tudni a taj alapján, hol, mikor, mennyiért kezelték és milyen pirulákat szedett.
 – Gondoljon arra, milyen állapotban van ez az adatbázis. Az állam eddig az OEP erős monopolhelyzetében nem volt képes hatékony ellátásszervezésre, és a szolgáltatók versenyeztetésére. Most ugyanez az állam a tőkeerős versengő biztosítókat képes lesz arra kényszeríteni, hogy ne alkalmazzanak kockázatszelekciót? Az OEP egy árnyalt fejkvótarendszert dolgoz majd ki, és az állami biztosításfelügyelet menedzseli majd ezt a bonyolult versenyt?

 Az állam számára előnyös, ha kihátrálhat a társadalombiztosítás mögül, de miért jó egy magánbiztosítónak belépni erre a piacra? Hiszen az egészségügyből 2009-ig folytatódik a pénzkivonás.
 – Az üzleti biztosítás szép, dinamikusan fejlődő, biztosításmatematikai alapon muködő szakma, megvan a saját logikája. A többbiztosítós nyitással bővíthető az ügyfélkör, de az illúzió, hogy önteni fogják a pénzt a rendszerbe.

 A kiegészítő biztosítások jó üzlettel kecsegtetnek? A kormány hihetetlen nyomást gyakorolva tereli a lakosságot ezek felé.
 – Megteremtették a várólistákat, hogy azt tapasztaljuk, folyton fizetni és várni kell a magyar egészségügyben. Azt sugallják számunkra, a megoldás egy új rendszer, még akkor is, ha ez további kiadást jelent nekünk. Arra készítenek elő bennünket, hogy virágokkal köszöntsük a fehér lovon érkező magánbiztosítókat – kerül, amibe kerül.

A várólisták kedvezhetnek a kiegészítő biztosításoknak?
– Biztosítói értelemben nem lehet ilyen konstrukciót készíteni, hiszen az elsősorban azokat érdekelné, akik már rajta vannak a listán. A biztosítók nem tudnak mit kezdeni azzal, aki bekopogtat hozzájuk, hogy három év múlva végeznék el a csípőprotézis-mutétét, de ha most „lepenget” 300 ezer forintot, akkor már a jövő héten megoperálják. Ezt nem biztosításnak, hanem hitelnek hívják.

 Nagy itt a zavar. A szlovák biztosítási reform szigorúan bünteti a várólisták képzését. Várólisták viszont elsősorban az állami biztosítású országokban vannak, Angliában, Svédországban, Dániában. A kormány azzal készül a több-biztosítós rendszer bevezetésére, hogy átállítja a várólistás rendszerre az egészségügyet?
 – Nálunk a várólistákat mesterségesen, állami szinten állítják elő a kapacitáskorlát bevezetésével. Folyton azt halljuk, hogy jönnek majd a magánbiztosítók, mindenkit kötelezően ellátnak, és mindenféle egyéb „csemege” kiegészítő biztosításokat ajánlanak majd. Ebből a szempontból fontos, mennyire különül el az alap- és a kiegészítő biztosítás. Az egyiknél a biztosító a kockázatoktól szinte független fejkvótát, a másiknál kockázatarányos díjat szed. Ha a kettő össze van kötve, akkor ezt fel lehet használni kockázatszelekcióra.

 Mert a kötelezőnél nem kérdezősködhet a biztosító, a kiegészítőnél viszont igen?
 – Még orvosi vizsgálatot is kérhet, eközben kiderülhet, hogy az ügyfél még alapbiztosításra sem érné meg neki. Emiatt nem kötnek rá kiegészítő biztosítást, viszont lehet, hogy emiatt a kötelezőt sem kéri az adott társaságnál. Ám előfordulhat, hogy megkötik rá a kiegészítőt, de a következő évben kötelező biztosítót szeretne váltani, ekkor viszont a kiegészítő biztosítás akadályozhatja őt a szabad mozgásában. A kormány terve, amely szerint az alap- és kiegészítő biztosításokat ugyanaz a társaság kezelhetné, nem egy rózsaszín álom, hanem millió és millió bonyodalomhoz vezet majd. A minisztérium Zöld könyve úgy állítja be, mintha a versengős több-biztosítós modell lenne a világon a legjobb. Csakhogy a svédországi Health Consumer Powerhouse felmérése szerint Európában a legjobb egészségügyük a franciáknak van, akiknél viszont nincs verseny a biztosítók között. És tudja, ki nyerte meg a hatékonysági versenyt? Magyarország, a pazarlónak mondott egybiztosítós rendszerével.

 Végül is, ha ennyi ellenérv van, miért kell nekünk több biztosító?
– Feltehetően bizonyos körök jól felfogott gazdasági érdeke miatt. Gondoljunk csak arra, milyen óriási összeg csorog át a rendszeren. A több-biztosítós rendszer bevezetésével ezek az érdekkörök jól járhatnak, az ország azonban biztosan nem.

A Fidesz törvényjavaslatot készít elő a nemzeti egészségbiztosító létrehozásáról, az SZDSZ Liberális Tanácsa tízpontos – az egészségügyi reform alapelveit rögzítő – listát írt, a szocialista egészségpolitikusok többsége viszont egyelőre vár. Schvarcz Tibor országgyűlési képviselő szerint az MSZP kitart az egybiztosítós, nemzeti kockázatközösségen alapuló, kiegészítő biztosítókkal működő modell mellett. Lendvai Ildikó frakcióvezető az ATV-ben viszont úgy fogalmazott: a szocialisták számára elfogadható az osztrák modell, amely „úgy több-biztosítós, hogy régiónként, területenként vannak biztosítók.” A koalíciós pártok e hét végén első ízben hivatalosan is „összecsapnak” Lovasberényben, érveket sorakoztatnak fel a biztosítási rendszer lehetséges változatai mellett és ellen.

 Írásaink a 4. oldalon

Májusban kezdődik a két kormánypárt szakértői egyeztetése az egészségbiztosítási rendszer reformjáról. A minisztercsere ebből a szempontból nem hozott változást: az SZDSZ már korábban kompromisszumos ajánlatot tett a szocialistáknak. Molnár Lajostól azonban nem fogadták azt el.

„Ha a reform a jelenlegi ponton állna meg, akkor a ciklus végéig is fennmaradna az a közérzület, hogy az egészségügyben az emberek csak megszorításokat kényszerülnek elszenvedni (images/). Holott a reform első számú célja nem a megtakarítás, hanem a rendszer kedvezőbb hozama: az eredményesebb gyógyítás, a csökkenő kiszolgáltatottság. Ahhoz, hogy az emberek ezt is érzékeljék, a reformmal tovább kell lépni. Akkor tudunk a mentegetőzéssel járó megszorításoktól továbblépni az előremutató reformok irányába, ha haladéktalanul meghozzuk a politikai döntést az egészségbiztosítási rendszer reformjáról, és megkezdjük az egészségügyet egybefogó, működtető pénzügyi alaprendszer átalakítását” – ezt tartalmazta Molnár Lajosnak még egészségügyi miniszterként a kormányfő számára készített utolsó beadványa. A reform felgyorsításáról szóló egyeztetés végül a közismert módon végződött.
   Horváth Ágnes kinevezésével az SZDSZ továbbra is céljának tekinti a több-biztosítós rendszer mielőbbi bevezetését, kényszerű kompromisszumként immár 2008. január elsejét jelölve meg céldátumként. Időközben azonban jelentős változás történt az SZDSZ elgondolásában.
   Idén januárban az Államreform Bizottság Molnár Lajossal is egyeztetve még azt tervezte, hogy az állami biztosító megszűnne, szerepét a versengő magánbiztosítók vennék át, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) pedig a nagy kockázatú beavatkozásokat finanszírozó viszontbiztosítóként és a járulékbevételeket fejkvóta szerint újraelosztó pénztárként működne tovább. A biztosítottak vagy maguk választanak az új biztosítók közül, vagy kisorsolnák őket a legalább százezer tagot gyűjtő társaságok között.
   Molnár Lajos március végén viszont már vegyes rendszerre való átállásról beszélt a miniszterelnöknek, arról, hogy az OEP megmaradna állami biztosítónak, és vele azonos feltételekkel működhetnének a versengő magánbiztosítók. Nyilvánvalóvá vált ugyanis, hogy számos baloldali szakértő veszélyesnek tartja az üzleti biztosítók versengését, miközben nemzetközi tapasztalatok bizonyítják, hogy a magántársaságok széles körben alkalmazzák a kockázatszelekció módszereit, emiatt a nagy kockázatú csoportok hátrányba kerülhetnek. Az SZDSZ maga is úgy ítéli meg, hogy a pusztán magánbiztosítókra épülő rendszer bevezetésének „jelentős kockázatai vannak”, mivel ennek feltétele az OEP eltűnése a rendszerből. Kiderült az is, hogy a magánbiztosítók az évi 140 millió egészségügyi esemény informatikai, ügyfélforgalmi hátterének azonnali megteremtését nem tudják vállalni. A teljes váltás politikai szempontból is rizikós lenne, mivel az SZDSZ maga is úgy látja, a lakosság többsége nem váltana azonnal biztosítót, így őket mesterségesen, adminisztratív eszközökkel kellene elosztani a társaságok között. Ez a fajta kényszer pedig bizalmatlanságot keltene, és „az új biztosítók működésében tapasztalt hiányosságokért újra meg újra az államot, a kormányt tennék felelőssé” – tartalmazza az SZDSZ álláspontja.
   Az új modell jobban megfelel az MSZP választási ígéreteinek, mert határozottabban érvényesül benne a társadalmi szolidaritás és könynyebben kommunikálható a nemzeti kockázatközösség egyben tartása. (Noha valójában mindkét álláspont erősen megkérdőjelezhető.) Az új liberális javaslat egy állami tulajdonú és vele azonos feltételekkel működő magánbiztosítók versenyére, vagyis az általuk nyújtott alap- és kiegészítő egészségbiztosításra épül. Az OEP kezelné az egészségbiztosítási alapot, határozná meg a korrigált fejkvótát, amelyet a magántársaságok kapnának, finanszírozná az egészségügyi szolgáltatások állami csomagját (például anyavédelem, járványügy), kezelné a közös kockázati alapot és működtetné az egészségügyi központi adatbankot is. Nagyobbik része viszont egy lenne az új biztosítók között, annyi különbséggel, hogy automatikusan megtartaná azokat a biztosítottakat, akik nem választanak az új társaságok közül.
   Az új gazdasági társaságoknak százezer taggal kellene rendelkezniük ahhoz, hogy végleges működési engedélyt kapjanak. Vagyis – csakúgy mint a nyugdíjpénztáraknál – az elkövetkező években igen nagy számú fúzióra számíthatunk, hiszen a százezres pénztárméret túl kicsi a gazdaságos működéshez.
   A verseny az elképzelés szerint a szolgáltatások minőségében lesz érzékelhető. Ennek módjáról azonban nem szól a javaslat, holott elemzők – így például Orosz Éva egyetemi tanár – is arra figyelmeztetnek, hogy a reform első lépése a kórházi kapacitások leépítése, az intézményválasztás korlátozása éppen ellentétesnek látszik a biztosítási rendszer átalakításával.
   A tervek szerint a biztosítottak szabadon választhatnak majd a biztosítók közül, és évente változtathatnak korábbi döntésükön, ám a társaságoknak kötelező lenne minden náluk jelentkezőt befogadni. A korrigált fejkvóta miatt az egészségi állapot vagy jövedelem szerinti szelekció nem szolgálja a biztosítók érdekeit – állítják a javaslat kidolgozói. Ennek azonban számos érv mond ellent. A biztosítók leginkább úgy juthatnak haszonhoz, ha a nagy kockázatú személyeket távol tartják maguktól. Az OEP megtartásának egyik oka éppen a sérülékeny társadalmi csoportok megóvása a túlzott piaci hatásoktól, ám minden elemző arra figyelmeztet, hogy ez a megoldás legalább akkora kockázatot hordoz, mint a jelenlegi rendszer teljes felszámolása. A latin-amerikai országokban ugyanis az állami biztosítók szegénybiztosítókká váltak, egyfajta biztosítási „menedékhellyé”, mivel a nagy kockázatú, alacsony jövedelmű társadalmi csoportok tagjainak jelentkezését az üzleti biztosítók sikerrel hárították. A tervezet készítői úgy tartják, elsősorban a kiegészítő biztosítások rendszerén keresztül szerzik majd a társaságok a profitot, ez viszont annak elismerése, hogy a tagok vásárlóereje meghatározó lesz a társaságok jövedelmezősége szempontjából.
   Az SZDSZ érvei között fontos helyen szerepel, hogy egy friss közvélemény- kutatás szerint a megkérdezettek 67 százaléka a többbiztosítós modell híve, és ezen belül a nagyobb rész az állami és a magánbiztosítók versenyét tartaná előnyösebbnek. A javaslat nem tér ki arra, hogyan oldaná meg mindez az egészségügy talán legfeszítőbb gondját, az infrastrukturális elmaradottságot. A magánbiztosítóknak a tervek szerint nem lennének saját kórházaik, a betegek ugyanazokban az intézményekben gyógyulnának, ahol eddig is. Szlovákiában több mint tíz esztendeje működik a több-biztosítós modell, ám a kórházi épületeken és a szakrendelőkön ennek előnyeiből semmi sem látszik. Az uniós támogatásokra épített kórház- rekonstrukciónak pedig nem előfeltétele a modellváltás.
   Az MSZP és az SZDSZ egészségügyi programja látszólag élesen eltér egymástól. Valójában a liberálisok terveinek megvalósítása ott kezdődhet, ahol az MSZP befejezte saját programját. Az első Gyurcsány-kormány idején elhatározták az átállást a jelenlegi, gyakorlatilag állampolgári jogon járó egészségügyről a biztosítási elven járó ellátásokra. 2008 január elseje előtt már csak azért sem jöhet szóba a váltás, mert addig állampolgári jogon járnak az ellátások.
   Az SZDSZ által szorgalmazott gyors átmenetet fékezi, hogy a járuléknyilvántartás rendbetétele nem megy egyik napról a másikra. Márpedig az üzleti biztosítóknak addig nem lehet átadni a kötelező egészségbiztosítás feladatait, amíg nem lehet tisztán látni, kik lesznek azok, akik maguk után róják le a járulékot, és kik azok, akiknek ellátásáért az államnak kell fizetnie. Ezt a lépést akkor sem lehet elkerülni, ha a fejkvótát függetlenítik a tényleges járulékfizetéstől, hiszen lényegében ezen múlik, mennyibe kerül a biztosítói reform. Ezen a ponton dől el, igaz-e, hogy a több biztosítóra való áttéréssel forrásokat lehet kivonni a rendszerből.
   Ha a szlovák mintát vennék át, ahol a nem biztosítottak ellátásáért az átlagbér négy százalékát fizeti az állam, akkor a 2006-os 171 240 forintos magyar bruttó átlagbérrel számolva, ez 6850 forintot tenne ki fejenként havonta. Tavaly 6,1 millióan nem fizettek járulékot, utánuk az állam terhe 501 milliárd forint lenne. Ezzel szemben Magyarországon 2006- ban – eddig rekordösszegnek számító – 304 milliárd forinttal járult hozzá a költségvetés a járulékfizetés alól mentesülők egészségügyi ellátásához. A reform után többé megengedhetetlen lenne, hogy az állam teherbíró képességétől függően módosítgassa ezt az összeget, márpedig ezt tette most is: a 2007-es költségvetés elfogadásakor már csak 289 milliárdot különített el erre a célra. A költségvetés jelen állapotában aligha engedheti meg magának, hogy az eddiginél gálánsabb módon a zsebébe nyúljon, enélkül viszont a több biztosítóra való áttérés válhat lehetetlenné. Nem hagyható figyelmen kívül, hogy a nyugdíjak tervbe vett bruttósításából adódó járulékfizetés további pénzbe, mégpedig állami pénzbe kerül majd. Várhatóan ez lesz az egyik legforróbb pontja a májusi egyeztetéseknek.
   Nem véletlen, hogy a legolcsóbb egészségügyi rendszerek Európában azok, ahol nem működik több biztosító. Sem a dél-európai, alacsonyabb nemzeti jövedelemmel rendelkező országok, sem pedig az egészségügyére hagyományosan keveset költő Anglia nem engedi meg magának a drágán üzemeltethető több-biztosítós rendszert. Az SZDSZ elnöke mindenesetre azt várja az új minisztertől, hogy szeptember elején benyújthassák a parlamentnek a legfontosabb reformtörvény tervezetét. Ekkor ugyanis a jövő év második felére már végleges engedélyt kaphatnának az új pénztárak, így a biztosítottak tömeges mozgatásával zajló folyamatok a 2009-es európai parlamenti választásokig – hagyományosan ez az országgyűlési voksolás főpróbája – nagyobb részt már lezajlanának.

Egy kis történelem

A századfordulótól a pártállami diktatúra kezdetéig Magyarországon fejlett európai biztosítási rendszer működött. Már 1907- től egységes törvény szabályozta az Országos Munkásbeteg-segélyező és Balesetbiztosító Pénztár és annak helyi szerveinek, a munkásbiztosító pénztáraknak a működését, majd 1928-ban létrejött az Országos Társadalombiztosítási Intézet. Több biztosító létezett, ezek azonban – az osztrák modellhez hasonlóan – ágazati és területi alapon szerveződtek, nem versenyeztek egymással, önkormányzati elven, non-profit jelleggel dolgoztak.

 1. 1945-től megkezdődött a pénztárak államosítása. A folyamat 1950-re fejeződött be, addigra a MÁV-dolgozók kivételével mindenki az Országos Társadalombiztosítási Intézethez tartozott. 1950-től a társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT) bízták. A Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjától (SZTK) 1984-ben került át a biztosítás az államhoz. 1975 óta a biztosítás állampolgári jogon járt.

 2. 1990-ben a választásokat megnyerő jobboldal nem akarta visszaállítani a több-biztosítós modellt, egyetlen demokratikus tényező sem gondolkodott az egységes társadalombiztosítási rendszer szétdarabolásában. Az Antall-kormány ehelyett a társadalombiztosítási alapok vagyonhoz juttatását és az alapok társadalmi felügyeletét tartotta céljának, ám hosszabb távon egyik elképzelés sem bizonyult életképesnek.

 3. Először 1994-ben jelent meg a több-biztosítós modell gondolata az SZDSZ programjában. Ám ez az elképzelés nem hasonlított a liberálisok mostani javaslataihoz, ugyanis akkor regionális pénztárakat hoztak volna létre, és a versenyt a kiegészítő biztosításokra korlátozták volna. Az ötlet kidolgozója, Orosz Éva ma az SZDSZ versengő üzleti biztosítóknak teret nyitó modelljének egyik leghatásosabban érvelő ellenzője.

 4. 1998-ban a Medgyessy Péter vezette Pénzügyminisztériumban kidolgozták a Horn-kormány több-biztosítós modelljét. Az elképzelések szerint a társadalombiztosítás feladatait üzleti biztosítókra bízták volna. Medgyessy Péter alá is írta a javaslatot, ám az idő előtt kiszivárgott és óriási társadalmi ellenállást váltott ki. Emiatt és a közelgő kampány miatt végül megvalósulatlan maradt.

 5. 1998-ban az Orbán-kormány kétszintű biztosítási rendszerben gondolkodott. A kormányprogram szerint az Országos Egészségpénztár feladata a járulék-nyilvántartás, a begyűjtött járulék kapitáció szerinti szétosztása lett volna az elismert pénztárak között. A területi elismert pénztárak nyújtották volna az alapbiztosítást minden állampolgárnak, továbbá kiegészítő biztosításokat egyéni szerződés szerint. A tervekből végül nem lett semmi, mert a párton belül felülkerekedtek az egybiztosítós modell hívei. Az egyébként nonprofit jellegű regionális pénztárak támogatói, Frajna Imre és Selmeczi Gabriella fokozatosan kiszorultak a Fidesz egészségügyi reformköreiből.

 6. 2004-ben Radnai György és csapata kidolgozta az úgynevezett ellátásszervezési reformot. Ennek lényege, hogy összesen 50 milliárd forintért gazdasági társaságoknak koncesszióba adták volna az egészségügyi ellátás megszervezésnek jogát. Az ellátásszervezők területi alapon működtek volna, ők szerződtek volna az egészségügyi szolgáltatókkal és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár rajtuk keresztül finanszírozta volna a szolgáltatókat. Az elképzelést nem fogadta el a szakma.

 7. Gyurcsány Ferenc első kormánya az egészségügyi reformot egy biztosítóval képzelte el, ám az állampolgári jogon járó szolgáltatások helyett a biztosítási elvű egészségügy megteremtését tűzte ki célul, azaz egy hárompillérű biztosítást, amelyben az életmentő beavatkozások állampolgári, a többi biztosítási elven jár, a luxusért pedig kiegészítő biztosítást lehet vásárolni. Első változatban a rendszer rendkívül szigorúnak ígérkezett: „az állapot stabilizálását követően azonban a szolgáltató köteles megvizsgálni, hogy az ellátott személy jogosult-e egészségügyi szolgáltatás térítésmentes igénybevételére. Amennyiben azt állapítja meg, hogy a térítésmentes igénybevételre nem jogosult, akkor az általa megállapított térítési díjról számlát állít ki, amelyet a rendelkezésre álló időtartam alatt próbál érvényesíteni.” Ezt a pontot visszavonták, a többi megvalósítása jelenleg is folyik.

 8. 2006-ban, a második Gyurcsány- kormány programjában nem kötelezte el magát a többbiztosítós modell mellett, Molnár Lajos kinevezésének első napjától mégis a versengő üzleti biztosítók számára készítette elő a terepet. Ebben segítségére volt a szlovák reform, amely az egészségügyi kiadások lényeges lefaragásával járt – a konvergenciaprogram miatt nálunk ugyanerre van szükség. Az SZDSZ és az Államreform Bizottság tervei szerint nem maradt volna állami biztosító, a magántársaságok közül nem választó biztosítottakat kisorsolták volna a magánbiztosítók között.

 9. 2007 márciusában fordulat következett be, az SZDSZ immár politikailag kockázatosnak tartja saját korábbi elképzeléseit, elfogadná, hogy az OEP állami biztosítóként éljen tovább, amellett a nagyon drága és ritka ellátások finanszírozását nem adnák oda a magántársaságoknak, azokról továbbra is az egészségbiztosítási pénztár gondoskodna. A májusban kezdődő koalíciós egyeztetéseknek a tétje a magántársaságokhoz kerülő csomag tartalma, illetve a több-biztosítós modell bevezetésének dátuma.

Április elseje után nem omlik össze az egészségügy, noha rossz döntések egész sora születik – állítja Maróth Gáspár egészségügyi válságkezelő, aki a szerkezetátalakítással egyetért, de szerinte most inkább a struktúra káoszosítása történik. Reform helyett pénzelvonást lát, és úgy véli, mindez árt a betegellátásnak.

Bármelyik politikai oldal került volna hatalomra, a kórházi struktúra nem maradhatott volna érinthetetlen. Mi végre most ez a felzúdulás?
 – Mindenki egyetért abban, hogy van egy kórházi vízfej és az egész mögött egy elhanyagolt járóbetegrendszer. A kormány alapfeltételezése helyes: nemcsak a lakosságszámhoz mért ágystruktúra rossz, hanem a területi eloszlása is, amit a finanszírozás még igazságtalanabbá tett.

A finanszírozás?
 – Egy daganatos beteg ellátására nem ugyanannyit költenek Nyugat- és Kelet-Magyarországon.

Pedig ugyanazok a finanszírozási összegek mindenhol.
 – A kapacitáskorlátok miatt ez megváltozott. Molnár Lajos megjelenéséig a kórházak nem éltek azzal a lehetőséggel, hogy elküldjék a betegeket, még akkor sem, ha csak egy csekély részét kapták meg az ellátás költségének. Tavaly nyár óta már a töredékpénz sem jár a kapacitáskorláton felüli betegek ellátása után. A fenntartó önkormányzatok teherbírása pedig nagyon különböző, egy komoly ipari fejlettségu város vagy fővárosi kerület akár százmilliókat is tudott adni a kórházának vagy a szakrendelőjének, míg voltak olyan megyék, amelyek semmivel sem tudták támogatni az intézményeiket. Emiatt jelentek meg az eltérések például az egy rákbeteg kezelésére jutó összegben.

Mindenki egyetért az elvekben, de amikor a saját kórházán is alkalmaznia kellene ezeket, rögtön visszakozik?
 – Történelmi lehetőség nyílt az országgyulési választások idején – mindenki elfogadta, hogy változtatni kell. A tulajdonosok is felkészültek arra, hogy ez így nem mehet tovább. Az orvosok igenis reformokat akartak, hogy hosszú távra kiszámíthatóan láthassák a saját jövőjüket.

Vagyis nem a változtatások ellen lázadoznak, hanem azért, mert rosszul csinálják?
 – Teljesen elszúrták. Darabonként hajtják végre az egészségügyi reformot, és mindig csak egy nagyon szuk szeletét mutatják meg. Az önkormányzat is azzal szembesül, hogy elveszik a kórházát, de semmilyen garanciát nem kap járóbeteg- ellátásának a fejlesztésére. Mit csinál? Azonnal befékez, és azt mondja: állj, nem engedem a kórházam. Ma úgy veszik el az egyik részét a rendszernek, hogy nem mondják meg, mi lesz helyette. Ebben a helyzetben az orvos és a tulajdonos is káoszt kiált.

A fő ok a költségvetés drámai helyzete. A kormány a konvergenciaprogramban 0,9 százalékos GDP-csökkentést vállalt 2009-ig.
 – Ennek a terheit egyszeruen áthárítják a lakosságra. Például a gyógyszerrabatt lényeges a kórházak muködőképességének szempontjából. Erre most az állam ráteszi a kezét a gyártókat érő megszorítások miatt. Lássunk tisztán, ezek újfajta adónemek.

Nyilván, de mit lehet tenni ebben a helyzetben? Tudomásul kell venni, hogy nagyon nagy bajban van az ország.
 – És a környező, nálunk gazdaságilag fejletlenebb országokban hogyan tudják fenntartani az egészségügyet? Miért csak mi vagyunk ilyen kritikus helyzetben? Nem tudom elfogadni, hogy nincs más út. A legegyszerubbet választották, ráterhelték a nagy szociális rendszerekre a konvergenciaprogramból adódó terheket.

Onnan kanyarodtunk el, hogy a Fidesz is leépítette volna a kórházakatimages/
– Történelmi lehetőség nyílt a választások előtt, ám a döntések most megint urambátyám elven születnek.

A lovasberényi paktumra gondol?
– Például. Az elmúlt 15–16 évben mindig azokat a kórházakat rakták rendbe a cél- és címzett támogatások segítségével, amelyeket elsőként kellett volna bezárni. Az erős országgyulési képviselők most azt is kijárták, hogy a kórházuk megmaradjon.

Tehát ön szerint még több kórházat kellett volna bezárni?
– Ez egy veszélyes mondat. Akkor értenék vele egyet, ha a megszüntetett kórházak helyett lenne egy megerősített járóbetegszolgálat, sokkal szélesebb diagnosztikai háttérrel. Ez azért is fontos lenne, mert Magyarországon nagyon hosszú idő telik el a diagnózis felállításáig. Nem ágyés épületszámban kellett volna gondolkodni, hanem a rendszert kellett volna kigyógyítani a betegségeiből. Ma a konvergenciaprogram és a számok buvöletében a rendszer újratervezői elfelejtették az elsődleges célt, a betegellátás biztosítását.

Meglep, hiszen nemzetközi felmérések szerint éppen az volt a magyar egészségügy egyik nagy előnye, hogy a betegek gyorsan orvoshoz jutottak.
 – A háziorvoshoz, de ott semmilyen diagnózis nem született. Aki dolgozott Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban, tudja, hogy az elsődleges kórkép megszületéséig nálunk rengeteg idő telik el – ezen és a kezelési eljárásokon kellett volna gyorsítani. Bár ez utóbbit a kórházak kényszerből már megtették, csakhogy hiányzott a teljes utókezelés, ami veszélyeztette a gyorsított kórházi kezelések eredményességét.

Most viszont meglesz. Kilencezerrel több krónikus és rehabilitációs ágyat hoznak létre.
 – És hol van mögötte a szükséges muszaki feltétel? Hol vannak a szakemberek? Fejest ugrunk a káoszba. A reformot legalább három évre kellett volna széthúzni. Így ellátás nélkül hagyták az ország egy részét, mondván: lesz, ami lesz, úgysem omlik össze a rendszer.

Nem lesz drámai összeroppanás április elseje után?
 – Nem. Kórházon csődtábla még soha nem volt kint. n De mi történik akkor, ha megszunik egy intézmény vagy egy osztály, és az új ellátóhely kapacitása nemhogy nőne, hanem még csökken, noha eddig is várólistái voltak? Járóbeteg-fejlesztés pedig még nincs. – Majdnem minden megyei kórház ilyen helyzetben van. Nem tudjuk megmondani, április elseje után hány beteg marad ellátatlanul. Magyarországon az egyik legnagyobb gond már eddig is az volt, hogy az emberek rendkívül bizalmatlanok voltak az ellátórendszerrel szemben, nem fordultak időben orvoshoz. Ezt most tovább nehezítettük. A legnagyobb baj, hogy elválik a valódi betegellátás, az ezt biztosító struktúra és a finanszírozás. Ebből csak a beteg kerülhet ki vesztesen, ám erről hallgat a szakma, mert nem szeretne hisztérikus páciensekkel szembesülni. Az orvosok és ápolók maguk sem igazodnak el a káoszban, nem szeretnék még magyarázni is azt.

Ha megszunik egy kórház vagy osztály, a területet átvevő intézménynek a várólistát is fogadnia kell. A két várólista egyesítése válságmenedzselést igényel?
– Igen, de nincs egyetlen területe sem az országnak, amely erre már felkészült volna. Nem tudok példát arra sem, hogy a megszunő osztályokról bárki átvenné az ott dolgozó szakorvosokat. Majd április elsején felébred a szakma, és kapkodni kezd. n Ez nem csak a kormány hibája. – Néhány héttel a határidők előtt születnek meg jogszabályok, amelyeket még napokkal az életbelépésük előtt módosítanak. Még egy ilyen pofonegyszeru ügyet, mint a vizitdíj, sem tudtak egyértelmuen szabályozni. Hogyan gondolják akkor magukról, hogy kórházak megszunését, új beutalási rendet, a teljes átrendeződést kezelni tudják?

Három nappal a határidő lejárta előtt érkeztek a finanszírozási szerződések.
– Ad hoc módon történnek a dolgok. Néhány, az országot nem ismerő szakértő próbálja a szakma mellőzése mellett megálmodni azt a struktúrát, amelyhez egyetlen fejlett országban sem mernének hasonlóan kevés információ és tervezésmodellezés nélkül hozzányúlni. Képzeljük el, mi lenne, ha az ország honvédelmi stratégiáját a vezérkar kizárása mellett néhány politikai tanácsadó alkotná meg, zárt ajtók mögött. A struktúraváltással én egyetértek, de itt a struktúra káoszosítása történik.

Akkor ez direkt jó a válságmenedzsereknek?
 – Minél nagyobb a káosz, annál nagyobb lesz az elismertsége minden lépésnek, ami valamiféle rendezettség irányába hat. Ez igaz, de ne felejtsük el, hogy itt emberéletekről van szó.

Többen úgy gondolják, hogy a több-biztosítós rendszernek ágyaznak meg a mostani intézkedésekkel.
 – Ahhoz nem kellene ilyen káosz. Hajlok rá, hogy a reform kiötlőinek csak egy végszám él a fejében, és ennek elérésére bármire képesek.

Bár a kormány megszüntette a kötelező kamarai tagságot, a várakozásokkal szemben a köztestület nem gyengült meg, önkéntes alapon is 34 ezer tagot tudott összegyűjteni. Az orvosi kamara elnöke, Éger István mégis keserű, úgy látja, az orvosokat tb-revizoroknak használja a kormány, sorra születnek olyan hibás döntések, amelyeknek a betegek mellett az orvosok a legnagyobb elszenvedői.

  Hibásnak érzi magát abban, hogy a kormány megszüntette a kötelező kamarai tagságot?
 – Ha a kamara határozottabb arculata váltotta ki ezt a lépést, akkor valóban komoly a felelősségem, de ezt tudva és akarva tettem, és nem bánom ma sem. Ha a kamara behódol a politikának, az a halálát jelentette volna. Éppen az ezzel kapcsolatos korábbi elégedetlenség miatt választottak meg négy évvel ezelőtt a köztestület elnökének. n A határozott fellépéssel sem lett eredményesebb a kamara. – Ne legyen igazságtalan, voltak eredményeink is. 2005 novemberében fogadott minket a miniszterelnök, és visszavonta a magánorvosok vényírásával kapcsolatos korábbi elképzeléseket. A fordulat azzal következett be, hogy az SZDSZ kapta az egészségügyi tárcát. A kisebb kormánypárt neoliberális gazdasági felfogásába nem fér bele az a humán attitud, amit képviselünk. Megpróbálnak szabadulni tőle, és tőlünk is. De nem az a dolgom, hogy ezen rágódjak. Az igazat kell mondjam azokkal szemben, akik ezt megpróbálják eltitkolni.

   Csakhogy közben a humán szektor és az egészségügy óriási vereséget szenvedett. A megszorítások elsősorban ezt a területet érintik.
 – Nem szenvedtünk vereséget. A nemzet megtartása helyett a globális nagytőke kiszolgálása áll a középpontban.

 Kemény szavak. Ugyanakkor számos olyan döntés is született, amelyre már régóta várt a kamara.
 – Tessék egyet mondani!

  Több forrás került a rendszerbe a vizitdíj bevezetésével.
 – Forrás? Hol, mikor? Én csak pénzkivonásról tudok.

   A háziorvosok a vizitdíj bevezetésével több pénzhez jutottak. Ön is támogatja a vizitdíj kiterjesztését
. – Ez nem felel meg a valóságnak. Köztudottan vizitdíjellenesek vagyunk és voltunk. Akaratunk ellenére vezették be.

  Akkor miért szorgalmazta, hogy a gyermekügyeletek indokolatlan igénybevételénél vizitdíjat szedjenek?
 – A vizitdíj bevezetését antiszociális intézkedésnek tartom. De ha már elkövették ezt a gyalázatot, akkor legalább ésszeruen vezették volna be, hogy ne rontsanak vele a jelenlegi helyzeten. Az egyetlen hely, ahol valamiféle vizitdíjnak helye lenne, az a munkaidőn túli sürgősségi ellátás indokolatlan igénybevétele. Ma Magyarországon sok esetben a lakosság nem sürgősségi célokra használja az ügyeletet. Éjjel kettőkor hajhullással, fogamzásgátlási problémákkal jelentkeznek, és beszaladnak, ha egy kicsit köhög a gyerek. Erre mondtam azt, nem értünk egyet a vizitdíj bevezetésével, de ha már van, akkor legalább érjék el vele az éjszakai ügyeletek felesleges igénybevételének visszaszorítását. Csakhogy éppen ezt nem tették meg, ezért javasoltuk: a gyermek után éjjel az indokolatlan sürgősségi igénybevételért fizetni kelljen.

    Az egész vizitdíjkérdés egyik legforróbb pontja a sürgős szükség új szabályozása.
 – Ebben egyetértünk. Az orvosi szükség kritériumai nagyon nehezen préselhetőek be a jogszabályi keretek közé. Elfogadhatatlan, hogy ha elüt a villamos és három darabba törik a lábam, ám a csont nem böki ki a bőrömet, akkor le kell pengetnem a 300 forintot, mert ez nem sürgős szükség.

    Régóta szerettek volna előrelépni a járulékbliccelők kiszurésében. Mégis felháborodott az új rendszeren.
 – Pontosan, és ennek két oka is van. Egyrészt a kormány kétéves késedelemben van, hiszen már 2005. áprilisában, a 21 lépés programjában meghirdették a potyautasok kiszurését. Elsők között üdvözöltem, maradéktalanul támogattam az akkori terveket. Akkor 2005. július elsejére, majd 2006. január elsejére ígérték a járulékcsalók elleni fellépést, és most mit hallok? Még nyolc hónap haladékot kapnak a jogviszony rendezésére. Velem szemben ül egy csaló, aki pontosan tudja, hogyan és mióta csal. Milyen alapon adnak neki most háromnegyed év haladékot? Én nem adnék egy órát sem.

   Talán azért, mert nemcsak potyautasok, járulékcsalók vannak, a kormány felismerte, hogy legalább ennyi az úgynevezett tengődő, aki önhibáján kívül nem fizet.
 – Oldja meg az állam, ez a probléma nem ránk tartozik. Ehelyett mit látunk? A potyautas kiszurése és a tény közlése a beteggel a gyógyító orvosra hárul, pedig neki ehhez semmi köze sincs.

    Orvosok kalauzszerepben?
 – Tb-revizorként. Mindennaposak lesznek az olyan jelenetek, hogy az orvos közli: a betegnek nincs biztosítási jogviszonya, a beteg szerint viszont van, csak éppen a reszelőgyár nem fizetett utána járulékot. Mindez rongálja az orvos-beteg kapcsolatot, pedig az a társadalom egyik fontos kohéziós kapcsa.

    A szakértők régóta szeretnék, ha a kórházcentrikus egészségügy megváltozna. Most kevesebb lett az aktív és több a krónikus ágy.
 – Mi köze van a bútordarabok számának a betegellátás minőségéhez?

    Például az egyik bútorhoz tartozik orvos, a másikhoz inkább csak nővér.
 – Ez fontos szempont valóban, de az egész ágyszámvita egyetlen célt szolgál, el akarják fedni, hogy itt pusztán megszorítás folyik, és a háttérben a több-biztosítós modell bevezetésére készülnek.

    Vagyis, az átalakításoknak csak annyi a jelentőségük, hogy a krónikus ágyak után általában jóval kevesebb pénz jár, mint az aktívak után?
 – Csak annyiban, hogy vele együtt a kapacitásokat is csökkentették. Nézzük a kapuvári kórház példáját, amelynek ellátási területén a mentőszolgálatnál dolgozom. Március végén bezárták, ápolási intézet lett belőle. Ezzel a soproni kórház ellátási területe körülbelül 25 százalékkal megnőtt, a kapacitása viszont inkább csökkent. Ráadásul ugyanaz az egy esetkocsi állomásozik Sopronban, ami korábban is, pedig most 30 kilométerrel távolabb kell menni a betegekért. Kapuvár ugyanis nem kapott esetkocsit, az ottani mentőn sem orvos, sem mentőtiszt nincs.

    Ha elindulnak, akkor Sopron őrzés nélkül marad?
 – Pontosan. Ha elindulnak, akkor ezalatt itt halhat meg beteg, ha nem mennek, akkor ott. Az országban sok helyütt állnak szemben ezzel a dilemmával, mert elavult ágyszámokban gondolkodott a kormány, és nem abban, hogy előbb normális kapacitásokat adjunk az új ellátóhelyeknek, és fejlesszük a mentőszolgálatot. Egyetlen kőkemény cél vezérli a kormányt: megfelelni a konvergenciaprogramnak.

  Akkor mivel magyarázza, hogy a mindszenti beteg ügyét leszámítva ekkora a csend?
 – Hibernáltak az emberek. Nem hiszik el, hogy elbocsáthatják őket, félnek, nem értik, nem látják át a helyzetet. A betegek már nem ilyen csendesek.

 – Dehogynem. Az OPNI előtti tüntetésen kétezren, ha voltak
 – Az egészségügy nagy és bonyolult rendszer, kettő-öt év kell ahhoz, hogy a mostani intézkedések rövid távú hatása egészséges években és emberéletben is mérhető legyen. Akkor majd lesz visszhang, ne féljen.

    A sokak által feltételezettek ellenére 34 ezren megújították a kamarai tagságukat, pedig már nem kötelezi őket erre senki.
 – Büszke vagyok erre, mert bebizonyítottuk a kormánynak, hogy visszaütött az eredeti döntésük: nem meggyengültünk, hanem erősebbek lettünk általa. A kamara független, erős szervezet, és a tagságunk pontosan érzi, hogy együtt könnyebben tudunk fellépni.

    Pedig közben olyan vádakat kaptak, hogy nem muködnek együtt a minisztériummal az elbocsátott orvosok elhelyezkedésének segítésére indított mobilitás programban.
 – Hazudni lehet, legfeljebb nem ildomos. Levelekkel tudom bizonyítani, hogy jelentkeztünk. A kritikánknak azonban igenis hangot adunk. Elképzelhetetlen, hogy egy bőrgyógyásznak holnaptól nagy hasi mutétet kelljen végeznie, és egy heroikus sebészi munkát végző kollégából lábfityulát kitöltő orvos legyen egy elfekvőben, a magasan képzett belgyógyászati és kardiológiai osztályon dolgozó nővérek pedig 25 ezerrel kevesebb bérért dolgozzanak egy krónikus osztályon. Ez az ügy pontosan jelzi, hogy az előző miniszter mindent megtett, hogy ellehetetlenítsen bennünket, de a kamara jogosítványai végül is megmaradtak. A közvélemény befolyásolása alapvető fegyverünk.

    Perek sorát készítik elő. Biankó beadványokkal segítették az orvosokat, hogy minél egyszerubben meg tudják támadni a minisztérium által meghirdetett új struktúrát.
 – A közigazgatási határozatok a bíróságon megtámadhatók, és a bíróság gátat vethetne ennek a folyamatnak, ezért választottuk ezt a megoldást.

    Az etikai ügyek területén furcsa kettősség alakult ki. Jól értem a jogszabályt, hogy a kamarai tagokról más etikai bizottság dönt, mint a „céhen” kívüliekről?
 – Első fokon igen, a kamara etikai bizottsága határoz, míg a többiekkel kapcsolatos beadványokról április elsejétől az állami etikai hatóság dönt. Érdemes lenne megkérdeznie a minisztériumtól, hogy mi alapján? Az ennek alapjául szolgáló rendtartás ugyanis nem készült el. Nem tudunk dolgozni.

    Két hétig nem jelölték meg Molnár Lajos utódját. Ön minek tudja be ezt a nagy szünetet?
 – A válasz egyszeru, az egészségügyi minisztert jelölő párt elnöke bejelentette, olyan minisztert keres, aki az üzleti alapon szerveződő, egymással versengő többbiztosítós egészségügy elkötelezettje. Ilyen ember ma Magyarországon nincs egy tucat. Látni kell, hogy egy demagóg, tudományos bizonyítékokkal nem rendelkező kisebbség akarja rákényszeríteni az érdekeit tízmillió emberre és a parlamenti pártokra, és ez nem megy egyszeruen.

A leépítés a bevételeket is súlyosan érinti

A kórházakban teljes erővel folyik a számolás: hogyan tudják eltartani jóval kisebb osztályaikat? A Medical Tribune két kórházon modellezte a várható változásokat. Megalapozottnak látszik a gazdasági vezetők véleménye: jó néhány intézmény számára éppen a mostani fejlemények adhatják meg a kegyelemdöfést.

Sokismeretlenes egyenlettel kell számolniuk a kórházak gazdasági igazgatóinak, ugyanis kénytelenek úgy nekifogni az átalakításnak, hogy nem tudják: miért mennyi pénz jár majd, feloldják-e a teljesítmény korlátozását, vagy a legrosszabb forgatókönyv valósul meg, azaz a volumenkorlátot hozzáigazítják az ágyszámcsökkentéshez? Kulcskérdés, de szintén homály fedi, mi történik a járóbeteg- ellátással, bekövetkezik-e a sokat emlegetett húszszázalékos kapacitásfejlesztés?

Tervezni kell!
 A bizonytalanságok ellenére tervezni kell; és – kénytelen-kelletlen, de – az igazgatók a mai adatok alapján számolnak. Baráth Lajos, az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének ügyvezető elnöke szerint a legkönnyebb a bevételi oldalt áttekinteni. Minden igazgató tudja, hány súlyszámot veszít havonta, ezt kell 136 ezer forinttal beszoroznia. A Medical Tribune a változtatások bemutatásához két kórházat, a kapuvárit – Baráth Lajos intézményét – és a makóit választotta modellként. Mindegyik esetben azt vizsgáltuk, milyen hatással lenne gazdálkodásukra, ha az egészségügyi miniszternek a Regionális Tanácsok elé terjesztett eredeti javaslata valósul meg.
  A számolást segítheti, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatai szerint egy krónikus ágy finanszírozására naponta jelenleg átlagosan 6735 forintot, egy aktív ágyra viszont 21 171 forintot költ az egészségbiztosító. Tehát ha egy ágyat aktívból krónikussá minősítenek át, akkor a bevételek átlagosan közel harmadukra olvadnak; ez az arány azonban a nyújtott speciális ellátás függvényében változhat. Kapuvárott – csakúgy, mint az ország több intézményében – a miniszter javaslata szerint megszűnne az aktív ellátás és az intézmény rehabilitációs szakkórházzá alakulna át. A jelenlegi 100 aktív és 170 krónikus ágy helyett 278 ágyon fogadhatnának betegeket. A makóiban viszont – bár lényegesen kisebb osztályokkal – megmaradna az aktív rész. A mostani 236 aktív ágyuk helyett 160-on gyógyíthatnának, a 49 krónikus helyett viszont 102 ágyuk lenne. Akármelyik sorsra jut egy kórház, a következmény a bevételek visszaesése: Makón a jelenlegi finanszírozás mellett egy év alatt 408 millió forintról, Kapuváron pedig a fekvőbetegkassza 21 százalékáról, vagyis 157 millióról kell lemondani.
  A költségek, azaz a kiadások kalkulálásánál már bonyolultabb a helyzet. Makón az eddigi, esetenként 60–70 ágyas részlegek helyett rendre 15–20 ágyra zsugorodhat az osztályok kapacitása. Csakhogy a működéshez előírt minimumfeltételek nem az ágyszámhoz, hanem az elvégzendő beavatkozásokhoz és a progreszszivitás szintjéhez kötődnek, így az ebben foglaltakat teljesíteni kell. Baráth Lajos főigazgató szerint a bevételkiesés miatti elbocsátás elsősorban a nővéreket érinti majd, hiszen az esetleg mátrixrendszerben üzemeltetett osztályok orvosigénye a sokféle szakfeladat miatt nem lesz kevesebb, mint korábban. Gondoljunk csak az éjszakai ügyeletre, ahol ugyanakkora létszámmal kell garantálni a 20 ágyas osztályon fekvő betegek biztonságát, mint egy 70 ágyas részlegen. A bérek esetében egyébként is 7–8 hónap kell, mire az elbocsátások kiadáscsökkentő hatása érvényesül. 25 éves munkaviszony után például hat hónapnyi végkielégítés jár a dolgozónak. Makón már kész a forgatókönyv: ha marad a januári miniszteri javaslat, akkor 503 dolgozóból 43-at küldenek el. Ebből idén összesen 3,8 millió forint megtakarítás származik, jövőre egész évre 48 millió forint. Emlékeztetőül: a bevételek havonta 34 millió forinttal csökkennének.
  Kapuváron aktív ellátás megszüntetése miatt a 247 dolgozóból százat el kellene bocsátani; a számítások már itt is elkészültek: 11 orvos, 77 szakdolgozó és 12 fizikai kisegítő munkahelye szűnne meg. Benedek Zoltán orvosigazgató szerint, ami a kórház betegei szempontjából előny, az most gazdasági szempontok okán hátránnyá vált: munkatársaik hosszú ideje dolgoznak náluk, ezért elbocsátásuk jelentős összegbe, mintegy 250 millió forintba kerülhet a kórháznak. Vagyis a bevételek éves szinten 160 millióval csökkennének, míg az elkövetkező hónapokban 250 millió forint többletkiadást jelentenének az elbocsátások.

Kifordítom, befordítomimages/
Megmarad-e az aktív rész vagy sem, a bevételek mindenképpen csökkennek – itt is, ott is jelentősen. Látszólag még azok az intézetek járnak jobban, amelyeknek nem marad aktív részlegük, mert ott az elbocsátásokkal járó rendkívüli kiadások után a költségek ugyancsak jobban visszaesnek. Kapuváron például a dologi kiadások 30, a bérköltségek 15 százalékos megtakarításával számolnak. Ahol viszont aktív részleg is marad, ott csak a betegfüggő kiadások csökkennek, legfeljebb 20 százalékkal. Első ránézésre tehát azok a kórházak járhatnak jobban, amelyeknek nem marad aktív részlegük. Ám ez csak látszat. A krónikus ágyak ugyanis veszteséget termelnek az intézmények számára; Molnár Lajos egyik első intézkedésével visszametszette a krónikus ágyak finanszírozását, ezért a szakemberek egyetértenek abban, hogy a jelenlegi tételekből lehetetlen kijönni. Makón például 1300 forint „ráfizetést” termel minden krónikus ágy naponta.
  Téved, aki eddig azt hitte, hogy az intézményigazgatók és tulajdonosaik azért „kapaszkodnak” ágyaikba, mert az ellátási körzetükben élő betegek számára a lehető legszélesebb spektrumú ellátást akarják nyújtani. A politikai „haszon” eltörpül ahhoz képest, hogy a kórházak az aktív ágyaikból származó „többletbevételük” átcsoportosításával próbálják egyensúlyban tartani intézményüket. Makón is, mint ahogy az ország más intézményeiben ezt a technikát alkalmazták, csakhogy most az ágyak aránya borul, vagyis a feladat megoldhatatlannak látszik.

  A beteg zsebe
Egy biztos, a kieső forrásokat pótolni kell, és ha a biztosító nem fizet, akkor marad a beteg. Ha Kapuváron nem maradna aktív ágy, akkor a krónikus ágyakból származó veszteséget egyetlen módon, a térítési díj bevezetésével képesek pótolni. A kórház orvosigazgatója azonban egyelőre csak annyit tud, hogy ez az összeg bizonyosan meghaladja a tervezett kórházi napidíjét. Makón is új bevételi lehetőséggel számolnak, az új ápolási részlegen az új struktúra indulását követően a területen kívüli betegektől négyezer forintot szednek felvételre jelentkezéskor, és ezen felül 400 forintot kell fizetni naponta az ellátás időtartama alatt.
  Ha nem módosul számottevően a finanszírozás – márpedig erre a konvergenciaprogram miatt alig van lehetőség –, a mostani átalakulás megpecsételheti számos kis kórház sorsát. A forráselvonás mind a krónikus, mind az aktív kórházak esetén olyan jelentős, hogy ez szinte lehetetlenné teszi gazdálkodásukat. A kegyelemdöfést az adhatja meg, ha az egészségügyi hatóság – mint azt a szaktárca ígéri – a jövőben szigorúan ellenőrzi a személyi minimumfeltételek teljesülését. A 15–20 ágyas osztályok mellett ennek kigazdálkodása ugyanis szinte képtelenség.

Krízisállapot van a magyar egészségügyben az emberi erőforrás terén – állapították meg a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának konferenciáján részt vevők, akik tapasztalataikról és a szakmájukat érintő várható következményekről beszéltek.

Az egészségügyi munka erőhiánya nem magyar sajátosság – hívta fel a menedzserképző központ által rendezett konferencia résztvevőinek figyelmét dr. Kincses Gyula, az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet igazgatója. Egy brit tanulmányt idézett, amely négy fejlett ország munkaerőhelyzetét mérte fel, és arra a következtetésre jutott, hogy a hiány emberéletben is kifejezhető. Az ápolószemélyzet hiánya következtében a kutatók szerint két év alatt – 1998-ban, illetve 1999-ben – 246 beteg halt meg. Egy másik, írországi példa szerint a Dublini Central Mental Hospital lakóit este kilenc után rendszeresen bezárták a kórterembe, mert nem volt elég szakorvos és ápoló. Az írországi minisztérium közleményéből kitűnt, hogy pontosan ismerték a helyzetet, és dolgoztak is a megoldáson.
    A megoldás sok esetben a rosszul fizetett kelet-európai munkaerő elcsábítása. Dr. Szócska Miklós, a Semmelweis Egyetem Menedzserképző Intézetének igazgatója szerint csak a brit egészségügyet hétmilliárd forinttal finanszírozza a magyar állam, ennyire becsülik ugyanis az elvándorlók oktatási költségeit.
    A migráció elsősorban az orvosokat érinti, ám új jelenség, hogy a szakdolgozókat is csábítják; nagy számban vinnének például az Egyesült Államokba nővéreket, az olaszok pedig magyar gyógytornászokra vadásznak. Az igényeket jelzi, hogy 2003 és 2007 között csak Ausztria tízezerrel több nővért alkalmazott. A magyar szakdolgozók zöme azonban nem hivatalosan, hanem feketén, háznál dolgozik az osztrákoknál. (Cikkünket lásd a Kitekintő rovatban.)
    Az itthon maradtak szerint a diplomás ápolók 30 százaléka egyáltalán nem vagy csak alacsonyabb képzettséget igénylő állásban helyezkedhet el, mert a kórházak nem tudják megfizetni őket. Új jelenség, hogy az egészségügyi szakdolgozói állásokat egyre nagyobb arányban – dr. Ari Lajos, az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének elnöke 40 százalékot említett – képzetlen segédnővérekkel töltik fel. Az ok a teljesítmény- volumen korlátozása: a kórházak képtelenek növelni bevételeiket, ezért a bérkiadások csökkentésével próbálnak talpon maradni. Miközben az előadók a magyar szakdolgozó–orvos arány torzulásáról, óriási nővérhiányról beszéltek, a debreceni Kenézy Kórházból elbocsátott szakdolgozók azt bizonygatták, hogy a nővérhiány már a múlté, az egész megyében nem kapnak képzettségüknek megfelelő állást, bérükből pedig nem tudnak nyugatabbra költözni családjukkal.
    Hivatalosan évi 200 szakdolgozó távozik hazánkból, ám az egészségügyimunkaerő-közvetítés elsősorban az orvosokra terjed ki. Ennek két fontos oka van. Az egyik, hogy a szakdolgozók közül kevesen beszélnek jól idegen nyelven. A másik a nővérek alacsonyabb bére. A cégek ugyanis kéthavi munkabérnek megfelelő közvetítői jutalékot kapnak, ami az orvosoknál értelemszerűen magasabb, szakorvosonként négyezer euró (egymillió forint). Az üzlet nagyságrendjét érzékeltetve Szócska Miklós egy lengyel vállalkozót említett; a cég 800 lengyel orvost „adott el” Skandináviába.
    Szócska Miklós munkatársainak felmérése szerint a legnagyobb hiány radiológusokból van Magyarországon, az álláshelyek 13 százaléka betöltetlen. A megkérdezett radiológus szakorvosjelöltek mindegyike azt mondta, gondolkodik a külföldi munkavállaláson. A második helyen álló pszichiáterek (tízszázalékos a hiány) 71 százaléka szeretne külhonban munkát vállalni. A szintén hiányszakmaként nyilvántartott altatóorvosoknál pedig 88 százalékos az elvágyódási mutató. Szerencsére a magyar orvosok egy része csak helyettesítő állásokra pályázik, a 15–17 ezer forintos nettó órabér csábítja őket külföldre – derült ki Paulin Renáta, a Medicwork munkaerő- közvetítő cég vezetőjének előadásából. Új jelenség, hogy az Angliában beváló magyar orvosokat továbbcsábítják az Arab Emirátusokba, Dubaiba és Szaúd-Arábiába, ahol a bérek még a szigetországbelit is meghaladják, és ezen államokba már fix állásokba mennek a magyar orvosok.
    Szócska Miklós szerint nem lenne baj, ha a fiatal orvosok szervezetten, néhány évre, pusztán tapasztalatszerzés céljából mennének külföldre, csakhogy a jelek egyáltalán nem erre utalnak. Paulin Renáta munkaerőközvetítő cége négy különböző szakterületre keresett orvosokat svéd felkérésre. Összesen 240-en jelentkeztek, zömmel 40–50 év közötti, több szakvizsgával rendelkezők. Ugyanezt erősítették meg az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, illetve az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet jelen levő munkatársai is, akik szerint a megszüntetett, összevont műhelyek híres orvosai közül is többen külföldön folytatnák pályafutásukat.
    A konferencia legérdekesebb része az volt, amikor az egyes szakmák képviselői számoltak be a hazai munkaerőhelyzetről. Dr. Gerle János, a Magyar Orvosi Kamara fogorvosi tagozatának elnöke arról panaszkodott, hogy a felmérések szerint a külföldre távozók között legnagyobb számban a fogorvosok vannak, és ők nem hétvégi ingázók. A fogorvos röghöz, vagyis a székéhez kötött, ha kialakít valahol egy praxist, akkor nem jön vissza. Ennek következtében az egykor divatszakmának számító fogorvoslás mára hiányszakmává változott. Az alapellátásban számos üres álláshely van, az ambuláns szájsebészet pedig egyenesen „meghalt Magyarországon”. A baleseti ellátásban rendkívül fontos arc-állcsont sebészek is olyan ritkává váltak, mint a fehér holló.
    A sürgősségi orvos is a védett kategóriába tartozik – mondta előadásában Burány Béla, az Országos Mentőszolgálat elemzője. Az elmúlt öt évben folyamatosan csökken a rohamkocsival végzett mentések aránya, ugyanis 44 mentőorvos hiányzik, ezért a rohamkocsik gyakran orvos nélkül vonulnak ki, csak hogy ne álljanak. Márpedig a mentősök képzettsége alapvetően meghatározza a beteg életesélyét. Négy százalékkal nagyobb a túlélés, ha az élesztést oxiológus szakorvos és nem orvos végzi. Ugyanez a különbség hatszázalékos a szakorvosok és a mentőtisztek között.
    „Visszailleszkedni nehezebb, mint elmenni” – hökkentette meg a hallgatóságot dr. Káposzta Zoltán, a fővárosi Szent Imre Kórház osztályvezetője, aki öt év londoni kórházi gyakorlat után tért haza. Előadásából kitűnt, hogy bár az orvosok elvándorlását általában gazdasági és egészségpolitikai szempontból vizsgálják, valójában az emberi erőforrás ügyében a honvágy és a hazaszeretet is nagyon fontos, áttételesen akár pénzben is kifejezhető kategória. Káposzta főorvos magasabb kinti fizetését, jobb munkakörülményeit és súrlódásmentes munkahelyét otthagyva, felesége honvágya miatt tért haza. A migrációs felmérésből is kitűnik, hogy miközben az elvágyódás legfőbb oka a kinti magasabb fizetés, a megtakarítási lehetőség és a jobb munkakörülmények – vagyis a magyar egészségügy anyagi hátránya a fogadó országgal szemben –, addig a megtartó tényezők közül a baráti közeg, a hazaszeretet és a szűkebb környezetért érzett felelősség áll az első helyen.

Januártól több kórkép gyógyítása kikerülhet az ingyenes kategóriából

Az Egészségügyi Minisztériumnak szeptember harmincadikáig kellett a kormánynak benyújtania a javaslatát arról, mely ellátások kerüljenek ki a biztosítottak számára ingyenesen járó körből.

Már a Medgyessy-kormány idején látszott, hogy a költségvetési kiadások megfékezésével a kabinet nem kerülheti el a biztosítási alapcsomag szűkítését sem. Ám egészen az első Gyurcsány-kormány 21 lépéséig nem hallottunk újra az elképzelésről. 2005 májusában nyilvánosságra hozott tervek szerint már 2006 januárjától három csomag lépett volna érvénybe – az állampolgári jogon, biztosítási elven és a csak külön fizetésért igénybevehető ellátásoké. Noha a dátum egy évet csúszik, úgy tűnik, a kormányzat ezt az elképzelést szeretné felmelegíteni, annyi különbséggel, hogy a korábban tervezettnél karcsúbb lesz a biztosítási csomag, és több elem tartozik majd a harmadik, fizetős kategóriába. Az eltérést az indokolja, hogy a 21 lépés még egybiztosítós egészségügyhöz készült, és célja a jelenlegi – gyakorlatilag állampolgári jogon járó – helyett biztosítási elvű egészségügy bevezetése volt. Most viszont az Egészségügyi Minisztérium a több-biztosítós rendszer előkészítésén dolgozik, az üzleti biztosítók pedig abban érdekeltek, hogy a kötelező járulékfizetés mellé kiegészítő csomagokat is ajánljanak. Ám plasztikai műtétre, egyágyas hotelszolgáltatásra vagy látáskorrigáló szemműtétre – ezek a példák szerepeltek a 21 lépés programjában – az emberek nem kötnek tömegesen kiegészítő biztosítást. A költségvetés jelenlegi kritikus helyzetében nem igényel külön magyarázatot, hogy az állam miért szűkíti a biztosítási csomagot. A kérdés már csak az, hogyan, milyen elvek szerint.

A jó orvosok nyertek, a rosszak talán nem is maradnak orvosok – jelentette ki lapunknak Peter Pazˇitny’, a szlovák reform egyik atyja. A magyarul jól beszélő egészségügyi közgazdász az új kormány megalakulásakor került reflektorfénybe Magyarországon, Molnár Lajos egészségügyi miniszter ugyanis a szlovák példa követésében látja a kiutat a jelenlegi gondokból.

Az új kormány megalakulásával, az ágydíj és a vizitdíj megszüntetésével véget ért az egészségügyi reform Szlovákiában?
 – Dehogy. A reform két részből áll, a stabilizációs csomagból és az intézmények átalakulásából. A stabilizáció 2003. júniusában kezdődött és ennek csak egy eleme volt a vizitdíj. A 2004. szeptemberében indult intézményi reform során kemény költségvetési korlátot vezettünk be, és ezzel párhuzamosan elrendeltük, hogy a szolgáltatóknak 30 napon belül meg kell kapniuk tevékenységük ellenértékét. Az egészségügy intézményeire ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint a gazdaság szereplőire, csakhogy az egészségügyi jogszabályok speciális elemeket is tartalmaznak.
Nem igaz tehát, hogy a reformmal tulajdonképpen önök buktatták meg az előző kormányt?
– A döntést a választók hozzák, de kétségtelen, hogy az egészségügyi reformból adódó érdeksérelmek miatt a világon sehol sem népszeru a változtatást véghez vivő kormányzat. Az emberek nézik a tévésorozatokat, és amikor másnap elmennek a kórházba, egészen mást látnak, mint a Vészhelyzetben vagy a Doctor House-ban. Felméréseink szerint 15 évvel vagyunk lemaradva az Európai Unió régi tagjaitól. Irracionális csodavárás helyett őszintén meg kell mondani a biztosítottaknak: csak ennyit tudunk költeni, ennyit bír el a gazdaság.

A szakmai kollégiumok vezetői elutasítják a várólistát

Molnár Lajos egészségügyi miniszter a kórházigazgatóknak írt levelében így fogalmaz: a „gyógyító- megelőző ellátások 2006. évi költségvetési előirányzatának megtartása érdekében szükségesnek látszik, hogy a megelőző kilenc hónapban folyósított – az időarányost meghaladó arányú – finanszírozáshoz viszonyítva az év utolsó három hónapjában csökkentsük az Egészségbiztosítási Alapot terhelő kiadásokat.”
A miniszter azt javasolta, hogy kapacitásuk 30-40 százalékát „sürgősségi és akut” ellátásokra tartsák fenn, az ezen felül felhasználható teljesítményt pedig a területükön előforduló betegek kezelésére, illetve – akiket ez érint – a progresszív betegellátásra használják fel. A többi hozzájuk forduló számára készítsenek intézményi várólistákat – Molnár Lajos szóhasználatával élve, „a tervezhető ellátásokra átlátható, egységes, ellenőrizhető előjegyzési lista működjön”.
Némi zavarodottságot okozott a miniszteri levél. Egyrészt ugyanis nem látható előre, mekkora lesz „az elszámolható teljesítménymennyiség csökkenése”, amely „a szolgáltatók betegellátási tevékenységének racionalizálását igényli”. Másrészt – mint azt Gaál Péter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Intézetének kutatója lapunknak elmondta – merőben szokatlan, hogy az egészségpolitika a kapacitásszabályozás két módszerét egyszerre alkalmazza. Vizitdíjat vezetett be, és ezzel egyidejűleg korlátozza a hozzáférést az egészségügyi ellátásokhoz, azaz várólisták felállítására készteti az intézményeket.
Házi várólista
Bár az ezzel kapcsolatos jogi szabályozás mintegy tízesztendős, a transzplantációt leszámítva lényegében nincsenek várólisták a magyar egészségügyben. Ifjabb Lomnici Zoltán jogász szerint kétféle várólista létezik: a mindenki által ismert szerv- és szövetátültetések rendjét rögzítő, valamint az intézményi, amely a transzplantációkon kívüli műtétek, a nagy értékű eszközök (protézisek, implantátumok) beültetésének és a pozitronemissziós tomográfiás vizsgálatoknak (PET) a sorrendjét hivatott biztosítani. Mivel a legtöbb intézmény nem alkalmaz „házi” várólistákat, lényegében csak a szabályok felsorolására szorítkozhatunk.
Az intézményi várólista az egészségügyi dokumentáció részét képezi, azonban a betegek csak saját adataikat tekinthetik meg. A transzplantációs várólistához hasonlóan, az intézményi várólistára kerülést is – a beteg megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyezése után – a kezelőorvosa kezdeményezi. A pácienseket a beavatkozás indokoltsága és várható eredménye alapján kialakított sorrend szerint kell ellátásban részesíteni. Amennyiben a betegek között szakmai szempontok alapján nem lehet különbséget tenni, a várólistára való felkerülésük sorrendjében kell ellátni őket. A pozitronemissziós tomográfia (PET) diagnosztikai eljárás viszont csak azokon a betegeken végezhető, akik szerepelnek a várólistán. Lényeges különbség tehát, hogy míg a transzplantáció esetében nemzeti várólista létezik, addig a többi beavatkozásnál a sorrendet az intézmény maga határozza meg – jogszabály szerint, egy bizottság révén. A betegeket a 61/2003. (X.27.) ESzCsM rendeletben foglalt, meglehetősen sematikus szabályok, illetve a szakmai kollégiumok által kialakított szempontok alapján lehetne megkülönböztetni. Csakhogy a kollégiumok szempontrendszerét még csak most alakítják ki. A jogszabály szerint az érintett beteg, valamint hozzátartozója panasszal fordulhat a várólistát vezető bizottság elnökéhez, ha úgy gondolja, hogy az egészségügyi intézmény megszegte például a várólisták vezetésének szabályait. Ez több ponton is nehézségekbe ütközik: egyrészt a kórházakban nincs ilyen bizottság, másrészt hiányzik a szakkollégiumi szempontrendszer. Így tehát ma pusztán elméleti lehetőség az is, hogy amennyiben a bizottság a jogsértést megállapítja, haladéktalanul intézkedik a jogsértő állapot megszüntetése érdekében, és szükség esetén etikai és a felelősség megállapítására irányuló eljárást kezdeményez.
A rendelet azt az eshetőséget is szabályozza, ha a várólistát vezető bizottság a benyújtott panasz alapján nem intézkedik, vagy a panaszos a bizottság döntését, illetőleg intézkedését nem fogadja el. Ebben az esetben a beteg az Országos Tiszti-főorvosi Hivataltól kérheti a várólista bizottság döntésének felülvizsgálatát. Mivel a minisztérium módosítani óhajtja a rendeletet, várhatóan ellenőrző jogkört kap az egészségbiztosító is.
Elméleti lehetőség
A szaktárca lapunkkal azt közölte, hogy a várólista eddig is létező forma volt – intézményi várólista vagy előjegyzés formájában működött. A sajtóosztály levelében leszögezte, külföldön gyakran többet kell várni egy-egy beavatkozásra, mint Magyarországon. Kérdésünkre, végeztek-e felmérést arról, jelenleg mely szakmákban, mekkora várólistával dolgoznak az intézmények, azt felelték: a felmérés folyamatban van.
Az általunk megkeresett testületek vezetői egybehangzóan azt mondták, több hónapos várakozást elképzelhetetlennek tartanak a saját területükön. Prof. dr. Hajnal Ferenc a háziorvostani szakmai kollégium elnöke szerint az alapellátásban szóba sem jöhet várólista, a bejelentkezés csak a betegek kényelmét szolgálja. Szakmailag elfogadhatatlan lenne, hogy látatlanban sorolják be a betegeket. A szakorvosoknál más a helyzet, ők az elsődleges orvosi vélemény birtokában már nyugodtan mérlegelhetnek. Más kérdés, hogy a várólisták megjelenése növeli a háziorvosok felelősségét, akik „iránydiagnózist” közölnek a szakorvosi ellátóhellyel. Hasonlóképpen nyilatkozott prof. dr. Tulassay Tivadar, a gyermekgyógyászati szakmai kollégium elnöke is, aki szerint az első orvosbeteg találkozást a gyermekgyógyászatban nem lehet elhalasztani. A szakmai kollégium nemrégiben tartott legutóbbi ülésen csak néhány kórképnél látták megvalósíthatónak, hogy várólisták alakuljanak ki, ilyen például a fitymaszűkület, a sérv- vagy a mandulaműtét.
Onkológiai várólistát nem tudunk elképzelni, és nem is fogadunk ilyet el – jelentette ki lapunknak prof. dr. Szűcs Miklós, az onkológiai szakmai kollégium elnöke. A daganatos betegek ellátásának nincs programozható fázisa, minden beavatkozás sürgősségi. Noha a kollégiumi elnök elismerte, hogy bizonyos helyeken ma is várni kell, ez nem szakmai, hanem finanszírozási okokból alakult így. „Ezt a gyakorlatot fel kell számolni, ezzel szembe kell menni” – fogalmazott az elnök. Prof. dr. Romics László, a belgyógyászati szakmai kollégium elnöke szerint egy-két hetes várakozás bizonyos kórképeknél ma is előfordul – gyakorta pácienseik kérik, hogy a műtét előtt rendezhessék hivatali ügyeiket. Több hónapos várólista azonban, amely intézeti bizottság létrehozását indokolná, jelenleg nincs, és létrehozását szakmailag nem is támogatná.
Információ nélkül
Az mindenesetre biztos, hogy komoly konfliktusok várhatóak a közeljövőben, a miniszter levele után ugyanis a gazdasági vezetés kényszerhelyzetbe került, és a várólisták kialakításához több intézményben jelentést kért az osztályoktól a programozható és az akut esetek arányáról. A jogszabályok szerint a beteget tájékoztatni kellene, csakhogy az orvosok jelenleg nem kapnak információt arról, mely intézményben mennyi ideig kell várni. A háziorvosi szakmai kollégium elnöke szerint ki kell alakítani egy online információs hálózatot is, amely alapján kollégái láthatják, melyik rendelőintézetben mennyi a várakozás. A minisztérium szeptember végéig adott határidőt a szakmai kollégiumoknak arra, hogy alakítsanak ki véleményt a várólistákról. Ezt követően készítik el a részletes szabályokat.

Egyike volt a teljesítményalapú kórházi finanszírozás kidolgozóinak, és most válságmenedzserként figyelheti, hogy a megszorítások részeként a kormány hogyan bontja le az egykor kialakított modellt. A Medical Tribune Perényi László közgazdászt, a soproni, a szigetvári, a móri és a kisbéri kórház tanácsadóját, menedzserét kérdezte.

Sokan úgy tartják, a teljesítmények maximálása a 2005-ös év 95 százalékában lényegében a korábbi, bázisalapú finanszírozás visszaállítása. Egyetért ezzel az értékeléssel?
– Valóban, most visszatérünk az 1992-es állapotokhoz. Rossz szabályt hozott a kormány, ehelyett inkább szakmai alapon viszsza kellett volna venni a homogén betegségcsoport pontértékét.
Miért lett volna az jobb? A teljesítményfinanszírozás jelenlegi módjának is nagyon sok a kritikusa.
– Magam is ezek közé tartozom.
De hisz ön az egyik megalkotójaimages/ – Igen, de buta rendszer, finomításra szorul. Mondok egy példát: a jelenlegi HBCS közel 800 eleméből 294-et használnak a kórházak a teljesítmények 90 százalékának elszámolására. Most jó alkalom kínálkozna az átalakítására. Új díjkalkulációkra lenne szükség, és ki kellene dolgozni a sürgősségi ellátások finanszírozását.

Pilléres gondjaink

A jövőben csak a biztosítottak számára járnak térítésmentesen az egészségügyi szolgáltatások. A nem biztosítottaknak a sürgősségi ellátásokért is fizetniük kell. A számlát az egészségügyi szolgáltató állítja ki, és ha nem tudja érvényesíteni követelését, akkor az egészségbiztosító megtéríti számára – feltéve, ha sürgősségi ellátásnak fogadja el, amit az orvos annak minősített. Többek között ez is szerepel a kormány egészségbiztosítási reformtervében.
Gyurcsány Ferenc kormányfő még májusban jelentette be, hogy háromszintes biztosítási rendszer létrehozását tervezik. Ennek első szintje „emberi jogon” járna, a második biztosítási alapon, a harmadikhoz pedig a kiegészítő biztosítások révén juthatnánk hozzá.
Ekkor még úgy fogalmaztak: a „biztosítási elv megerősítése mellett az állam felelőssége, hogy azok számára is garantálja a legszükségesebb egészségügyi ellátásokat, akik nem rendelkeznek biztosítással”. Számukra egészségügyi szolgáltatási alapcsomag kialakítását jelezték (ide sorolták a sürgősségi ellátást, a közegészségügyi szolgáltatásokat, az anya- és csecsemővédelmet).

A betegjogi közalapítvány szerint a zárójelentéseket, leleteket magyarul, a betegek számára is érthetően kellene megfogalmazni. Ám még a magyar orvosi szaknyelv elterjesztését szorgalmazó orvosok is úgy vélik, ennek meghonosítása hosszú időt venne igénybe, és félő, hogy félreértésekhez vezetne.

Tudja ön, mi az, hogy nyáksipoly? A gurdélygyulladás? Pontosan hol található a fehérvonal? Vagy a körteizom? A mucos fistula, a diverticulitis, a linea alba vagy a musculus piriformis kifejezés egyértelműbbnek tűnik az ön számára? Sokak szerint a fentiekhez hasonló kérdésekkel kellene felmérni az orvosok jártasságát a magyar orvosi szaknyelvben, mielőtt döntés születne arról, hogy ezután a zárójelentés vagy a lelet a beteg számára is érthetően, magyar nyelven íródjék. Az ötletet – betegek panaszait követően – még februárban vetette fel Csehák Judit volt egészségügyi miniszter, a Betegjogi, Ellátottjogi és Gyermekjogi Közalapítvány kuratóriumának elnöke. Az indoklás tiszta és világos: a betegjogok jobban érvényesülhetnek, ha megszűnnek a titkok az orvosi dokumentumokban, és a beteg maga is érti, hogy azok mit tartalmaznak.

Nagy-Britannia és a skandináv államok tudatosan rendezkedtek be arra, hogy saját szükségletüknél jóval kevesebb orvost képezzenek, és a hiányzó szakembereket külföldről „importálják” – mondja Paulin Renáta, a Medicwork egészségügyi munkaerő-közvetítő cég vezetője. Számukra szerencsés fordulat, hogy az új uniós országokból is nagy számban tudnak orvosokat csábítani . A Medical Tribune arról kérdezte a cég vezetőjét, milyen tényezők vonzzák és taszítják a külföldre készülő magyar orvosokat.

 Orvos-professzor gyermekeként nem érez néha lelkiismeret-furdalást a foglalkozása miatt?
 – Az orvosok miatt nem. A munkára jelentkezőkkel folytatott beszélgetések során megdöbbentett, milyen fizetésekért, milyen körülmények között, mennyit dolgoznak, és hogy saját egészségi állapotuk néha rosszabb a betegeikénél. Aki külföldön akar dolgozni, nélkülünk is ki fog menni. Mi legfeljebb abban segítünk, hogy valóban olyan körülmények várják ott, amit korábban az adott országban megígértek neki. A betegek miatt viszont néha furdal a lelkiismeretem. Kint is a jó orvosokat keresik, de ki marad akkor itthon? Csak abban bízhatom – és a tapasztalataink is ezt jelzik –, hogy az orvosok néhány év után visszatérnek. Ha pedig így lesz, akkor hosszú távon mindez nemcsak a mi hasznunkra, de az ország javára is válik.

 Beszámolnak-e hasonló vívódásról az önökhöz forduló orvosok?
– Nem, hihetetlen az elkeseredettség közöttük.

Terrorizmusellenes ismeretekkel bővítette ez évtől honlapját a Nemzetbiztonsági Hivatal, mert annak jeleit észlelték, hogy terrorszervezetek aktivistái utaznak át, esetleg bújnak meg régiónkban. A Medical Tribune Gorka Sebestyént, a Fejlődő Demokrácia és Nemzetközi Biztonsági Intézet igazgatóját kérdezte.

 Sikeres évet zártak az európai titkosszolgálatok – áll a Nemzetbiztonsági Hivatal nemrégen nyilvánosságra hozott jelentésében. Sajátos megállapítás ez minden idők legvéresebb Európában elkövetett terrorakciója, a madridi merénylet után.
 – Igaz, hogy ekkora terrortámadás még soha nem volt Európában, de az elmúlt egy-másfél évben egymás után több tucat terrorista sejtet sikerült felgöngyölíteni az Egyesült Királyságban, Olaszországban, Németországban.

 Ezen akciók nélkül egymást követték volna a merényletek?
 – Mérgező anyagokat, kész terveket találtak ezeknél a sejteknél. Ha elképzeléseik megvalósulnak, több ezer lehetett volna az áldozatok száma. Rómában például ciánt akartak juttatni az ivóvízhálózatba.