Tudományosan cáfolt illúziók

Ki állítja meg Arturo Uit? E Brechtre utaló címet adta az Informatika és Menedzsment az Egészségügyben elnevezésű lapban nyáron megjelent kétrészes cikkének Gilly Gyula egészségügyi rendszerszervező, aki szerint az egészségbiztosító csak torzó. Hibás működése azonban még nem ok arra, hogy egy rosszabb és drágább rendszert vezessenek be helyette. A több-biztosítós rendszerrel kapcsolatos törvényjavaslatok már formálódnak, de vajon meg lehet még állítani Arturo Uit, vagy minden eldőlt?

  Őszintén szólva nem lehet tudni, hogy született-e már bármilyen döntés, és ha igen, mi a pontos tartalma.
   – Dehogynem. A koalíciós szerződésben pontosan olvashatta. „Az egészségbiztosítás forrásait gazdasági társasági formában muködő kötelező egészségbiztosítási pénztárak használhatják fel. A pénztárak versengenek a biztosítottakért, ugyanakkor területi felelősségük is lesz”. „Gondoskodnak a hozzájuk jelentkezők és a hozzájuk rendelt területen élő, más pénztárakat nem választó biztosítottak ellátásáról”. Világos beszéd.

  Az egészségbiztosítás túl bonyolult rendszer ahhoz, hogy néhány sorban szabályozni lehessen a muködését. Fogalmam sincs, ebből végül mi kavarodik ki.
 – Egybiztosítós társadalombiztosítás aligha. De hadd emlékeztessem rá, hogy a biztosítók már 1989-ben is konzorciumot akartak létrehozni a kötelező egészségbiztosítás lefedésére Duna menti biztosítók néven. Negyvenkilenc százalékos tulajdonrészt szerettek volna szerezni a társadalmi egészségbiztosításban, szemben az állam 51 százalékával.

   Mintha a mai tervekről beszélneimages/
  – Ugye? Pedig ezek az elképzelések már közel 20 évesek, és még mindig egységes a társadalombiztosítás Magyarországon. Azóta, mint a búvópatak, mindig előjött az üzleti típusú több-biztosítós modell kérdése, függetlenül az éppen hatalmon lévő kormánytól. Hol üzleti biztosítók szerepeltek az elképzelésekben, hol az irányított betegellátás mögé bújtatták a terveket, mégsem lett belőlük semmi.

   Szöget ütött a fejembe ez a Duna menti biztosító. Akkor is, most is 51 százalékos tulajdonrészt kínáltak az államnak. Véletlen ez az egybeesés?
 – Nem, az 51 százalék korlátlan állami garanciát biztosít. Nincs olyan biztosító, amelyik csődbe menne, ha az állam 51 százalékos arányban tulajdonosa.

   Csakhogy a több-biztosítós modell bevezetésének egyik legfontosabb oka a költségvetés szerepének csökkentése, a puha költségvetési korlát megszüntetése.
 – Nyugodtan sorolhatja ezeket a tudományosan cáfolt illúziók közé. A világ ma ismert összes versengő több-biztosítós modelljének van egy közös pontja: az államnak folyton fel kell töltenie a kockázatkiegyenlítő alapot és szanálnia kell a csőd szélére sodródó biztosítókat. Szlovákiától Hollandiáig, abban a néhány országban, ahol versengenek a biztosítók, mindenütt ez a helyzet.

   Miért?
   – Sokféle magyarázattal szolgálhatok. Például azért lesz nálunk is így, mert már ma is kevés a pénz az egészségügy muködtetésére. Az új biztosítók a mai muködési költség sokszorosáért dolgoznak majd, és ez a pénz kikerül a gyógyításra fordítható keretből. Ám ennél lényegesebb ok, hogy az üzleti biztosítók nem tudnak mit kezdeni azokkal, akik már betegek. Az ő gyógyítási költségeiket, vagy legalábbis ezek nagy részét tovább kell hárítaniuk az államra.
 
   Magyarországon kevés embernek van üzleti egészségbiztosítása, ezért sokan nem is nagyon értik, mi ennek a lényege.
  – Az üzleti biztosítók által kötelezően alkalmazandó gazdasági mechanizmus lényege, hogy a múltbeli tapasztalatok alapján kiszámolják, mekkora egy adott személy kockázata egy adott esemény bekövetkeztére. A társadalombiztosításnál ez lehetetlen, hiszen rengeteg olyan ember van, akinél nincs mit számolni, mert már cukorbeteg. Ilyenkor már nincs kockázat, százszázalékos a bizonyosság, ezért velük az üzleti biztosítók nem tudnak mit kezdeni.

   Úgy beszél, mintha az egyetlen üdvözítő megoldás az egységes társadalombiztosítás lenne. Sokan vannak, akik egyáltalán nem látják olyan tökéletesnek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár muködését, mint ön.
  – Én sem látom annak. Az OEP rengeteg hibával és hiányossággal muködik. Főként, mert az elmúlt 20 esztendőben egyetlen kormánynak sem volt érdeke, hogy igazi biztosítót alakítson ki belőle. Ám attól, hogy ez egy torzó, még nem kell egy másik, elvileg is hibásabb rendszerre áttérni. Minden ma muködő rendszer, ami egy kicsit is hasonlít arra, amit a kormány tervez, ezerszer rosszabbul muködik, mint a mi társadalombiztosításunk.

   Szlovákiában a több-biztosítós modell fennmaradásáért tüntettek.
  – Ott már a rendszerváltást követően bevezették a több-biztosítós modellt. Jó sok biztosító volt, ezek egy része eltunt a pénzzel. Nagy káosz keletkezett, egyévi finanszírozás hiányzott a rendszerből. Akkor álltak elő a versengő többbiztosítós modellel, amelynek következtében nem több, hanem kevesebb biztosító lett Szlovákiában.

   És Hollandia? Az SZDSZ által kiutaztatott újságírókat lenyugözte a holland mintakórház.
   – Azt, amitől Hollandiában hanyatt estek a delegáció tagjai, számos magyar intézményben, így például a pécsi klinikán is vagy tíz éve tanulmányozhatnák – hadd emlékeztessek Papp Lajos szívsebész professzor ezzel kapcsolatos nyílt levelére. Hollandiában hatalmas összegeket fordítanak egészségügyre, és a több-biztosítós rendszer konszolidálására is; 2005- ben a magyar egészségbiztosítási alap két és félszeresét fizették ki a biztosítóknak a kockázatkiegyenlítő alap hiányának rendezésére, és várhatóan az alap folyamatos feltöltésére kell Hollandiának berendezkednie.

   Ön szerint mennyiben befolyásolja a kormány terveinek megvalósítását, hogy az ellenzéki pártok élesen támadják a biztosítási modellváltást, kormányra kerülésük esetén pedig visszaállítanák az egybiztosítós rendszert?
  – Alapvető fontosságúnak tartom. A biztosítótársaságoknak tisztában kell lenniük ezzel, mint ahogy azzal is, hogy semmiféle jogalapja nincs egy ilyen lépésnek.

   Most még nincs, de majd megalkotják az erről szóló jogszabályokat.
  – Csakhogy a társadalombiztosítás egy társadalmi szerződés, amely az alkotmányban is rögzített. Nem lehet csak úgy felrúgni.

   Úgy érti, társadalmi konszenzus nélkül nem lehet egy ekkora hordereju döntést meghozni?
   – Pontosan. Egyetlen párt sem kap felhatalmazást arra, hogy csak azért, mert hatalomra került, önhatalmúan felrúgja azt a társadalmi szerződést, amely lényegében az eddigi járulékbefizetésekkel kapcsolatos jogosultságok, illetőleg állami kötelezettségek felmondását is jelenti.

   Az alkotmányban csak az áll, hogy az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján biztosítja az állam. Nem szerepel a kétharmados törvények között a biztosítási rendszer megváltoztatása.
  – De az sem, hogy több biztosítónak kell lennie. Ha valaki felrúg egy társadalmi szerződést, vagy akárcsak üzleti félként részt vesz ebben, annak vállalnia kell a következményeket. Például azt, hogy másvalaki a saját hatalmával élve majd visszaállítja a jelenlegi rendszert.

   Még mindig nem értem, miért állna ellentétben mindez az alkotmánnyal. Úgy véli, hogy az üzleti biztosítók megjelenésével maga a társadalombiztosítás is eltunik?
  – Az üzleti egészségbiztosítás filozófiája ellentétes a társadalombiztosítással. Nem azért, mert az üzleti biztosítók gonoszak, hanem mert nem egészségnyereségben, hanem pusztán nyereségben gondolkodnak. Nem véletlen, hogy tevékenységük nem terjed majd ki például a gyermekszülésre vagy a járványokra. Sokat elárul az is, hogy az üzleti egészségbiztosításokat csupán egy jól bemérhető kockázatú életszakaszra kötik. De ez nem azért van, mert rosszak lennének. Nem társadalombiztosításra találták ki őket. Más a feladatuk.

   Ott tartottunk, hogy az ellenzék visszaállítaná az egybiztosítós rendszert. Ám ez nem olyan egyszeru. A szlovákok is szenvednek tőle, mert a több biztosításra való áttérés egyirányú utcának látszik a versenyjogi szabályok miatt. Visszafelé a monopóliumok kialakításának tiltásába ütköznek.
  – Tegyük hozzá, hogy ez csak az egyik nehézség. Ha a kormány hosszú időre elkötelezi magát, akkor a biztosítókat óriási összegekkel kell majd kártalanítani. De nem példa nélküli, hogy módosítani lehet egy szerződésen: a Hornkormány a Világbankkal olyan szerződést írt alá, amelyben kötelezettséget vállaltak a tandíj bevezetésére. A Világbanki Kölcsönegyezményt, amely egy nemzetközi egyezmény volt, módosítottuk, tandíj nem lett, a diákhitelt ennek ellenére bevezettük.

   Maradjunk még a társadalombiztosítás és az üzleti biztosítás eltérő jellegénél. A jövőben is mindenki jövedelemarányosan fizet majd járulékot, a biztosítótársaságok viszont kockázattal arányosan szeretnék beszedni a díjaikat. Olyan ez, mintha kötnék az állammal egy társadalombiztosítási szerződést, az állam pedig kötne rám egy kvázi üzleti biztosítást, átcsoportosítaná a befizetéseimet, és immár kockázatarányos díjat fizetne a biztosítóknak?
 – Valahogy így. A biztosító kiszámolja, ha ő üzleti alapon biztosítaná, akkor mennyi pénzt kérne, és egyszeruen azt mondja az államnak: kérem a különbözetet. Ha erre nem elég a járulékokból befolyt pénz, akkor adóforintokból...

  De nem kap több pénzt, hiszen az állam éppen azért adja át a társadalombiztosítást a bankoknak és a biztosítóknak, hogy megszabaduljon a hiánytól.
 – Csakhogy ez még a világon senkinek sem sikerült. Ha az állam sokat kekeckedik, akkor a biztosítók beindítják a kockázatszelekciós módszereket. Nem nyitnak a Rózsadombon és a szabolcsi kistelepüléseken is irodákat, a váróterembe nem tesznek székeket, hogy az idős vagy beteges ügyfeleket elkerüljék. Az ügyintézőt pedig kiképzik arra, kikkel kell kedvesnek lennie, és kikkel nem.
 
  Mire mennek vele? Hiszen a körzeteket végül kisorsolják, és akkor is megkaphatják a szabolcsi apró falvakat, ha nem akarták.
  – Ha túl nagyok a regionális különbségek, akkor a kockázatok kiegyenlítését kérik majd. Ne felejtse el, itt óriási érdekérvényesítő képességu bankokról, biztosítókról van szó. Egyáltalán nem lennék meglepve, ha sikerülne nekik az, ami a rendszerváltás óta senkinek, és jelentősen sikerülne megnövelni az egészségbiztosítási alapot.

   És ha mégsem? Ha a mostani keretből kell gazdálkodniuk, és a nyakukba varrnak egy költséges régiót?
  – A szakirodalom szerint erre is van módszer: a várólisták képzése. Addig toporogtatni a ráfizetéses ügyfelet, amíg meghal anélkül, hogy költséges kezelésekbe fognának. Vagy egy másik példa. Szakmailag pontosan meghatározott, hogy egy agyvérzéses vagy szívbeteg személynek mennyi idő alatt kell megkapnia a kezelést. Elég csak órákat csúszni, és drámaiak lesznek a következmények. Ráadásul soha sem lehet majd senkire rábizonyítani a törvények és a szabályok megsértését.

   Szükségszeru, hogy ez így legyen? Eleve lehetetlen, hogy egy idős, krónikus beteg ember is vonzó ügyfele legyen egy magánbiztosítónak?
  – Ha túl van árazva, akkor vonzó ügyfél lehet.

   Túlárazva?
  – Igen, ha az utána járó pénz magasabb, mint az ellátásának a költsége. Ez azonban nem túl valószínu. A mostani keret semmivel sem nő majd, sőt a konvergenciaprogram következtében tovább csökken. Az új pénztárak magasabb adminisztrációs kiadásai is lefaragnak még belőle, holott a pénz már ma sem elég – jól mutatja ezt a kórházak gazdálkodási hiánya.

   A betegek már ma is kiszolgáltatottak. A kapacitáskorlátozás miatt Pécsett vagy Szegeden hónapokat kell várni szívkatéterezésre, holott mindenki tudja, hogy ez szakmai nonszensz. Egy ilyen puha, laza, kaotikus szabályozású rendszerre akár még jó hatással is lehet, ha egy logikusan gondolkodó, jól szervezett biztosító vagy bank belép.
  – Éppen fordítva. Ha ilyen puha feltételek közé jön az üzleti szféra, akkor nagy baj van. A társadalombiztosításnak az egyenlő esély az alapelve, az üzleti biztosítóké a növekedés, a profit. Gondolja, a biztosítók muködésük első napját azzal kezdik majd, hogy szigorú szakmai protokollokat állítanak fel, amelyek alapján számon lehet kérni rajtuk a költséges kezelések elmulasztását?

   Csak arra utaltam, hogy ma egy biztosító van és azok a veszélyek, amelyekről ön beszélt, ma ugyanúgy leselkednek a betegekre.
  – Egy félig felépített, majd porig rombolt egészségbiztosítóról mond véleményt, pedig ennek a szervezetnek soha nem engedték, hogy biztosítóként muködjön. Azt mondjuk: ez pocsék, de nem szükségszeru, hogy az is maradjon. Az egészségügyi rendszerszervezés szakma, amelynek megvannak a maga szabályai és módszerei. Ezek közül az egyik legfontosabb, hogy a politikának ki kellene vonulnia erről a területről, és hagyni, hogy a szakmai szabályok érvényesüljenek.

   Még mindig tartja, hogy meg lehet állítani Arturo Uit és maradhat az egységes társadalombiztosítás?
   – A konvergenciaprogramra hivatkozva az elmúlt másfél évben számos olyan lépést tettek, amivel megteremtették a többbiztosítós modell bevezetésének feltételeit. Eközben akkora kavarodás keletkezett, annyi rossz döntést hoztak, hogy komoly kételyeim vannak, vajon a szájaláson kívül mit tudnak megtenni. Komolyan látok rá esélyt, hogy nem lesz az egészből semmi, de ha véletlenül mégis, akkor is visszafordítható lesz a folyamat.