Kifelejtették a biztosítók közötti utólagos kiegyenlítésre szolgáló alapot

Folytatás az 1. oldalról

  A versengő több-biztosítós modell bevezetése olyan problémák megoldására szolgál, amelyek a magyar egészségügyben nem léteznek – közölte Joseph Kutzin az Egészségügyi Világszervezet regionális irodájának munkatársa a Parlament épületében egy esztendővel ezelőtt, a kormányzat által szervezett egészségügyi konferencián. Nos, ezek közül az elsőt rövidesen létrehozzuk magunknak a fejkvóta meghatározásával.
  A köztársasági elnök, Sólyom László által visszaküldött törvényben az szerepel, hogy a fejkvóta 80 százalékban a mostani helyzetet tükrözné, vagyis azt, hogy jelenleg mennyit költ a biztosító egy adott térségben. Húsz százalékát viszont a nem és a kor alapján határoznák meg. Így tompítanák folyamatosan, a 20 százalékos rész növelésével, a jelenlegi igen tetemes területi különbségeket.
  Ha megnézzük az ország különböző régióit, az derül ki, hogy nincs lényegi különbség a nemek megoszlásában, vagyis ilyen alapon nem lehet a jelenlegi eloszlás igazságtalanságait csökkenteni. Az életkor szerinti különbségek már jóval jelentősebbek. A magasabb várható életkor és az alacsony termékenységi mutató miatt elöregedő fővárosban például éppen öt évvel magasabb a lakosság átlagos életkora, mint az ebből a szempontból is sereghajtó Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. Csakhogy minél idősebb valaki, elvileg annál többet kell a gyógyítására költeni, vagyis annál magasabb fejkvótát kell utána fizetni. Ám Budapesten egy lakosra már így is közel kétszer akkora egészségügyi kiadás jut, mint a szabolcsi biztosítottakra. Vagyis: egy pusztán nem és kor alapján korrigált fejkvóta éppen a kívánatossal ellentétes hatást érne el, mivel a kormányzat a biztosítási rendszer átalakításának egyik fontos céljaként a jelenlegi területi egyenlőtlenségek megszüntetését tűzte ki.
  Mindez pontosan jelzi, mennyi minden múlik a fejkvóta helyes megválasztásán. Ha figyelmen kívül hagyják a tényt, miszerint egy válságrégióban azért fiatalabb a népesség, mert nagy részük egyszerűen nem éri meg az időskort, az a mainál is nagyobb igazságtalanságokhoz vezet.

  Nézőpontok
  Sinkó Eszter egészségügyi közgazdász úgy látja, hogy a törvény nem segít a tisztánlátásban, a biztosítók továbbra is sötétben tapogatóznak, mivel a fejkvótáról alig közöl valamit. A kutató azonban üdvözli, hogy a kormányzat leírta, melyik modellt kívánja alkalmazni.   Orosz Éva, az ELTE professzora szerint nem reális cél, ha tökéletes fejkvótaképletet várunk, mivel ilyen nem létezik. Az viszont valós elvárás, hogy a törvény mellékletében szereplőnél jobb, a kockázatszelekcióban való érdekeltséget jobban tompító fejkvótát dolgozzanak ki. Ezért a döntés előtt szükséges lett volna, hogy a törvényben szereplő fejkvótaszámítás várható hatásait egy szélesebb szakértői kör megvitassa. A kutató szerint a folyamat ezzel nem áll le, így alapvető kérdés, hogy a fejkvóta- módosítás szervezeti kereteit és mechanizmusait hogyan alakítják ki.
  Kritikusabban fogalmaz Gaál Péter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzőjének kutatója, aki a szaktárca elképzelését már csak azért is meglepőnek tartja, mert Magyarország a világon egyedülálló információs kinccsel rendelkezik – tíz évre visszamenőleg, egyénre szabottan tudjuk, ki milyen egészségügyi szolgáltatást vett igénybe. A taj alapján ugyanis ez meglehetősen pontosan rekonstruálható. Gaál Péter szerint egyszerűen meg kellene nézni, kire mennyit költött korábban az egészségbiztosító, és ez adhatná a fejkvótát. A rendszer óriási előnye, hogy a biztosítókat nem tenné érdekeltté a kockázatszelekcióban, vagyis a drága betegek hárításában, hiszen a pénz éppen utánuk járna; a biztosítóknak egy fillért sem utalnának azok után, akik évek óta orvos felé sem néztek. Mindez ellentétben állna a kormány által tervezett rendszerrel, ahol a biztosítók a makkegészséges ügyfelek toborzásával tehetnek szert a legnagyobb haszonra: a korábbi példánkban szereplő ötvenéves betegért éppen annyi pénz járna, mint a vele egyidős, erőtől duzzadó társáért, pedig az első gyógyulására százezreket vagy akár milliókat kellene költeni, miközben az egészséges egy fillérbe sem kerülne.
 
  Kockázatszelekció
  A rosszul megválasztott fejkvóta legnagyobb veszélye, hogy kockázatszelekcióra ösztönzi a biztosítókat. Az idős és beteg biztosítottak távoltartásának számos módja van. A tagtoborzás idején minden bizonnyal látunk majd olyan reklámfilmeket, amelyek kifejezetten taszítják az időseket. A biztosítók azonban csak ritkán kerülnek kapcsolatba ügyfeleikkel, a kapcsolattartók az egészségügyi szolgáltatók, vagyis az orvosok lesznek. A távoltartást ezért nagyobb részt a szolgáltatóktól várják majd el.
  A minisztérium háttértanulmánya is elismeri, hogy a káros szelekciót az eddigi magyar gyakorlat kevésbé ismeri, mert ez elsősorban versenyző biztosítási piacokon fordul elő. (images/) Valószínűsíthető, hogy az egészségbiztosítási piac megnyitásával és a szabad toborzás engedélyezésével a szelekciós kockázat folyamatosan növekszik majd, és hosszú távon várhatóan ez lesz az egyik legkomolyabb probléma, amivel szembesülni kell.
  A tanulmány leszögezi azt is, hogy a szolgáltatások minőségének rontásával kapcsolatos kockázat – a költségmegtakarítás érdekében – rövid távon minden fejkvótás forrásallokációs rendszerben fennáll. Ugyanakkor hosszú távon az a sajátosság, hogy a biztosítottak nem könnyen váltanak ellátásszervezőt, érdekeltté teszi a finanszírozottat az érintett populáció egészségi állapotának javításában.
  A szolgáltatókon keresztül pedig legkönnyebben az ellátás keresztmetszeteinek csökkentésével érhetik el, hogy a drága betegségben szenvedők ne keressék fel őket. Nyomokban már ma is érzékelhető a jelenség a rendszerben, elég csak a rehabilitációs részlegekre gondolni.

  Aránytalanságok
  Az új rendszerre való átállást még egy körülmény nehezíti – a tetemes hazai területi különbségek. Lehet persze azzal érvelni, hogy rendkívül igazságtalan a jelenlegi egészségügyi rendszer, mert Budapesten és Baranya megyében mintegy 125 ezer forint jut egy biztosított átlagos ellátására évente, míg Szabolcsban csak 63. Ám ha jobban megnézzük, nem az egészségügyben találjuk a legnagyobb különbségeket. Az egy lakosra jutó GDP a fővárosban közel négyszer annyi, mint Szabolcsban, Borsodban hússzor annyian kapnak szociális segélyt, mint Győr-Moson- Sopron megyében. A területi szórás óriási; az egészségügyi ellátórendszer inkább tompítja, mint növeli a régiók közötti különbségeket.
  Az új fejkvótás rendszer jelentősen módosíthatja az egy területre jutó finanszírozási összeg nagyságát. A fejkvótánál ugyanis számos egészségügyi és szociális jellegű tényezőt vehetnek figyelembe, és ezek mindegyike átrendezheti az adott biztosítóknak juttatott kassza méreteit. Az IME egészségügyi folyóirat decemberi számában Nagy Balázs, Sípos Júlia és Nagy József azt állítják, ha csak a demográfiai tényezőket vennék figyelembe, akkor a fő vesztes Baranya megye lenne, több mint tíz százalékát veszítve el a jelenlegi finanszírozásának, de érzékeny veszteséget szenvedne el Hajdú-Bihar megye is. Ha viszont az iskolázottsági szint és a munkanélküliség alapján számolnának, akkor Budapest válna a legnagyobb vesztessé, csaknem 20 százalékos visszaeséssel, de szinte minden egyetemi város rosszul járna. Borsod megye viszont mintegy 25 százalékkal magasabb összegre lenne jogosult. Ennek pedig – tehetjük hozzá – nyilvánvalóan az lenne a következménye, hogy a fővárosban működő pénztárak nem tudnának eltartani ennyi kórházat, tehát sokan csődbe mennének közülük, miközben a borsodi biztosító úgy jutna profithoz, hogy a kisujját sem kellene megmozdítania.
  Vagyis a fejkvótás rendszer átrendezi az adott területek bevételeit, és ha ezt nem kellő mérlegeléssel teszi, akkor a hatékonyság növelése nélkül juttathat haszonhoz egyes társaságokat, miközben mások önhibájukon kívül lehetetlenülhetnek el. Minderre láttunk már példát az irányított betegellátási modellben, amelynek legfőbb hibája éppen a fejkvótarendszerben rejlett. Az egy biztosítottra jutó keret megállapításánál – a mostani tervekhez hasonlóan – csak az életkort és a biztosított nemét vették figyelembe. Ehhez jött még a művesekezelésben részt vevők aránya. Innentől pedig csak ügyesen kellett területet választani ahhoz, hogy a hasznot valódi megtakarítás nélkül is lefölözhessék. Gaál Péter szerint az IBR-nek ezt a pontját kellene módosítani, mely valójában egy zseniálisan finoman hangolt rendszer, amelynek előnyeit alkalmazni kellene. A kutató mindezt arra alapozza, hogy az irányított betegellátási modell az ellátásszervezést a területet legjobban ismerő szolgáltatókhoz telepítette. Így a központ részéről egyszerre érvényesült a spórolás igénye, a szolgáltatók teljesítményarányos finanszírozása viszont éppen ellenkezőleg hatott; versenyre és többletteljesítésre ösztönzött. Gaál Péter szerint ez a kettősség, valamint a szabad orvosválasztás tehette sikeressé az irányított betegellátási modellt. Ha a korábbi igénybevétel alapján osztanák ki a fejkvótát, visszaállítanák a teljesítményfinanszírozást és széleskörűen lehetővé tennék a szabad intézményválasztást, akkor jönne létre a legigazságosabb fejkvótarendszer – állítja Gaál Péter. A kutató szerint elhibázott koncepció a területi kiegyenlítést a fejkvótára bízni. A különbségek csökkentésére viszont szükség van, ám ezt az uniótól érkező fejlesztési támogatásokból kellene megvalósítani. Mégpedig a szükségletek alapján, vagyis a területi különbségek felmérésénél lehetne kialakítani egy erre szolgáló képletrendszert.
  Erről azonban szó sincs. A koalíció egészségpolitikusai világossá tették, hogy a köztársasági elnök aggályai ellenére lényegében változatlan formában fogják megszavazni a törvényjavaslatot. A következmény a nem és kor szerinti fejkvóta lehet, noha a hatástanulmánynak nevezett háttéranyag maga is felsorolja, milyen módszerekkel késztethetik majd a biztosítótársaságok alulkezelésre az orvosokat.

  Nemzetközi tapasztalatok
  A nemzetközi tapasztalatok szerint elkerülhetetlen, hogy csökkentik az ellátás minőségét. Kiválogatják a kevésbé kockázatos populációt, vagy továbbhárítják az államra a költségeket. Noha az állam azt ígéri, hogy ott áll majd a biztosítók mögött az Egészségbiztosítási Felügyelet, a revizorok dolgát jelentősen megnehezíti. Az orvosok még az egyedüli, gyengének mondott OEP-pel szemben sem mernek segítséget kérni, a beteg pedig többnyire nem ismeri fel, ha csökken az ellátás szakmai színvonala, egyszerűen azért, mert képtelen ennek megítélésére.
  A biztosítók számára, főként a több-biztosítós modellnek abban a szakaszában, amikor már nagy, tőkeerős pénzintézetek is belépnek a piacra – könnyen lehet, hogy ez nem rögtön történik majd, hanem csak második körben, amikor már biztonságosnak ítélik meg a helyzetet –, marad egy másik út is jövedelmezőségük biztosítására. Mivel a legjobb fejkvóta is szükségszerűen tökéletlen, 25 százaléknál nagyobb esélylyel nem tudja felmérni a valódi kockázatot, vagyis azt, hogy a példában szereplő két hölgy közül melyik beteg és melyik egészséges, ezért számos alulfinanszírozott ügyfelük lesz. Ekkor kezdődik majd a politikai huzavona, hogy az állam mégiscsak térítse meg a rosszul felmért kockázatokat, egyenlítse ki a különbséget egy központi alapból. Orosz Éva maga is úgy látja, hogy szükséges lenne a fejkvóta tökéletlenségéből adódó negatív hatások részleges korrigálása, vagyis a hátrányosan érintett pénztárak utólagos kompenzálása.
  A törvényjavaslat ilyen tételt nem tartalmaz, ám a versengő több-biztosítós országokban szinte mindenütt működik egy kockázatkiegyenlítő mechanizmus, mellyel az állam azt szeretné elérni, hogy a biztosítók egymás között korrigálják utólagosan a fejkvóta torzulásait. Vagyis az a társaság, amelyik a számítás tökéletlensége miatt a tényleges költségeinél többet kapott, fizessen az elosztás veszteseinek. Ahogy azonban jól finanszírozott kórház sincs, jól finanszírozott biztosító sem lesz, ezért mindenütt, ahol versengő több-biztosítós modell van, óriási nyomás nehezedik az államra a többletforrások bevonása érdekében.
 
 Célkeresztben
 Mindennek következtében újabb és újabb próbálkozások történnek majd a fejkvóta célzási pontosságának javítása érdekében. A magyar modell egyik legfőbb hiányossága, hogy a fejkvóta tökéletlensége miatti következményeket kezeletlenül hagyja, ezért majd menet közben, a szereplők és a körülmények nyomása közepette kell megoldást keresni a gondokra.
  Noha a fejkvóta korántsem tökéletes megoldás, a versengő többbiztosítós modellekben mégis fontos szerepe van, hiszen biztosítja a nemzeti kockázatközösség maradványát. Így ugyanis még megmarad egy nagy közös kassza, amelyekből azután az üzleti biztosítók megkapják a saját keretüket.
  A fejkvótás rendszer rendkívül bonyolult számítási módot igényel, amit a gyakorlatban is ki kellene próbálni, majd pedig hosszabb ideig finomítani. A kormányzati anyagokban több helyen is olvasható az a szakértői vélemény, hogy nem pusztán a legkönnyebben kalkulálható nemet és életkort kellene figyelembe venni, hanem az illető szociális státuszára vonatkozó elemeket is. Így például több elemző javasolja, hogy az adott térségben az elvesztett életéveket vegyék figyelembe, amely sokkal kifejezőbb adat, mint a megélt életkorral való számolás. Ám önmagában ez is érdekes eredményeket hozna, mert a nyertesek közé nemcsak Borsod, Szabolcs, Szolnok megye, hanem például Veszprém és Győr-Moson-Sopron is bekerülne. Újabb fontos mutató lehet, hogy melyik kistérséghez tartozik a biztosított, illetve, hogy az adott helyen mekkora a munkanélküliség. Az Egészségügyi Minisztérium lapunkat arról tájékoztatta, hogy a képletnek lesz olyan eleme is, amely a krónikus betegségeket tükrözi, ám részleteket nem árultak el – ezeket az újra benyújtandó törvényjavaslatban, illetve a végrehajtási rendeletekben szabályozzák majd.

  Vakrepülés
  Érdekes eredményeket hozna akár néhány hónapos próba kéthárom eltérő fejlettségű térségben, erre azonban nálunk az erőltetett reformmenet miatt nem lesz lehetőség. Élesben tesztelik majd a rendszert, és menet közben korrigálnak. Csakhogy ez komoly kockázattal jár. Az egészségügy finom mutatói (csecsemőhalálozás, a kórházba érkezésig meghaltak száma) már ma is azt jelzik, hogy a lakosságnak és az egészségügyieknek nemcsak a működés közbeni átépítést kell elszenvedniük, hanem a működés közbeni tervezésből adódó kapkodást is. És a kórházak átalakítása kapcsán is érzékelhető nehézségek nem is hasonlíthatóak ahhoz, ami várható. Eddig ugyanis puha közintézmények álltak szemben az állammal, a biztosítás privatizációja során viszont kőkemény üzleti érdeket képviselő biztosítótársaságok alkudoznak majd. Ahogy a köztársasági elnök fogalmazott: Az egész ország egy olyan kísérlet kényszerű alanyává válna, amelynek kimenetele bizonytalan.