Kompromisszumra hajlanak

Májusban kezdődik a két kormánypárt szakértői egyeztetése az egészségbiztosítási rendszer reformjáról. A minisztercsere ebből a szempontból nem hozott változást: az SZDSZ már korábban kompromisszumos ajánlatot tett a szocialistáknak. Molnár Lajostól azonban nem fogadták azt el.

„Ha a reform a jelenlegi ponton állna meg, akkor a ciklus végéig is fennmaradna az a közérzület, hogy az egészségügyben az emberek csak megszorításokat kényszerülnek elszenvedni (images/). Holott a reform első számú célja nem a megtakarítás, hanem a rendszer kedvezőbb hozama: az eredményesebb gyógyítás, a csökkenő kiszolgáltatottság. Ahhoz, hogy az emberek ezt is érzékeljék, a reformmal tovább kell lépni. Akkor tudunk a mentegetőzéssel járó megszorításoktól továbblépni az előremutató reformok irányába, ha haladéktalanul meghozzuk a politikai döntést az egészségbiztosítási rendszer reformjáról, és megkezdjük az egészségügyet egybefogó, működtető pénzügyi alaprendszer átalakítását” – ezt tartalmazta Molnár Lajosnak még egészségügyi miniszterként a kormányfő számára készített utolsó beadványa. A reform felgyorsításáról szóló egyeztetés végül a közismert módon végződött.
   Horváth Ágnes kinevezésével az SZDSZ továbbra is céljának tekinti a több-biztosítós rendszer mielőbbi bevezetését, kényszerű kompromisszumként immár 2008. január elsejét jelölve meg céldátumként. Időközben azonban jelentős változás történt az SZDSZ elgondolásában.
   Idén januárban az Államreform Bizottság Molnár Lajossal is egyeztetve még azt tervezte, hogy az állami biztosító megszűnne, szerepét a versengő magánbiztosítók vennék át, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) pedig a nagy kockázatú beavatkozásokat finanszírozó viszontbiztosítóként és a járulékbevételeket fejkvóta szerint újraelosztó pénztárként működne tovább. A biztosítottak vagy maguk választanak az új biztosítók közül, vagy kisorsolnák őket a legalább százezer tagot gyűjtő társaságok között.
   Molnár Lajos március végén viszont már vegyes rendszerre való átállásról beszélt a miniszterelnöknek, arról, hogy az OEP megmaradna állami biztosítónak, és vele azonos feltételekkel működhetnének a versengő magánbiztosítók. Nyilvánvalóvá vált ugyanis, hogy számos baloldali szakértő veszélyesnek tartja az üzleti biztosítók versengését, miközben nemzetközi tapasztalatok bizonyítják, hogy a magántársaságok széles körben alkalmazzák a kockázatszelekció módszereit, emiatt a nagy kockázatú csoportok hátrányba kerülhetnek. Az SZDSZ maga is úgy ítéli meg, hogy a pusztán magánbiztosítókra épülő rendszer bevezetésének „jelentős kockázatai vannak”, mivel ennek feltétele az OEP eltűnése a rendszerből. Kiderült az is, hogy a magánbiztosítók az évi 140 millió egészségügyi esemény informatikai, ügyfélforgalmi hátterének azonnali megteremtését nem tudják vállalni. A teljes váltás politikai szempontból is rizikós lenne, mivel az SZDSZ maga is úgy látja, a lakosság többsége nem váltana azonnal biztosítót, így őket mesterségesen, adminisztratív eszközökkel kellene elosztani a társaságok között. Ez a fajta kényszer pedig bizalmatlanságot keltene, és „az új biztosítók működésében tapasztalt hiányosságokért újra meg újra az államot, a kormányt tennék felelőssé” – tartalmazza az SZDSZ álláspontja.
   Az új modell jobban megfelel az MSZP választási ígéreteinek, mert határozottabban érvényesül benne a társadalmi szolidaritás és könynyebben kommunikálható a nemzeti kockázatközösség egyben tartása. (Noha valójában mindkét álláspont erősen megkérdőjelezhető.) Az új liberális javaslat egy állami tulajdonú és vele azonos feltételekkel működő magánbiztosítók versenyére, vagyis az általuk nyújtott alap- és kiegészítő egészségbiztosításra épül. Az OEP kezelné az egészségbiztosítási alapot, határozná meg a korrigált fejkvótát, amelyet a magántársaságok kapnának, finanszírozná az egészségügyi szolgáltatások állami csomagját (például anyavédelem, járványügy), kezelné a közös kockázati alapot és működtetné az egészségügyi központi adatbankot is. Nagyobbik része viszont egy lenne az új biztosítók között, annyi különbséggel, hogy automatikusan megtartaná azokat a biztosítottakat, akik nem választanak az új társaságok közül.
   Az új gazdasági társaságoknak százezer taggal kellene rendelkezniük ahhoz, hogy végleges működési engedélyt kapjanak. Vagyis – csakúgy mint a nyugdíjpénztáraknál – az elkövetkező években igen nagy számú fúzióra számíthatunk, hiszen a százezres pénztárméret túl kicsi a gazdaságos működéshez.
   A verseny az elképzelés szerint a szolgáltatások minőségében lesz érzékelhető. Ennek módjáról azonban nem szól a javaslat, holott elemzők – így például Orosz Éva egyetemi tanár – is arra figyelmeztetnek, hogy a reform első lépése a kórházi kapacitások leépítése, az intézményválasztás korlátozása éppen ellentétesnek látszik a biztosítási rendszer átalakításával.
   A tervek szerint a biztosítottak szabadon választhatnak majd a biztosítók közül, és évente változtathatnak korábbi döntésükön, ám a társaságoknak kötelező lenne minden náluk jelentkezőt befogadni. A korrigált fejkvóta miatt az egészségi állapot vagy jövedelem szerinti szelekció nem szolgálja a biztosítók érdekeit – állítják a javaslat kidolgozói. Ennek azonban számos érv mond ellent. A biztosítók leginkább úgy juthatnak haszonhoz, ha a nagy kockázatú személyeket távol tartják maguktól. Az OEP megtartásának egyik oka éppen a sérülékeny társadalmi csoportok megóvása a túlzott piaci hatásoktól, ám minden elemző arra figyelmeztet, hogy ez a megoldás legalább akkora kockázatot hordoz, mint a jelenlegi rendszer teljes felszámolása. A latin-amerikai országokban ugyanis az állami biztosítók szegénybiztosítókká váltak, egyfajta biztosítási „menedékhellyé”, mivel a nagy kockázatú, alacsony jövedelmű társadalmi csoportok tagjainak jelentkezését az üzleti biztosítók sikerrel hárították. A tervezet készítői úgy tartják, elsősorban a kiegészítő biztosítások rendszerén keresztül szerzik majd a társaságok a profitot, ez viszont annak elismerése, hogy a tagok vásárlóereje meghatározó lesz a társaságok jövedelmezősége szempontjából.
   Az SZDSZ érvei között fontos helyen szerepel, hogy egy friss közvélemény- kutatás szerint a megkérdezettek 67 százaléka a többbiztosítós modell híve, és ezen belül a nagyobb rész az állami és a magánbiztosítók versenyét tartaná előnyösebbnek. A javaslat nem tér ki arra, hogyan oldaná meg mindez az egészségügy talán legfeszítőbb gondját, az infrastrukturális elmaradottságot. A magánbiztosítóknak a tervek szerint nem lennének saját kórházaik, a betegek ugyanazokban az intézményekben gyógyulnának, ahol eddig is. Szlovákiában több mint tíz esztendeje működik a több-biztosítós modell, ám a kórházi épületeken és a szakrendelőkön ennek előnyeiből semmi sem látszik. Az uniós támogatásokra épített kórház- rekonstrukciónak pedig nem előfeltétele a modellváltás.
   Az MSZP és az SZDSZ egészségügyi programja látszólag élesen eltér egymástól. Valójában a liberálisok terveinek megvalósítása ott kezdődhet, ahol az MSZP befejezte saját programját. Az első Gyurcsány-kormány idején elhatározták az átállást a jelenlegi, gyakorlatilag állampolgári jogon járó egészségügyről a biztosítási elven járó ellátásokra. 2008 január elseje előtt már csak azért sem jöhet szóba a váltás, mert addig állampolgári jogon járnak az ellátások.
   Az SZDSZ által szorgalmazott gyors átmenetet fékezi, hogy a járuléknyilvántartás rendbetétele nem megy egyik napról a másikra. Márpedig az üzleti biztosítóknak addig nem lehet átadni a kötelező egészségbiztosítás feladatait, amíg nem lehet tisztán látni, kik lesznek azok, akik maguk után róják le a járulékot, és kik azok, akiknek ellátásáért az államnak kell fizetnie. Ezt a lépést akkor sem lehet elkerülni, ha a fejkvótát függetlenítik a tényleges járulékfizetéstől, hiszen lényegében ezen múlik, mennyibe kerül a biztosítói reform. Ezen a ponton dől el, igaz-e, hogy a több biztosítóra való áttéréssel forrásokat lehet kivonni a rendszerből.
   Ha a szlovák mintát vennék át, ahol a nem biztosítottak ellátásáért az átlagbér négy százalékát fizeti az állam, akkor a 2006-os 171 240 forintos magyar bruttó átlagbérrel számolva, ez 6850 forintot tenne ki fejenként havonta. Tavaly 6,1 millióan nem fizettek járulékot, utánuk az állam terhe 501 milliárd forint lenne. Ezzel szemben Magyarországon 2006- ban – eddig rekordösszegnek számító – 304 milliárd forinttal járult hozzá a költségvetés a járulékfizetés alól mentesülők egészségügyi ellátásához. A reform után többé megengedhetetlen lenne, hogy az állam teherbíró képességétől függően módosítgassa ezt az összeget, márpedig ezt tette most is: a 2007-es költségvetés elfogadásakor már csak 289 milliárdot különített el erre a célra. A költségvetés jelen állapotában aligha engedheti meg magának, hogy az eddiginél gálánsabb módon a zsebébe nyúljon, enélkül viszont a több biztosítóra való áttérés válhat lehetetlenné. Nem hagyható figyelmen kívül, hogy a nyugdíjak tervbe vett bruttósításából adódó járulékfizetés további pénzbe, mégpedig állami pénzbe kerül majd. Várhatóan ez lesz az egyik legforróbb pontja a májusi egyeztetéseknek.
   Nem véletlen, hogy a legolcsóbb egészségügyi rendszerek Európában azok, ahol nem működik több biztosító. Sem a dél-európai, alacsonyabb nemzeti jövedelemmel rendelkező országok, sem pedig az egészségügyére hagyományosan keveset költő Anglia nem engedi meg magának a drágán üzemeltethető több-biztosítós rendszert. Az SZDSZ elnöke mindenesetre azt várja az új minisztertől, hogy szeptember elején benyújthassák a parlamentnek a legfontosabb reformtörvény tervezetét. Ekkor ugyanis a jövő év második felére már végleges engedélyt kaphatnának az új pénztárak, így a biztosítottak tömeges mozgatásával zajló folyamatok a 2009-es európai parlamenti választásokig – hagyományosan ez az országgyűlési voksolás főpróbája – nagyobb részt már lezajlanának.

Egy kis történelem

A századfordulótól a pártállami diktatúra kezdetéig Magyarországon fejlett európai biztosítási rendszer működött. Már 1907- től egységes törvény szabályozta az Országos Munkásbeteg-segélyező és Balesetbiztosító Pénztár és annak helyi szerveinek, a munkásbiztosító pénztáraknak a működését, majd 1928-ban létrejött az Országos Társadalombiztosítási Intézet. Több biztosító létezett, ezek azonban – az osztrák modellhez hasonlóan – ágazati és területi alapon szerveződtek, nem versenyeztek egymással, önkormányzati elven, non-profit jelleggel dolgoztak.

 1. 1945-től megkezdődött a pénztárak államosítása. A folyamat 1950-re fejeződött be, addigra a MÁV-dolgozók kivételével mindenki az Országos Társadalombiztosítási Intézethez tartozott. 1950-től a társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT) bízták. A Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjától (SZTK) 1984-ben került át a biztosítás az államhoz. 1975 óta a biztosítás állampolgári jogon járt.

 2. 1990-ben a választásokat megnyerő jobboldal nem akarta visszaállítani a több-biztosítós modellt, egyetlen demokratikus tényező sem gondolkodott az egységes társadalombiztosítási rendszer szétdarabolásában. Az Antall-kormány ehelyett a társadalombiztosítási alapok vagyonhoz juttatását és az alapok társadalmi felügyeletét tartotta céljának, ám hosszabb távon egyik elképzelés sem bizonyult életképesnek.

 3. Először 1994-ben jelent meg a több-biztosítós modell gondolata az SZDSZ programjában. Ám ez az elképzelés nem hasonlított a liberálisok mostani javaslataihoz, ugyanis akkor regionális pénztárakat hoztak volna létre, és a versenyt a kiegészítő biztosításokra korlátozták volna. Az ötlet kidolgozója, Orosz Éva ma az SZDSZ versengő üzleti biztosítóknak teret nyitó modelljének egyik leghatásosabban érvelő ellenzője.

 4. 1998-ban a Medgyessy Péter vezette Pénzügyminisztériumban kidolgozták a Horn-kormány több-biztosítós modelljét. Az elképzelések szerint a társadalombiztosítás feladatait üzleti biztosítókra bízták volna. Medgyessy Péter alá is írta a javaslatot, ám az idő előtt kiszivárgott és óriási társadalmi ellenállást váltott ki. Emiatt és a közelgő kampány miatt végül megvalósulatlan maradt.

 5. 1998-ban az Orbán-kormány kétszintű biztosítási rendszerben gondolkodott. A kormányprogram szerint az Országos Egészségpénztár feladata a járulék-nyilvántartás, a begyűjtött járulék kapitáció szerinti szétosztása lett volna az elismert pénztárak között. A területi elismert pénztárak nyújtották volna az alapbiztosítást minden állampolgárnak, továbbá kiegészítő biztosításokat egyéni szerződés szerint. A tervekből végül nem lett semmi, mert a párton belül felülkerekedtek az egybiztosítós modell hívei. Az egyébként nonprofit jellegű regionális pénztárak támogatói, Frajna Imre és Selmeczi Gabriella fokozatosan kiszorultak a Fidesz egészségügyi reformköreiből.

 6. 2004-ben Radnai György és csapata kidolgozta az úgynevezett ellátásszervezési reformot. Ennek lényege, hogy összesen 50 milliárd forintért gazdasági társaságoknak koncesszióba adták volna az egészségügyi ellátás megszervezésnek jogát. Az ellátásszervezők területi alapon működtek volna, ők szerződtek volna az egészségügyi szolgáltatókkal és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár rajtuk keresztül finanszírozta volna a szolgáltatókat. Az elképzelést nem fogadta el a szakma.

 7. Gyurcsány Ferenc első kormánya az egészségügyi reformot egy biztosítóval képzelte el, ám az állampolgári jogon járó szolgáltatások helyett a biztosítási elvű egészségügy megteremtését tűzte ki célul, azaz egy hárompillérű biztosítást, amelyben az életmentő beavatkozások állampolgári, a többi biztosítási elven jár, a luxusért pedig kiegészítő biztosítást lehet vásárolni. Első változatban a rendszer rendkívül szigorúnak ígérkezett: „az állapot stabilizálását követően azonban a szolgáltató köteles megvizsgálni, hogy az ellátott személy jogosult-e egészségügyi szolgáltatás térítésmentes igénybevételére. Amennyiben azt állapítja meg, hogy a térítésmentes igénybevételre nem jogosult, akkor az általa megállapított térítési díjról számlát állít ki, amelyet a rendelkezésre álló időtartam alatt próbál érvényesíteni.” Ezt a pontot visszavonták, a többi megvalósítása jelenleg is folyik.

 8. 2006-ban, a második Gyurcsány- kormány programjában nem kötelezte el magát a többbiztosítós modell mellett, Molnár Lajos kinevezésének első napjától mégis a versengő üzleti biztosítók számára készítette elő a terepet. Ebben segítségére volt a szlovák reform, amely az egészségügyi kiadások lényeges lefaragásával járt – a konvergenciaprogram miatt nálunk ugyanerre van szükség. Az SZDSZ és az Államreform Bizottság tervei szerint nem maradt volna állami biztosító, a magántársaságok közül nem választó biztosítottakat kisorsolták volna a magánbiztosítók között.

 9. 2007 márciusában fordulat következett be, az SZDSZ immár politikailag kockázatosnak tartja saját korábbi elképzeléseit, elfogadná, hogy az OEP állami biztosítóként éljen tovább, amellett a nagyon drága és ritka ellátások finanszírozását nem adnák oda a magántársaságoknak, azokról továbbra is az egészségbiztosítási pénztár gondoskodna. A májusban kezdődő koalíciós egyeztetéseknek a tétje a magántársaságokhoz kerülő csomag tartalma, illetve a több-biztosítós modell bevezetésének dátuma.