Dr. Nagy Judit cikkei

Az elmúlt évben a gyógyszerpiac szabályozásának változtatásával a kormány elérte célját; a sokat hangoztatott maastrichti követelményeknek és konvergenciaprogramnak eleget téve a gyógyszerkassza első ízben nem lépte túl a költségvetési törvényben előirányzott gyógyszer-támogatási keretet. A gyógyszerek támogatása 2006-hoz képest közel 17 százalékkal, a teljes gyógyszerforgalom tekintetében 8 százalékkal csökkent, a lakosság összkiadása pedig (az OEP és az IMS adatai szerint) 14 százalékkal nőtt.

A gyógyszergyártók negyedévenkénti kötelező internetes árcsökkentési versenye és a negyedévenkénti támogatás-felülvizsgálatok következtében változtak a terápiás csoportokon belüli referenciakészítmények – az orvosok zavarodottságánál csak frusztráltságuk volt nagyobb: sokan úgy gondolták, az új árak függvényében módosítaniuk kell betegeik gyógyszerelését. Tovább fokozta a zavart, hogy ennek megfelelően az egyes számítógépes programokban a színezések is havonta változtak, de mint korábban már elmondtuk, a piros-sárga-zöld mezők csak a térítési díjak különbségeit jelezték, arról nem adtak információt, hogyan kerülhető el a kilátásba helyezett büntetés, s tudomásunk szerint ilyen szoftver a mai napig sem létezik (lásd: Mire jó a vényfelíró szoftver? Medical Tribune 2007. szept., V. évf. 19. sz., 7. oldal). Az átállítások nemcsak a betegek bizalmát és az orvos-beteg kapcsolatot rombolták, de semmibe vették az orvosok szakmai kompetenciáját is – a gyógyítás azon szabályát, miszerint ha a beteg egy gyógyszerre jól reagál, ne változtassunk a terápiáján. Tapintatlannak tűnhet, de logikus a kérdés: fontos-e, és kinek fontos, hogy a beteg jól legyen? A gyógyszerek közti váltás, különösen, ha eközben hatóanyagváltás is történik, lehet, hogy megtakarítást eredményez a gyógyszerkasszának, de egészen biztosan nem előnyös a betegnek. A törvényekben és a rendeletekben nem szerepelnek egészséggazdaságossági számítások, az egészségnyereség mint fogalom fel sem merül.
  A terápiás fixesítés kiterjesztése miatt számos gyógyszer kikerült a támogatotti körből (ha egy hatóanyagcsoporton belül egy készítmény ára 20 százalékkal magasabb, mint a legalacsonyabb ár, a készítmény elveszíti a tb-támogatást, ún. delistázásra kerül), és ha a készítménynek nem volt vagy nincs generikus változata, illetőleg az(ok) is delistázásra került(ek), akkor az adott hatóanyagot csak más hatóanyagot tartalmazó gyógyszerrel lehet helyettesíteni. Ily módon nemegyszer új, innovatív vagy mással nem helyettesíthető szerek tűntek el a gyógyítás palettájáról.
  2008 elejére a gyógyszergyártók tartalékai az egyéves árverseny nyomán kimerültek, a 2007 decembere és 2008 áprilisa között bejelentett árcsökkentések 67 százaléka már 5 százalék alatti volt (513 készítmény ára csökkent, ebből 8 készítményé 50 százaléknál nagyobb, 172 készítményé 5 százaléknál kisebb, 174 készítményé 1 százaléknál kisebb mértékben; ez utóbbi többnyire 1-2 forintos termelőiár-beli különbséget takar, forrás: www.oep.hu).
  Székely Krisztina, az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesületének elnöke a szervezet április 24-i rendezvényén hangsúlyozta: az elmúlt esztendőben teljességgel megszűnt a párbeszéd a tárca és a gyártók, valamint a szakma képviselői között, s ez is közrejátszott abban, hogy a gyógyszergazdaságossági törvény által bevezetett intézkedések egy részénél az egyeztetések hiánya a szövegezés pontatlanságához, félreérthetőségéhez vezetett, a törvény több ponton alkotmányosan is vitatható. Dr. Jákó Kinga, a Semmelweis Egyetem orvosigazgatója pedig a rendelettel kapcsolatban megemlítette: nagymértékben megnövekedtek az orvosok adminisztrációs terhei és gyógyszerfelírási kötöttségei, s bár történtek kiigazítások (lásd: Módosul a „korbácsrendelet”, Medical Tribune 2008. március 13., VI. évf. 5. sz., 5. old.), a 17/2007. kormányrendelet beígért hivatalos tartalmi módosítása a mai napig nem látható. (Jól jelzi egyébként a jogalkotó bizonytalanságát, hogy a szankcionálás időpontjának életbe léptetése folyamatosan későbbre tolódik, jelenleg 2008. október 1-jére.) Noha valamennyi érintett szakmai szervezet szóvá tette a jelenleg hatályban lévő rendelet orvosszakmai, etikai, jogi, farmakológiai, egészség-gazdaságtani és költségvetési hibáit, fölvetéseik jórésze megválaszolatlan maradt.
  Jákó Kinga részletesen kitért az intézmények és ezen belül is az egyetemek sajátos helyzetére, tudniillik hogy a szakellátásban dolgozók büntetését a szolgáltatónak kell majd fizetnie. Az egyetemek a progresszivitás csúcsán álló intézmények, de ezt a politika és a finanszírozás teljesen figyelmen kívül hagyja. Az egyetemi klinikákra túlnyomórészt súlyos, krónikus és ritka betegségben szenvedők kerülnek, akiknek gyógyszerelése egyedi, költségesebb és gyógyszereiket nem lehet váltogatni. A szakellátásban dolgozók jogosítványt kaptak az „sz” jelzésű gyógyszerek felírására és arra, hogy magasabb támogatással rendeljenek gyógyszereket. Az egyetemek tehát a szakellátó intézmények országos átlagát is túlszárnyalják.
  A Semmelweis Egyetemre minden hónapban 730 papírlapból (sic!) álló jelentés érkezik az OEPtől (az első félévi csomagot lásd az igazgató asszony által készített fényképen) arról, orvosai az egyes ATC-csoportokban az országos átlaghoz képest mennyi tb-támogatást utalványoznak, de arról nem kapnak felvilágosítást, hogy az orvosok milyen összegű tb-finanszírozást utaltak és milyen konkrét gyógyszerek rendelésével lépik túl az átlagot; az adatok transzparenciája nem biztosított. Kilátásba helyezett büntetésként a szolgáltatónak finanszírozása meghatározott százalékát kellene visszafizetnie, nem világos azonban, melyik kassza képezi az elvonás alapját. Mivel a Semmelweis Egyetem B súlya 20-32 százalékkal múlja felül az országos átlagot, a büntetés címén történő forráskivonás számításaik szerint elérheti az évi 1 milliárd forintot, ami rendkívül nagy összeg, tekintve hogy az egyetem évi 3 milliárd forintot fordít fekvőbetegeinek gyógyszerelésére.
  Sokszor felrótt szakmai kifogás továbbá, hogy a rendelet a molekulákat ATC-csoportok alapján hasonlítja össze, miközben az orvos nem ATC-csoport szerint, hanem a beteg gyógyulása érdekében rendel gyógyszert. A beteg választási lehetősége – ami egyébként alkotmányos alapjoga – így teljesen kiiktatódik a rendszerből, hiszen az orvos, ha nem akarja, hogy megbüntessék, kénytelen felülbírálni a beteg korábbi terápia folytatására irányuló kérését. A rendszer egyik legnagyobb hibája, hogy az egészségnyereséget egyáltalán nem szerepelteti szempontjai között, pedig könnyen lehet, hogy az új innovatív szerekkel eredményesebb és gyorsabb lenne a gyógyulás. A bevezetett intézkedések hatására a betegek anyagi terhei nőnek, gyógyulási esélyei pedig romlanak. A kassza kordában tarható, de mindenképp a beteg a vesztes. Vagyis mindannyian, ha megbetegszünk.
  Székely Krisztina szerint a bevezetett intézkedések hatása valójában nem más, mint forráskivonás az egészségügyből, ami a jelenlegi egészségügyi mutatók mellett különösen veszélyes. Európai összevetésben Magyarországon az egyik legalacsonyabb a születéskor várható élettartam (és az elmúlt negyven évben hazánkban emelkedett a legkevésbé), messze elmaradva a GDP alapján remélhetőtől. Az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete szeretne visszatérni a tárgyalóasztalhoz; partneri együttműködést és ismét párbeszédet kezdeményez a majdan kinevezendő új egészségügyi miniszterrel. Ezt szeretné minden szakmai szervezet is: párbeszédet, szakmai alapokon történő döntést, hogy megakadályozzák a lakosság egészségi állapotának további romlását, ami kedvezőtlen hatást gyakorol a nemzeti termelékenységre (GDPre) is. „Minden résztvevő tudomásul veszi a finanszírozás korlátait, de az egészségpolitikának az egészséggel, a gyógyítással és a prevencióval is foglalkoznia kell” – hangsúlyozta az elnök asszony, majd hozzátette: „A rövid távú, fiskális gondolkodás helyett egy kiszámítható és hosszú távon fenntartható, transzparens gyógyszerárazási és -támogatási rendszerre van szükség, és újra kell indítani a népegészségügyi programokat.”
  Székely Tamás egészségügyi miniszterjelölt kinevezés előtti meghallgatásán a Parlament Egészségügyi Bizottságában április 29-én, lapzártánk után a korbácsrendeletet jogilag és etikai szempontból is aggályosnak mondta és felülvizsgálatát ígérte.

  „A minőségi és hatékony gyógyszerrendelés ösztönzéséről szóló” 17/2007. (II. 13.) kormányrendelet célja az, hogy csökkentse – a gyógyszergazdaságossági törvény értelmében – a gyógyszerkassza kiadásait. A rendeletnek része az orvosi gyógyszerfelírási gyakorlat értékelése, összehasonlítása és az országos átlagtól való eltérés szankcionálása, amit eufemisztikusan „degresszív finanszírozási visszatérítési mechanizmus”-nak neveznek.
  A rendelet értelmében 2007 és 2008 első negyedéve a monitorozás időszaka. Tavaly júniusban először kaptak tájékoztatást a vényfelíró orvosok arról, hogy gyógyszerrendelésük április–május folyamán mely monitorozott terápiás csoportokban és milyen mértékben tért el az országos átlagtól. Az eredeti szabályozás alapján a háziorvosok kb. 35%- ánál, az intézmények 44%-ánál kellett volna visszafizetést megállapítani.
  Az egészségügyi tárca a szakmai szervezetek véleménye alapján a monitorozó rendszert úgy módosította, hogy a háziorvosok, illetve az intézményekben dolgozó kollégák esetében más-más terápiás csoportokat vesznek figyelembe (lásd táblázatunkat a monitorozott ATC-csoportokról).

A célérték

  Az eddig havonta megállapított (tehát havonta változó) országos átlag helyett negyedéves időszakra állapítják meg az országos átlagot, vagyis az úgynevezett célértéket; ez az adott terápiás csoportban a forgalommal súlyozott egynapi terápia támogatásának átlaga (összes tb-támogatás/összes DOT). A naptári negyedévre érvényes célértéket az OEP a negyedévet megelőző 3. hónap támogatási és forgalmi adatai alapján fogja meghatározni, és látható lesz ez a vényíró szoftverben is. A célértéket jogcímenként (normatív, emelt, kiemelt) is meghatározzák (összes tb-támogatás/összes DOT).

Módosul a visszatérítés

  Bár továbbra is a teljesítménydíjból, illetve az intézményi finanszírozásból kell majd visszatéríteni, mértéke nem haladhatja meg annak a tb-támogatásnak az összegét, amelyet az orvos(ok) az adott időszakban (negyedévben) a monitorozott terápiás területeken kiutalványoz(nak).
  Azokat a gyógyszerrendelőket, akik a szolgáltatói szintű összesítés során az átlagosnál jobb teljesítményt nyújtanak, nem a jelenleg hatályos rendeletben foglaltak szerinti „0”-val, hanem saját Bsúlyukkal veszik figyelembe, így intézményi szinten a kedvező és kedvezőtlen Bsúlyok hatásai kiegyenlíthetik egymást.
  Az eddigi 2%-kal szemben 15%-os lesz a tűréshatár, visszatérítési kötelezettség csak akkor terheli az orvost, illetve a szolgáltatót, ha a rendelési gyakorlata az adott terápiás csoportban 15%- kal lépi túl az országos átlagot (a visszatérítés mértékét lásd a táblázatban).
  Az orvost, illetve intézményt ezentúl csak akkor szankcionálják, ha a háziorvos, illetve valamely intézmény orvosainak együttes Bsúlya négy egymást követő hónapon keresztül – az eddigi három helyett – minden hónapban pozitív irányban tér el a célértéktől, azaz minden hónapban teljesül a Bsúly >0 feltétel, és a Bsúly értéke a négy hónapban legalább egyszer meghaladta a 15%-ot.

Külön értékelik a háziorvosokat

  Kétségtelen pozitívum, hogy a háziorvosokat nem fogják büntetni azokban az esetekben, amikor szakorvosi javaslatra rendelnek gyógyszert. Esetükben tehát csak a normatív (azaz általános) jogcímen felírt készítményekre kifizetett tbtámogatások mértékét monitorozzák és értékelik. A szakorvosi javaslatra írt/írható gyógyszerekre vonatkozóan 2008. első félévében külön ellenőrző rendszert alakítanak ki. A módosítás szerint nem értékelik annak az orvosnak a rendelését, aki havi 20 000 Ft-nyi tb-támogatásnál kevesebb gyógyszert rendel a monitorozott ATC-csoportokban. Nem veszik figyelembe az orvos értékelésekor azokat az ATC-csoportokat sem, amelyekben az orvos az adott hónapban kevés, 5-6 vényt ír fel (max. 150 DOT). Az OEP előzetes hatásvizsgálatai szerint ezeknek a jogszabályi módosításoknak a hatására várhatóan jelentősen csökken a tényleges visszatérítésre kötelezhető háziorvosok, illetve intézmények aránya.

Lesz-e folytatás?

 A Nemzeti Onkológiai Kutatás-fejlesztési Konzorcium állami támogatással jött létre 2001-ben, a daganatos halálozás csökkentése érdekében folytatandó alapkutatások finanszírozására. A dr. Tímár József egyetemi tanár vezette konzorciumnak azonban ebből a forrásból nem jut több pénz, pedig eredményeik jelentősek. A háromévnyi munkáról december közepén tartottak beszámolót.

 A terápia csak koncentrált erőforrásokkal, megfelelő szakorvosképzéssel, a minőségbiztosítás kívánalmainak eleget tevő és az európai közös akkreditációs rendszer által elfogadott intézményekben, onkoterápiás szakmai protokollok alapján egyénre szabottan lehet hatékony – hangsúlyozta a nagy érdeklődést kiváltó ülés bevezetőjében Kásler Miklós professzor, az Országos Onkológiai Intézet főigazgatója. Hozzátette: a hazai viszonyokat tekintve mindez igen nagy feladatokat ró a szakmára.

A kutatások összefogására létrejött konzorcium tevékenységét és eredményeit a kutatások irányításával megbízott dr. Tímár József, az Országos Onkológiai Intézet osztályvezetője foglalta össze, majd a munkacsoportok vezetői részletesen is kifejtették. Munkájuk elsősorban a népegészségügyi szempontból kiemelkedő jelentőségű daganatokra, így az emlő-, a colorectalis, a fej-nyaki-, illetve gyermekkori daganatokra koncentrált.

Az angiotenzin receptor blokkoló (ARB) telmisartan lassítja a nefropátia progresszióját hipertóniás, 2-es típusú diabéteszes betegekben. A New England Journal of Medicine-ben 2004. november 4-én megjelent DETAIL vizsgálat jelentőségéről Anthony Barnett professzort, a Birmingham Heartlands and Solihull Kórház Diabetológiai és Endokrinológiai Részlegének vezetőjét, a Birminghami Egyetem tanárát kérdeztük.

Elmondaná röviden, mi volt a DETAIL vizsgálat célja?

– A DETAIL (Diabetics – Exposed to Telmisartan And enalaprIL) vizsgálat célja annak kiderítése volt, hogy az ARB-csoportba tartozó telmisartannak a vérnyomáscsökkentő hatáson túl van-e az ACE-gátló enalaprilhoz mérhető vagy azt felülmúló vesevédő hatása diabéteszes nefropátiában. A skandináv országokban, Hollandiában és az Egyesült Királyságban folytatott hosszú távú, multicentrikus vizsgálatban 250 2-es típusú diabéteszes, hipertóniás, korai stádiumú nefropátiás beteg vett részt, akik napi 1-szer 80 mg telmisartant vagy 20 mg enalaprilt kaptak.

Miért az enalaprilt választották?

– A vizsgálat tervezésekor, hét éve az enalapril volt a legelterjedtebb, legszélesebb körben alkalmazott ACE-gátló, a legtöbb klinikai vizsgálat is ezzel folyt.

Az ARB-k nefroprotektív hatásainak vizsgálatakor általában a proteinuriát és a mikroalbuminuriát mérik, önök miért választották a nehezebben mérhető glomerulusfiltrációs rátát?

– Valóban, a glomerulusfiltrációs ráta (GFR) mérése nem könnyű. Nagyon időigényes és a betegek viszonylag nehezen vehetők rá a vizsgálatra. De mi kemény végpontot választottunk, a vesefunkció pedig ma leginkább a glomerulusfiltrációs ráta alapján ítélhető meg.

Új szer az NHL ellen

Az új onkológiai gyógyszer, az ibritumomab tiuxetan (Zevalin) az első olyan kereskedelmi forgalomban is kapható radioimmun-terápiás készítmény, amely a rituximab-kezelés után relapszusba került vagy refrakter CD20-pozitív follikuláris B-sejtes non-Hodgkin-limfómák (NHL) kezelésére ad lehetőséget. A gyógyszer a kóros sejtek felületén megtalálható CD20 antigént felismerő monoklonális antitest „célzóképességét” és az ehhez kapcsolt béta-sugárzó Yttrium-90 izotóp (Ytracis) citotoxikus hatását egyesíti. Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (az FDA) 2002 februárjában, az európai gyógyszerhatóság pedig idén január végén törzskönyvezte.

A nyirokrendszer rosszindulatú daganata, a non-Hodgkin-limfóma az ötödik leggyakoribb malignus betegség az emlő-, a prosztata-, a tüdő- és a vastagbélrák után. A felnőttek esetében az NHL-megbetegedések 85 százaléka B-sejt eredetű. Az Európai Unió országaiban a betegek száma 230 000, évente 70 000 körüli (míg Magyarországon 3-400) új beteget tartanak nyilván, és a betegség gyakorisága évente mintegy 4 százalékkal emelkedik.

Meddig csökkenthető?

Évek óta vita tárgya, hogy létezik-e J alakú görbe a hypertonia kezelése során, azaz van-e olyan kritikus érték, amely alá nem szabad csökkenteni a vérnyomást, mert az már növeli a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. A Current Cardiology Reports novemberi számában alapos elemzést olvashatunk a kérdéskörről.

A szív- és érrendszeri betegségben nem szenvedők körében végzett nagy számú megfigyelés arra utal, hogy nincs olyan kritikus küszöb, amely alá nem szabad csökkenteni a vérnyomást, mert az már növeli a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. Cruickshank a Current Cardiology Reports novemberi számában ezt a kérdéskört elemzi.

A koszorúér-keringés jellemzője, hogy szinte kizárólag csak a diasztolé idején jut vérellátáshoz a myocardium. Az egészségesek esetében mintegy ötszörösére képes növekedni a coronaria-áramlás (ötszörös a rezervkapacitása). A koszorúerek szűkülete ezt nagyban csökkenti – a 85 százalékos szűkület már teljes mértékben kimeríti az alkalmazkodási lehetőségeket. Ezért koszorúér-betegségben a diasztolés vérnyomás csökkenése szívizom-ischaemiát okozhat. A szívizomzat ereinek átépülése („remodeling”) miatt a hypertonia okozta balkamra-hypertrophia tovább mérsékli a rezervkapacitást. Súlyos balkamra-hypertrophia esetén a hirtelen vérnyomásesés ischaemiát provokálhat.

Folyik a diabetes okának kutatása

A gabonapelyhekben található glutén összefüggésben állhat az 1-es típusú diabetes kialakulásával. A cukorbetegség létrejöttét az is befolyásolhatja, hogy mikor térünk át a csecsemő szilárd étellel történő táplálására.

Tudjuk, hogy az 1-es típusú diabetesben szenvedőknél genetikai hajlam áll a betegség hátterében, de a manifesztációját kiváltó külső tényezőt máig sem sikerült meghatározni – kommentálta a Journal of the American Medical Association október elsejei számában megjelent közleményt Anthony Horton, a New York-i Juvenile Diabetes Research Foundation munkatársa. Nem tudjuk, hogy a tehéntejfehérjének vagy a búzalisztben – így a gyerekek által fogyasztott gabonapehelyben is – megtalálható gluténnek van-e rá hatása, de ha igen, akkor az említett tanulmányok szerint inkább a glutén a felelős.

Az első tanulmány szerzői 1183 olyan amerikai gyermek étrendjét és laboreredményeit vizsgálták meg, akiknél fennáll az 1-es típusú diabetes veszélye. Az eredmények azt mutatták, hogy azoknál a cukorbetegségre genetikailag hajlamos kisgyermekeknél, akik néhány hónapos koruktól gabonapelyheket is kaptak, nagyobb volt a hasnyálmirigy szigetsejtjeivel szembeni ellenanyagok kialakulásának kockázata. Az sem mindegy, hogy hány hónapos kortól kapott helyet az étrendben a glutén. Azok körében, akik négy hónapos koruk előtt kaptak glutént tartalmazó gabonapelyhet, négyszeresnek találták az autoimmunitás kialakulásának veszélyét, akik viszont csak hét hónapos korukban vagy később találkoztak vele, ötszörös veszélynek voltak kitéve. A viszonyítási alapot mindkét csoport esetében 4–6 hónapos, negatív családi anamnézisű csecsemők képezték, mivel az Egyesült Államokban ebben a korban javasolják a szilárd ételek bevezetését, amelyek között fő helyen állnak a gabonapelyhek. Azt is megfigyelték, hogy ha a gabonapehellyel való táplálás elkezdésekor az anya még szoptatja a gyermeket, akkor csökken az autoimmunitás veszélye.

Alzheimer Világnap 21-én

A Nemzetközi Alzheimer Társaság a WHO támogatásával 1994 óta rendezi meg a szeptemberi Alzheimer Világnapot. Hazánkban az idén harmadszor zajlanak figyelemfelhívó események. A kutatómunkát eközben a megelőzés és kezelés lehetőségeinek apróbb sikerei és kudarcai jellemzik. A Hungarian Alzheimer Society magyar elnevezése – Feledékeny (Alzheimer-kórral és más emlékezetzavarral élő) emberek hozzátartozóinak társasága – a szűkszavú angol névnél pontosabban fejezi ki a társaság tevékenységét. Elnökük, Himmer Éva elmondta: a harmadik hazai világnap megrendezésével az a legfőbb céljuk, hogy felhívják a figyelmet a demenciára, ezen belül kiemelten az Alzheimer-kórra, a betegek számának várható növekedésére, valamint a családokat terhelő problémákra. A szervezet szeptember 21-én az egyik országos áruházlánc 29 üzletében szervez programokat.

A University of Ottawa (Kanada) Epidemiológiai Részlegének vezetője, Ian McDowell 2001-ben, az Aging című milánói folyóiratban közzé tett adatai szerint a 65 év felettiek 7 százaléka szenved Alzheimer-demenciában. Így a világon ma 18 millióra becsülik az érintettek számát. Hazánkban a becslések szerint a 60 év feletti lakosság 12-15 százalékánál fordul elő valamilyen demencia (Alzheimer-kór, amely az esetek 50-60 százalékáért felelős, vaszkuláris demencia, Lewy-testes demencia vagy fronto-temporális demencia, azaz Pick-kór). Az érintettek számát Magyarországon 250-300 ezerre becsülik.

Esély a vakcinára

Egy amerikai munkacsoport augusztus 19-i közleménye szerint a világ lakosságának öregedésével 2050-re a jelenlegi ütem alapján 150 százalékkal növekszik az Alzheimer-kórban szenvedők száma. Becslések szerint a XXI. század közepén csak az Egyesült Állmokban 16 millió Alzheimer-beteg él majd.

A hormonpótlás növeli az emlőrák kockázatát

Augusztus 9-én közölte a The Lancet a Million Women Study eredményeit. Az egymillió-nyolcvannégyezer nő adatain alapuló elemzés célja annak részletes feltárása volt, hogy a hormonpótló kezelés milyen hatást gyakorol az emlőrák kialakulására. Az óriási mennyiségű adat feldolgozásával talán pont kerül az 1997 októbere óta zajló vita végére: a vizsgálatok megerősítették, hogy a hormonpótló kezelés valóban növeli az emlőrák gyakoriságát.

A The Lancet először 1997 októberében jelentette meg azt az elemzést, amelyben Valerie Beral professzor (Imperial Cancer Research Fund) és munkatársai 51 epidemiológiai vizsgálat, s benne 52 000 emlőrákos, illetve 108 000 nem rákbeteg nő adatainak feldolgozásával kimutatták: a hormonpótló kezelésben részesülők körében növekszik az emlőrák előfordulása, és a káros hatás a kezelés elhagyásával mérséklődik (The Lancet 1997; 350: 1047–59).

Azóta rengeteg közlemény és még több olvasói levél látott napvilágot erről a világ vezető szaklapjaiban. Legutóbb június 25-én írta a JAMA, hogy 100 százalékkal növekszik azon 65 év feletti nők emlőrákkockázata, akik tartósan részesültek ösztrogén–progeszteron hatóanyag-tartalmú kezelésben (JAMA 2003; 289: 3254–3263). A vitában részt vevők elsősorban a hormonpótlás egyéb szervek szempontjából kedvező hatásait hangsúlyozták (például a colorectalis carcinoma gyakoriságának csökkenését, a menopauza vazomotoros tüneteinek javulását), és azzal a következtetéssel zárultak, hogy amíg nincsenek a kockázatnövekedést alátámasztó, hosszú távú és nagy esetszámú vizsgálati eredmények, a hormonpótló kezelés nem vethető el (példa erre egy olvasói levél a BMJ-ben „A HRT többet használ, mint árt” címmel, 2002. január 12-én). Ez év augusztus 9-én e szempontból áttörést jelentő közlemény született: a The Lancet közzétette a Million Women Study eredményeit.

A rossz körülményekért fizetünk

Egy nemrég lezárult vizsgálatból kiderül, hogy a gyermekkori szociális és gazdasági körülmények meghatározzák a felnőtt egészségi állapotát. A depresszió azonban kivételnek számít: az már a felnőtt sorsával függ össze.

Egy vizsgálat során 1037 új-zélandi gyermek szociális-gazdasági helyzetét és egészségi állapotát mérték fel születésükkor, majd két-háromévenként, egészen 26 éves korukig. A szociális és a gazdasági helyzetet a szülők (26 évesen már az alanyok) foglalkozása alapján rétegezték. Az egészségi állapot terén bizonyos fizikális jellemzőket (a testtömegindexet, a derék–csípő arányt, a szisztolés vérnyomást, a keringési és légzési rendszer állapotát), a szájhigiénét (a fogak tisztaságát – plakk-pontszám –, a fogínyvérzést, a szuvasodást), továbbá a pszichés eltéréseket (például a depressziót) és az egészség szempontjából fontos más tényezők előfordulását (az alkoholfogyasztást, a dohányzást) vizsgálták.

A fizikális állapotot és a szájhigiénét jellemző paraméterek annál kedvezőtlenebbek voltak, minél mostohább körülmények között nőttek fel a gyerekek. Az összefüggések statisztikailag is szignifikánsnak bizonyultak. A szociális-gazdasági helyzet individuális változása – vagyis a társadalmi mobilitás – alig befolyásolta a felnőttek egészségét, ami további bizonyítéka a gyermekkor tartósan meghatározó szerepének: a jobb szociális helyzetbe kerüléssel egyedül a derék–csípő arány javult, a szociális helyzet romlásával pedig némileg romlott a keringési és a légzőrendszer állapota, illetve a fogak tisztasága.

Metabolikus hatások az infarktus hátterében

A gyógyszerek kiváltotta vércukorszint-emelkedés növeli a szívinfarktus kockázatát – egy svéd tanulmány szerzői e munkahipotézist vizsgálták.

A vérnyomáscsökkentés a vércukorszint módosításán keresztül szignifikáns mértékben befolyásolja a szívinfarktus kialakulását. Svéd kutatók március végén közzé tett vizsgálatukban megerősítették: ötven- és hatvanéves kor között béta-blokkolóval és diuretikummal kezelt hipertóniásoknál a vércukorszint emelkedése az infarktus önálló kockázati tényezője.

A svéd tanulmány szerzői hipertónia miatt tartósan kezelt betegek adatainak (éhgyomri vércukorszint, vérnyomás és testtömegindex) 50 és 60 éves kor közötti változásából következtettek a szívinfarktus kialakulásának valószínűségére. Az átlagosan 17,4 éves követéssel zajlott prospektív vizsgálatba 1860 férfit vontak be. Közülük hatvanéves korukban 316-an részesültek antihipertenzív kezelésben béta-blokkolóval, tiazid típusú diuretikummal vagy e két gyógyszercsoport kombinációjával.

A kutatás a magasvérnyomás-betegségben szenvedők régóta ismert inzulinrezisztenciáján és hiperinzulinemiáján alapult. Mivel közismert, hogy a béta-blokkolók és a diuretikumok növelik az inzulinrezisztenciát, s ezzel a 2-es típusú diabetes kialakulásának kockázatát, logikusan vetődik fel a kérdés: mit jelentenek ezek a metabolikus változások a szívinfarktus kialakulása szempontjából? A szerzők munkahipotézise szerint az e gyógyszerek indukálta vércukorszint-emelkedés növeli a szívinfarktus kockázatát.

Karnyújtásnyira van a megoldás

A géntranszport-rendszerekkel kapcsolatos első vizsgálati eredmények a hasnyálmirigy- és az emlőrák kemoterápiájának új korszakát ígérik. A vírusvektorok célzott daganatterápiát tesznek lehetővé, szisztémás mellékhatások nélkül.

A pancreas-carcinomának gyakorlatilag nincs hatásos kezelése. A betegek nem egészen 20 százaléka operálható, és a műtéteknek is csak a fele sikeres. A betegek fennmaradó 90 százalékának várható élettartama minimális. A bécsi állatorvos-tudományi egyetem virológusa, Walter H. Günzburg, aki egyben egy géntranszport-rendszerekre specializálódott vállalkozás felügyelőbizottságának elnöke is, azt kutatja, miként érhető el, hogy a kemoterápia hatása – a szisztémás mellékhatások kiküszöbölésével – kizárólag a daganatra irányuljon.

Az emlő- és a hasnyálmirigyrák jelenleg alkalmazott kezelése olyan biológiailag inaktív gyógyszerek adásából áll, amelyek a májban végbemenő metabolizmus során válnak aktív vegyületekké. A szer az egész szervezetre, minden osztódó sejtre hat; a daganatos sejtekre kifejtett hatás a szisztémás mellékhatásokhoz képest csekély. A kutató újítása az, hogy az inaktív gyógyszert a májban történő metabolizáció helyett genetikailag módosított sejtekkel kívánja aktiválni úgy, hogy ezeket a sejteket a daganat közvetlen közelébe helyezi el. Ettől maximális daganatpusztulás és minimális szisztémás mellékhatások várhatók.