Felnőttkori D-vitamin-elégtelenség: mikor kell vizsgálni és hogyan kell kezelni?
A klinikai gyakorlatban 25 és 50% közé tehető azon betegek aránya, akiknek D-vitamin-ellátottsága nem kielégítő.
A D-vitaminnak két bioekvivalens formája van: a D2-vitamin (D2), melyet ergokalciferolnak is nevezünk és mely zöldségfélékkel és táplálékkiegészítők formájában kerülhet be a szervezetbe, valamint a D3-vitamin (D3), melyet kolekalciferolnak is nevezünk és mely elsősorban napfényexpozíció (UVB) hatására keletkezik a bőrben, valamint halolajokkal, dúsított élelmiszerekkel vagy táplálékkiegészítőkkel vihetők be a szervezetbe. A D-vitaminban különösen gazdag forrásoktól eltekintve, a legtöbb élelmiszer egy adagja 50−200 IU D-vitamint tartalmaz.
A D-vitamin-státusz vizsgálata és értékelése
Milyen gyakori a D-vitamin-hiány és elsősorban kiket veszélyeztet?
A természetes D-vitamin-források világszerte korlátozottak, a D-vitaminnal történő dúsítás pedig igen változó: lehet optimális, ingadozó, elégtelen vagy egyáltalán nem létező. Ennél fogva az emberek többségénél a D-vitamin főként a bőrből származik napfény hatására. A napfényexpozíció mértéke azonban az évszaktól, a napszaktól, a földrajzi helyzettől, a ruházattól stb. függően széles határok között változhat. A D-vitamin-termelést az életkor is befolyásolhatja: az idősek bőrében kevesebb mint egynegyede a D3-vitamin szintje a fiatal felnőtteknél észlelhető értékekhez képest.
A D-vitamin-elégtelenség gyakoribb, mint korábban gondoltuk. A Centers for Disease Control and Prevention adatai szerint 1988−1994 és 2001−2004 között 60% körüli értékről körülbelül 30%-ra csökkent azok aránya, akiknek 25(OH)D-szintje eléri vagy meghaladja a 30 ng/ml-es értéket, ezen belül is a súlyos hiányállapot (előfordulása emelkedett jelentősen.
Kit kell szűrni D-vitamin-elégtelenség irányában?
Bár az elégtelen D-vitamin-ellátottság prevalenciája magas, a szérumból végzett 25(OH)D-meghatározás költséges, ezért nem javasolható széles tömegek rutin szűrése. Ezzel szemben azonban 25(OH)D-mérés szükséges azokban az esetekben, amikor fennállnak a D-vitamin-elégtelenség kockázati tényezői, mint amilyenek többek között a csökkent táplálékbevitellel járó állapotok, a felszívódási zavarok, egyes antiepileptikumok szedése, a májbetegség vagy májelégtelenség, a veseelégtelenség vagy a nephrosis szindróma. Elégtelen D-vitamin-ellátottságra utalhatnak az alábbi laboratóriumi leletek: alacsony kalciumkiválasztás a vizelettel, emelkedett parathormonszint, emelkedett alkalikusfoszfatáz-szint, alacsony szérum kalcium- és/vagy foszforszint. A radiológiai vizsgálatok során D-vitamin-hiányra hívhatja fel a figyelmet az osteopenia vagy osteoporosis, az úgynevezett fragilitásos (nem nagyobb trauma hatására bekövetkező) csonttörések és a pszeudofraktúrák.
Ilyen esetekben a vér 25(OH)D-szintje pontos képet ad a szervezet D-vitamin-raktárainak állapotáról. Ennek alternatívájakánt mindenféle teszt nélkül empirikus D-vitamin-pótlás is alkalmazható azokban az esetekben, amikor nem állnak fenn ugyan nyilvánvaló kockázati tényezők D-vitamin-hiányra, de feltételezhető, hogy a napfény-expozíció vagy az étrendi bevitel nem elégséges. Vannak, akik a D-hipovitaminózis rutin szűrését javasolják olyan váz-izomrendszeri tünetek észlelésekor, mint amilyen például a csontfájdalom, myalgia vagy általános gyengeség, mivel ezek a tünetek gyakran társulnak elégtelen D-vitamin-ellátottsággal, és tévesen fibromyalgiaként, krónikus fáradtságként, időskori gyengeségként, sőt akár depresszióként diagnosztizálhatók.
Mi a D-vitamin-státusz megítélésének legjobb módszere?
Az össz-25(OH)D-szint tükrözi a legpontosabban a D-vitamin-státuszt. Némelyik laboratóriumi teszt nem tesz különbséget a 25(OH)D2 és 25(OH)D3 között, hanem csak az össz-25(OH)D-koncentrációt adja meg. Más vizsgálómódszerek aluldetektálják a D2-metabolikokat, melynek következménye ineffektív D2-pótlás lehet.
Egészséges csontrendszer és ép vesék esetén a szérum normális kalcium- és foszforszintjét elősorban két hormon – a parathormon (PTH) és a kalcitriol – interakciója tartja fenn. D-vitamin-elégtelenségben a másodlagos hyperparathyreosis következtében − a kalcium és foszfor normális szérumszintjének fenntartása érdekében – kalcium szabadul fel a csontokból, ugyanakkor fokozódik a vesében a kalcium visszaszívása. Ez az oka annak, hogy a D-vitamin-elégtelenség általában normális szérum-kalcium- és -foszforszintettel, a normálérték felső határán lévő vagy emelkedett PTH-szintekkel, normális-emelkedett alkalikusfoszfatáz-szintekkel, alacsony 24 órás kalciumürítéssel és alacsony össze-25(OH)D-szintekkel párosul. Súlyos vagy tartósan fennálló D-vitamin-elégtelenség eseteiben klinikai tünetekben is megnyilvánuló hypocalcaemia és/vagy hypophosphataemia állhat fenn, de ezek kivételes helyzetek. A D-hipovitaminózis diagnosztikájában a klinikusnak nem kell mérnie a 1,25(OH)2D-koncentrációkat, ellenkező esetben ugyanis az adatok birtokában tévesen értékelheti a D-vitamin-státuszt, mivel az emelkedett PTH-szintek következtében D-vitamin-elégtelenségben gyakran normálisak, sőt emelkedettek a kalcitriolszintek.
Hogyan előzhető meg és kezelhető a D-vitamin-elégtelenség?
A 25(OH)D-t illetően igen széles határok között adják meg a normáltartományt (25−80 ng/ml), és eltérőek az álláspontok arra vonatkozóan is, milyen értékek esetén beszélünk D-vitamin-elégtelenségről (néha 30 ng/ml-nél húzzák meg a D-vitamin-elégtelenség és 20 ng/ml-nél a D-vitamin-hiány határát).
Sok beteg és orvos azt tartja, hogy az elegendő D-vitamin-bevitel kizárólag az étrenddel is biztosítható. Ez hibás vélekedés, hiszen a halolajat kivéve egyetlen étrendi forrás D-vitamin-tartalma sem elégséges erre a célra. A D-vitamin-pótlás biztonságos és olcsó ugyan, ám a D-vitamin-elégtelenség sok esetben felismerés és kezelés nélkül marad.
Mind a D2 (ergokalciferol), mind a D3 (kolekalciferol) elérhető táplálékkiegészítők formájában. Emberek esetében a D2 és D3 relatív hatásossága továbbra is viták tárgyát képezi, de mindkettő eredményesnek tűnik a betegség megelőzésében és kezelésében azt tekintve, hogy mindkettővel megfelelő össz-25(OH)D-szint érhető el a szérumban. A D2 és D3 eltérő hatékonysága talán elsősorban a szérumban mérhető féléletidő különbözőségére lehet visszavezethető, aminek klinikai jelentősége van az adagolási dózisok és intervallumok meghatározásakor. A D2 és D3 egyszeri 50000 IU dózisa hasonló mértékben emeli meg az össz-25(OH)D-koncentrációt, ugyanakkor a D3 féléletideje hosszabb, ezért ritkább adagolás is elegendő lehet. Napi 1000 IU D2 vagy D3 alkalmazásakor nem észleltek változást a D-vitamin-szintekben, azonban egy nemrégiben végzett vizsgálatban a napi egyszeri 1600 IU D2 vs. napi egyszer 1600 IU D3 vs. havonta egyszeri 50000 IU D2 vs. havonta egyszeri 50000 Iu D3 összehasonlításakor a D3-at jobbnak találták, mivel az első év végére valamivel magasabb 25(OH)D3-szinteket eredményezett. Fontos szempontként kell ugyanakkor figyelembe venni a vizsgálat megállapításainak értékelésekor, hogy az össz-25(OH)D-szint már a vizsgálatba való belépéskor a referenciatartományban (33 ng/ml) volt, illetve hogy a D-hipovitaminózisban szenvedők esetleg eltérő módon reagálnak a vitaminpótlásra. A szerzők a D3 adását javasolják, amennyiben az adagolás ritka (azaz kevesebb mint heti egyszeri). Egy olyan helyzet, amikor a D2-t lehet előnyben részesíteni, a vegetáriánus vagy vegán diéta. Akár a D2-t, akár a D3-at adjuk, a maximális felszívódás biztosítása érdekében fontos figyelni arra, hogy a táplálék zsírt is tartalmazzon. Az Egyesült Államok illetékes hatósága 1997 óta napi 200−600 IU bevitelét javasolja olyan mennyiségként, ami általánosságban mindenki szükségleteit fedezi, ugyanakkor azt is megjegyzik, hogy „az adatok hiánya vagy bizonytalansága” korlátozza, hogy határozott értéknél húzzák meg a javasolt napi bevitelt. Ugyanakkor széles egyetértés van abban, hogy a fenti ajánlás idejétmúlt és frissítésre szorul.
A súlyos D-vitamin-hiány (korrigálásához szükséges D-vitamin-pótlásra vonatkozóan kevés klinikai vizsgálat tapasztalatai állnak rendelkezésre. Gyakori stratégia egyszeri „telítő dózis” alkalmazása (például 50000 IU D-vitamin szájon át hetente egyszer, 2-3 hónapon keresztül, vagy hetente háromszor, 1 hónapon keresztül. A többszörös telítő algoritmusok áttekintése alapján úgy tűnik, hogy a minimális összdózis 600000 IU körül van, mely jó eséllyel 30 ng/ml feletti 25(OH)D-szinteket eredményez. Enyhe vagy közepes súlyosságú elégtelenségben (11−25 ng/ml) rövidebb terápiás intervallum vagy kisebb dózis is elegendő lehet. Bár többféle stratégia létezik arra is, hogy mikor kell abbahagyni a kezelést, a leggyakoribb szemlélet szerint akkor, ha a 25(OH)D-érték eléri az optimális tartományt.
Mit kell tudni a D-vitamin-toxicitásról?
Pusztán az emelkedett 25(OH)D-szint alapján nem állítható fel a toxicitás diagnózisa, ehelyett a D-hipervitaminózis és hypercalcaemia klinikai tünetegyütteseként kell értékelni, melyben gyakran (de nem mindig) áll fenn hyperphosphatemia és hypercalciuria is. D-vitamin-toxicitást jelezhetnek a hypercalcaemiára (pl. émelygás, dehidráció, székrekedés) és a hypercalciuriára utaló tünetek (pl. polyuria és vesekövesség). Bár a túlzott D-vitamin-pótlás is vezethet hypercalcaemiához, a D-vitamin-toxicitás rendkívül ritka kórállapot, mely csak igen nagy D-vitamin-dózisok (˃10000 IU/nap) hosszan tartó bevitelét követően alakul ki. A D-vitamin-toxicitás eseteinek többségében a 25(OH)D szintje meghaladja a 150 ng/ml-t a szérumban.
Összefoglalás
Jelenleg a napi 800−1000 IU vagy havonta 50000 IU adagban alkalmazott D-vitamin-pótlást biztonságosnak tekintik az esetek többségében, mellyel optimális D-vitamin-szint érhető el és tartható fenn hosszabb távon. Ez a mennyiség jóval alatta van az 1 éves kor felett maximálisan tolerálható dózis felső határának (2000 IU/nap).
