Békássy Szabolcs: Felül kell vizsgálni a tartós helyettesítés intézményét

Idén nyáron az üres háziorvosi praxisok száma átlépte az ezret. Sokan lélektaninak tartották ezt a határt. Ön is?

Valóban aggasztó ez a szám, ugyanakkor az elmúlt hónapokban  kismértékű javulás is tapasztalható volt ezen a területen. Bár a háziorvosi körzetstruktúra nem követte le az elmúlt 30 év demográfiai változásait, a háziorvostan rezidensi keretszámokat az utóbbi öt évben rendre sikerül feltölteni, egyes helyeken pedig túljelentkezés is van. Évente közel 150 kolléga szerez háziorvostan szakvizsgát, ám ezek a fiatal háziorvosok a szakképesítésük megszerzését követően nem szívesen visznek önálló praxist, inkább tartós helyettesítést vállalnak – akár több körzetben –, így a praxismenedzsmenttel kapcsolatos kötelezettségek nem nyomják a vállukat. Fogalmazhatunk úgy is, hogy az utóbbi időben trenddé vált ez a jelenség.

Mindezt adatokkal is alá lehet támasztani?

2024-ben 4199 betöltött és 737 betöltetlen felnőtt és vegyes praxis volt, az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) működési nyilvántartásában pedig 5334 fő szerepelt háziorvosként. Azaz van egy több mint1100 fős differencia a betöltött háziorvosi praxisban dolgozó kollégák száma és a működési nyilvántartásban szereplő háziorvostan szakorvosok száma között. Ezek közül a kollégák közül sokan valószínűleg más szakterületen dolgoznak, vagy nyugdíjba vonultak és a szakvizsgájukat még karban tartják, ugyanakkor nagyon sokan lényegében főállású helyettesként végzik a tevékenységüket. Az ő számuk napjainkban majdnem eléri a 300 főt, ez pedig jelentősen torzítja a statisztikai adatokat is, hiszen ők sem a korfában, sem a főállásban háziorvosi tevékenységet végző orvosok számában nem jelennek meg. Ha kizárólag az alapellátó szakorvosok számát nézzük, akkor tovább árnyalhatjuk a képet,  hiszen lélekszámarányosan az 1990-es évek elején kevesebb háziorvos volt Magyarországon, mint napjainkban.  Ha pedig figyelembe vesszük a hazai népességfogyást is, népességarányosan a háziorvosok lélekszáma sokkal jobb ma, mint az ezredforduló környékén.

Több pénzt is kereshet egy fiatal orvos, ha csak helyettesít?

Erről csak informális adataink vannak, hiszen a helyettesítési szerződéseket az önkormányzatokkal kötik meg, de a területről érkező visszajelzések alapján  úgy tűnik, hogy igen.

A fiatalokat most mivel győzné meg arról, hogy inkább vásároljanak praxist?

A nehézségek ellenére háziorvosként még mindig a legkomfortosabb dolgozni, mind szellemi, mind munkajogi értelemben itt a legnagyobb az orvos szabadsága, bár kétségtelen, hogy a jelentős betegforgalom növekedés rendkívül nagy kihívást jelent mindannyiunknak. A családorvosi munka több generáción átívelő szépsége, a holisztikus megközelítés, a legközvetlenebb orvos-beteg kapcsolatok azok a hívószavak, amiket nem tudunk elégszer hangsúlyozni, bár kétségtelen: ez kevés lesz a probléma kezeléséhez. Teljes finanszírozási reformra van szükség, ami a körzetek optimális szervezésén túl a fiatalok mihamarabbi önálló praxismenedzsmentjét, vagy egy-egy praxisközösség szervezeti keretén belüli munkavégzését támogatja. Mindezt a praxisok működtetését javító forrásbevonással szükséges optimálizálni, ugyanakkor a jelenleg rendelkezésre álló források elosztása sem megfelelő a fenti célok eléréséhez.

A működési nyilvántartás és a praxisszám közötti 1100 fős különbséget azért árnyalja, hogy tavaly és tavalyelőtt 190 háziorvos ment nyugdíjba, 62 meghalt, és legalább hatvan 40 év alatti orvos is hátrahagyta a körzeti rendelőt.  

A háziorvosi korfa valóban tragikus, ezt nem tagadhatjuk, egyre idősödnek a praxisjogos orvosok. Az utóbbi évek magasabb bérezése nyomán azonban 4-5 év alatt sokkal kedvezőbb nyugdíjra lettek jogosultak azok a kollégák is, akik a nyugdíjkorhatár betöltése után korábban még tovább dolgoztak. Rájuk egyébként csodálattal, tisztelettel és hálával gondolunk, hiszen az elmúlt években lényegében ők tartották életben a rendszert. Sokan közülük is egyébként már inkább visszahelyettesítenek egy-egy praxisba azokkal a frissen szakvizsgát szerzett háziorvosokhoz hasonlóan, akiket már említettünk. A mára már trendszerűvé váló tartós helyettesítés intézményét felül kell vizsgálni és a finanszírozás megváltoztatásával ösztönözve a kollégákat az önálló praxismenedzsmentre. Sokkal nagyobb súlytkell kapnia azoknak az ösztönzőknek, amelyek a minőségi és mennyiségi munkát díjazzák. Ez egyébként egyúttal arra is sarkallná a kollégákat, hogy a körzetösszevonást saját indíttatásból kezdjék meg és ne egy fentről jövő kényszerként éljék meg.

Az üres körzetek betöltésére praxisvásárlási és letelepedési támogatásokkal igyekezett megoldást találni a kormányzat, de a hátrányos helyzetű régiókban sem sikerült orvosolni ezzel a problémát. Ráadásul 2500-3000 fős, akár budapesti praxisok is tartósan betöltetlenné váltak az utóbbi időben. Mi lehet a megoldás?

Mára már nem igaz az a korábbi tétel, hogy a betöltetlenségi arány sokkal nagyobb a hátrányos helyzetű településeken az országos átlagnál.A letelepedési támogatás ugyanakkor nem tesz különbséget az országegyes területei között, a hátrányos helyzetű térségekben ugyanúgy vehető igénybe, mint közép-magyarországi régióban. Ezen ugyancsak a finanszírozás átszabásával lehetne változtatni. Akülönféle támogatásoknak a kártyapénzen keresztül kellene érvényesülniük, a földrajzi területtől, az ellátandó populáció egészségi állapotától függően. Globálisan nem javasolt a finanszírozás-bővítést fix elemek mentén végrehajtani, de ha a kártya pont-forint érték magasabb lenne, ezek a praxisok is értékesebbé válnának. A különösen hátrányos helyzetű régiókban elengedhetetlen olyan finanszírozási ösztönző bevezetése, ami megfelelően kezeli ezt a problémát.

Lehet a tartósan fennálló a háziorvoshiányt a Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mobil Egészségügyi Programjának mintájára pótolni?

A telemedicinaegyes eszközei ugyan jól hasznosíthatók az alapellátásban, de ennek a modellnek inkább a szakorvosi távkonzíliumokban látom létjogosultságát, nem válthatja ki egy az egyben a háziorvosi ellátást. A háziorvoslás az egész egészségügyi ellátórendszeren belül az a szakma, ahol  törekednünk kell a személyes orvos-beteg találkozások megtartására, mert a holisztikus szemléletéből, az ellátások jellegéből fakadóan a mi szakmánkban ennek rendkívüli jelentősége van. Ettől függetlenül a telemedicina megfelelően szabályozott keretek között egy jó eszköz lehet a háziorvos kezében is, a mindennapi munka kiegészítésére. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) hivatalos adatai alapán a  praxisokban az ellátások 18-20 százaléka jelenlegtelemedicinális ellátás, ugyanakkor úgy vélem, az arány jóval nagyobb, csak a jelentési kultúrája és dokumentációja még nem alakult ki az alapellátásban. Nagy előrelépést jelentene ezen a területen a telemedicinális szolgáltatások megfelelő minőségbiztosítása, ellátásszervezés szempontjából történő elkülönítése, ehhez kapcsolódóan pedig különböző finanszírozási ösztönzők bevezetése ezen a területen is.

A HAOSZ idei konferenciáján hangzott el, hogy 2014 óta harmadára csökkent a háziorvosok által lakáson ellátott esetek száma, ezzel egyidejűleg 19 százalékkal több mentési feladat hárult az Országos Mentőszolgálatra (OMSZ). A kötelező rendelési időt éppen azért határozták meg alacsonyan, hogy az orvos eljusson azokhoz is, akiket csak háznál tud ellátni. A fenti adat arra utal, hogy a háziorvos inkább „odaküldi” a mentőt, semhogy esetleg személyesen keresse fel az akár otthonában is ellátható pácienst?

Kétségtelenül megváltoztak az ellátásformák az elmúlt években, ugyanakkor azt a lehető leghatározottabban cáfolni szeretném, hogy ez az OMSZ esetszámainak növekedésével összefüggést mutatna. A háziorvosi ellátások száma is évről-évre nő, míg az ezredforduló környékén 48 millió környékén realizálódott, addig napjaikban megközelíti a 70 milliós esetszámot – a népességfogyás ellenére. Ez egy trendszerű folyamat és egy rendszerszintű probléma, amiben nem kizárólag az egészségügyi ellátórendszer egyes szereplői felelősek, hanem lakosság edukációja is meghatározó. Az utóbbi években sokkal mobilabbak lettek a betegek, még az idősebb korosztály is, és inkább bejönnek a rendelőbe. Szakmai szempontból ez a folyamat egyértelműen pozitív fordulatként értékelhető, hiszen rendelői körülmények között sokkal komplexebb és biztonságosabb ellátást tudunk nyújtani a pácienseinknek, mint a lakásukon. Természetesen szakmailag indokolt esetben a háziorvos kollégáknak továbbra is feladata a lakáson történő ellátás, de az ilyen jellegű kényelmi szolgáltatások visszaszorulását egy üdvözlendő folyamatként értékeljük. Fenti megállapításaimat igazolja, hogy a covid-járványt követően sem csillapodott a rendelői betegforgalom, sőt, további emelkedést is tapasztaltunk, 2025 januárjában pedig minden eddigi csúcsot megdöntő 7.055.108 páciens ellátásáról kellett gondoskodnunk

Júliustól csatlakozhattak a szoros praxisközösségben dolgozó háziorvosok a Krónikus Betegmenedzsment Programhoz (KBMP), ami akár négymillió forintnyi többletfinanszírozást is eredményezhet. Hogyan állnak most a számok?

Folyamatosan monitorozzuk a program előrehaladását és értékeljük a kollégák részéről érkező visszajelzéseket. Napjainkra már több mint 600 háziorvos kolléga csatlakozott a programhoz és folyamatosan nő a bevont páciensek száma is.

A krónikus betegek gondozása eddig is háziorvosi feladat volt…

Valóban, de a KBMP-ben nem is a szakmai tevékenység jelenti az innovációt, hanem egy új finanszírozási technika modellezése. Arról nincs még információnk, hogy miként épülhet be ez a tevékenység hosszú távon az alapellátó praxisok finanszírozásába, az viszont egyértelműnek tűnik, hogy 1-1 résztevékenység finanszírozása helyett egy komplex gondozási program finanszírozása népegészségügyi szempontból sokkal több eredménnyel kecsegtet. A gondozási program egyes szakmai elemei egyébként az EFOP 1.8.0 kódszámú projektben néhány éve elkészült krónikus gondozási kézikönyvre épülnek, amely mögött széles szakmai konszenzus alakult ki. A program során megvalósítandó tevékenységeket eddig is végeztük a praxisokban, de a feladatok több területen, széttöredezve jelentek meg, most pedig strukturált módon összefogva egy adott betegségtípusban az összes teendőt, meghatározva, hogy egy gondozási év alatt mit célszerű elvégezni a programba bevont pácienseknél. A KBMP nem titkolt célja, hogy a projekt utáni időszakban miként lehetne ezt a tevékenységet beépíteni a rendszerbe, amely azt díjazza, ha megvalósul a komplett gondozási folyamat, nem csupán egy-egy résztevékenység.

Mennyiben jelent a KBMP többletfeladatot orvosilag vagy az adminisztrációban?

Inkább odafigyelést, rendszerben való gondolkodást, szemléletváltást igényel, nem pedig jelentős többletmunkát Módszertani ajánlás szintjén fogalmaztuk meg azokat a feladatokat, amelyek ösztönzőleg hathatnak a praxisközösségi munkára. Nem titkolt célunk volt ez, hiszen a közösségek megalakulása óta a bérdifferenciáláson kívül sem strukturális, sem finanszírozási szempontból nem történtek változások a rendszerben. Azért tekintünk a KBMP-re forradalmi lépésként, mert végre történik valami praxisközösségi szinten is. A program APN-ek bevonására is lehetőséget teremt. Ugyan nem kötelező elem a humánerőforrás fejlesztés, de már most is számos jó gyakorlatra látunk példát.

Az adminisztrációt illetően a KBMP-hez szükséges felületet egy kulturált dashboardon tudja megjeleníteni a háziorvosi medikai rendszerszállítók többsége, és a mára nagy arányban megvalósuló a strukturált laboradatkezelés is segíti a munkát.

Az Alapellátás fejlesztése (RRF-8.1.1-25) projekt 27,3 milliárd forintos keretéből a KBMP mellett eszközbeszerzési lehetőséget is biztosít – többek között – a közép-magyarországi régió kollegiális praxisközösségbe tartozó házi- és házi gyermekorvosainak, a szoros praxisközösségben dolgozó alapellátó fogorvosok pedig országosan pályázhatnak majd. Felmérték már az igényeket?

Az igényfelmérés lezárult, a várakozásokon mesze túlmutató volt a kollégák érdeklődése. Többek között ultrahangkészülékek (UH) valamint Point of Care (POC – betegágy melletti laboratóriumi tesztek)eszközök beszerzésére is lehetőség nyílik majd, használatukhoz pedig képzést is szervezünk, mert a projekt kiemelt célja, hogy kidolgozzuk ezek minőségbiztosítási keretrendszerét is,. A KBMP-ben elvégzendő tevékenységek körét egyébként úgy terveztük meg, hogy abban már a POC eszközökkel végzett vizsgálatok is elszámolhatók, a következő lépés lehet az indikátorrendszerben történő elszámolhatóság biztosítása. Az UH használathozkapcsolodó tananyagfejlesztés is javában készül gyakorló radiológus és kardiológus kollégák támogatásával. Az október 4-ei képzésre, amire több mint 30 radiológus és kardiológus kolléga jelentkezett, akik a januártól induló háziorvosi képzések oktatói lesznek. Az akkreditált továbbképzés feljogosítaná a háziorvosokat a differenciál diagnosztikai tevékenységek elvégzésére, aminek részletszabályai a háziorvosi hatásköri listában lennének kezelve. Míg a projekt keretén belül megvalósuló képzések jellemzően távoktatás formájában  történnek, addig az UH-továbbképzésnek személyes jelenléttel járó része is lesz.

Takács Péter egészségügyi államtitkár a Magyar Járóbeteg Szakellátási Szövetség szeptemberi konferenciáján azt ígérte, az őszi törvénykezési ciklusban viszi a parlament elé azt a csomagot, amelyben szerepel a háziorvosok jogosultságainak bővítése, a szakorvosi ajánlások rendszerének lazítása. Ugyanakkor a NEAK honlapján szeptemberben tették közzé azt a listát, ami továbbra is szakorvosi ajánláshoz köti a 2-es típusú cukorbetegség gyógyszereinek rendelhetőségét a háziorvosok számára. Ez sokakban azt erősítette, hogy mégsem valósul meg például a T2DM gyógyszerek felírásával kapcsolatos sokszor ígért könnyítés. Van ellentmondás?

A kettő között nincs összefüggés, továbbra is változatlan tartalommal várjuk a háziorvosok hatáskörét bővítő javaslatcsomagot, aminek társadalmi egyeztetése már megkezdődött és október 24-éig tat. Remélhetőleg a hatáskörbővítő javaslatcsomag szinergiába kerül, és erősíti majd a KBMP-t, ami akkor lesz igazán hatékony, ha a diabéteszes betegek gyógyszereléséhez szükséges receptfelírási lehetőség adott lesz a háziorvosi praxisokban.