Az alacsony 1,25(OH)2-D-vitamin-szint súlyosabb betegséget vetít előre
A D-vitamin-hiány szerepe közösségben szerzett pneumóniákban
Egyre több bizonyíték szól amellett, hogy a D-vitamin hatásai túlmutatnak a kalcium- és csontanyagcserén. Az utóbbi években több beszámoló is megjelent a D-vitamin immunmodulátor hatásáról is.
A D-vitamin biológiai aktiválódásához lépcsőzetes hidroxiláció szükséges, melynek kapcsán a 25-hidroxiláz (CYP27A1) hatására 25-OH-D-vitamin (25-OH) képződik a májban. A második hidroxilációs lépést az 1α-hidroxiláz (CYP27B1) katalizálja a vesében, és végül felszabadul a D-vitamin biológiailag aktív formája, az 1,25-OH2-D-vitamin (1,25-OH2). A közelmúltban felismerték, hogy a vesén kívül a leukocitákban is megtalálható az 1α-hidroxilláz, ezért a 25-OH aktivációja itt is végbe mehet.
Nincs általánosan elfogadott definíció a megfelelő D-vitamin-státuszra vonatkozóan (a 25-OH szérumkoncentrációja alapján meghatározva). Egy nemrégiben nyilvánosságra hozott irányelv azt javasolja, hogy a 20 ng/ml alatti 25-OH-szint legyen a D-vitamin-hiány határértéke, míg 21 és 29 ng/m közötti értékek esetén D-vitamin-elégtelenségről, a 30−100 ng/ml tartományban megfelelő D-vitamin-ellátottságról beszélünk. Az útmutató szerint a szérum 1,25-OH2-koncentrációja nem tükrözi a D-vitamin-raktárak mértékét, és D-vitamin-hiány eseteiben normális, sőt emelkedett is lehet.
Egyre több in vivo, ex vivo és állatkísérletes adat halmozódik fel a D-vitaminnak az immunválaszra, valamint a B- és T-sejtes válaszra gyakorolt hatását illetően, bár ezek esetenként némiképp ellentmondanak egymásnak.
Röviden, úgy tűnik, hogy az 1,25-OH2 elősegíti az immunrendszer direkt antimikrobiális hatását, ugyanakkor gyengíti a túlzott gyulladásos választ azáltal, hogy módosítja a sejtek, illetve az immunrendszer és a T-sejtek közötti kommunikációt.
Prospektív vizsgálatokban elemezték, hogy az étrendi D-vitamin-pótlás védelmet nyújt-e a légúti fertőzések kialakulásával szemben. E vizsgálatok egymásnak ellentmondó eredményekkel zárultak. Valójában csak két jó minőségű vizsgálat történt a D-vitamin-pótlás ilyen irányú hatásaival kapcsolatosan, melyek a klinikailag releváns végpontok javulását jelezték. Nemrégiben egy szisztematikus áttekintésben 39 olyan vizsgálat adatait dolgozták fel, melyek a D-vitamin jelentőségét elemezték a légúti fertőzések prevenciójában. A szerzők szerint a véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok (RCT, randomized controlled trial) eredményei nem egyértelműek, és olyan populációk bevonásával javasolják vizsgálatok elindítását, ahol a vizsgálatba való belépéskor nagy a D-vitamin-hiány prevalenciája, és olyan dózisban történik a D-vitamin-pótlás, mely elegendő a szérum 25-OH-szintjének tartós megemeléséhez, hogy a hatás vizsgálható legyen.
Német szerzők azt elemezték, hogy van-e összefüggés a betegség súlyossága és/vagy a specifikus légúti patogének, illetve a 25-OH-rezervoár és az aktív forma, az 1,25-OH2-koncentráció között közösségi pneumóniák kapcsán.
Betegek és módszerek
A CAPNETZ elnevezésű nagy, prospektív kohorszvizsgálatban 300, véletlenszerűen kiválasztott betegek esetében elemezték a D-vitamin-szinteket. Beválasztási kritérium volt a 18 éves vagy annál idősebb életkor, az újonnan kialakult beszűrődés a mellkasi röntgenfelvételen, valamint az alábbi kritériumok legalább egyikének teljesülése: kórelőzményben láz (legalább 38 °C-os testhőmérséklet), köhögés, purulens köpet ürítése vagy hallgatózás során fokális mellkasi tünetek. Nem kerülhettek be a résztvevők közé azok a jelöltek, akiknél a vizsgálatba való belépés előtti 28 napban kórházi felvételre került sor, illetve súlyos immunszuppresszió vagy aktív tuberkulózis állt fenn.
Random mintaválasztás módszerével olyan betegeket választottak ki, akiknél Pneumococcus-pneumónia (n = 100), influenza-pneumónia (n = 50) vagy Legionella-pneumónia (n = 49) igazolódott, vagy nem sikerült kórokozót kimutatni (n = 101).
A vizsgálat ideje 79 hónapot ölelt fel 2002. június 1. és 2008. december 31. között.
Minden légúti mintát és hemokultúrát azonnal feldolgoztak a helyi mikrobiológiai laboratóriumban, ahol a légúti mintákból Gram-festés és tenyésztés történt. A szérumból meghatározták a 25-OH-szinteket.
A Streoptococcus pneumoniaet akkor tekintették patogénnek, ha
1) hemokultúrából vagy pleurális folyadékból izolálták vagy
2) jó minőségű köpetminta esetében látóterenként (100-szoros teljes nagyítás) 25-nél több polimorfonukleáris sejt és 10-nél kevesebb hámsejt volt kimutatható, és dominánsan e baktérium tenyészett ki a köpetből vagy a bronchoalveoláris lavage öblítő folyadékából vagy
3) az antigén detektálható volt a vizeletből.
Akkor állították fel Legionella-pneumónia definitív diagnózisát, ha a beteg megfelelt az alábbi kritériumoknak:
1) Legionella-species izolálása a légúti mintából végzett tenyésztésből;
2) kimutatás PCR-rel; vagy
3) vizeletből történő kimutatás antigénteszttel.
Eredmények
Csak gyenge pozitív korreláció mutatkozott a 25-OH és az 1,25-OH2 között (Spearman-koefficiens 0,38). Az 1,25-OH2 esetében (a 25-OH esetében azonban nem) az általános lineáris modell szignifikáns inverz korrelációt jelzett a szérumkoncentrációk, illetve a pneumónia súlyosságát jelző CURB pontszám között (p = 0,011). A hepatikus és légúti komorbiditások szignifikánsan alacsonyabb 25-OH-értékekkel társultak, míg a renális komorbiditások szignifikánsan alacsonyabb 1,25-OH2-értékekkel párosultak. Nem mutatkoztak szignifikáns különbségek az 1,25-OH2 és 25-OH tekintetében az egyes patogének között (influenzavírus, Legionella-speciesek, Streptococcus pneumoniae).
Következtetések
Az eredmények arra utalnak, hogy a D-vitamin-hiány és a légúti fertőzések iránti fokozott hajlam közötti kapcsolat inkább az aktivált forma (1,25-OH2) csökkent szintjének, mint a D-vitamin-rezervoár (25-OH) megfogyatkozásának a függvénye, mely a téli pneumóniaszezonban természetesen is csökken. Az életkor és az évszak figyelembe vételével a szerzők szignifikáns és független korrelációt igazoltak az alacsony 1,25-OH2-szintek és a tüdőgyulladás súlyossága között, nem mondható el ez ugyanakkor a 25-OH-ra is. Az adatok magyarázatot adhatnak arra, miért nem elegendő a feltételezett protektív hatás eléréshez a normális 25-OH-szinteket megcélzó D-vitamin-pótlás egy olyan populációban, melyben csökkent a D-vitamin aktivációjának képessége, például idős kor vagy komorbiditások miatt.
