Anti-Müller-hormon mint a meddőség laboratóriumi kivizsgálásának kulcsmolekulája?

Háttér

A gyermekválás időpontjának kitolódása a 35. vagy akár a még későbbi életkorra számos nehézséget von maga után. Embereknél az élettani sajátosságok miatt a családalapítás, az első gyermek születésének optimális időpontja a 20−25. életkor közötti életkor. A Központi Statisztikai Hivatal 2010-es felmérése alapján is igazolható, hogy az első gyermek születésekor az anyák életkora 1994-ben még 23 év volt, ami 2008-ra 28 évre emelkedett, és ez a trend továbbra is tart ⁽¹⁾.

Fiatal életkorban a női infertilitás prevalenciája elhanyagolható (<5%), de az életkor előrehaladásával rohamosan nő, 35−39 éves életkorban minden harmadik nőt, míg 40−45 éves életkorban a nők majd 90%-át érinti. Ugyanakkor a jelenkor szociális szokásai miatt sokan halasztják későbbre az első gyermekvállalást, nemritkán a 35 éves életkor utánra. Ugyanez az adatfeldolgozás kimutatta, hogy a spontán teherbeesés esélye gyermektelen nők esetében az életkor előrehaladásával rohamosan csökken, az élveszüléssel végződő spontán teherbeesés a 40. életkorra 44%.

Természetesen mindezek a statisztikai adatok egy-egy nagyobb populációra, társadalomra értendőek, hiszen nagyfokú egyéni variábilitás figyelhető meg az egyéni fogamzóképesség tekintetében is. Ugyanakkor kiemelendő az is, hogy a fogamzóképességre vonatkozó adatok nem teljesen feleltethetőek meg az élveszületésre vonatkozó adatokkal. Idősebb életkorban még a sikeres fogamzások esetében is megnövekszik a vetélés, a halvaszületés, a genetikai eredetű betegségek kockázata. Mindezek szintén beleszámítanak a meddőségi statisztikába. A biológiával szemben áll a gyermekvállalás időpontjának a társadalmi kihívások miatti kitolása, de az igény a családalapításra az idősebb életkorú nők esetén is óriási.

A meddőségi centrumokban elérhető korszerű nőgyógyászati és komplex kezelési technológiákkal lehetőség van idősebb nők esetében biztosítani a sikeres teherbeesését és születést. Fontos kiemelni, hogy egy ilyen eljárás akár hónapokig-évekig is eltarthat, a  meddőség okának tisztázása során komplex kivizsgálásra, több szakember együttes munkájára van szükség, ami a gyermekvállaló pár mindkét tagját érinti.

Jelen összefoglaló áttekinti azokat a laboratóriumi vizsgálatokat, amelyek nélkülözhetetlenek a női meddőség kivizsgálásában és összefoglalja az anti-Müller-hormonnal (vagy az angolból átvett elnevezés használatos: anti-Müllerián hormon, AMH) kapcsolatos ismereteinket.

Számos hazai és nemzetközi irányelv szabályozza a meddőséggel és a mesterséges megtermékenyítéssel kapcsolatos eljárásokat. Jelen összefoglalónak nem célja ezek ismertetése és részleteinek áttekintése. Ugyanakkor számos olyan betegség ismert, amelyeknek a következménye lehet infertilitás. A gyermekvállalásban sikertelen párok kivizsgálása során a meddőség hátterének tisztázása az elsődleges feladat. A meddő párok esetében az okok kb. 50-50%-ában a női és férfi oldalra vezethetőek vissza, de az esetek 20%-ában mindkét fél érintett lehet, míg az esetek kb. 10-15%-ában a meddőség oka ismeretlen marad ⁽²⁾.

A meddőség laboratóriumi kivizsgálása

A kivizsgálás összetett feladat: nőgyógyász, endokrinológus együttes munkája. A női oldalon leggyakrabban a méh (összenövések, myoma, polyp esetleg szeptált méhüreg), a petevezetők eltérései (fertőzés, méhen kívüli terhesség és endometriosis) valamint ovulációs diszfunkció igazolható (1. táblázat). Ezek tisztázása nőgyógyászati feladat.

1. táblázat. Az infertilitás okainak megoszlása

A 2. táblázat röviden összefoglalja azokat a teendőket és laboratóriumi vizsgálatokat, amelyek segítenek a meddőség okának kiderítésében ⁽³⁾.

2. táblázat. Ameddőség laboratóriumi kivizsgálása, az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja alapján.

Természetesen a kivizsgálás első lépése az orvos és meddő pár találkozása, az anamnézis gondos felvétele. Itt derülhetnek ki azok az alapvető adatok, amelyeknek szerepe lehet a későbbi sikeres teherbeesés és élveszülés létrejöttében. A „hagyományos” orvos-beteg kapcsolat ebben az esetben kibővül, hiszen a beteg helyett egészséges párok a kezelést igénybe vevők, és az emocionális tényezőknek is óriási szerepe lehet egy meddőség kifejlődésében. A stressz, szorongás, depresszió felismerése és pszichológiai kezelése sokszor önmagában is eredményre vezethet. Szintén nem elhanyagolható a pszichikai felkészülés szerepe a későbbi kezelések során fellépő megterhelések feldolgozásában sem. Nagyon sikeres az eljárás, ha mindkét fél részt vesz a kezelésben, egymást támogatva és lelki társként segítve elő az eredményes kezelést.

Az anamnézisfelvételt és fizikai vizsgálatot követően kerül sor laboratóriumi, képalkotó és nőgyógyászati vizsgálatokra. Ezek közül a laboratóriumi alapvizsgálatokra (máj- és vesefunkció, vérkép és vizelet) minden esetben szükség van.

A 2. táblázatban részletezett a petefészekfunkció-, ovuláció- és egyéb hormonvizsgálatok közül a továbbiakban részletesebben az anti-Müller-hormon szintjének meghatározásával kapcsolatos adatokat mutatjuk be.

Az anti-Müller-hormont (AMH) a petefészek folliculusait alkotó granulosa-sejtek termelik. Az életkor előrehaladtával a vérben mérhető koncentrációja csökken, a menopausa bekövetkezte előtt mindegy 5 évvel a vérből teljesen eltűnik. Egyedi variábilitás mind a kezdeti folliculus-számban, mind pedig a kimerülés ütemében ismertek. Ezt tükrözi a menopausa különböző életkorban történő megjelenése is, és ezért az AMH életkorszerinti referenciatartományok meghatározását tenné szükségessé.

Biokémiai szerkezete alapján egy diszulfid híddal összekötött glikoprotein. Funkcionálisan a TGF-β szupercsaládba tartozik, hasonlóan az aktivinhez és inhibinhez. Felismerése és legfontosabb funkciója már az 1940-es évektől ismert. Embernél elsődleges szerepe a korai embrionális fejlődés során a foetalis Sertoli-sejtek által termelt AMH-nak van. Ez gátolja a Müller-csőből kiinduló struktúrák kifejlődését, utat engedve a Wolf-csőből kiinduló férfi reprodukciós szervek kifejlődésének ⁽⁴⁾. AMH hiányában az embriók női neműeknek fejlődnek. Az AMH petefészekbeli lokalizációját először felnőtt csirke petefészekben mutatták ki 1981-ben. Az 1990-es évek végén vált ismertté, hogy emberben az AMH termelése a petefészekben már születéskor megindul ⁽⁵⁾.

Születéskor a petefészekben jelen levő petesejtek a primordiális tüszők. Ezek száma születéskor akár az 1-2 milliót is elérhetik. A tüszők és a petesejtek érése a pubertást követően indul, normális körülmények között átlagosan 28 naponként egy petesejt jut el a teljes érésig és az ovulációig. Immunhisztokémia, valamint génexpressziós vizsgálatok bizonyították, hogy az AMH mennyisége az érő, 5-8 mm-es tüszőben a legmagasabb, majd hirtelen csökken. A keringésből kimutatható AMH mindegy 60%-a innen ered. A tüsző fejlődése és maga az ovuláció is rendkívül bonyolult szabályozás alatt áll. A tüszőt granulosa-sejtek veszik körbe, amelyek termelik azokat a fehérjéket, citokineket (az AMH-t is beleértve), amelyek biztosítják a tüszők érését. A korai szakaszban ez független a hypophysis gonadotróp hormonjaitól ⁽⁷⁾. Szintén ebből következik az is, hogy az AMH vérben mérhető szintje független a domináns tüsző növekedésétől a menstruációs ciklus follicularis fázisában. Így az AMH-mérést az adott menstruációs ciklust bármelyik napján el lehet végezni. Indikációja a petefészek rezervkapacitásának megítélése és a petefészekstimulációra adott válaszkészség felmérésére. Ugyanakkor a sikeres élveszülés esélyének megítélésére nem nyújt információt.A meddőség kivizsgálása mellett minden olyan egyéb kórképekben, amelyekben a petefészek részleges sebészeti vagy sérülés következtében történő eltávolítására is sor került, javasolt az AMH-mérés (tumor miatti részleges műtét, esetleg trauma).

Az AMH mérése immunanalitikai módszerekkel történik, a hazai elterjedését gátolja, hogy jelenleg a társadalombiztosító által nem finanszírozott vizsgálatok között szerepel. A metodikából adódóan a mérési eredmények módszer- és laboratóriumfüggőek. Amellett, hogy az immunkémiai technológia önmagában is módszerfüggő, az AMH-méréssel kapcsolatos adataink jelenleg eléggé hiányosak. Az első diagnosztikai reagensek 2002-ben kerültek piacra, majd 2010-től a Beckman-Coulter egy kétlépéses szendvics típusú ELISA assayt hozott forgalomba. Ez az úgynevezett II. generációs AMH-reagens. Az elmúlt öt évben a reagens stabilitásáról, a rutin klinikai gyakorlatba történő bevezetéséről és diagnosztikai érzékenységéről ellentmondásos eredmények láttak napvilágot. Érzékenysége 0,08 ng/ml, és nem mutat keresztreakciót az aktivin A-val, inhibin A-val, LH-val, FSH-val és ösztradiollal. A méréshez 20 mikroliternyi minta már elegendő ⁽⁸⁾. 2014-ben forgalomba került egy új, ultraérzékeny AMH assay, amelynek diagnosztikai érzékenységéről jelenleg kevés adat áll rendelkezésre. Mind ez ideig úgy tűnik, hogy mind a mintakezelés (preanalitikai feltételek), mind pedig a reagensek, standardok stabilitása azok a legfontosabb tényezők, amelyek befolyásolják a mért koncentrációkat. A szakmai társaságok egységes állásfoglalása alapján elsődleges jelentőségű lenne egy nemzetközi standard bevezetése, melynek felhasználásával a különböző reagensekkel mért eredmények összehasonlíthatókká válhatnának. Ezt követően kerülhetne sor olyan, a klinikai döntést megerősítő határértékek kialakítására, amelyek bizonyosan segíthetik a petefészek rezervkapacitásának pontos megítélését.

Több nagy esetszámú tanulmány vizsgálta azt, hogy az orálisantikoncipiens-szedés hogyan befolyásolja a szérum-AMH-szintet. Az eredmények ellentmondásosak, de úgy tűnik, hogy a fogamzásgátlók gátolják az AMH- termelést. Ugyancsak kimutatták, hogy azoknál a betegeknél, akik GnRH-analóg kezelésben részesültek, az AMH-szintek ingadoznak, így esetükben nem mérvadó a mért koncentráció ⁽⁹). Szintén összefüggéseket igazoltak a szérum AMH-szintje és a testsúly, a dohányzás, a D-vitamin-szint, az AMH receptorát kódoló gén polimorfizmusai között. Ezek klinikai relevanciáinak megítéléséhez jelenleg az adatok nem elegendőek ⁽¹⁰⁾.

A klinikai gyakorlatban az AMH-koncentráció értékelésére a 3. táblázatban összefoglalt értékek terjedtek el ⁽¹¹⁾

3. táblázat. Az anti-Müller-hormon szérum szintjének értékelése során használt határértékek

Ahogyan a táblázatban is látható két érték: a 3,5 ng/ml és az 1,0 ng/ml azok, amelyek figyelembe vétele javasolt egyrészt a petefészek rezervkapacitásának és az in vitro fertilizáció (IVF) alatt a sikeres stimulációnak a megítélésében. Ugyanakkor kiemelendő az is, hogy 0,5 ng/ml-es szérumszint esetében kicsi az esély a sikeres tüszőnyerésre, de csak az AMH-mérés eredménye alapján tilos az IVF programból bárkit is kizárni. Természetesen ismételten hangsúlyozni kell, hogy a mért értékek nagyban módszerfüggőek, ezért minden laboratóriumnak célszerű a saját referenciaértékeit meghatározni.

Speciális betegcsoportokban, ahol a petefészek funkciója károsodhatott − például autoimmun eredetű betegségekben (szisztémás lupus erythematosousban), 1-es típusú diabetes mellitusban és olyan betegekben, ahol korábban petefészekműtétre került sor (endometriosis, daganat vagy sérülés miatt) az AMH-mérésnek és klinikai értékelésben betöltött szerepének tisztázására óriási igény lenne. A következő évek munkái segítenek meghatározni az AMH helyét e speciális esetekben is.

Az egyik ilyen munka Saglam és munkatársainak a kutatása, akik autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedőkön vizsgálták az AMH-koncentráció összefüggéseit a gonadotropinok, a szteroidok és az inhibin B szintjeivel. Eredményeik rámutattak arra, hogy autoimmun pajzsmirigybetegség kapcsán kisebb az élveszületés aránya, mint ilyen betegségben nem szenvedőknél, ám a vizsgált hormonok közül egyedül az AMH értéke volt szignifikánsan alacsonyabb a betegeknél a kontrollokhoz képest. Többszörös regressziószámítással igazolták, hogy az autoimmun pajzsmirigybetegség önállóan és függetlenül befolyásolta az  AMH-koncentrációt. Eredményeik alapján az AMH-mérésnek szerepe lehet az autoimmun pajzsmirigybetegség feltárásában és segít ezekben az esetekben a petefészek-rezervkapacitás megítélésében ⁽¹²⁾.

Összefoglalás

A családalapítás, az első gyermekvállalás időpontjának az idősebb életkor felé történő kitolódása  óriási terheket ró a családra és az egészségügyi szolgáltatókra is. A biológiai, élettani korlátok pontos ismeretére és az egyéni határok megismerésére nagyon nagy az igény. Óriási jelentőséggel bír minden olyan paraméter, ami segíthet a petefészek rezervkapacitásának megítélésben. Az anti-Müller (anti-Müllerián vagy AMH) egy ilyen paraméter. Ugyanakkor önmagában ez sem ad mindenre magyarázatot, mint ahogyan a petefészek rezervkapacitásának ismerete sem biztosítja a sikeres élveszületést.  Ugyanakkor az eredmények megfelelő értékelése és a gyermeket tervező párok felé történő ismertetés elengedhetetlen, hiszen egy-egy ilyen döntésnek a következménye az egész családra kihatással van. Etikai szempontból a leghelyesebb, ha a családalapítás miatt tanácsot kérő pároknál a családalapítást a biológiai kor legmegfelelőbb időpontjára ösztönözzük. Amennyiben a meddőség, infertilitás kivizsgálására sor kerül, azt nagyon alaposan és körültekintően, több szakember bevonásával kell elvégezni. A pszichológiai okok feltárása már önmagában is segíthet a teherbeesés megvalósulásában.

Hivatkozások:

1. A kései gyermekvállalás kockázatai. Népesedési Hírlevél. A KSH Népességtudományi Kutatóintézet kiadványa aktuális demográfiai kérdésekről; 2010/2.

2. Leövey A, Nagy VE, Parragh Gy,  Rácz K. Az endokrin és anyagcserebetegségek. Medicina Kiadó, Budapest, 2011.

3. Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja  Meddőségről: kivizsgálásról és a kezelés általános lehetőségeiről. Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium.

4. Wilson JD, George FW, Griffin JE. The hormonal control of sexual development. Science. 1981;211:1278–1284.

5. Rajpert-De Meyts E, Jorgensen N, Graem N, Muller J, Cate RL, Skakkebaek NE. Expression of anti-Mullerian hormone during normal and pathological gonadal development: association with differentiation of Sertoli and granulosa cells. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:3836–3844.

6. Jeppesen JV, Anderson RA, KelseyTW, Christiansen SL, Kristensen SG, Jayaprakasan K, Raine-Fenning N, Campbell BK, Yding AC. Which follicles make the most anti-Mullerian hormone in humans? Evidence for an abrupt decline in AMH production at the time of follicle selection. Mol Hum Reprod. 2013;19:519–527.

7. Fauser BC, Van Heusden AM. Manipulation of human ovarian function: physiological concepts and clinical consequences. Endocr Rev. 1997;18:71–106.

8. Simone L, Broer SL, Broekmans Frank JM, Laven Joop SE, Fauser Bart CJM. Anti-Mullerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications. Hum Reprod Update. 2014;5:688–701.

9. Hagen CP, Sorensen K, Anderson RA, Juul A. Serum levels of antimullerian hormone in early maturing girls before, during, and after suppression with GnRH agonist. Fertil Steril. 2012;98:1326–1330.

10. Hagen CP, Vestergaard S, Juul A, Skakkebaek NE, Andersson AM, et al. Low concentration of circulating antimullerian hormone is not predictive of reduced fecundability in young healthy women: a prospective cohort study. Fertil Steril. 2012; 98:1602–1608.

11. www.uptodate.com

12. Saglam F, et al. AMH in autoimmune thyroiditis. Anti-Mullerian hormone as a marker of premature ovarian aging in autoimmune thyroid disease. Gynecol Endocrinol. 2015;31:165–168.

13. Tremellen K, Savulescu J. Ovarian reserve screening: a scientific and ethical analysis. Hum Reprod. 2014;29.2606–2614.