Serdülőkori anovuláció: érési mechanizmusok és ezek klinikai vonatkozásai

A tüneteket okozó serdülőkori ovulációs diszfunkció kivizsgálása

A hypothalamus-hypophysis-petefészek tengely zavarainak kivizsgálása során az első lépés a krónikus kórállapotok kizárása, illetve az eltérések lokalizálása a kórelőzmény, a fizikális és nőgyógyászati vizsgálat, valamint a krónikus betegségek kivizsgálására alkalmas tesztpanel (teljes vérkép, vérsejtsüllyedési sebesség, átfogó metabolikus és coeliakia-panel, IGF-I és pajzsmirigyfunkciós tesztek) eredményei alapján.

A szexuális érés és a csontkor megkésettsége késő pubertást jelez. A gonadotropinszinteket a csontkorral összefüggésben kell értelmezni A neuroendokrin pubertás egészen addig nem indul meg, amíg a csontkor nem éri el a 11 évet, így a primer hypogonadismushoz társuló emelkedett gonadotropinszint nem feltétlenül manifesztálódik. Más részről, a 13 éves csontkor eléréséig a pubertás konstitucionális késését sokszor nem lehet megkülönböztetni a csökkent gonadotropinszinttel járó idiopátiás hypogonadismustól. Az emlőfejlődés késése önmagában a csökkent ösztrogénszint biológiai markere lehet.

Kóros méhvérzéssel jelentkező, szexuálisan érett serdülőknél az elsőként elvégzendő vizsgálatok közé tartozik a terhességi teszt, valamint a gonadotropinok, a prolaktin, az ösztradiol és a tesztoszteron meghatározása. Kórosan fokozott vérzések esetében számításba kell venni a hematológiai kórállapotok lehetőségét is.

A hyperandrogenismus biokémiai megerősítésének azokban az esetekben van különös jelentősége, ahol erre utaló klinikai jelek észlelhetők, és ennek szenzitívebb módszere a szérum szabad tesztoszteronszintje, mint az össz-tesztoszteron, mivel elhízott, inzulinrezisztens és/vagy hiperandrogén személyeknél a szexhormonkötő globulin (SHBG, sex hormon binding globulin) szignifikánsan csökkent. A PCOS diagnózisa rendszerint a leggyakoribb, illetve az egyéb súlyos hiperandrogén állapotok kizárásán alapul, mint amilyen például a nem klasszikus kongenitális andrenalis hyperplasia, a hyperprolactinaemia és a virilizációs hatással rendelkező tumorok. Az egyes orvosok gyakorlata jelentősen különbözhet a tekintetben, milyen mértékig terjesztik ki a szűrővizsgálatokat és a további kivizsgálását ritka kórállapotok irányában. Rendkívül fontos, hogy nagy szenzitivitású és nagy specificitású („gyermekgyógyászati”) hormonteszteket válasszunk erre a célra. Az össz-tesztoszteron, a szabad tesztoszteron és az ösztradiol mérését olyan speciális laboratóriumokban kell végezni, ahol jól meghatározott referenciatartományok állnak rendelkezésre. Várható, hogy a tandem tömegspektrometria egyre szélesebb körű elterjedése kapcsán javul a megbízható és pontos szteroidtesztek hozzáférhetősége.

A GnRH-agonista tesztek eredménye segítséget nyújthat a hipogonadotrop hypogonadismus diagnosztikájában. A hypothalamus-hypophysis diszfunkció eseteinek többségében javasolt agyi MR-vizsgálat végzése. A genitális traktus anatómiájának feltérképezésére, illetve petefészektumor irányában történő szűrésre kismedencei ultrahangvizsgálat végzendő. Az ultrahangvizsgálat ugyanakkor csak másodlagos szerepet játszik a PCOS kórismézésében.

Bár a polycystás ovariumok általában normális variánsnak tekinthetők, PCOS gyanújakor a kismedencei ultrahangvizsgálat hasznos lehet a daganatos eredetű hyperandrogenismus kizárására. A nagyon magas − a normális vagy polycystás variáns ovariumok esetében mérhető értékeket meghaladó − AMH-szintek specifikusak, de nem szenzitívek PCOS-re.

A tüneteket okozó serdülőkori ovulációs diszfunkció endokrin terápiája

Az esetek egy részében a háttérben álló ok kezelése normalizálhatja a petefészkek működését (pl. prolactinoma, nem klasszikus kongenitális adrenalis hyperplasia). Más részről, a kezelés formája nagyban függ attól, hogy az adott serdülő nemi szempontból érett vagy éretlen. Amennyiben a hypogonadismus szexuálisan éretlen leánynál jelentkezik, hormonpótló terápiára van szükség, mely segít megőrizni a növekedési potenciált. Két kontrollos vizsgálat is azt igazolta, hogy nagyon csekély, marginálisan feminizáló dózisban az ösztrogénpótlás már akár 11-12 éves korban is megkezdhető. A transzdermális ösztradiol kényelmes, fiziológiás kezelési forma, mely a jelek szerint nem jár kardiovaszkuláris kockázattal és optimalizálja a csontrendszer állapotát.

Szexuálisan érett leányok rendellenes méhvérzése esetén az első vonalbeli kezelés általában monofázisos ösztrogén-progesztin kombinált orális fogamzásgátló (COC, combined oral contraceptive) adása (minden hónapban 3 héten keresztül). A COC előnye, hogy javítja az endometrium-hyperplasiát, dysmenorrhoeát, hyperandrogenaemiát, acnét és hirsutismust. A szert első ízben használók körében összességében körülbelül 4-szeres a vénás thromboembolia kockázata; e kockázat az alkalmazás időtartamának növekedésével és az ösztrogén dózisának csökkentésével párhuzamosan mérséklődik, de még így is kisebb, mint a terhességhez társuló rizikó. A kockázat valamivel nagyobb lehet olyan COC szedésekor, mely antiandrogén/antimineralokortikoid progesztint (drosperidont) tartalmaz, szemben a biokémiailag androgén levonorgestrellel vagy más progesztinekkel.

Az endometrium-hyperplasia kivédésének egyik lehetősége a ciklusos progesztin- (pl. 2-3 hetente 7−10 napon át napi 100−200 mg mikronizált progeszteron) adás, ez azonban kevésbé megbízhatóan kontrollálja a havi vérzést és az androgéntúlsúlyt.

Az obezitás időnként rendellenes méhvérzéssel társul, és gyakori komorbiditás az elhízás és az inzulinrezisztencia társulása. Alapvető jelentőséggel bír az életmód megváltoztatása megfelelő diétával és mozgásprogrammal, ám tartós testsúlycsökkenést nehéz elérni. Jól kontrollált vizsgálatok azt jelzik, hogy a testsúly, menstruációs gyakoriság vagy ovuláció tekintetében a metforminterápia nem múlja felül az életmód megváltoztatásának hatását; a metformin adásának egyetlen egyértelmű indikációja a kóros glükóztolerancia fennállása.

Ismeretlen eredetű kóros méhvérzések esetében nem adhatók határozott javallat nélkül kombinált orális fogamzásgátlók.

A jövő útjai

A serdülők körében igen nagy a menstruációs zavarok előfordulásának esélye, melyeknek hosszú távú kihatásai lehetnek az egészségi állapotra. Alapvetően fontosak azok a jövőbeni kutatások, melyek közelebb visznek bennünket a jól karakterizált serdülőkori anovulációs állapotok pontosabb megismeréséhez, illetve a normális és kóros serdülőkori menstruációs ciklusok elkülönítéséhez.

Összefoglalás

A normálisnak tekinthető serdülőkori anovuláció csak kevéssé zavarja meg a menstruációs ciklus rendszerességét: a ciklusok többsége 21−45 napos már a menarchét követő első évben is (a negyedik évre 90%-ban). A tüneteket okozó menstruációs zavarok eseteinek körülbelül felében a neuroendokrin rendszer éretlensége áll a háttérben, és az esetek felében emelkedett androgénszintekkel társul.

Az elhízás hyperandrogenaemiához vezet, és úgy tűnik, hogy egyelőre nem tisztázott mechanizmusok révén LH-szuppressziót okoz; az állapot polycystás ovarium szindrómát utánozhat. Tisztázásra vár az is, hogy a pubertáskori inzulinrezisztencia milyen szerepet játszik a fiziológiás serdülőkori anovulációban. A serdülőkori zavarok pontos diagnosztikájához nagy szenzitivitású gonadotropin- és szteroidtesztek szükségesek. A polycystás ovariumok képe fiatal nőknél normális ultrahang-vizsgálati lelet lehet, ami az anti-Müller-hormon (AMH) szintjének csaknem kétszeres emelkedésével társul. A már fennálló menstruációs diszfunkció első vonalbeli kezelése általában az orális fogamzásgátlók adása; az egyes készítmények hatása nagyjából megegyezik egymással.

Ritkaságnak számít, ha serdülőkorban a menstruációs ciklus időtartama tartósan kívül esik a 21 és 45 nap közötti tartományon. Amennyiben a kórállapot 1 éven túl is fennáll, ilyen esetekben fel kell, hogy merüljön a hypothalamus-hypophysis-gonadalis diszfunkció gyanúja. További kutatások szükségesek a serdülőkori anovuláció mechanizmusának és prognózisának feltárására.

(Forrás: Rosenfield RL. Adolescent anovulation: Maturational mechanisms and implications. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3572−3583.)