A COPD gondozása, különös tekintettel a rehabilitációra, az életmód és mozgásterápiára

A betegek gondozása a megfelelő hörgtágító hatás elérésében, a funkcionális romlás elleni küzdelemben, az állapotrosszabbodások (exacerbációk) kivédésében létfontosságú ⁽²⁾. A COPD-s betegek megfelelő ellátásához szükséges, hogy a betegek rendszeres gondozását tüdőgyógyász szakorvosok végezzék. A háziorvos kollégák szerepe alapvetően fontos a beteg nyomonkövetésében, területen az exacerbációk ellátásában, és a rendszeres, időszakos tüdőgyógyászati kontroll megszervezésében. A háziorvosok esetében a COPD is az ellátáshoz tartozó indikátor rendszer részévé vált. A belgyógyászati konziliumok a társbetegségek ellátásában nélkülözhetetlenek.

A mai rohanó világban is a betegoktatás megfelelő szerepet kell, hogy kapjon. A betegeknek a COPD fő jellemzőit ismerniük kell, és hogy akut helyzetben hogyan lássák el magukat, kihez fordulhatnak segítségért. A megfelelő belégzési technika, eszközhasználat elsajátítása meghatározó a beteg életminősége szempontjából ⁽²⁾.

A COPD kategorizálása eddig a légzésfunkciós értékeken alapult, azonban a nemzetközi COPD ajánlás (GOLD) 2011-től és a hamarosan bevezetésre kerülő megújuló hazai terápiás ajánlás is egy komplexebb állapotfelmérést tesz szükségessé a terápiás választás eldöntésére ⁽²⁾.

1. ábra: A COPD, a posztbronchodilator FEV₁-értékén alapuló, súlyossági  stádiumai

 *a FEV₁ %-os értékei az Európai Szén- és Acélközösség (ECSC) légzésfunkciós referencia értékeitől (1993)  való eltérést jelentik

2. ábra: Módositott Medical Research Council (mMRC) kérdőív
a nehézlégzés súlyosságának mérésére

A komplex állapotfelmérés magában foglalja a légzésfunkciós értékeket (1. ábra), az éves fellángolások számát, és a beteg életminőségét a Britt Mellkasi Társaság módosított nehézlégzés skálájával (mMRC) (2. ábra), és a COPD Assessment Test (CAT)-vel (Mellékelt kérdőív) lehet értékelni. Mindezek alapján egy A-tól D-ig terjedő kockázatalapú súlyossági besorálás (Mellékelt útmutató) kerül kialakításra, és ennek megfelelően lehet a betegeket pharmakoterápiával ellátni (Mellékelt táblázat).  

Az alacsonyabb fizikai aktivitás kiváltásában a COPD szisztémás manifesztációi, mint a perifériás myopathia, a cardiovascularis betegségek, a diabetes mellitus, és az osteoporosis egyaránt szerepelnek. Emellett az alacsony fizikai aktivitás a következő exacerbáció kiváltását elősegíti ⁽¹⁾. Ellenhatásként a fizikai aktivitás a peroxisoma proliferátor co-aktivátor 1-alfa (PGC-1α)-n keresztül hatással van a vascularisatiora, a ROS detoxificatiora, csökkenti a gyulladást. A PGC-1α a mitokondriális és metabolikus génekre, a terhelési génekre (pl. MyoD, p21), és a neuromuscularis junctio génjeire is hat. A fizikai aktivitás kedvező hatású a metabolikus folyamatokra, a kardiovaszkuláris állapotra, az izmok állapotára, és a szellemi állapotra egyaránt.

A légzésrehabilitációs programról általánosságban elmondható, hogy javítja a betegek teljesítőképességét, kedvezőbb metabolikus, légzési, keringési viszonyok jönnek létre, melynek következtében nő a maximális terhelési tolerancia, csökken az azonos fizikai terhelés alatt jelentkező nehézlégzés érzet és javul az életminőség ^(1,4).

A légzésrehabilitációs programhoz a szakértők széles tárháza szükséges lehet, beleértve a rehabilitációs szakképesítésű orvost, gyógytornászokat, a nővéreket, dietetikust, pszichológust, és a szociális munkást. 

A fizioterápia kiemelt szerephez jut, amely a következő tevékenységeket foglalhatja magában:

• a sétálási célok meghatározása
• kontrollált légzési technikák és anxietas-pánik kezelése
• a COPD akut exacerbációjának a kezelése
• terheléses otthoni program (DVD, egyénre szabott kezelés)
• köhögést csökkentő technikák
• fáradástűrés meghatározása
• köpetürítési technikák
• ambuláns oxigénbecslés
• légzésrehabilitációs programba ajánlás ⁽²⁾

A COPD-s betegnél a dohányzásleszoktatás támogatás több formája elérhető. Az Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézetben működő „Call center” egy nagyszerű, díjmentes lehetőséget jelent a dohányzásleszokás támogatásban. Heti egy, összesen 4 alkalommal telefonon keresztül pszichológusok irányításával egyénre szabottan beszélgetnek a betegekkel. A pszichológusok osztályokon való jelenlétével a várható hatás még tovább növekszik, akár egyéni, akár csoportos foglalkozások formájában.

Súlyos stádiumú, légzési elégtelen COPD-s betegeket oxigénterápiával kell ellátni. Az oxigénkezelés indikációja vérgázvizsgálathoz kötött. A házi oxigénkezelés indikációját jelenti, ha a vérgázban mért oxigén parciális tenziója 55Hgmm alatti illetve cor pulmonale esetén 60Hgmm alatti. A szakmai ajánlás szerint légzési elégtelenség esetén napi 14-16 órán keresztül 1,5 liter/min. oxigénterápia javasolt ⁽²⁾. Az oxigén szuplementáció kezdetben 20 literes oxigénpalackkal vagy oxigénkoncentrátorral történhet. A hordozható cseppfolyós oxigénpalack, akinek mobilitását javítani tudja megfelelő életminőséget tud biztosítani. Ezek az oxigénellátási formák az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által támogatva vannak. Egyre több beteg érdeklődik a hordozható oxigénkoncentrátorról, amely jelenleg az OEP által nem támogatott. 

A dietatikai tanácsadás a rehabilitáció hatásfokát tovább növelheti. Sok esetben találkozunk jelentős túlsúlyú (főként bronchitises típusú) és kórosan lesoványodott cachexiás (főként emphysemas) betegekkel. A megfelelő diétával való ellátás létfontosságú, a betegség progresziójának a csökkentését és egyben a beteg megnyerését is szolgálja ⁽²⁾.

A légzőtorna, a kontrollált légzési technikák megtanulása (csücsörített ajakfékes légzés, rekeszi légzés, törzs előredöntése 45 fokkal), mellkasmobilizáció elősegíti a beteg felfújtságának (mellkasi hyperinfláció) a csökkentését, a megfelelő légzéstechnika megtanulását és a váladékmobilizációt egyaránt ⁽²⁾. Sok esetben főként lesoványodott állapotokban a légzőizmok erősítésére is szükség van ⁽²⁾. Különböző légzési segédeszközöket hozhatunk segítségül a mellkasi hyperinfláció csökkentésére és a váladékürítés elősegítésére (pl. a kivonult KS pipa helyett a „Shaker”-t vagy „Pulmotrainer”-t), a légzésizom erősítésére pedig alkalmas lehet az erőfejlesztő légzőizom tréninget biztosító „Powerbreathe” (1. kép, jobbra), a PEP maszk, valamint az állóképességi légzőizom tréningre alkalmas „Spirotiger” (2. kép, balra) egyaránt.    

Közepestől-súlyos COPD-ben a tréning program tolerálható intenzitása a maximális terhelhetőség 60-80%-a. A magas intenzitású tréning (max. teljesítmény 80%-a) kedvezőbb fiziológiai választ eredményez, mint az alacsony intenzitású (max. teljesítmény 30%) tréning ⁽⁵⁾.

A folyamatosan végzett és az intervallum tréninget (magas intenzitás mellett alacsonyabb intenzitás vagy szünet váltakozása) összehasonlítva Coppoolse munkacsoportja a maximális teljesítőképességben és belégzési nyomásban illetve jobban csökkenő végtag fájdalomban az intervallum tréninget hatásosabbnak találta, így a jobb tolerálhatóság miatt súlyos állapotú betegek kezelésében alternatívát jelenthet ⁽⁶⁾. A rövid időtartamú (2 perces) tréning-terhelés alatt a légzőrendszer lassú válaszkészsége miatt kisebb mértékű a ventilációs válasz, amelynek következtében enyhébb a nehézlégzés-érzés is. Vogiatzis és munkatársai a folyamatos és intervallum tréning során egyaránt jelentősen javuló teljesítőképességet, életminőséget és percventilációt találtak és nem volt jelentős különbség a két csoport között ⁽⁷⁾. Munkacsoportunk a magas intenzitású, és az intervallum tréning hasonlóan kedvező hatását bizonyította ⁽¹⁾. A sinusodiális tréningprogramról (a teljesítmény sinusgörbe szerinti változtatása) is kedvező eredményeket közöltek ⁽⁸⁾. A teljesítménynövekedéshez képest később megjelenő ventilációs válasz kedvező hatású a ventiláció miatt limitációt jelentő maximális teljesítőképességben. A később megjelenő ventilációs válasz miatt a beteg rövidebb ideig magasabb maximális teljesítményt tud elérni, ami az elérhető hatásosság szempontjából kedvezőbb eredményeket biztosít.

A rehabilitációs programok ambuláns és fekvőbeteg formában is elérhetőek. A fekvőbeteg rehabilitációs programnak magasabb a költségigénye, azonban a rossz klinikai állapotú betegek esetén illetve a rehabilitációs eljárások, tréning programok betanításához, elindításához szükséges ⁽²⁾. Az ambuláns tréning kisebb költségigényű, kivitelezéséhez a tréning idején gyógytornász szükséges, akit szakorvos felügyel ⁽²⁾.

A rehabilitációs eljárások és a gyógyszeres kezelés kiegészítik egymást. A tapasztalatok szerint a rehabilitáció hatására a COPD-t kiemelve a krónikus tüdőbetegek gyógyszerigénye mérséklődik, csökken az exacerbatiok száma, ritkábban kerül kórházba a beteg, így az életminőség javulásával együtt csökken a kezelés költsége is ⁽²⁾.

Az életminőség- és egyben napi aktivitásváltozás egyszerű megbecslésére alkalmas a COPD-s betegek CAT (COPD Assessment Test) skálája, amely igazoltan jelzi a légzésrehabilitáció hatására 6 hónap múlva jelentkező kedvező hatást. A rövid és közepes-távú hatást tekintve a CAT és a CRQ (Chronic Respiratory Disease Questionairre) hasonló értéket mutat a légzésrehabilitációt követően. Az életminőség megítélésére COPD-ben a könnyebben kitölthető a CAT a CRQ-SR-hez hasonlóan megfelelő, és pratikus alternatívát jelent a hosszú skálák mellett ⁽⁹⁾. A Szent-György Légzési Kérdőív aktivitás, impakt és teljes skálája részletgazdag felmérést biztosít ⁽²⁾.

A felügyelt tréning bizonyos gyakorisága szükséges az otthoni megnövekedett fizikai aktivitás eléréséhez. A telefonhívások és az előre meghatározott orvosi vizitek hosszú-távú hatása csak mérsékelt ⁽²⁾.

A tréning intenzitás meghatározásához, a terhelésélettani változók nyomonkövetésére a spiroergometria használata hasznos lehet, amely mellett a 6 perces sétateszt és más funkcionális sétatesztek alternatívát jelenthetnek. A tréning intenzitást gyakran elsősorban a Borg nehézlégzés skálához viszonyítják ⁽¹⁾. Vizsgálati eredmények támogatják, hogy a tréning intenzitást a nehézlégzés fokához és a pulzusszámhoz érdemes viszonyítani.

A sok esetben nem kellően hatékony farmakoterápia mellett a hazai gyakorlatban is létjogosultsága van a légzésrehabilitációnak. A légzésrehabilitáció leghatékonyabb elemeinek (légzőtorna, kontrollált légzési technikák, alsó végtagi tréning) kontrollált kivitelezésében az országosan elérhető tüdőgondozói hálózat kíváló lehetőséget jelent, de a nehezen bevonható betegek otthonukban egyénileg, előzetesen meghatározott program alapján is folytathatják a kórházban megkezdett rehabilitációjukat.

A légzésrehabilitációs hálózatot figyelembe véve kívánatos lenne a fekvőbeteg rehabilitációs osztályok közelében 3-4 tüdőgondozónak a kijelölése, amelyekben a fekvőbeteg intézményben megkezdett rehabilitáció ambuláns folytatására vagy ambuláns rehabilitáció megkezdésére lenne lehetőség. Az adott helyen a szakmai színvonal megtartása, rendszeres ellenőrzése mellett a megfelelő finanszírozás elérése lehet a célunk.

Irodalomjegyzék:

1. Varga J, Porszasz J, Boda K, Casaburi R, Somfay A. Felügyelt magas intenzitású folyamatos és intervallum, valamint otthoni tréning hatásának vizsgálata krónikus obstruktív tüdőbetegek rehabilitációjában. Med. Thor. 2007; XI (3):135-143.
2. www.goldcopd.com
3. Baumann HJ, Kluge S, Rummel K, Klose H, Hennigs JK, Schmoller T, Meyer A. Low intensity, long-term outpatient rehabilitation in COPD: a randomised controlled trial. Respir. Res. 2012; 13:86-923.
4. Bausewein C, Jolley C, Reilly C, Lobo P, Kelly J, Bellas H, Madan P, Panell C, Brink E, De Biase C, Gao W, Murphy C, McCrone P, Moxham J, Higginson IJ. Development, effectiveness and cost-effectiveness of a new out-patient Breathlessness Support Service: study protocol of a phase III fast-track randomised controlled trial. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:58.
5. Casaburi R, Patessio A, Ioli F et al: Reduction in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with chronic obstructive lung disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 143:9-18.
6. Coppoolse R, Schols AMWJ, Baarends EM et al: Interval versus continuous training in patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Eur. Respir. J. 1999; 14:258-263.
7. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C: Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD. Eur. Respir. J.  2002; 20:4-5.
8. Porszasz J, Rambod M, van der Vaart H, Rossiter HB, Ma S, Kiledjian R, Casaburi R. Sinusoidal high-intensity exercise does not elicit ventilatory limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Exp Physiol. 2013;98(6):1102-14.
9. Dodd JW, Marns PL, Clark AL, Ingram KA, Fowler RP, Canavan JL, Patel MS, Kon SS, Hopkinson NS, Polkey MI, Jones PW, Man WD. The COPD Assessment Test (CAT): short- and medium-term response to pulmonary rehabilitation.COPD. 2012; 9:390-394.