A tüneti kontroll szerepe és jelentősége COPD-s betegeknél

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) incidenciája és prevalenciája is fokozatosan nőtt az utóbbi évtizedekben, jelenleg a felnőtt lakosság 4-7%-át érinti. Magyarországon a tüdőgyógyászati hálózatban regisztrált - főleg súlyos, rendszeres ellátást igénylő - COPD-sek száma 2013-ban 174 949 volt, de a valós betegszám 400-500 ezer főre tehető.

A COPD kialakulásában a legfontosabb rizikófaktor a dohányzás. A dohányfüst és egyéb káros füstök rendszeres inhalációja a teljes hörgőrendszer gyulladásához (bronchitis és bronchiolitis), illetve a tüdőparenchyma pusztulásához (emphysema) vezet. A szöveti pusztulás és a krónikus gyulladás hatására kialakuló légúti remodeling irreverzibilis károsodásokat hoz létre, mely súlyosságtól függően a tüdő gázcsere funkciójának beszűkülését is okozza. A betegség azonban nem csak a dohányzókat érinti, intrauterin károsodások, gyermekkorban elszenvedett légúti infekciók, asztma bronchiale is a COPD rizikófaktorai.

COPD diagnózisa: tünetek és légzésfunkció

A COPD gyakori, megelőzhető és kezelhető kórkép. A COPD-t jellemző tartós légúti szűkület miatt a beteget érintő legfontosabb tünet a nehézlégzés. A betegség súlyosságát az akut állapotromlások (exacerbációk) és a társbetegségek jelenléte jelentősen ronthatja.

A COPD diagnózis felállításához elengedhetetlen a légzésfunkciós vizsgálat: kritériuma a postbronchodilator (hörgőtágító alkalmazása, általában salbutamol 200-400μg belégzését követően mért) FEV1/FVC<70% (forszírozott exspirációs volumen az első másodpercben/forszírozott vitálkapacitás).

A COPD felismerésében a legfontosabbak a tünetek: a dyspnoe, krónikus köhögés és köpetürítés. A köhögés és köpetürítés a dohányzó betegnél nem mindig jelentkezik panaszként, sokan a dohányzás „természetes” velejárójának tekintik. Nehezíti a COPD felismerését, hogy az ilyen esetekben gyakran csak általános, a dohányzás elhagyására irányuló tanácsot kap a beteg. Minden esetben érdemes COPD-re is gondolnia a kezelőorvosnak, ha a betegnél kialakuló bronchitisek elhúzódóan, több héten keresztül fennállnak, és legalább két egymást követő évben ismétlődtek.

A COPD fő tünete a dyspnoe kezdetben csak jelentős terhelés mellett jelentkezik. A beteg ezt fel sem ismerve először kerüli a jelentős testmozgást, illetve egyéb magyarázatot (pl. túlsúly) talál a terhelés mellett kialakuló kifulladásra. A mozgásszegény életmód miatt így általában csak későn, jelentős légzésfunkciós beszűkülés mellett fordul ezzel a panasszal orvoshoz. A nehézlégzés súlyosságának jellemzéséhez használható legegyszerűbb kérdés, hogy lassabban gyalogol-e mint a kortársai, vagy 100 m-en belül meg kell-e állnia kifulladás miatt.

A COPD tünetei miatt csökkent fizikai teljesítőképesség jelentékeny mértékben befolyásolja a betegek napi tevékenységét és az életminőséget.

A COPD besorolása

A COPD-s betegek súlyossági kategóriákba sorolása a következő négy tényezőn alapul:

1. COPD okozta tünetek megítélése (COPD állapotfelmérő teszt =CAT®, vagy módosított Medical Research Council=mMRC) kérdőívvel (1. Táblázat)
2. A légúti obstrukció súlyosságának felmérése a FEV1 referencia %-os értéke alapján (2. Táblázat)
3. Az exacerbációk számának megítélése a megelőző év alapján
4. Társbetegségek jelenléte

1. Táblázat. Az mMRC-kérdőív: a dyspnoe súlyosságának megítélése COPD-ben

2. Táblázat. A COPD súlyossági besorolása a légzésfunkció alapján

COPD okozta tünetek értékelése

A COPD a beteg életminőségét jelentősen rontó megbetegedés. A COPD jelenlegi csoportjait a tünetek alapján tünetszegény és tünetes csoportra oszthatjuk. A tüneteket a két kérdőív segítségével könnyen meghatározhatjuk a napi gyakorlatban.

Az mMRC a COPD legfontosabb és legmeghatározóbb tünetét a dyspnoet értékeli (1. Táblázat). Azon betegek, akik már sík talajon is hamarabb kifáradnak, mint kortársaik, a tünetes csoportba sorolandók (mMRC≥2).

A COPD tüneteit részletesebben értékeli a COPD állapotfelmérő teszt (CAT®). Itt a beteg 0-5 pontos skálán határozza meg a:

1. köhögés
2. légúti váladék mennyiség
3. mellkasi dyskomfort
4. dyspnoe
5. alvás minősége
6. mennyiben képes otthoni munkáit elvégezni
7. otthonából kimozdulni légúti betegsége miatt és
8. mennyi az energiája.

A CAT összpontszáma így 0-40 között mozoghat. Tünetesnek tekinthetők a CAT®≥10 pontos COPD-sek.

Fontos kiemelni, hogy a COPD-s beteg tünetei is változékonyak. Az ismert szezonális hatások mellett jelentős napi variabilitást mutatnak. A COPD-s betegek a leginkább a reggeli tevékenységeket, illetve az estét-éjszakát ítélik nehéznek betegségük miatt.

Terápia hatása a COPD tüneteire

A legfontosabb tünet, a nehézlégzés a légúti obstrukció javításával csökkenthető. Tekintve, hogy a többféle mechanizmussal létrejövő légúti szűkület a betegség alapja, ennek több támadáspontú csökkentése jelenti a terápia alapját. A legkézenfekvőbb a direkt hörgőtágítók alkalmazása, ezen belül a lokális (inhalációs) gyógyszerbevitel, hosszú hatású hörgőtágítókkal.

A hosszú hatású hörgőtágítók esetében β2 receptor antagonistákat (LABA) vagy antikolinerg (LAMA) csoportba sorolható gyógyszereket alkalmazhatunk. A súlyosabb esetekben ezek kombinációja is javasolható. Az, hogy kinél melyik készítmény hozhat nagyobb életminőség javulást, egyénileg változó lehet.

A LAMA-k esetében a COPD-sekben igazolt fokozott kolinerg tónus blokkolása hörgőtágító hatású, ezen felül a váladéktermelést is csökkentik. Több esetben igazolták a légúti epithel sejteken gyulladáscsökkentő hatásukat is. A napi kétszer alkalmazott aklidinium esetében a hörgőtágító és légzésfunkciót javító hatás mellett az életminőség, ezen belül a betegek éjszakai tünetei is jelentősen javultak.

A LABA-k hörgőtágító hatásuk mellett fokozzák a mucocilaris clearance-et. LAMA-val kombinációban egymás hatását kiegészítve a betegek részére további állapotjavulást is eredményezhetnek.

A hörgőtágító kezelés kiegészíthető még gyulladáscsökkentő terápiákkal, ezen belül az inhalációs corticosteroidok vagy phosphodiesterase 4 inhibitorok alkalmazása javasolt.

Az új besorolást meghatározó másik kritikus esemény az elmúlt évben észlelt akut exacerbációk (COPD AE) száma. Exacerbációnak tekinthető minden, a napi ingadozást meghaladó légzőszervi állapotromlás, mely a COPD kezelés megváltoztatását teszi szükségessé. A napi gyakorlatban a középsúlyos exacerbáció antibiotikus és/vagy orális szteroid kezelést igénylő állapotromlást takar, súlyos exacerbációk kórházi kezelést igényelnek.

A COPD AE a beteg számára drámai életminőségi állapotromlást jelent. A kezelésnek nem csak a tünetek aktuális enyhítése a célja, hanem az exacerbációk megfelelő megelőzése is. A LAMA gyógyszercsoport a COPD AE csökkentésében is jelentős szerepet játszik.

Tünetek hatása a COPD mortalitásra

Több tanulmány igazolta, hogy a tünetek nemcsak napi problémát jelentenek a betegeknek, de rontják az életminőséget és nagyobb mortalitással is járnak. Több éves vizsgálatok igazolták, hogy az azonos légzésfunkciójú, de tünetes betegek esetében három év után jelentősen megnő a halálozás. A kevésbé súlyos légzésfunkciós beszűkülést mutató, de tünetes COPD-s betegek kezelésére és a tünetek enyhítésére tehát kiemelt figyelmet kell fordítani. Ebben a B csoportban a hörgőtágító(k) jelentik a kezelés alapját, fontos tehát, hogy a beteg valamennyi tünetét és panaszát alaposan felmérve javasoljunk terápiát.

Irodalomjegyzék

1. Global Inititive for Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung diesease. www.coldcopd.com (belépés 2019. 09. 20.)

2. COPD állapotfelmérő teszt (CAT®). www.catestonline.org/english/index_Hungary.htm (belépés 2014.09.20. )

3. Decramer M, Cooper CB. Treatment of COPD: the sooner the better? Thorax. 2010;65(9):837-41.

4. Böszörményi Gy, Balikó Z, Kovács G, Strausz J, Szilasi M, Varga J. Egészségügyi szakmai irányelv a krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary diseade - COPD) diagnosztikájáról és kezeléséről, az alap-, a szak- és a sürgősségi ellátás területére. Medicina Thoracalis 2014 különszám.

5. Mannino DM, Diaz-Guzman E, Pospisil J. A New Approach to Classification of Disease Severity and Progression of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest. 2013;144: 1179-85.

6. Lange P, Marott JL, Vestbo J, Olsen KR, Ingebrigtsen TS, Dahl M, Nordestgaard BG. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:975-81.

7. Böszörményi Nagy Gy. COPD. Korányi Bulletin 2014. 1. szám.

8. Lopez-Campos JL1, Calero C, Quintana-Gallego E. Symptom variability in COPD: a narrative review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:231-8.

9. Karabis A1, Lindner L, Mocarski M, Huisman E, Greening A. Comparative efficacy of aclidinium versus glycopyrronium and tiotropium, as maintenance treatment of moderate to severe COPD patients: a systematic review and network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:405-23.

10. Lange P, Marott JL, Vestbo J, Nordestgaard BG. Prevalence of night-time dyspnoea in COPD and its implications for prognosis. Eur Respir J. 2014;43:1590-8.