A COPD kezelési stratégiája az új szakmai irányelv alapján

2014. november 06. 05:15

Nyomtatás

A stabil állapotú COPD-s betegek állapotfelmérésnek szempontjai a GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) legújabb, 2011-es átdolgozása során új elemekkel bővültek. A korábbi, 2007-es, döntően légzésfunkciós értékek alapján történő stratifikáció nem tükrözte vissza azon összetett klinikai megjelenési formákat, melyek figyelembe vétele jobb terápiás beállítást is eredményezhet.

Az új dokumentum, melynek alapján a megújított hazai COPD irányelv is elkészült 2014-ben, a betegek súlyossági csoportok szerint besorolását új elemekkel bővítette: a panaszok és az akut exacerbációk gyakorisága a légzésfunkciós értékekkel egyenértékűként bíráltatik el. A három domén közül elsőként a COPD-re jellemző leggyakoribb tünetek rögzítésére kerül sor, melynek során a betegség legfontosabb panasza, a dyspnoe (mMRC kérdőív) és egy komplex állapotot leíró 8 különböző tünet (CAT kérdőív) pontrendszerben történő értékelése történik (1. és 2. táblázat).

táblázat: Az mMRC kérdőív

Fokozat	A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka
0	csak megerőltető terhelésre fullad
1	légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel
2	sík terepen a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt
3	vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt
4	Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt

A panaszokkal orvoshoz forduló betegben a COPD diagnózisát a spirometria alapján kell felállítani: a hörgőtágító (4 puff salbutamol) után mért FEV1/FVC érték<70%. Ez – bár az életkor fals pozitív (idősekben) és fals negatív (40 év alattiakban) eseteket is eredményezhet - a klinikai gyakorlatban széleskörűen elfogadott diagnosztikus kritérium. Ezt követően a panaszok alapján a betegek 2 csoportba sorolhatók: kevés panasszal rendelkező, tünetszegény (mMRC 0-1 pont vagy CAT 0-9 pont) illetve panaszos, tünetgazdag (mMRC 2-4 pont vagy CAT 10-40 pont) betegek.

2. táblázat: A CAT kérdőív

Ezt követően történik mindkét csoportban a légzésfunkció és az exacerbáció alapján a jövőbeli rizikó fokának megítélése. A spirometriás eredmény alapján alacsony (FEV>50 ref%) és magas (FEV1végül a betegek 4 csoportba kerülnek:
A: tünetszegény, alacsony rizikó
B: panaszos, alacsony rizikó
C: tünetszegény, magas rizikó
D: panaszos, magas rizikó

Az exacerbációk dokumentálása kiemelten fontos. A középsúlyos (antibiotikum és/vagy szisztémás szteroid igény) és súlyos (sürgősségi vagy kórházi ellátás igénye) exacerbációk gyakoriságának figyelembe vétele a gyógyszerválasztásban az egyik fontos szempont volt a korábbi irányelvben is, de a jelenlegi ajánlásokban még nagyobb kiemelést kap. Ha már egy súlyos exacerbáció előfordult az elmúlt évben, az magas rizikónak értékelendő. Az ECLIPSE vizsgálat alapján a gyakori exacerbátor (≥2/év) egy konzisztens klinikai megjelenési formája - fenotípusa - a COPD-nek, ami a betegség gyorsabb progressziója miatt rossz prognózist jelez, ezért az exacerbációk számának csökkentése az egyik legfontosabb terápiás cél. A másik fontos szempont az életminőség javítása, melyben a tünetek csökkentésére kell nagyobb figyelmet szentelni. Ezen elvek alapján az új irányelv a 4 csoport gyógyszeres kezelését az alábbiak szerint javasolja.

A csoport: rövid hatású antikolinergikum vagy rövid hatású β_2-agonista szükség szerint. Alternatív lehetőség ezek kombinációja, vagy hosszú hatású antikolinergikum vagy hosszú hatású β_2-agonista.

B csoport: hosszú hatású antikolinergikum vagy hosszú hatású β_2-agonista. Alternatív lehetőség ezek kombinációja.

C csoport: inhalációs kortikoszteroid + hosszú hatású β_2-agonista vagy hosszú hatású antikolinergikum. Alternatív lehetőség hosszú hatású antikolinergikum és hosszú hatású β_2-agonista vagy hosszú hatású antikolinergikum és foszfodiészteráz-4-gátló vagy hosszú hatású β_2-agonista és foszfodiészteráz-4-gátló.

D csoport: inhalációs kortikoszteroid + hosszú hatású β_2-agonista és/vagy hosszú hatású antikolinergikum. Alternatív lehetőség inhalációs kortikoszteroid + hosszú hatású β_2-agonista és hosszú hatású antikolinergikum vagy hosszú hatású antikolinergikum és hosszú hatású β_2-agonista vagy hosszú hatású antikolinergikum és foszfodiészteráz-4-gátló vagy inhalációs kortikoszteroid +hosszú hatású β_2-agonista és foszfodiészteráz-4-gátló.

A javasolt farmakoterápia világosan jelzi, hogy a COPD gyógyszeres kezelésében a meghatározó a tartós hatású hörgőtágítók inhalációban történő alkalmazása. Gyulladásgátló kezelés inhalációs szteroiddal olyan esetekben javasolt, ahol a hörgőtágítók alkalmazása nem vezet terápiás sikerre: nem csökken az exacerbációk száma, bronchitiszes komponensek dominálnak vagy asztma-COPD overlap-re jellemző a klinikum (jelentős FEV₁növekedés hörgőtágító után, vagy asztma/atopia a kórelőzményben). Ezen utóbbi esetben az ICS/LABA kombinációval kell kezdeni a kezelést. Az orális teofillin készítmények háttérbe szorultak a COPD fenntartó terápiájában, mivel szerény a hörgőtágító és gyulladásgátló tulajdonságuk, viszont kedvezőtlen a mellékhatásprofiljuk (pl. ritmuszavar, hasi panaszok). Az orálisan adható foszfodiészteráz-4-gátló jelenleg nincs Magyarországon forgalomban.

Kapcsolódó cikkek

A rendszeres gyógyszeres kezelés mellett a dohányzásról leszokás támogatás (tüdőgondozói szakrendeléseken országosan hozzáférhető), az időszakos influenza- és Pneumococcus-vakcináció, valamint a pulmonológiai rehabilitáció (elsődlegesen légzőgyakorlatok + dinamikus tréning) alkalmazása is elengedhetetlen az életminőség érdemi javításához. Ehhez a betegek aktívabb részvétele is szükséges, részben a megajánlott nem-gyógyszeres intervenciók elfogadásával, részben a gyógyszeres adherenciának a jelenlegi igen alacsony szintről történő emelésével.

Az állapotjavulás megítélésében a légzésfunkció változásánál fontosabb a panaszok csökkenése (pl. a CAT-pontszám legalább 2 ponttal történő csökkenése), a kevesebb exacerbáció és kórházi kezelés valamint a javuló fizikai terhelhetőség és aktivitás.