A COPD diagnózisának, kezelésének és megelőzésének globális stratégiája
A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) a negyedik leggyakoribb halálok szerte a világon, mely jelentős krónikus morbiditással és mortalitással jár. A betegek száma igen nagy, akik aztán idő előtt meghalnak a betegség vagy annak következményei miatt. Globálisan a COPD-ből adódó betegségterhek folyamatos növekedése várható a következő évtizedekben, melynek hátterében a betegség kockázati tényezőinek folyamatos növekedése és a népesség öregedése áll.
- A krónikus obstruktív tüdőbetegség klinikai lefolyásának előrejelzése a New GOLD besorolási rendszer alapján
- A COPD klinikai fenotípusa alapján történő stádiumbesorolás és kezelés új irányelvei: GesEPOC
- Társbetegségek befolyása a COPD hosszú távú kimenetelére
- A hosszú távú követés szerepe a COPD diagnosztikájában
A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) más szakmai szervezetekkel karöltve 2001-ben adta ki első dokumentumát, mely nem szándékozott átfogó tankönyvi információkkal szolgálni, inkább összefoglalta a COPD diagnosztikájával, terápiájával és prevenciójával kapcsolatos aktuális adatokat a tüdőgyógyászok, illetve a téma iránt érdeklődő más szakorvosok számára. A GOLD jelentés frissítése először 2003 júliusában, aztán évente jelent meg a GOLD honlapján
A COPD definíciója
A COPD egy gyakori és kezelhető betegség, melynek jellegzetessége a tartósan fennálló, általában progresszív légúti nehezítettség. Az adott betegnél fennálló súlyosságot az exacerbációk és komorbiditások is befolyásolják.
A belélegzett dohányfüst és más ártalmas partikulumok (például a biomasszák füstje) légúti gyulladást indít el. Az ártalmas behatásra normális körülmények között is fellépő válaszreakció COPD eseteiben módosul. E krónikus gyulladásos válaszreakció kapcsán a parenchyma szövetei elpusztulnak, mely emphysema kialakulásához vezet, ezen túlmenően zavart szenvednek a normális kijavító és védekező mechanizmusok, melynek eredményeként fibrosis alakul ki a kis légutakban. E patológiás folyamatok következtében levegőcsapdák (airtrapping) és progresszív légúti nehezítettség jön létre, ami légszomjban és a COPD egyéb tüneteiben mutatkozik meg klinikailag.
A COPD diagnosztikája és a kivizsgálás menete
Minden betegnél fel kell vetni a COPD klinikai gyanúját, aki dyspnoe, krónikus köhögés vagy köpetürítés panaszával fordul orvoshoz, és az anamnézisfelvétel során a COPD egy vagy több kockázati tényezőjére derül fény. Ebben a klinikai szituációban spirometria végzése szükséges a kórismézéshez. Amennyiben bronchodilatátor adását követően a FEV1/FVC <0,70, ez megerősíti a tartósan fennálló légúti obstrukció gyanúját, ily módon megalapozva a COPD diagnózisát.
A COPD kivizsgálásának célja a betegség súlyosságának felmérése, ezen belül a légúti obstrukció mértékének, a beteg általános egészségi állapotára gyakorolt hatásának, valamint a jövőbeni események (pl. kórházi felvételek, exacerbációk, halálozás) előfordulási esélyének meghatározása, melyek mind támpontot nyújtanak a terápiás terv felállításához. A COPD-t gyakran kísérik komorbiditások, többek között a vázizmok diszfunkciója, osteoporosis, metabolikus szindróma, depresszió és tüdőrák. Tekintettel arra, hogy ezek enyhe, közepesen súlyos és súlyos légúti obstrukció esetén is előfordulhatnak, illetve a mortalitás és a kórházi felvétel független prediktorai, a komorbiditások megjelenését aktívan nyomon kell követni, és előfordulás esetén haladéktalanul kezelés szükséges.
Terápiás megfontolások
Amennyiben a beteg dohányzik, alapvető jelentősége van a dohányzásról való leszokásnak. A hosszú távú absztinencia elérését eredményesen segíti a gyógyszeres terápia és a nikotinpótló készítmények alkalmazása. Megfelelő gyógyszeres terápiával enyhíthetők a COPD tünetei, csökkenthető az exacerbációk gyakorisága és súlyossága, javítható az általános egészségi állapot és a terheléssel kapcsolatos tolerancia. Egyelőre nem rendelkezünk olyan gyógyszerrel, mely önmagában alkalmas lenne a hosszú távú progresszív funkciócsökkenés végleges módosítására. A gyógyszeres kezelés sémáját mindig az adott beteg igényeihez igazítva, egyénileg kell megszabni. A terápia meghatározásánál az alábbi tényezőket kell figyelembe venni: tünetek súlyossága, exacerbációk kockázata, gyógyszerek elérhetősége, az adott beteg válaszreakciója.
Minden COPD-beteg számára fel kell ajánlani a Pneumococcus és az influenza elleni védőoltást. Úgy tűnik, hogy a vakcináció eredményesebb idősebb betegeknél, illetve súlyosabb betegségben és kardiális komorbiditások fennállásakor.
Minden olyan beteg számára fel kell ajánlani a rehabilitációt, aki légszomjat panaszol, miközben saját ritmusában vízszintes terepen sétál. A rehabilitáció enyhítheti a tüneteket, javíthatja az életminőséget, elősegítheti a mindennapi tevékenységekben való fizikális és emocionális részvételt.
A stabil COPD kezelése
A COPD terápiájának és prevenciójának lényeges eleme a kockázati tényezők azonosítása és lehetőség szerinti kiiktatása. Minden dohányos beteget a dohányzásról való leszokásra kell buzdítani.
A FEV1 értéke nem kellően megbízható paraméter annak megítélésére, hogy a COPD miként hat a beteg állapotára, ezért a tünetek egyéni felmérését és az exacerbációk jövőbeni kockázatának meghatározását be kell építeni a stabil COPD gondozási stratégiájába.
A gyógyszeres kezelés célja a tünetek enyhítése, a fellángolások gyakoriságának és súlyosságának mérséklése, az általános egészségi állapot és a terhelési tolerancia javítása. A jelenleg rendelkezésre álló szerek nem képesek feltartóztatni a légúti diszfunkció hosszú távú progresszív hanyatlását.
A béta2-agonisták és kolinerg szerek közül az elnyújtott hatású készítményeket kell előnyben részesíteni a rövid távú szerekkel szemben. A hatásosság és mellékhatásprofil tekintetében az inhalációs bronchodilatátorokat javasolt választani az orális hörgtágítókkal szemben. Az inhalációs kortikoszteroidok és elhúzódó hatású bronchodilatátorok kombinációjának hosszú távú alkalmazása javasolt azokban az esetekben, ahol nagy az exacerbációk előfordulásának esélye. COPD-ben nem javallt hosszú távú monoterápia inhalációs vagy orális kortikoszteroidokkal. A foszfodiészteráz-4-gátló roflumilast hasznos lehet az exacerbációk kivédésre olyan esetekben, ahol 50 százalék alatti FEV1 várható, krónikus bronchitis áll fenn, vagy a betegség gyakran fellángol.
Influenza elleni védőoltással csökkenthető a súlyos formák előfordulásának valószínűsége és a COPD okozta halálozás. Jelenleg antibiotikumok adása nem javallt COPD-ben, kivéve a betegség infekciózus fellángolásait és egyéb bakteriális fertőzéseket.
Minden olyan beteg számára fel kell ajánlani a rehabilitációt, aki légszomjat panaszol, miközben saját ritmusában vízszintes terepen sétál. A rehabilitáció fenntartja a fizikai aktivitást, enyhítheti a tüneteket, javíthatja a terhelési toleranciát és az életminőséget, mérsékli a nehézlégzést és általános fáradtságérzést.
Az exacerbációk kezelése
A COPD exacerbációja olyan akut esemény, melynek során a szokásos napi variabilitáson túlmutató mértékben rosszabbodnak a beteg tünetei, ami a gyógyszeres kezelés módosítását teszi szükségessé. Az exacerbációk előfordulása bizonyos tényezők alapján előre jelezhető. A leggyakoribb kiváltó tényező a vírusfertőzés.
Az exacerbáció diagnózisa pusztán a klinikai kép alapján is felállítható, ha a beteg akut megváltozását panaszolja.
A fellángolás kezelésének célja az abból adódó hatások minimalizálása, valamint a további exacerbációk megelőzése.
Általában a rövid hatású inhalációs béta2-agonistákat részesítik előnyben, melyeket esetenként rövid hatású antikolinergikumokkal is kiegészítenek. Szisztémás kortikoszteroidokkal és antibiotikumokkal megrövidíthető a felépüléshez szükséges idő, javítható a légzési funkció (FEV1) és csökkenthető az artériás hypoxaemia (PaO2), mérsékelhető a korai relapszus és terápiás kudarc, és rövidebb a kórházi ápolás ideje.
A COPD exacerbációinak jelentős része megelőzhető. Az alábbi módszerekkel csökkenthető az exacerbációk és a kórházi felvételek száma: dohányzásról való leszokás, influenza és Pneumococcus elleni védőoltás, elhúzódó hatású inhalációs hörgtágítók inhalációs kortikoszteroidokkal vagy anélkül, foszfodiészteráz-4-inhibitor.
COPD és komorbiditások
A COPD-vel egyidejűleg gyakran állnak fenn egyéb betegségek (komorbiditások), melyek befolyásolják az alapbetegség prognózisát. A komorbiditások általában nem teszik szükségessé a COPD terápiájának módosítását, és a társuló kórképeket úgy kell kezelni, mintha nem állna fenn egyidejűleg COPD is.
A COPD leggyakoribb komorbiditásai a kardiovaszkuláris betegségek, de gyakran társulhat hozzá osteoporosis vagy depresszió is. E betegségek sok esetben nem kerülnek felismerésre, így kezelés nélkül rontják a beteg általános állapotát és kilátásait.
COPD mellett nagyobb a tüdőrák előfordulásának esélye, mely egyben a leggyakoribb halálok a COPD-betegek körében.
