K-vitamin antagonista kezelés okozta vérzés miatti hospitalizáció: kezelés és kimenetel
A vizsgálat célkitűzése volt a mindennapi klinikai gyakorlatból származó adatok gyűjtése a K-vitamin antagonista (VKA) kezeléshez köthető vérzéses szövődmények miatti kórházi kezelések során alkalmazott kezelésekről, és a betegek kimeneteléről. A VKA kezelés fő indikációi a pitvarfibrilláció (PF) (63,4%), korábbi thromboembolia (18,6%), és a műbillentyű (11,4%) voltak. A vérzés leggyakrabban hematoma (23,1%), felső tápcsatornai (17,9%), és intracraniális (14,1%) vérzés formájában jelentkezett. A kórházi mortalitás 7,6%, az ezért felelős legfontosabb rizikófaktor a károsodott veseműködés volt. A kórházi kezelést igénylő, VKA kezelés okozta vérzés hosszú hospitalizációs idővel, számottevő forrás-felhasználással, magas mortalitással és maradványtünetekkel társul.
A vérzéses szövődmények miatti hospitalizáció gyakori VKA kezelésben részesülő betegek esetén, és a vérzéses szövődmények klinikai jelentősége számottevő: Linkin és munkatársai egy meta-analízisben, amely 33 vizsgálat, és 4374 beteg adatait tartalmazta, a major vérzéses szövődmények okozta mortalitási arányt 13,4%-nak találták. A vérzéses szövődmények tehát jelentősen befolyásolják a betegek morbiditását és mortalitását, a kezelésük pedig potenciálisan jelentős egészségügyi, társadalmi és gazdasági forrásigénnyel rendelkezik, mindazonáltal, kevés adat áll rendelkezésre erre vonatkozóan.
Ennek a hiánynak a pótlására hoztak létre a szerzők egy multicentrikus regisztert, amelyben dokumentáltak minden, kórházi kezelést igénylő, VKA kezeléshez köthető vérzéses szövődményt.
Összesen 290, VKA kezelésnek tulajdonítható vérzéses szövődményen átesett beteg adatait dolgozták fel, akiknek az átlagéletkora 74±9,7 év volt. A VKA kezelés leggyakoribb indikációi a nem-valvuláris pitvarfibrilláció (63,4%), vénás thromboemboliás esemény (18,6%), és a műbillentyű (11,4%) voltak. A betegek jelentős részének voltak társbetegségei, leggyakrabban hypertonia (55,9%), diabetes mellitus (29,3%) és koronáriabetegség (29,3%). A betegek 31%-a kapott olyan gyógyszeres kezelést, amely kölcsönhatásba lép a VKA-val, a betegek 27,6%-ánál ez a kezelés fokozta a VKA kezelés hatását: pajzsmirigy hormonok (6,6%), antibiotikumok (5,6%), amiodaron (2,4%). Lokalizációját tekintve a vérzés leggyakrabban hematoma (23,1%), felső tápcsatornai (17,9%), és intracraniális (14,1%) vérzés formájában jelentkezett. A kórházi felvételkor az INR átlagos értéke 3,0 (0,9-12,5) volt, a betegek mindössze 30,7%-ánál helyezkedett el a terápiás tartományban, míg 37,2%-nál a terápiás tartomány felett, 19,0%-nál pedig az alatt volt.
A kórházi kezelés során leggyakrabban orális K-vitamin (40,3%), prothrombin komplex koncentrátum (PCC) (11,4%), és friss fagyasztott plazma (FFP) (6,6%) kezelést alkalmaztak. További kezelési módszerek voltak a sebészi beavatkozás (26,2%), endoszkópia (21%), és a konzervatív kezelés (megfigyelés, szükség esetén VVT massza transzfúzió, folyadékpótlás). Összesen 77 beteg kapott, átlagosan 3,1±1,5 egység VVT transzfúziót, a leggyakrabban felső tápcsatornai vérzés miatt.
A hospitalizáció alatt a betegek 7,6%-a, a 3 hónapos utánkövetés során további 6,6%-a halt meg. Tehát, VKA-kezelés okozta vérzés miatti hospitalizáció után a 3 hónapos mortalitás összesen 14,1%-os volt. A hospitalizáció során az intracraniális vérzés járt a legmagasabb, 36,6%-os mortalitással. Ezt követte a retroperitoneális vérzés (20,0%-os mortalitás), valamint a hematuria (17,9%-os mortalitás).
A vizsgálat fontos adatokat szolgáltatott a VKA kezelés okozta vérzéses szövődményekkel kapcsolatban. A betegek mintegy 40%-ánál jelentkezett tápcsatornai, vagy intracraniális vérzés, amelyeknek magas a kezelési költsége. Továbbá, a vérzéses szövődmények miatt hospitalizált betegek viszonylag hosszú időt töltöttek kórházban (átlagosan 11 nap), gyakran volt szükségük vérkészítményekre, valamint sebészi, és endoszkópos beavatkozásokra. Minden terápiás erőfeszítés ellenére csak a betegek kis hányadának nem voltak maradványtünetei 3 hónappal a kórházi kezelés után, és 7,6 % a kórházban meghalt. A betegek magas arányban kaptak párhuzamosan olyan gyógyszeres kezelést, amely fokozta a VKA kezelés hatását, és amiről kimutatták, hogy emeli a VKA kezeléshez társuló vérzéses szövődmények kezelési költségét. Mivel az új típusú orális antikoagulánsok (NOAC) esetén kevesebb gyógyszerkölcsönhatást írtak le a párhuzamos kezelésekkel, és mellettük kevesebb vérzéses szövődmény, különösen kevesebb intracraniális vérzés fordul elő, a jövőben a NOAC szereket is a most bemutatotthoz hasonló vizsgálatnak kell alávetni.
A bemutatott betegkohorsz esetén a mortalitás különösen magas volt intracraniális vérzés (ICB) esetén (36,6%), és lényegesen alacsonyabb felső tápcsatornai vérzés, hematoma, vagy hematuria esetén. Ezek az adatok összhangban állnak korábbi vizsgálatok eredményeivel, amelyekben az ICB mortalitása 30-46% között volt. Továbbá az ICB betegek 61%-a, az intra- vagy retroperitoneális vérzéssel rendelkező betegek 55%-a, és a hematuriás betegek 68%-a nem részesült sebészi, vagy intervenciós kezelésben. Ezzel szemben, a tápcsatornai vérzések (amely a leggyakoribb lokalizáció volt) 77%-át endoszkóposan, vagy sebészileg kezelték. Ezeknek a betegeknek a mortalitása 8,5% volt, ami magas ugyan, de sokkal alacsonyabb a teljes kohorszénál. Ez valószínűleg annak tulajdonítható, hogy a legtöbb helyen a sürgősségi tápcsatornai endoszkópia rendelkezésre áll, ami az idegsebészeti, urológiai és egyéb intervenciós sürgősségi stratégiákról nem mondható el.
A VKA kezelés okozta, kórházi kezelést igénylő vérzéses szövődmények súlyosan befolyásolják a betegek morbiditását és mortalitását. Továbbá, a hosszú kórházi kezelés, és a kezelés során felhasznált források komoly gazdasági terhet jelentenek.
(Forrás: Halbritter K et al. Hospitalization for vitamin-K-antagonist-related bleeding: treatment patterns and outcome Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 651–659)
