A major vérzéses szövődmények kezelése a ROCKET AF vizsgálatban
A ROCKET AF vizsgálatban az összes, valamint a randomizált kezelések szerinti major vérzéses szövődmények kezelésének és kimenetelének elemzése azt mutatta, hogy a rivaroxabannal kezelt betegek esetén szignifikánsan kevesebb esetben volt szükség friss fagyasztott plazma (FFP), valamint prothrombin komplex koncentrátum (PCC) alkalmazására, mint warfarinnal kezelt betegek esetén. A vörös vértest (vvt) massza transzfúzió szükségessége, valamint a vérzés utáni kimenetel hasonló volt a rivaroxabanra, vagy warfarinra randomizált betegek körében.
Kevés információ áll rendelkezésünkre a Xa-faktor gátló kezelés mellett jelentkező vérzések kezelésével kapcsolatban. A ROCKET AF (Rivaroxaban Once-daily oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) vizsgálatban a rivaroxaban legalább olyan hatékonyan csökkentette a stroke és a szisztémás embolizáció kockázatát, mint a warfarin, kevesebb intracraniális és fatális vérzéses szövődmény mellett. Jelen elemzésünknek az volt a célkitűzése, hogy vizsgálja a major vérzéses szövődmények kezelését és kimenetelét a ROCKET AF vizsgálatban.
A 14143 randomizált betegből 779 (5,5%) esetében jelentkezett major vérzéses szövődmény. Ez gyakrabban volt felső tápcsatornai vérzés a rivaroxaban karon (38,1 vs. 25,7%), ugyanakkor az intracraniális (12,8 vs. 20,5%), valamint az intraoculáris és retineális (4,4 vs. 6,6%) vérzés aránya alacsonyabb volt rivaroxaban mellett.
A kórházi kezelés rövidebb volt a rivaroxaban mellett jelentkező vérzés esetén (átlagosan 5 vs. 6 nap), míg a major vérzésenként felhasznált vvt massza tekintetében nem volt különbség a két karon (átlagosan 2 egység/vérzés). FFP transzfúzióra szignifikánsan kevesebb esetben volt szükség a rivaroxaban csoportban (45 vs. 81 egység, p<0,0001). PCC használatára is ritkábban volt szükség a rivaroxaban karon (4 vs. 9 eset). Major vérzést követően a teljes mortalitás alakulása a rivaroxaban és a warfarin karon hasonló volt (20,4 vs. 25,6%; kölcsönhatás P=0,1098).
Az új típusú orális alvadásgátlók (NOAC) vonzó alternatívát jelentenek a warfarinnal szemben, mindazonáltal egyes klinikusok számára aggályos a mellettük fellépő vérzéses szövődmények kezelhetősége. Ez az elemzés tartalmaz néhány, klinikailag fontos megállapítást.
Először is, mindkét csoportban ritkán volt szükség alvadási faktorok transzfúziójára a vérzéses szövődmények kezelése során.
Másodszor, FFP transzfúzióra szignifikánsan gyakrabban volt szükség a warfarin csoportban. Harmadszor, a betegek kimenetele major vérzés után hasonló volt a két csoportban, tehát alaptalannak mondható az a számos klinikusban élő félelem, mely szerint a hatást felfüggesztő, könnyen alkalmazható specifikus ellenszer hiányában a vérzéses szövődmények kimenetele rosszabb lehet Xa-faktor gátló kezelés mellett. Tudjuk, hogy létezik több, a warfarin hatását potenciálisan felfüggesztő szer, bár ezek hatékonysága, és a hatásuk kialakulásáig igényelt idő nem optimális. Például, a warfarin hatásának teljes megszüntetése K vitaminnal akár 24 óránál hosszabb időt is igényelhet, és a hatékonysága is kérdéses. A FFP infúziója is több óráig tart, nagy mennyiségű volumen bevitelt és többszöri ismétlést igényel a hatás kialakulásához. Emiatt a warfarin okozta, életet veszélyeztető vérzés kezelésére inkább PCC-t alkalmaznak, amelyről egyes korai stádiumú vizsgálatokban kimutatták, hogy a Xa-faktor gátló szerek hatását is megfordíthatja. Ennek fényében megnyugtató, hogy alvadási faktorok transzfúziója nagyon ritka volt a ROCKET AF vizsgálatban mind a rivaroxaban, mind a warfarin csoportban, mivel a betegek általában jól kezelhetőek voltak szupportív terápiával. Fontos megjegyezni, hogy a ROCKET AF vizsgálat nem szolgáltat adatokat arra nézve, hogy a FFP felfüggesztené a rivaroxaban alvadásgátló hatását. Ugyanakkor, bár az orvosok szeretnének specifikus antidótum birtokában lenni, a vérzéses szövődmények túlnyomó többségének a kezelése során ilyenre nincs is szükség.
A ROCKET AF vizsgálat eredményei igazolják, hogy a major vérzéses szövődmények kimenetele nem rosszabb a rivaroxabannal kezelt betegek esetén, warfarinnal összehasonlítva, sőt, a major vérzés utáni halálozás a rivaroxaban csoportban jobb volt (kockázati arány [HR] 0,668; P=0,1098), ugyanakkor a vérzés miatti kórházi kezelés átlagos időtartama is rövidebb volt a rivaroxabannal kezelt betegek esetén.
(Forrás: Piccini JP et al. Management of major bleeding events in patients treated with rivaroxaban vs. warfarin: results from the ROCKETAF trial Eur Heart J. 2014 Jul 21;35(28):1873-80. doi: 10.1093/eurheartj/ehu083. Epub 2014 Mar 21.)
