Hogyan értékeljük a tesztcsíkkal kimutatott haematuriát?
Sok ember vizeletéből mutatható ki bizonyos mennyiségű vér, azonban ezt viszonylag ritkán kísérik egyéb komolyabb problémák. Egyes vizsgálatok szerint a jelenség előfordulási aránya 9 és 18 százalék között változik.
A haematuriára gyakran dysuria, gyakori vizelési inger vagy ágyéktáji fájdalom miatt végzett kivizsgálás során derül fény. A beteget sok esetben urológushoz utalják akkor is, ha a tesztcsíkkal kimutatott vérvizeléshez nem járulnak egyéb tünetek. Az Egyesült Államok preventív szolgálata (United States Preventive Task Force) nem javasolja a haematuria irányában történő rutin szűrést a húgyhólyagrák kimutatására tünetmentes személyeknél, és ezen az állásponton vannak más szakmai szervezetek is (pl. American Urological Association [AUA]) A háziorvosok körülbelül 40 százaléka azonban hisz ebben a gyakorlatban, bár a számok csökkenő tendenciát mutatnak. A tesztcsík népszerűségének oka, hogy olcsó és egyszerű módszer a vérvizelés és a belgyógyászati vesebetegségek kimutatására.
Kicsi az esély jelentős betegség fennállására, ha a microhaematuriához nem társulnak egyéb tünetek, a vérvizelés kivizsgálása ugyanakkor költséges és invazív lehet. Ha a tesztcsíkvizsgálat hemoglobinra pozitív, akkor ezt a leletet nem szabad figyelmen kívül hagyni, ugyanakkor nem feltétlenül szükséges teljes kivizsgálás. Fontos eldönteni, mely esetekben kell urológiai konzíliumot vagy nefrológiai vizsgálatokat kérni, illetve mikor nincs semmilyen teendő. Fontos figyelembe venni, hogy a „tesztcsík-haematuria” vagy „tesztcsík-microhaematuria” nem diagnosztikai szakkifejezés. A pozitív eredmény pusztán azt jelenti, hogy a tesztcsíkra vitt reagens oxidációja miatt színváltozás következett be, ez azonban nem szükségképpen bizonyítja vörösvérsejtek jelenlétét. Álpozitív eredményt adhat a haemoglobinuria, a myoglobinuria, a vizelet besűrűsödése, a vizeletbe keveredett menstruációs vér vagy az erőteljes testmozgás is. A fentiek miatt a haematuria kórisméje nem állítható fel pusztán a tesztcsík eredménye alapján. Nem használható a microhaematuria megjelölés azokra az esetekre, amikor mikroszkópos vizsgálattal nem mutathatók ki vörösvérsejtek a vizeletben.
A haematuria klinikai jelentősége
A makroszkópos haematuria hátterében az esetek körülbelül egynegyedében urológiai rosszindulatú daganat áll, míg a vérvizelés további 34 százalékban jelentős urológiai betegséget jelez. Mindezek alapján az irányelvek urológiai vizsgálatot javasolnak a makroszkópos haematuria okának feltárására. Microhaematuria esetén azonban jóval kisebb a rosszindulatú tumorok aránya (nagy vizsgálatok szerint 1−10 százalék). A tesztcsík specificitása 65 és 99 százalék között van vérsejtek, szabad haemoglobin vagy myoglobin jelenlétében. Ha a tényleges specificitás a kisebb számhoz áll közel, és pozitív tesztcsíkvizsgálatot követően minden beteget urológushoz utalnának, ez akár 35 százalékban felesleges kivizsgálást jelentene a tesztcsíkvizsgálat álpozitív eredménye miatt.
És ez még nem minden. A haemoglobinuria vagy myoglobinuria mögött álló okok többségének klinikai jelentősége meglehetősen behatárolt, kivéve azokat a ritka kórállapotokat, melyek rendszerint már klinikai jelekben is megnyilvánulnak, ilyen például a kiterjedt égési sérülés.
Mely esetekben szükséges urológiai beutalás a haematuria okának tisztázására?
Makroszkópos haematuria
A vörös vagy teaszínű vizelet rendszerint makroszkópos haematuriát jelez. Ilyen esetekben csaknem mindig urológushoz kell küldeni a beteget. Az egyetlen kivételt azoknak a 40 évesnél fiatalabb nőknek az esete jelenti, akiknél a haematuria mellett tenyésztéssel bizonyított, tüneteket okozó húgyúti fertőzés áll fenn, és a fertőzés, a tünetek és a vérvizelés megfelelő antibiotikumkezelés hatására megszűnik.
A rosszindulatú daganat okozta vérzés azonban tipikusan intermittáló. Éppen ezért nem megfelelő gyakorlat a vizelettenyésztés nélkül empirikusan előírt antibiotikumkúra: előfordulhat, hogy a betegnek rosszindulatú tumora van, ám a feltételezett húgyúti fertőzés antibiotikum adására megszűnni látszik. Ugyanezen okból a haematuria megszűnése nem teszi feleslegessé az urológiai konzíliumot. Fontos, hogy az erőteljes fizikai megterhelésre jelentkező haematuria eseteiben („futók vérvizelése”, „meneteléses vérvizelés”) is gondoljunk arra: az, hogy a beteg előzőleg maratont futott, nem zárja ki, hogy tünetei hátterében valójában rákbetegség áll.
Tüneteket okozó microhaematuria
Amennyiben a valódi microhaematuriát (nagy nagyítású látóterenként 3 vagy annál több vörösvérsejt) aggasztó tünetek kísérik, a beteget urológushoz kell küldeni. Vesetáji fájdalom vagy bizonyos húgyúti tünetek (pl. gyakori és/vagy sürgető vizelési inger, retenció, dysuria) észlelésekor a kivizsgálás részét kell képeznie a vizelet mikroszkópos vizsgálatának.
Tünetmentes haematuria
Amennyiben egy tünetmentes betegnél elvégzett tesztcsíkvizsgálat pozitív eredményt ad, alapvető fontosságú annak eldöntése és dokumentálása, hogy valódi microhaematuriáról van-e szó. Az AUA irányelvei szerint akkor szükséges a microhaematuria urológiai kivizsgálása, ha nagy nagyítású látóterenként legalább három vörösvérsejt látható három mikroszkópos vizeletvizsgálat közül legalább kettőben. A „tesztcsík-pseudohaematuria” nem elégíti ki ezeket a kritériumokat, ezért semmilyen előny nem származik a további költséges és invazív kivizsgálásból. Ezzel szemben hasznos lehet az első, pozitív lelet megerősítésére végzett urológiai konzultáció a második vizeletvizsgálat előtt, ha a microhameaturia kifejezett, rákbetegségre hajlamosító kockázati tényezők állnak fenn, vagy a beteget nagyon aggasztja a teszt eredménye. A 40 évesnél fiatalabb betegek jelentős részét konzervatívan lehet követni, ha a microhaematuriát nem kísérik egyéb tünetek, és nem állnak fenn más kockázati tényezők.
Meg kell jegyezni, hogy a makroszkópos vagy mikroszkópos haematuria – még alvadásgátló kezelés mellett is – húgyúti patológia markere, mint amilyen például a rosszindulatú daganat, kövesség vagy fertőzés.
Mikor NE utaljuk a beteget haematuria miatt urológushoz?
Amennyiben egy tünetmentes betegnél a tesztcsík pozitívnak bizonyul hemoglobinra, nem szükséges azonnal urológiai szakvizsgálat. Előbb a vizelet mikroszkópos vizsgálatával kell meggyőződni arról, hogy valóban microhaematuriáról van-e szó. Csak akkor szükséges urológiai konzíliumot és további vizsgálatokat kérni, ha az AUA irányelvei szerinti valódi haematuria igazolódik. A felesleges, ugyanakkor költséges vizsgálatok és szakorvosi beutalások kerülése a források ésszerű felhasználását eredményezi.
Húgyúti fertőzéshez társuló vérvizelés esetén a fertőzés eredményes kezelését követően ismételt vizeletvizsgálat szükséges; amennyiben az infekcióval együtt a haematuria is megszűnik, további kivizsgálásra nincs szükség. „Tesztcsík-pseudohaematuria” vagy jelentős fokú proteinuria esetén inkább nefrológushoz, mintsem urológushoz kell küldeni a beteget. Ez különösen igaz akkor, ha a szérum kretininszintje is emelkedett.
Összefoglalás
Fontos elkülöníteni, hogy a haematuria mikroszkópos vagy makroszkópos, kísérik-e egyéb tünetek, illetve kimutathatók-e a betegnél jelentős urológiai betegségekkel kapcsolatos kockázati tényezők. Bár a tesztcsík érzékeny, mégsem alkalmas a microhaematuria megbízható diagnosztizálására. Pozitív lelet birtokában ezért mikroszkópos vizeletvizsgálat szükséges, ennek elmulasztása a normális állapotnak tekinthető „tesztcsík-pseudohaematuria” felesleges és költséges kivizsgálásához vezethet. El kell dönteni, hogy tünetmentes esetekben szükséges-e urológushoz továbbutalni a beteget és kivizsgálást kezdeni a haematuria tisztázására.
