Alsó végtagi amputációk Magyarországon a HUNVASCDATA vizsgálat tükrében

A nyugati társadalmak elöregedése, a cukorbetegség mint az ateroszklerózis egyik fő kockázatának növekvő előfordulása, valamint az akut kardiovaszkuláris kórképek (szívinfarktus, stroke) halálozási arányának csökkenése következtében a különböző formában megjelenő alsó végtagi verőérbetegségek egyre gyakoribbak (1, 2). Az érgyógyászok gondolkozásában az alsó végtagi verőérbetegség előrehaladott stádiumában szükségessé váló amputációk ugyanolyan fontos mutatói az ellátásnak, mint ahogyan a szív- vagy az agyi keringéssel foglalkozó szakemberek számára a szívinfarktus, a szívelégtelenség vagy a stroke (3).

 Az amputáció múltja és jövője

Az alsó végtagi amputáció mint sebészeti beavatkozás a régészeti kutatások tanúsága szerint legalább 30 000 éve ismert. Azóta sok minden változott, mint például az indikációs kör (traumaasszociált vs. érbetegség és/vagy cukorbetegséggel kapcsolatos beavatkozások), de jelentősen fejlődtek a sebészeti eljárások is (anesztézia bevezetése, antiszepsziselv). Azonban nem változtak az amputáció következményei az egyénre, családra, tágabb értelemben a közösségre és a társadalomra nézve. A következmények az egyén szintjén súlyos életminőség-romlásban érhető tetten. A beavatkozások összessége a társadalom szintjén pedig rendkívül összetett gazdasági, szociológiai, egészségügyi kihívást jelent (4).

 A magyar amputációs helyzet elemzése

Munkacsoportunk az elmúlt években célul tűzte ki, hogy feltárja a teljes magyar biztosított népesség egészségügyi biztosítási adatainak felhasználásával a magyarországi amputációs helyzet különböző aspektusait. A kutatás a HUNVASCDATA elnevezést kapta, adatait és eredményeit a https://hunvascdata.hu/ címen mindenki számára elérhetővé tettük. A kutatás során vizsgáltuk az alsó végtagi verőérbetegséggel kapcsolatos amputációt elszenvedett betegek jellegzetességeit, a beavatkozások gyakoriságát, időbeni alakulását, területi mintázatát, valamint a területi különbségeket meghatározó tényezőket.

Miután kizártuk a traumás és daganatos betegségek miatti beavatkozásokat, a 2004–2019 közötti időszakban összesen 84 043 beteget érintő, 137 846 amputációs esetet (67 934 boka feletti, vagyis major [55 064 beteg], valamint 69 912 boka alatti, minor [55 043 beteg] amputációt) azonosítottunk. A major amputációkon belül 47 292 combszintű (40 943 beteg) és 20 642 lábszár-amputáció (18 391 beteg) történt, azaz a major amputációk 70%-a comb magasságában történik, rontva a későbbi rehabilitáció esélyét. Összetett algoritmusok segítségével feltártuk a betegkör jellemzőit, ezek szerint az amputáltak súlyos társbetegséggel élnek. A major amputáltak körében nagyon gyakori a cukorbetegség (55%), a krónikus obstruktív tüdőbetegség (38%), a krónikus veseelégtelenség (15%) vagy éppen a más érterületi ateroszklerotikus megbetegedés (17%). Adataink szerint az esetek 74%-ában úgy történnek a major amputációk, hogy az azt megelőző egy évben a végtagvesztés elkerülése érdekében még csak kísérlet sem történik érbeavatkozásra (ún. primer amputáció) (5).

 Lokális különbségek és társadalmi hatások

Miközben a fentiek szerint nagyon súlyos állapotú betegekről van szó, kérdés, hogy a beavatkozások számaránya összehasonlítható-e a nemzetközi gyakorlattal, vagy éppen eltér attól. Felismerhető-e valamiféle trend az amputációk számának alakulásában?

2018-ban az Európai Érsebészeti Társaság kezdeményezésére 12 európai ország amputációs helyzetéről jelent meg elemzés (VASCUNET riport) (6). A jelentés szerint hazánkban a nyugat-európai országokéhoz képest a major amputációk egységnyi lakosságra vonatkoztatott aránya 2-3 szoros (6). Ezek az aggasztó hírek munkacsoportunkat arra késztették, hogy megkíséreljük az adatokat térben elhelyezni, és tágabb összefüggéseket keresni. Ezek alapján kiderült, hogy a nyugat-európai országokhoz képest magasabb major amputációs arány nem kizárólag Magyarország sajátja. Míg Nyugat-Európában a major amputációk aránya jellemzően 20/100 000 fő alatt, addig Kelet-Közép- Európában ugyanez az arány 30/100 000 fő felett van. Ez az összefüggés oly mértékben jellemző, hogy a különbség az egyesített Németország nyugati és keleti tartományai között is észlelhető. Mi lehet ennek az oka? Vélhetően rendkívül összetett demográfiai, epidemiológiai, gazdasági, illetve tágabb értelmű társadalmi okok tehetők felelőssé (7). Örömteli, hogy a major amputációk gyakorisága 2013 óta, ha mérsékelten is, de valamelyest csökkenő tendenciát mutat. A kutatás kimutatta azt is, hogy ha az országon belüli beavatkozási arányokat és azok térbeli mintázatát tekintjük, a vármegyék vagy a járások szintjén jelentős különbség adódik. Adott területen észlelt amputációs kockázat akár szomszéd területek vonatkozásában is többszörös különbséget mutathat (8). A járások mint földrajzi egységek több települést fognak össze (átlagos terület 500 km2/*/). Átlagosan 50 000 fős populációk élnek itt egymástól nem távol, akik osztozkodnak az úthálózaton, az egészségügyi ellátáson, illetve gazdasági hátterük is hasonló. Mi lehet meghatározó a lokális amputációs gyakorlat alakulásában? A helyi amputációs gyakorlatot tekintve vajon az adott járás egészségügyi ellátásának mutatói vagy a tágabban értelmezett szocioökonómiai jellemzők a meghatározók? A helyi egészségügyi ellátás járóbeteg-indikátorai mellett (háziorvosok, gyógyszertárak elérhetősége, háziorvosok lakosságarányos száma, angiológiai, érsebészeti járóbeteg-megjelenések lakosságarányos száma) vizsgáltuk a lakosság alsó végtagi érbeavatkozáshoz való hozzájutását is. Mindemellett a nem szorosan az egészségügyi ellátórendszerhez köthető, helyi szocioökonómiai mutatókat (iskolázottság, jövedelem, foglalkoztatottság, helyi infrastruktúra és szolgáltatások) is bevontuk az elemzésbe. Egy bonyolult térstatisztikai modell eredményei alapján a helyi egészségügyi ellátás strukturális indikátorai nem voltak meghatározóak, az érbeavatkozásokhoz való hozzájutás hatása mérsékeltnek mutatkozott. A tágabb értelmű szocioökonómiai mutatók azonban egyértelműen fordított kapcsolatot mutattak az amputációk gyakoriságával, azaz minél fejlettebb egy terület, annál alacsonyabb az amputációk száma. Mondhatjuk akár azt is, hogy a lakhely meghatározója az egészségügyi állapotnak, esetünkben az amputációs kockázatnak. Hangsúlyoznunk kell, hogy vannak egyéb, fel nem tárt összefüggések is (9).

Összefoglalás

Mi következik a fentiekből? Míg az alsó végtagi amputációk tükröt állítanak elénk arról, hogy milyen hatékony, illetve mennyire kudarcos az érgyógyászati, diabetológiai ellátás, azt gondolni, hogy a kérdés kizárólag egészségügyi problémaként értelmezendő, és azon belül egy területre egyszerűsíthető, hiba lenne. A HUNVASCDATA vizsgálat adatai – más külföldi közleményekhez hasonlóan – arra utalnak, hogy az alsó végtag elvesztésébe torkolló esetek hosszú előtörténet következményei. A szűrés, a beteg felvilágosítása, az egészségismeret, az életmódbeli és gyógyszeres megelőzés, a járó- és fekvőbeteg-ellátás betegútjai, az ellátásszervezés, a finanszírozás, a tágabb értelmű területfejlesztés, a kutatás, valamint a társadalmi egyeztetés mind olyan területek, amelyeknek van közük ahhoz, hogy egy adott ország amputációs gyakorlata hogyan alakul. Ebben az értelemben mindenki felelős, aki tehetne a helyzet javításáért. Az ellátó orvoson és az érintett betegen kívül a család, az egészségügyi ellátó, a finanszírozó, az egészségügyi biztosító, a politikus, a média képviselői, illetve a területet kutató szakember hozzájárulása egyaránt elengedhetetlen. Ezek a gondolatok az Amerikai Szívgyógyászati Társaság (American Heart Association) az amputációk csökkentésének lehetőségeiről szóló állásfoglalásában olvashatók (10). Hogyan lehetne csökkenteni az amputációk számát Magyarországon? A válasz egyszerű. Tegyék és tehessék a dolgukat mindazok, akik a fentiek szerint tágabb értelemben hatással lehetnek az alsó végtag elvesztéséhez vezető drámai eseménysor bármely elemére.

IRODALOM

1. Kolossváry E, Bánsághi Z, Szabó GV, Járai Z, Farkas K. Ischemic origin of diabetic foot disease. Epidemiology, difficulties of diagnosis, options for prevention and revascularization. Orv Hetil 2017;158(6):203–211.

2. Kolossváry E, Járai Z, Farkas K. Peripheral arterial disease and diabetes related lower limb amputations. Presentation of the epidemiological data and the analysis of potentialities in preventive strategy. Orv Hetil 2016;157(32):1266–1274.

3. Mensah GA, Wei GS, Sorlie PD, Fine LJ, Rosenberg Y, Kaufmann PG, et al. Decline in Cardiovascular Mortality: Possible Causes and Implications. Circulation research 2017;120(2):366–380.

4. Kolossváry E, Farkas K, Colgan MP, Edmonds M, Fitzgerald HP, Fox M, et al. „No more amputations”: a complex scientific problem and a challenge for effective preventive strategy implementation on vascular field. International angiology: a journal of the International Union of Angiology 2017;36(2):107–115.

5. Kolossváry E, Ferenci T, Kováts T, Kovács L, Járai Z, Menyhei G, et al. Trends in Major Lower Limb Amputation Related to Peripheral Arterial Disease in Hungary: A Nationwide Study (2004–2012). European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2015;50(1):78–85.

6. Behrendt CA, Sigvant B, Szeberin Z, Beiles B, Eldrup N, Thomson IA, et al. International Variations in Amputation Practice: A VASCUNET Report. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2018;56(3):391–399.

7. Kolossváry E, Björck M, Behrendt CA. Lower Limb Major Amputation Data as a Signal of an East/West Health Divide Across Europe. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2020;60(5):645–646.

8. Kolossváry E, Ferenci T, Kováts T, Kovács L, Farkas K, Járai Z. Regional variation of lower limb major amputations on different geographic scales – a Hungarian nationwide study over 13 years. VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten 2020;49(6):500–508.

9. Kolossváry E, Kolossváry M, Ferenci T, Kováts T, Farkas K, Járai Z. Spatial analysis of factors impacting lower limb major amputation rates in Hungary: Is geography partially destiny? VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten 2022;51(3):158–166.

10. Creager MA, Matsushita K, Arya S, Beckman JA, Duval S, Goodney PP, et al. Reducing Nontraumatic Lower-Extremity Amputations by 20% by 2030: Time to Get to Our Feet: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;143(17):e875–e91.