A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Fájdalomcsillapítás akupunktúrával: véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise
2009;338:a3115
Koppenhágai kutatócsoport M. V. Madsen vezetésével olyan véletlen besorolásos vizsgálatot elemzett a Cochrane Library, a Medline, az Embase a Biological Abstracts és a PsycLIT adatai alapján, amelyben az akupunktúra és a placebo akupunktúra fájdalomcsillapító hatását vizsgálták az akupunktúra nélküli csoportokkal összehasonlítva. Első közelítésben 13 vizsgálat (n=3025) felelt meg az elemzés feltételeinek. Ezek közül nyolcban gondoskodtak megfelelően arról, hogy a betegek ne tudják, melyik csoportba tartoznak. A kezelőszemélyzet mindegyik vizsgálatban tudta, mikor alkalmaz valódi akupunktúrát és mikor placebót. Összességében az akupunktúra csekély, klinikailag nem jelentős fájdalomcsillapító hatását sikerült igazolni. Nem dönthető el egyértelműen, hogy az akupunktúrás pontokon, illetve a test bármely pontján alkalmazott tűszúrások a terápiás szertartás pszichés hatásától függetlenül csillapítják-e a fájdalmat. 


Emlőrákműtéten átesett betegek kórházi és telefonos követésének összehasonlítása: véletlen besorolásos ekvivalenciavizsgálat
2009;338:a3147
K. Beaver és munkatársai két központ 374, a kiújulás szempontjából kis vagy közepes kockázatú nőbetegét követték átlagosan 24 hónapig. A kórházi követés konzíliumokból, klinikai vizsgálatokból és a kórházi protokoll által előírt mammográfiás vizsgálatokból állt, a telefonos úton követett csoportot – a protokoll szerinti mammográfiás vizsgálatok mellett – speciálisan kiképzett nővérek hívták fel rendszeresen. Elsődlegesen a kérdőívekkel mért pszichés morbiditást, a résztvevők információigényét és elégedettségét, az elrendelt klinikai vizsgálatokat és a kiújuló betegség felismeréséig eltelt időt értékelték. A telefonon követett betegek nem szorongtak többet a vizsgálatok és személyes konzultációk miatt, és elégedettebbnek mondták magukat, mint a kórházban levők. Az elrendelt vizsgálatok száma a két csoportban hasonlóan alakult. Kiújulás ritkán fordult elő, a kiújulásig eltelt időben nem volt értékelhető különbség a csoportok között. A telefonos követést a betegek kedvezően fogadták, abból sem pszichés, sem fizikális hátrányuk nem származott.

Hosszú távú túlélés akut szívinfarktus bizonyítékokon alapuló kezelése és revaszkularizáció után: a perth-i MONICA kohorsz (1984–2005) követésének eredményei
2009;338:b36
A vizsgálati csoport 4451, egymást követően (1984–87-ben, 1988–90-ben, illetve 1991–93-ban) kórházba utalt, a WHO MONICA (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease) kritériumai szerint myocardialis infarktusban szenvedő betegből állt. Az 1991–93-ban és az 1984–87-ben beválasztott csoportot összehasonlítva, a kardiális események gyakoriságában 7,6%-os abszolút és 28%-os relatív csökkenést állapítottak meg az infarktus után 28 nappal életben levő betegek 12 éves követése során. Az 1991–93-as kohorsz kedvezőbb túlélése a demográfiai tényezőkkel, a coronaria-kockázat tényezőivel, a betegség súlyosságával és az események szövődményeivel történő korrekció után is fennmaradt. Ha a kórházi kezeléseket és az egy éven belül elvégzett coronaria-revaszkularizációt is korrekcióba vették, a kockázatcsökkenés már nem volt kimutatható. Úgy tűnik, az akut szívinfarktust követő 12 éves túlélés időbeli javulása a kórházi tartózkodás alatt és a következő egy évben alkalmazott, bizonyítékokon alapuló kezelések terjedésével magyarázható.


The Lancet

Stratégiák a deréktáji fájdalmak képalkotó vizsgálatában: szisztematikus áttekintés és metaanalízis
2009;373:463–472
R. Chou és munkatársai olyan véletlen besorolásos, kontrollos tanulmányokat tekintettek át, amelyekben az azonnali lumbális képalkotó vizsgálatnak (röntgen, MR vagy CT) és a képalkotó vizsgálat nélküli ellátásnak a derékfájás kimenetelére gyakorolt hatását hasonlították össze. A kritériumoknak megfelelő hat vizsgálatban (n=1804) az elsődleges kimeneteli változó a fájdalom vagy a funkció volt, de feljegyezték az életminőség, a mentálhigiénés állapot alakulását, a betegek megítélése szerinti javulást és a betegeknek az ellátással való elégedettségét is. A fájdalomban és a funkcióban a képalkotó vizsgálat nem hozott számottevő változást sem 3 hónapon, sem 6–12 hónapon belül. Az egyéb kimeneteli változókban sem találtak szignifikáns változást. Az eredmények leginkább az alapellátásban észlelt akut és szubakut deréktáji fájdalmakra vonatkoztathatók – az ilyen esetekben tehát a képalkotó vizsgálat súlyos elváltozásra utaló jelek hiányában nem indokolt.

Liraglutid, illetve glimepirid monoterápia 2-es típusú diabetesben: véletlen besorolásos, III. fázisú, kettős vak vizsgálat (LEAD-3 Mono vizsgálat)
2009;373:473–481
A. Garber és munkatársai 746, a diabetes mellitus korai stádiumában levő beteget háromféleképpen kezeltek: két csoport liraglutidot kapott napi 1,2 mg-os, illetve napi 1,8 mg-os adagban, a harmadik csoport pedig napi 8 mg glimepiridet 52 héten át. A vizsgálók elsősorban a HbA1c-szint alakulására voltak kíváncsiak. Ezt a paramétert a glimepirid 0,51%-kal, a liraglutid kisebb dózisa 0,84%-kal, nagyobb dózisa 1,14%-kal csökkentette egy év alatt. A kisebb, illetve a nagyobb dózisú liraglutid adását öt, illetve egy esetben hányás miatt félbe kellett szakítani, a glimepirid-kezelés minden beteg számára tolerálható volt. Az eredmények szerint a liraglutid biztonságosan és jó eredménnyel alkalmazható a 2-es típusú diabetes mellitus kezdeti kezelésében, a HbA1c-t, a testsúlyt, a hypoglykaemiás epizódok veszélyét és a vérnyomást nagyobb mértékben csökkenti, mint a glimepirid. A vizsgálatot a NovoNordisk támogatta.

A melatonin-agonista tasimelteon (VEC-162) az alvási idő eltolódása okozta átmeneti insomnia kezelésében: két véletlen besorolásos, kontrollos, multicentrikus vizsgálat
2009;373:482–491
S. M. W. Rajaratnam és munkatársai II. fázisú klinikai vizsgálatot végeztek a tasimelteon hatásosságának és hatásmechanizmusának tisztázására, valamint III. fázisú vizsgálatot a hatásosság megerősítésére. A II. fázisú vizsgálatban 39 beteget kezeltek napi 10, 20, 50 vagy 100 mg tasimelteonnal, illetve placebóval. A betegeket 7 éjszakán át figyelték meg: 3-3 éjszakán át a kiindulási állapotban, illetve az alvásidő 5 órával való előrehozása után, valamint 1 éjszakán át a kezelés után. A cirkadián ritmus követése céljából mérték a plazma melatoninszintjét. A III. fázisú vizsgálatban egy alvásklinikán 411 egészséges egyénen átmeneti álmatlanságot váltottak ki az alvásidő 5 órával való előrehozatalával, majd 20, 50 vagy 100 mg tasimelteont, illetve placebót adtak nekik 30 perccel lefekvés előtt. Elsődleges kimeneteli változóként a II. fázisú vizsgálatban a poliszomnográfiával mért alváshatékonyságot és a cirkadián ritmus eltolódását, a III. fázisúban a tartós alvásig eltelt latenciaidőt értékelték. A II. fázisú vizsgálatban a tasimelteon csökkentette a latenciaidőt és javította az alváshatékonyságot a placebóhoz képest. A cirkadián ritmus eltolódása dózisfüggő volt. A III. fázisú vizsgálatban a gyógyszer javította a latenciát, az alváshatékonyságot és a megszakítás nélküli alvást. Mellékhatások a két csoportban hasonló arányban fordultak elő. A tasimelteonnak az eredmények szerint terápiás jelentősége lehet a cirkadián ritmus eltolódásával összefüggő átmeneti álmatlanság kezelésében. A vizsgálatot a Vanda Pharmaceuticals, Inc. támogatta.


Journal of American Medical Association (JAMA)

Mekkora sugárterheléssel jár a kardiális CT-angiográfia?
2009;301(5):500–507
Német és amerikai kutatók J. Hausleiter irányításával multicentrikus, megfigyeléses keresztmetszeti vizsgálatot végeztek annak megállapítására, hogy 50 kórház 1965 betegének kardiális CT-angiográfiás (CCTA) vizsgálata mekkora sugárterheléssel járt. A dózis–hosszúság szorzat (DLP) mediánja 885 mGycm-nek adódott, ami becslés alapján 12 mSv sugárdózisnak felel meg (ez kb. 1,2-szerese a hasi CT és 600-szorosa a mellkasi röntgen okozta sugárterhelésnek). Igen nagy volt a DLP vizsgálóhely szernti variabilitása, a kórházankénti medián 331 és 2146 mGycm közé esett. Független tényezőként befolyásolta a sugárdózist a beteg testsúlya, a stabil sinus-ritmus hiánya és több más tényező. A dóziscsökkentésre szolgáló algoritmusok használata nem járt képminőségromlással. Megállapítható, hogy a CCTA-val járó sugárterhelés vizsgálóhelytől és a CT típusától függően nagymértékben változó. A dóziscsökkentésre hatékony stratégiák állnak rendelkezésre, de ezek egy része nem terjedt el a gyakorlatban:

A halálozás összefüggése a kis trauma előidézte oszteoporotikus csonttöréssel, illetve a későbbi újabb csonttöréssel
2009;301(5):513–521
D. Bliuc és munkatársai az ausztráliai Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study legalább 60 éves résztvevőit követték, akik 1989 és 2007 között szenvedtek csonttörést kis trauma következtében. A nők, illetve a férfiak között 952, illetve 343 kis trauma előidézte csonttörést és 461, illetve 197 halálesetet regisztráltak. Az életkorral korrigált standard halálozási arány összefüggött a csípőtáji töréssel, a csigolyatöréssel, a nagy és a kis törésekkel, mind a nők, mind a férfiak között. Minden korcsoportban minden törés a mortalitás növekedésével járt, kivéve a kis töréseket, amelyek csak a 75 évesnél idősebbek mortalitását növelték. Mindenfajta törés mortalitást növelő hatása fennmaradt 5 éven át, a csípőtáji törésé 10 évig is. Az újabb csonttörés szintén növelte az azt követő 5 évben bekövetkező halálozás kockázatát. Az oszteoporotikus törés utáni mortalitást mind a nők, mind a férfiak között előrejelezte az életkor, a m. quadriceps gyengesége és a későbbi csonttörés, a kísérő betegségek jelenléte azonban nem.


New England Journal of Medecine – NEJM

Kemoterápia, bevacizumab és cetuximab kombinációja az áttétes vastagbél- és végbélrák kezelésében
2009;360:563–572
J. Tol és munkatársai 755, korábban nem kezelt, colorectalis carcinomában szenvedő beteg egyik csoportját a standard terápiában (capecitabin + oxaliplatin kemoterápia és bevacizumab) részesítették (CB protokoll), a másik csoport emellett cetuximabot is kapott (CBC protokoll). A KRAS gén mutációs státusát is vizsgálták mint a kimenetel prediktorát. Az elsődleges végpont, a progressziómentes túlélés a CB-csoportban 10,7 hónapnak, a CBC csoportban 9,4 hónapnak adódott. A CBC csoport életminősége a kérdőívek alapján rosszabb volt, mint a CB csoporté. Az összesített túlélésben és válaszarányban nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között. A CBC csoportban több súlyos nemkívánatos esemény fordult elő, ezt a különbséget a szerzők a cetuximab kiváltotta bőrreakcióknak tulajdonítják. Azoknak a CBC csoportbeli betegeknek a progressziómentes túlélése, akiknek a tumorsejtjeiben mutáns KRAS gént mutattak ki, szignifikánsan rövidebb volt, mint a vad típusú KRAS gént hordozó betegeké, illetve a mutáns KRAS gént hordozó, de a CB protokoll szerint kezelt betegeké.

Emlőrák posztmenopauzában, ösztrogén–progesztogén kezelés után
2009;360:573–587
R. T. Chlebowski és munkatársai elemezték a Women’s Health Initiative (WHI) randomizált klinikai vizsgálatának eredményeit, amelyben a kezelt csoport napi 0,625 mg lóösztrogént és 2,5 mg medroxi-progeszteron-acetátot, a kontrollcsoport pedig placebót kapott. Emellett követték az emlőrák diagnózisok számának időbeli alakulását a WHI megfigyeléses vizsgálatának résztvevői között. A klinikai vizsgálat első 2 évében a hormonkezelésben részesült csoportban kevesebb emlőrák fordult elő, mint a kontrollcsoportban, de az 5,6 éves intervenciós periódus alatt nőtt az emlőrák diagnózisok száma. A megnövekedett kockázat a gyógyszerszedés befejezése után gyors ütemben csökkent, noha a mammográfiás vizsgálatokat nem ritkították. A megfigyeléses vizsgálat kezdetén a korábban hormonokkal kezelt csoportban kb. kétszer olyan gyakran diagnosztizáltak emlőrákot, mint a kontrollcsoportban, de ez a különbség a következő 2 évben gyors ütemben csökkent, miközben a mammográfia gyakoriságának a két csoport közti különbsége nem változott. Úgy tűnik tehát, hogy a változókori kombinált hormonkezelésen átesett nőknek a kezelés leállítása után csak viszonylag rövid távon kell fokozott emlőrákkockázattal számolniuk.

Respiratorikus óriássejtes vírus (RSV) okozta fertőzések kisgyermekkorban
2009;360:588–598
Prospektív lakossági felmérés keretében C. B. Hall és munkatársai 5067, akut légúti fertőzésben szenvedő gyermek RSV-fertőzöttségét vizsgálták az USA három megyéjében. A vizsgálatba 2000 és 2004 között kórházban kezelt, illetve 2002 és 2004 között sürgősségi osztályon vagy gyermekgyógyászati rendelésen megjelent betegeket vontak be. Az RSV-t tenyésztéssel és polimeráz-láncreakciós technikával mutatták ki. Összesen 919 esetben (18%) mutattak ki RSV-fertőzést –a november és április közti akut légúti fertőzéseket tekintve a kórházi felvételek 20%-áért, a sürgősségi osztályon tett látogatások 18%-áért és a gyermekháziorvosnál tett látogatások 15%-áért az RSV volt felelős. Az RSV-fertőzés miatti hospitalizáció aránya éves átlagban a 6 hónapnál fiatalabbakra 17 ezreléknek, az 5 év alattiakra 3 ezreléknek adódott. A koraszülötteket és a fiatalabb gyermekeket nagyobb valószínűséggel kellett RSV-fertőzés miatt kórházban kezelni. Megállapítható, hogy az USA-ban az RSV a csecsemők és kisgyermekek morbiditásának jelentős tényezője, s ez nem csak a kórházban kezelt betegekre igaz. Mivel az RSV-fertőzöttek nagy része egészséges volt a fertőződése előtt, a nagy kockázatú csoportokra korlátozódó megelőzési stratégiák aligha érik el a kívánt hatást.

Előzetes beszámoló: a SYNGAP1 gén mutációi autoszómás öröklésmenetű, nem szindrómás mentális retardációban
2009;360:599–605
Az autoszómás öröklődésű nem szindrómás mentális retardáció genetikai háttere nagyrészt ismeretlen. F. F. Hamdan és munkatársai 94, nem szindrómás mentális retardációban szenvedő beteg közül három betegnél a ras GTP-áz aktivátorát kódoló SYNGAP1 génben újonnan létrejött, láncvégződést okozó mutációt találtak. Autizmus spektrum zavarban szenvedő, illetve szkizofrén betegek között, valamint a kontrollcsoportban nem fordult elő ilyen mutáció. Ezek az előzetes eredmények arra utalnak, hogy a SYNGAP1 gén funkcióvesztése az autoszómás öröklésmenetű nem szindrómás mentális retardáció egyik lehetséges oka.

Medical Online