hirdetés
2017. december. 18., hétfő - Auguszta.
hirdetés

Hazai lehetőség a COPD-s betegek tüdőtranszplantációjára

A helyes betegkiválasztás komoly felelősség

A tüdőtranszplantáció az elmúlt 30 év műtéttechnikai és gyógyszeres kezelésének fejlődésével elérhető terápiás lehetőséggé vált a végstádiumú légzési elégtelenségben szenvedő betegek részére, miután már minden konzervatív terápiás lehetőség kimerült. A magyar betegeket eddig a Bécsi Orvostudományi Egyetem mellkassebészetén műtötték, azonban kivizsgálásuk és utógondozásuk már évek óta Magyarországon folyik.

2015 decemberében megtörtént Budapesten az első sikeres tüdőátültetés egy COPD-s betegnél, így a kezelés utolsó láncszeme is hazánkba került. A műtétek azóta rutinszerűen zajlanak az Országos Onkológiai Intézet bázisán működő Semmelweis Egyetem Mellkassebészeti Klinikáján. A betegkiválasztás szempontjainak ismeretét ajánljuk minden, tüdőbetegekkel foglalkozó orvos figyelmébe, mivel a betegek e téma iránti érdeklődése is folyamatosan nő.

A tüdőtranszplantációk kb. egyharmada a világon COPD miatt történik, ez a leggyakoribb indikáció. A beavatkozás célja, hogy a tartós oxigénkezelésre szoruló betegek életminőségét, illetve életkilátását javítsuk. A tüdőátültetés esetükben lehet egy- vagy kétoldali.

A tüdőátültetés mint kezelés nem csupán a műtétet jelenti, mivel a szerv megtartása érdekében bevezetett immunszuppresszív kezelés miatt a betegek életük végéig rendszeres orvosi kontrollokra járnak, hogy a beültetett szerv minél tovább jó minőségben megtartható legyen. Mindezek ellenére a műtétet követően mindig fennáll az esetleges kilökődési reakció vagy infekció, illetve a rendszeresen szedett gyógyszerek mellékhatásainak a lehetősége a fokozott malignitási kockázat mellett. Betegeinknek a remény mellett ezzel is tisztában kell lenniük.

A nemzetközi adatok szerint (ISHLT – International Society for Heart and Lung Transplantation – Registry) a műtét utáni 5 éves túlélés kb. 60%. A transzplantációs igény évről évre nő, míg a rendelkezésre álló donorszervek száma nem emelkedik. Mindezek miatt a megfelelő betegek kiválasztása és a transzplantációs programba vétel idejének eldöntése komoly etikai felelősségünk. Magyarországon a döntést a Tüdőtranszplantációs Bizottság (TTB) hozza meg, amely havonta ülésezik. Ennek időpontját és helyszínét a www.tudogyogyasz.hu honlapon hirdetik ki. A betegek előjegyzési rendjéről ott pontos információ olvasható.

A transzplantációs programba való beválasztás első feltételei

Erre a kezelésre csak akkor kerülhet sor, ha az összes konzervatív terápiás lehetőség – gyógyszerek, oxigén, rehabilitáció – adta előny már kimerült, illetve egyéb sebészeti technikák, mint bullectomia, volumenredukció nem kivitelezhetők. Az anamnézisben szereplő ilyen műtétek nem kontraindikálnak egy későbbi transzplantációt.

Tekintve, hogy a betegség kialakulásában első helyen a dohányzás áll, a transzplantációs programba vétel feltétele a legalább 6 hónapos nikotinabsztinencia, amit kotininteszt elvégzésével is kontrollálhatunk. Alapvető szempont még a betegek jó együttműködése, kellő motiváltsága, a megfelelő családi háttér és szociális körülmények. Ezek jelentősen befolyásolják a transzplantáció hosszú távú sikerét, a beteg túlélését. A valóság feltérképezésében a kezelőorvosoknak, pszichológusoknak, szociális munkásoknak alapvető a szerepe.

Az életkorbeli határ 60–65 év, ami biológiai életkorban értendő.

A transzplantációs várólistára való felvétel egy adott beteg esetében az indikációk és kontraindikációk összegzését követően dönthető el.

Ajánljuk a betegek állapotát jól tükröző és túlélési esélyekre következtetést adó BODE-index kiszámítását a felsoroltak szerint. B: BMI, O: a légúti obstrukció mértéke a prediktív FEV1/*/ százalékában, D: a dyspnoe mértéke mMRC-teszt alapján, E: terhelési kapacitás (exercise capacity) a 6 perces sétateszt során megtett méterek alapján. Ezekből 0–10 közötti értéket kapunk.

Mikor optimális egy COPD-s beteg bemutatása a bizottság előtt?     

A szempontok átgondolását követően az ISHLT ajánlása szerint csak a jelentős életminőség-korlátozottság esetén, a következő paraméterek mellett:

  • FEV1/*/ 25%
  • vérgázértékek: pCO2/*/ 50 Hgmm/6,6 kPa és/vagy pO2/*/ 60 Hgmm/8 kPa.
  • BODE-index: 5-6 esetén.

Várólistára helyezés       

Az alábbiak közül egy kritérium teljesülése is elegendő:

  • BODE-index 7 és a felett.
  • FEV1/*/ 20%-nál kevesebb.
  • Három vagy több súlyos exacerbáció az elmúlt év alatt.
  • Egy súlyos exacerbáció akut hypercapniával (ez 2 éven belül 50%-os mortalitást jelez).
  • Enyhe vagy súlyos pulmonalis hypertonia jelenléte.

A társbetegségek feltérképezése    

Mivel a COPD a betegek túlnyomó részénél kb. 50 éves kor felett okoz légzési elégtelenséget és jelentős életminőségbeli romlást, valamint a dohányzás más szervekre kifejtett káros hatása miatt a kivizsgálásnak nemcsak a tüdőre, hanem a többi szervrendszerre is ki kell terjednie. A leggyakoribbak a kardiovaszkuláris szövődmények, így 50 év felett panaszmentes betegnél is a koronarográfia elvégzése kötelező. Nemritkán koronáriasztent kerül behelyezésre, amely az ezt követő gyógyszerszedés miatt néhány hónappal késlelteti a várólistára való felvételt.

A máj, a vese, a hormonális rendszer működése és a korábban lezajlott fertőző betegségek szűrése is fontos.

Az életkorból adódóan alapvető a betegek onkológiai felmérése is, mivel a műtétet követő immunszuppresszió a szervezet tumor elleni immunválaszát is gyengíti. Az anamnézisben szereplő malignus betegség esetén 5 év recidívamentesség szükséges. Okkult tumorok felfedezése céljából 50 éves kor felett PET-CT-vizsgálatot végzünk, ha már a teljes kivizsgálás megtörtént és a transzplantációt kizáró okot nem találtunk.

Az akut exacerbációk idején adott szteroid-lökéskezelések és a COPD vázizomrendszert is érintő hatása miatt igen fontos a tápláltság (testtömegindex) és a csontsűrűség mérése, optimalizálása. A BMI 20–27 kg/m2 között ideális, a cachexia és a túlsúly jelentősen növeli ugyanis a posztoperatív mortalitást. A megfelelő testsúly és izomstátus, edzettség elérésében az intézeti rehabilitációs programok kiváló lehetőséget adnak. Pszichológusok, dietetikusok segítik a munkát. Ennek során a beteg együttműködése, motivációja is lemérhető és aktívan telik a várakozás.

A tüdőtranszplantáció ma már Magyarországon is elérhető terápiás lehetőség végstádiumú COPD-s betegek részére. A jó betegkiválasztással, korszerű műtéti technikával és felkészült posztoperatív gondozással nemcsak életminőségbeli, hanem túlélési nyereség is biztosítható.

Irodalom

1. Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 – An update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015;34:1–14.

2. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005–12.

 

1. táblázat. A BODE-index kiszámítása

 

0

1

2

3

FEV1/*/ (%)

≥65

50–64

36–49

≤35

6 MWT (m)

≥350

250–349

150–249

≤149

mMRC dyspnoe skála

0–1

2

3

4

BMI

>21

≤21

   
Dr. Czebe Krisztina, Tüdőgyógyintézet, Törökbálint
a szerző cikkei

Dr. Bohács Anikó, Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest
a szerző cikkei

Dr. Lang György, Klinische Abteilung für Thoraxchirurgie, Medizinische Universität, Bécs Semmelweis Egyetem – Országos Onkológiai Intézet bázisán működő Mellkassebészeti Klinika, Budapest a Tüdő Transzplantációs Bizottság tagjaiként
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés

 

 

hirdetés

Ez egy nagyon bonyolult dolog, olyan bonyolult, hogy még mi, orvosok sem teljesen értjük, maximum sejtjük, vagy szeretnénk sejteni.

Egy friss statisztika szerint a 2017-es év első felében több adat került illetéktelen kezekbe, mint tavaly az egész esztendő alatt. Ez összességében tavaly 1,9 milliárd elveszett személyes adat volt – és már csak alig félév van a GDPR hatálybalépéséig.