Veszélyes-e a kialvatlan orvos?

Az agyondolgozott, kialvatlan doktor, aki önfeláldozóan menti az emberek életét, olyan archetípus, amely mélyen gyökerezik az orvosi oktatásban, nem is beszélve kórházi televíziós sorozatokról. William Halsted, aki a Johns Hopkins kórház sebészetének első vezetője volt az 1890-es években, és a modern orvosképzés megalapítója, megkövetelte, hogy rezidensei az év 362 napján rendelkezésre álljanak, és az ezt követő száz évben nagyjából változatlan maradt ez az attitűd. (Az csak később derült ki, hogy Halsted mániás munkaetikáját a kokain táplálta.)

A legutóbbi három évtizedben azonban egy ellen-archetípus született: a kialvatlan, ítélőképességének nem teljes birtokában levő fiatal tanuló orvosé, aki súlyos szakmai hibát követ el. Számos tanulmány született a fáradtság okozta veszélyekről, és ezek vezettek végül ahhoz, hogy az orvosképzés akkreditációs tanácsa, amely az orvosi rezidens programokat szabályozza, új szabályokat vezetett be.

Legalább 27 éves történet

A reform legfőbb katalizátora egy 18 éves lány, Libby Zion 27 évvel ezelőtti halála volt. Libby 1984-ben került be egy New York-i kórházba, mivel kontrollálhatatlanul rángatózott és magas láza volt. Először paracetamolt kapott, majd egy rezidens és egy internista vizsgálta meg, akik pethidint (szintetikus opioid, nyugtató) rendeltek neki. Tünetei azonban nem enyhültek, és az internista, aki csak 8 hónapja végezte el az egyetemet, haloperidol (antipszichotikum) injekciót adott neki. Nem sokkal később a lány láza veszélyesen magasra szökött, és hiába próbálták meg hűteni, felvétele után 7 órával szívmegállásban meghalt. Amikor apja, aki a Daily News újságírója volt, megtudta, hogy a lányát ellátó orvos majdnem 24 órája volt szolgálatban, és hogy a fiatal doktorok rutinszerűen 36 órás műszakokat teljesítenek, beperelte a kórházat és tudósítást közölt azokról az állapotokról, amelyek hite szerint lánya halálához vezettek. Az agyonfáradt orvosokról szóló hírek minden nagyobb újságban megjelentek, és a TV is felkapta őket.

Az esetet reformok követték, ha lassan is. Először 1989-ben New York államban, majd 2003-ban az egész országban megtiltották,hogy a képzésen lévő orvosok heti 80 óránál többet dolgozzanak, nem engedélyezték, hogy a már 24 óránál hosszabb ideje dolgozó orvosnövendékek részt vegyenek a közvetlen betegellátásban, és kötelezővé tették heti egy szabadnap biztosítását.

Dr. Christopher Landrigan, a Harvard Egyetem docense, a reformok elkötelezett híve ezt jelentős áttörésnek érezte, ha nem is teljesen kielégítőnek. Egy éven át folytatott egy vizsgálatot két kórházban az internisták körében, akiknek egy része a tradicionális munkarend szerint dolgozott, azaz minden harmadik napon 30 órát egyhuzamban, másik részüknél a leghosszabb műszak 16 óráig tartott. Az eredmények, amelyeket 2004-ben a New England Journal of Medicine közölt, sokkolták az orvosok világát. A 30 órás munkarend mellett az internisták 36 százalékkal több súlyos szakmai hibát követtek el, köztük gyógyszer-túladagolást, a Lyme-kór fel nem ismerését, folyadékvétel megkísérlését a rossz oldali tüdőből és allergiát kiváltó gyógyszerek adását. Az akkreditációs tanács elnöke ezt idézte, mint a legsúlyosabb érvet az orvosok rövidebb műszakja mellett.

Itt azonban a kereknek látszó történet az orvosok fáradtságának és a kórházi hibáknak az összefüggéséről zavarossá válik. Dr. Landrigan vizsgálata nagy hatású, de kis esetszámú és kontrollált volt. A mindennapi életben azt tapasztalták, hogy az ország kórházaiban nem csökkentette a hibák arányát a munkaórák számának korlátozása. Egy 2009-ben publikált, hatalmas, országos tanulmány szerint, amelyben 14 millió veterán és Medicare páciens szerepelt, a 2003-as reformok nem növelték jelentősen a kórházi biztonságosságot. Ez minden kórházra érvényes volt, méretüktől és egyéb jellegzetességeiktől függetlenül.

Vajon hogyan magyarázható a reformok kudarca?

Az egyik lehetőség az, amit a Pediatrics közölt 2008-ban: a rezidensek kétharmada rendszeresen megszegte a szabályokat, feltehetően a beléjük ivódott normák miatt, és mert a reformokat nem kényszerítették ki kellő eréllyel. Dr. Landrigan, aki ennek a tanulmánynak az egyik szerzője volt, azt gondolja, hogy az akkreditációs tanács nem ment elég messze: továbbra is engedélyezte például a 30 órás műszakokat. Most, hogy ezeket legalább az elsőéves rezidensek számára betiltották, dr. Landrigan azt várja, hogy csökkeni fog a hibák száma.

Vannak azonban olyan érvek, amelyek ezzel a várakozással nincsenek összhangban. Minden évben kb. 98.000 ember hal meg az USA-ban orvosi hiba miatt. E hibák egy részét valóban olyan orvosok követik el, akiknek ítélőképességét meggyengítette a kialvatlanság. De ha csak a munkaidőre koncentrálunk, akkor hajlamosak leszünk elfeledkezni az egyéb hibaforrásokról, például a szupervízió hiányáról vagy arról, hogy ősi kórlapokat használunk a megbízhatóbb számítógépes adatbázis helyett. S ami még rosszabb, a reformok következtében újfajta hibákkal leszünk kénytelenek szembenézni. Ha az orvosok munkaideje rövidebb, akkor nem tudnak olyan folyamatosan kapcsolatban maradni a beteggel, mint eddig. Többször kell átadniuk a pácienseket más orvosoknak, mint korábban, és az átadás-átvétel folyamata az egyik legsúlyosabb veszélyforrás a hibákat illetően. Valójában a betegeknek egy való világbeli telefonos játék kegyelmére kell hagyatkozniuk, amelyben az egyik orvos a másiknak üzenetet küld, csak éppen az üzenet gyakran torzul a folyamat során.