SBO-k: nincsenek adatok, elemzések, konzekvenciák

Az elmúlt hetek eseményeire visszatekintve eszébe jutott már, hogy 20 évvel ezelőtt nem kellett volna bevezetni idehaza angolszász mintára az SBO-rendszert?

Nekem nem, de mások sokszor hívják fel a figyelmemet erre. Ugyanakkor én azt mondom, 20 éve vár arra a hazai egészségügy, hogy bevezessék az akut jellegű ellátás sürgősségi alapelvekre épülő rendszerét, mert ez elmaradt. A XXI. század társadalmi, gazdasági és szakmai kihívásaira megoldást kínáló betegcentrikus rendszer komplex paradigmaváltást jelentene, ám ez a folyamat a rendszerváltás óta nem indult meg.

Korábban – a szakfelügyeleti rendszer 2012-es átalakításáig – országos szakfelügyelőként is dolgozott. Akkoriban még minden rendben volt az SBO-kon?

Nem, hasonló problémákkal küzdöttünk, kívül és belül egyaránt. Szervezetidegen ellátási formából adódó konfliktusok, forráshiány, elégtelen humánerőforrás, támogatott képzési rendszer hiánya, túlterheltség, kiégés…

Megfogalmazódnak olyan vélemények is, amelyek szerint vissza kéne állítani a korábbi „kapusosztályokat”.

A visszarendeződés, a megszépített múlt archaizálása számos területen mutatkozó gyakorlat Magyarországon, nem mentes ettől az egészségügy sem. Azonban a visszaálmodott rendszer nemcsak nem felel meg a mai gazdasági, szakmai és etikai elvárásoknak, de olyan sok ponton bomlott, bontották meg, hogy mára egyetlen elem megváltoztatása nem tenné ismét működőképessé. Én a nyolcvanas évek elején dolgoztam ilyen „egykapus bajmegállapító” osztályon, így pontosan tudom: alkalmatlan lenne a betegek elvárt biztonságának garantálására, amit ma már az is veszélyeztetne, ha a prehospitális rendszer kényszerülne a betegek allokálására specifikus, betegségcentrikus egységek irányába. A régi, egykor megfelelő és funkcionális rendszer feltételrendszere mára elégtelenné vált. Mivel szakimailag, etikailag és gazdaságilag eljárt az idő a betegégcentrikus rendszerek felett, a visszarendeződés ma komplex átalakítást igényelne. Hasonló energia befektetéssel lehetne előre is haladni.

Tehát az a kérdés, hogy betegség- vagy betegcentrikus-e az ellátórendszer?

Igen – ez az alapkérdés. A hazai egészségügy, amelyet számtalan látszatintézkedés, félmegoldás, lobbi szintű, rövidtávú érdekérvényesítés mentén „reformáltak”, a mai napig klasszikus betegségcentrikus rendszer. A modern világ más irányba halad, a betegcentrikus ellátási rendszerek kiépítését támogatja. Ehhez nyújtana segítséget a WHO, és ezért támogatja a sürgősségi ellátás betegcentrikus rendszerező elveit az Európai Unió is. Magyarországon az „emergency” hívószóval lehívott támogatást nem a rendszerszintű változásra használtuk fel.

Végül akkor mégiscsak oda jutunk, hogy a betegcentrikus szemléletű SBO-kat nem sikerült a betegségcentrikus ellátórendszerbe beilleszteni. Van erre egyáltalán remény a jelenlegi struktúrában és finanszírozási keretek között?

A kérdés felvezetésében megfogalmazott állítás igaz, de számos funkció mára csak a sürgősségi ellátás szintjén garantált. Erre az egyik legsúlyosabb példa, hogy a közel egymillió mélyszegénységben élőnek ez az egyetlen pont, ahol egészségügyi ellátáshoz juthat. Azonban a kialakult „rendszer” minőségileg elégtelen, gazdaságilag nem üzemeltethető, így évről-évre elodázhatatlanabbnak tűnik a paradigmaváltás.  Ennek hiányában menekülnek el évről-évre tömegével a szakembereink, mélyítve a teljes egészségügyi rendszert érintő humánerőforrás-hiányt, ide értve a sürgősségi osztályokat is. A finanszírozás szintén betegségcentrikus, így nem kedvez az ellátási igényeknek. Egészségügyi menedzserként sem látok más megoldást, mint a betegcentrikus, sürgősségi alapelvekre – így az integrációra, időmenedzsmentre és szakmai allokációra – épülő akut jellegű betegellátás bevezetését. Ugyan nem erre használtuk fel, de a külső támogatások ezt a célt szolgálták és szolgálják ma is. A társadalomnak pedig világosan meg kell tudnia fogalmazni, hogy érdeke és igénye az egészségügyi szükséglet.

Lehet, hogy a szakpolitika azért nem foglalkozik érdemben a sürgősségi ellátórendszer „betegségre” utaló jeleivel, mert valójában nem itt kellene kezdeni a „reformokat”?

Ha nem is itt kellene kezdeni, de ahogy szerte a világban teszik, az itt megmutatkozó adatokat fel kellene használni a rendszerváltáshoz és később a fejlesztéshez, a hatékony üzemeltetéshez is.

Lényegesen több pénz kellene a sürgősségi rendszerbe ahhoz, hogy kielégítse a betegek és az ott dolgozók igényeit?

Ez elsődlegesen nem pénzügyi kérdés. A ráfordított keretet sokkal hatékonyabban lehetne elkölteni egy másmilyen struktúrában. Fel kellene mérni, hogy a jelenlegi feltételrendszer milyen ellátásra elégséges, és egy optimális struktúrába kellene integrálni. Definiálni kellene az egyes rendszerelemek feladatát, az akut jellegű szolgáltatás szintjén komplex ellátói készséget kellene garantálni. A sürgősségi osztályok ezeken a helyeken fejthetnék ki optimális hatásukat. A pályaelhagyás vagy a migráció mozgatórugója elsősorban nem a megszégyenítő fizetés, hanem a már említett rendszerhibában keresendő.

A sajtóhírek mégiscsak arra utalnak, hogy nagy baj van az SBO-kon. Ennek személyi, szakmai okai és konzekvenciái nincsenek?

A sürgősségi ellátás nemcsak nagyon költséges eleme az egészségügynek, de a társadalmi érzékenység is igen magas vele szemben. Ezzel is magyarázható, hogy a mára egyre inkább bulvár szintjén mozgó média enged ennek a popularitásnak – így marad napirenden hosszabb ideje ez a téma. A probléma évtizedes, a megközelítés formája újszerű. Régen egy-egy szolgáltató hibáit publikálták, ma a „celebek harcát” látjuk, ami személyeskedő, és mindkét irányba mélységesen sértő. Sokan ebből vonják le azt a következtetést, hogy rendszerszintű problémáról van szó. Ez utóbbi igaz, csak éppen nem új keletű, akárcsak az a jelenség, hogy a lehetséges hibákat nem feltárjuk, elemezzük, tanulunk belőlük, publikáljuk, hanem elkenjük, nem beszélünk róluk. Ez a tévesen értelmezett kollegialitás egyre inkább csak támadási felületet generál. Nincsenek valós adataink, nincsenek elemzéseink, nincsenek valós, helyénvaló konzekvenciák. A sajtóhírekben látott problémák valós tartalmát szakértőknek kellene elemezni, a tanulságokat az érintetteknek és az adott szolgáltatók vezetőinek levonni súlyán kezelve azokat; és ha szükséges, az eredményeket is publikussá kell tenni.

A sürgősségi osztályokon több mint egymillió vizit van évente, a rendszerszintű problémákat ezek elemzésével lehet igazolni. Természetesen a sürgősségi ellátás területén is előfordul hiba, javarészüknél van emberi mulasztás, és majdnem minden esetnél igazolható rendszerszintű probléma. Ez utóbbi ugyan adott esetben nem váltja ki az egyéni felelősséget, de azt jelzi, az eseteket elemezni kell. Az a fajta értékelési kultúra, ahol nem tolerálják a hibás működést, de nem a büntetés érdekében vizsgálják a nem kívánatos eseményeket, szintén nem a hazai egészségügyet jellemzi.

Az MSOTKE jelenlegi elnöke arról beszélt lapunknak, hogy ha a sürgészek egyetlen munkahelyen megkapnák azt a bért, amit elegendőnek tartanak, jó néhány SBO-ra lakat kerülne. Nem veszélyezteti a biztonságos betegellátást, hogy az orvosok két, esetleg három munkahelyen dolgoznak?

Bognár Zsolt – helyesen – csak a sürgősségi ellátókról nyilatkozott, azonban ez igaz az egészségügyi ellátás minden területén. Két út van: az egyik, hogy az orvos a magánpraxisát a munkahelyén, közpénzből „támogatva” üzemelteti munkaidőben – ők vannak kevesebben –, s van, aki több munkahelyen termeli meg a létfenntartáshoz szükséges bért. Ez utóbbi csoport veszélyeztetett, a betegeinknek pedig veszélyeztető, mert a teljesítőképesség behatárolt. Kevés olyan szakorvos és szakdolgozó van, aki nem megy el másod-, harmadállásba – gyakorta vállalkozóként – dolgozni a közellátásba, vagy magánpraxisba. Ha a munkaidőnormákat komolyan vennék, az egész egészségügyi ellátórendszer omlana össze.

A Társaság a Szabadságjogokért a napokban új betegjogi projektet indított. Arra kérik az SBO-kon megfordult pácienseket, hogy néhány irányított kérdésre válaszolva írják meg tapasztalataikat. Ez rámutathat a sürgősségi rendszer hibáira?

Sajnálatosnak érzem, hogy a TASZ beszállt a már említett populáris vitába; ezt jeleztem is feléjük. Elemzés és szakértelem nélkül, rendszerhibát prejudikálva kezdtek fordított adatgyűjtésbe. A betegcentrikus ellátásban a beteg tevékeny, aktív része annak a csapatnak, amelynek célja az ő gyógyulása. Ezt az egységet segíteni és támogatni kell, akár adatgyűjtéssel, elemzéssel. A TASZ  „félnapot várattak...” projektje eleve megosztó, függetlenül attól, hogy módszertanilag is hibás. Várom, hogy válaszoljanak.

Nem ért egyet a transzparenciával?

Irigykedve látom, hogy ezek az adatok más országokban, sok egyéb adat mellett, transzparensek.  Az adatgyűjtés formájával és jelölt céljával nem értek egyet. A betegtől és hozzátartozójától nem várható el, hogy a jelzett adatokat pontosan szolgáltassa. Számára a saját problémája – érthetően – túldimenzionált egy megváltozott tudatállapotban, másképpen érzékeli az időt, az eseményeket. Ezt nekünk szolgáltatóknak, elsődlegesen kommunikáció szintjén kezelnünk kell, és minden felvilágosítást meg kell adnunk a betegeinknek.

A betegek véleménye nem lehet releváns indikátor az ellátás minőségének mérésekor?

Ez az egyik legfontosabb mutató, de a folyamat minőségének más dimenzióit jellemzi. Például a kap-e felvilágosítást kérdés nemleges megválaszolása hátterében lehet rendszerszintű hiányosság, lehet módszertani elégtelenség és lehet eseti probléma.

Jelenleg hol, és milyen adatok állnak rendelkezésünkre az SBO-król? Például tudjuk, hogy az ország mely SBO-járól hány beteg megy el gyógyultan, vagy mennyi idő alatt kerül a megfelelő osztályra; milyen a beteg-összetétel, vagy a halálozási statisztika?

Lényegében nincsenek rendszerszintű adatok, ahol pedig vannak ilyen elemek, ott különböző okkal nem használják. A sürgősségi ellátás a folyamat szintjén időfaktorokkal, betegállapot függvényében jellemezhető tevékenység. Ehhez egységes triázsrendszert kellene minden szolgáltatónak használnia és adatokat szolgáltatnia. Van ilyen nemzetközileg is elfogadott, hazai triázsrendszer, ez a Magyar Sürgősségi Triázs Rendszer (MSTR®), amelynek alkalmazását kollégiumi határozat írja elő. Használata mégis esetleges. Tehát a kérdésre a pontos válasz, hogy nincsenek pontos, valid, naprakész, rendszerszintű adataink. Vannak szolgáltatók, akik saját működésük értékében használnak triázsra alapuló indikátorokat. A szakfelügyeleti rendszer után most a szakma, az MSOTKE próbálkozik ismét ilyen adatok gyűjtésével.

A legnagyobb problémának – legalábbis a sajtóhírek alapján – az tűnik, hogy a pácienseket órákon át váratják és több esetben a súlyos állapotú betegek nem jutnak időben ellátáshoz. Ez nem arra utal, hogy nem mindenütt, vagy helyenként elégtelenül működik az SBO-kon a triázsrendszer?

A betegek a világon mindenütt a várakozást élik meg a legnagyobb problémaként az SBO-kon. A triázs elsődlegesen a súlyos állapotú, kórfolyamatuk kapcsán potenciálisan veszélyeztetett betegek kiemelését célozza. Erre alkalmas, biztonságos és hatékony az MSTR®. A triázs nem egy pillanatnyi kép a betegről, hanem egy ellátási folyamat, azaz a beteget vissza kell ellenőrizni és újraértékelni, a primer értékelésnek megfelelő időablakon belül akkor is, ha addig nem került sor orvosi vizsgálatára. Ez az allokációs tevékenység elvi biztonságot garantál az egyes betegnek és működési biztonságot a teljes ellátórendszernek.

A túlterheltség csökkentésére megoldás lehetne, ha szankcionálnák a „csip-csup” problémákkal beeső pácienseket?

Az SBO-k nyitott, kis ellenállású rendszerelemek, így az azt megelőző és követő rendszerek elégtelensége miatt is ide jönnek a betegek. Ez törvényszerűség. Mégsem gondolom, hogy az ellenállás növelése, a „felesleges” igénybevétel szankcionálása megoldást jelentene. Ha nincs hova menni – akár egy látszólag banális problémával – nem szabad a beteget büntetni, ha bejön a nyitott ajtón. Inkább tízszer jöjjön valaki ilyen problémával, mint egyszer késve stroke, vagy más súlyos betegség, tünetegyüttes miatt.