A telemedicina lehetőségei a mentális zavarok kezelésében

A telemedicina egyik legfontosabb előnye a széles körű elérhetőség. A migráció megnövekedésével egyre gyakoribb problémaként merül fel, hogy az otthonuktól tartósan távol élők nem tudnak saját anyanyelvükön pszichiátriai ellátást igénybe venni, belföldön pedig a pszichiátriai központok nehezebb megközelíthetősége (a napi akár több óra utazás) jelenthet korlátot. Mindezekre kényelmes és egyszerű megoldást kínál a telemedicina. A Covid-19-járvány kitörése miatt két fontos szempont került előtérbe: egyrészt a személyes találkozások számát a fertőzések elkerülése és az egészségügy nagyobb leterheltsége miatt minimalizálni kell, másrészt e különleges helyzetben a mentális zavarral élők nagy részének nagyobb támogatást kell biztosítani (2). A telemedicina további előnye az is, hogy az interneten keresztül igénybe vett ellátás sokkal jobban titokban tartható és kevésbé stigmatizáló, mint a személyes megjelenésen alapuló ellátás.

Megoldásra váró problémák a telemedicina pszichiátriai alkalmazásában

A korábban hiányos jogi szabályozás részben megoldódni látszik a telemedicinában – legalábbis a nemzeti programok esetében. Számos telemedicina-szolgálatás azonban nemzetközi (virtuális) színtéren történik, és itt még számos megoldandó kérdéssel néznek szembe az ellátók. Az egyik ilyen, jelenleg megoldatlan probléma a felelősséggel kapcsolatos világszerte eltérő szabályozás, amely ebben az esetben nemcsak az ellátó szakmai felelősségét jelenti, hanem az adatbiztonsággal kapcsolatos fokozott felelősséget is. Komoly akadályt jelent a telemedicina-terápiák finanszírozása is: amennyiben a beteg nem saját zsebből, hanem egy biztosítási konstrukció alapján szeretne fizetni az ellátásért, máris nehéz helyzetben találja magát, hiszen az egészségbiztosítási rendszerek nemzeti alapúak, és jelentősen különbözhetnek egymástól. Az is világosan látható már, hogy ugyan számos mentális zavar esetén jól működik a telemedicina, azonban sok esetben a személyes találkozásoknak és a személyesen történő állapotfelmérésnek nincs alternatívája (pl. az evés- és testképzavarok egy részében, elsősorban anorexia nervosában, de tulajdonképpen bármely mentális zavarban kialakulhat olyan állapotrosszabbodás, amely személyes találkozást tesz szükségessé). Veszélyes lehet az is, ha a beteg egy internetes önsegítő programot használ saját maga és hozzátartozói megnyugtatására, miközben valódi terápiára volna szüksége. Mindezek miatt a szakmailag valóban releváns önsegítő programok nem férhetőek hozzá szabadon, hanem a betegek egy személyes állapotfelmérés után, megfelelő indikációval kaphatnak hozzáférési kódot. Sajnos a világhálón nemcsak szakmailag releváns programok érhetőek el. Bár az USA-ban és Kanadában megkezdődött a telemedicina-eszközök felmérése és szabályozása (3), ennek kivitelezése nem elég hatékony a számos, folyamatosan megjelenő új program miatt. 

Forrás: MT

A telemedicina-segítség különböző formái a pszichiátriában és pszichoterápiában

• Állapotfelmérés és állapotmonitorozás. A kliensek pszichés állapotának felmérésében nagy segítséget jelent, ha a különböző diagnosztikus és állapotfelmérő kérdőíveket interneten keresztül ki lehet tölteni. Amennyiben ez egy meghatározott online felületen történik, akkor a beteg ezeket akár otthonról is ki tudja tölteni (ennek minden előnyével és hátrányával) és a rendszer ki is tudja értékelni ezeket a kérdőíveket – időt spórolva meg az orvos-beteg kapcsolat számára. Ugyanakkor rendkívül fontos hangsúlyozni, hogy a mentális zavarok klinikai diagnózisok, tehát mindig személyes orvos-beteg kommunikáción alapulnak. Az állapotfelmérésen és diagnózisalkotáson túl ugyanakkor egyre több állapotmonitorozó alkalmazás segíti a beteg és az orvos közös munkáját. Ezek tulajdonképpen internetes naplók, melyekbe a beteg gyorsan jelölni tudja (általában egy vizuális analóg skála segítségével) egyes tüneteinek intenzitását, a rendszer pedig képes arra, hogy grafikonokat, statisztikákat készítsen a beteg állapotának változásából.

• Pszichoedukáció. Az internet segítségével nagy mennyiségű, és főként változatos, a felhasználók igényeihez illeszkedő tartalom jeleníthető meg (nemcsak leírások, hanem videók, szakértők beszámolói, infografikák), ráadásul egyre interaktívabb formában. A chatbot alkalmazások ma már lehetővé teszik, hogy a beteg kérdéseket tegyen fel a rendszernek, melyre az egyre inkább személyre szabott választ képes adni. Fontos azonban ismerni a korlátokat. A chatbotok gyakorlati rutinkérdésekre („gyakran feltett kérdések”) tudnak ugyan válaszolni, de nem alkalmasak pszichológiai folyamatok felismerésére és értékelésére, és érdemi segítő funkciót sem tudnak betölteni!

• Önsegítő programok és komputerizált terápia. Az önsegítő programok esetében a kliensek egy internetes program segítségével képesek bizonyos pszichológiai képességek fejlesztésére. A legtöbb önsegítő program kognitív viselkedésterápiás alapú, és egyes esetekben az eszköz komputerizált kognitív terápiának (CCBT) tekinthető. Megfelelő kliensmotiváció esetén, egyes jól körülhatárolt klinikai problémákban ezek az eszközök a személyes terápiákkal megegyező hatékonyságúak (4, 5), és szerepük felértékelődik akkor, ha a személyes terápiák elérhetősége korlátozott. Magyar nyelven elérhető, az enyhe és középsúlyos depresszió kezelésére szolgáló ilyen eszköz az iFightDepression. Az önsegítő módszerek gyorsan fejlődő új irányzata a Komoly Játékok (Serious Games). A Komoly Játékok olyan számítógépes játékok, amelyek képesek felhasználóik bizonyos pszichológiai készségeit (asszertivitás, szorongáskontroll, impulzuskontroll) fejleszteni (6, 7).

• Online személyes kapcsolaton alapuló terápiák. A telemedicina legkézenfekvőbb és egyben leghagyományosabb lehetősége az, ha az orvos-beteg kapcsolat jó minőségű és biztonságos videokapcsolaton keresztül valósul meg. Ezt értjük ma online nyújtott pszichoterápia alatt. Ez számos (de nem összes) elemében megfelel a fizikailag is személyes térben megvalósuló személyes kapcsolatnak. A kliensek körében ez az egyik legnépszerűbb formája a telemedicinának. A Covid-járvány alatt egészségügyi szükséghelyzetben, széleskörűen leterhelt használatban vizsgázik ez a rendszer Magyarországon is, és számos következtetés vonható le már az elmúlt fél év tapasztalatai alapján is. Az egyik az, hogy a terápiák nagy része kiválóan működik online formában is, ráadásul költséghatékonyan. Ugyanakkor világosan látható az is, hogy mely betegeknek van szükségük személyes terápiára, és mely esetekben kontraindikált az online terápia (pl. anorexia nervosa). Fontos tanulsága a Covid-járvány alatti ellátásnak továbbá az is, hogy számos beteg a fizikailag személyes terápiát preferálja, és csak szükség esetén vállalja az online terápiát.

A pszichiátriában és pszichoterápiában összességében tehát nagy előrelépést jelent a telemedicina – elsősorban (járvány alatt) betegbiztonsági szempontból, valamint a költséghatékonyság és a könnyebb elérhetőség miatt. Ugyanakkor számos megoldásra váró kérdés még mindig akadályozza a szélesebb körű elterjedését (nemzetközi adatbiztonság és finanszírozás), és sok vizsgálat szükséges még az egyes beavatkozások pontos hatékonyságának felderítéséhez, az indikációk és kontraindikációk felállításához. Két dolog azonban biztos: az egyik az, hogy a telemedicina ma már része a pszichiátria és pszichoterápia mindennapjainak, a másik viszont az, hogy a telemedicina soha nem fogja majd teljesen pótolni a személyes orvos-beteg találkozásokat.

Irodalom

1. Purebl Gy, Güleç H, Mezei Á. E-pszichoterápia. In: Unoka Zs, Purebl Gy, Túry F, Bitter I (szerk.). A pszichoterápia alapjai. Egyetemi tankönyv. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2012

2. Chauhan V, Galwankar S, Arquilla B et al. Novel coronavirus (COVID-19): Leveraging telemedicine to optimize care while minimizing exposures and viral transmission. J Emerg Trauma Shock. 2020;13(1):20−24.

3. Marcoux RM, Vogenberg FR. Telehealth: applications from a legal and regulatory perspective. PT. 2016;41(9):567−570.

4. Grist R, Croker A, Denne M et al. Technology delivered interventions for depression and anxiety in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Clin Child Fam Psychol Rev. 2019;22(2):147−171.

5. Perera-Delcourt, RP, Sharkey G. Patient experience of supported computerized CBT in an inner-city IAPT service: a qualitative study. Cogn Behav Ther. 2019;12. 

6. Lau HM, Smit JH, Fleming TM et al. Serious games for mental health: are they accessible, feasible, and effective? A systematic review and meta-analysis. Front Psychiatry. 2017;7:209.

7. Jerčić P, Sundstedt V. Practicing emotion-regulation through biofeedback on the decision-making performance in the context of serious games: A systematic review. Entertain Comput. 2019;29:75−86.