Krónikus koszorúér-betegség: az intervenciók helye a vizsgálatok tükrében
Az ORBITA-2 tanulmányban a percutan coronaria interventio (PCI) a placebobeavatkozással összehasonlítva szignifikánsan jobb tüneti eredménnyel járt az antianginás kezelésben minimálisan vagy egyáltalán nem részesülő betegek körében. A csak gyógyszeres kezelésben részesülő betegekhez képest az FFR-vezérelt PCI-n átesetteknél az anginák hosszú távon enyhébbek és ritkábban fordulnak elő, sőt, a PCI a periproceduralis időszakot követően a spontán miokardiális infarktusok előfordulását is csökkentette a FAME 2 tanulmány eredményei alapján. Az intravaszkuláris képalkotó eljárásoknak a komplex PCI során történő rutinszerű alkalmazása egyértelműen nagyobb méretű minimális sztentterület elérését eredményezi (ILLUMIEN IV), és több vizsgálatban is (COMPLEX-RENOVATE-PCI, OCTOBER) jobbnak bizonyult a klinikai kimenetel, mint csak angiográfia alkalmazásakor. Az utóbbi időben a coronary sinus reducer alkalmazása reményt jelent a refrakter anginában szenvedő, egyéb módszerrel már nem kezelhető betegek anginás terhelésének csökkentésében.
2023-ban számos intervenciós kardiológiai tanulmányt publikáltak. Ezek közül jelentős az Európai Kardiológus Társaság (ESC) Intervenciós Munkacsoportjának (EAPCI) jelenlegi vezetője, Emanuele Barbato professzor és munkatársai által írt „The year in cardiovascular medicine 2023: the top 10 papers in interventional cardiology” című összefoglaló közleménye, melyben az ORBITA-2, illetve több intravaszkuláris képalkotó vizsgálat jelentőségét hangsúlyozták a krónikus koszorúér-betegség (CCS) vonatkozásában (1).
A FAME 2 és ORBITA-2
Az ORBITA-2 tanulmány tulajdonképpen azt vizsgálta, hogy jogos-e az a feltételezés, miszerint a percutan coronaria interventio (PCI) a placebóhoz képest jobb antianginás hatással rendelkezik azoknál a CCS-ben szenvedő betegeknél, akik nem vagy csak nagyon limitáltan részesültek antianginás kezelésben (2). A nagy port kavart ORBITA vizsgálat vezetője, Rasha Al-Lamee által jegyzett ORBITA-2 egy kettős vak tanulmány volt, amelybe összesen 301 beteg került. Randomizáció előtt a betegeknél minden antianginás gyógyszert elhagytak, majd 2 héten keresztül értékelték az angina súlyosságát. A vizsgálatban csak azok a betegek vehettek részt, akiknél ezalatt legalább egy anginás epizód fellépett, illetve a randomizáció előtti invazív koronarográfia és intrakoronáriás fiziológiai vizsgálat (fractional flow reserve [FFR], vagy nem hiperemiás index, például iFR-meghatározás) legalább egy éren funkcionális szempontból is szignifikáns szűkületet igazolt. A vizsgált populáció tagjai véletlenszerű besorolással, 1:1 arányban a PCI-karra vagy a placebokarra kerültek. A betegeket fejhallgatóval látták el, majd mélyen szedálták, így megakadályozták, hogy megtudják, melyik karra kerültek, illetve a vizsgálók mindent megtettek, hogy a betegeket gondozó személyzet se jusson a besorolással és a procedúrával kapcsolatban semmiféle információhoz. A vizsgálatban 12 hétig követték a betegeket, és az elsődleges végpont a közben mért anginasúlyossági pontszám volt. Nem meglepő módon ez az érték a placebokaron szignifikánsan magasabb volt, ami azt jelezte, hogy PCI-vel objektíven jobb antianginás hatás érhető el, mint placebóval. Megjegyzendő, hogy a mért FFR átlaga 0,61 volt, a mérések több mint fele a LAD-ban történt, ami súlyos iszkémiára utal egy prognosztikus szempontból meghatározó érben.
További vizsgálatok eredményei
Bár a PCI CCS-ben betöltött szerepét megkérdőjelező COURAGE, és a több kérdést, mint választ generáló ISZKÉMIA tanulmány után megnyugtató az ORBITA-2 eredménye, a kérdés az, hogy korábbi vizsgálatok nem mutatták-e a PCI egyértelmű tüneti hasznát. A FAME 2 vizsgálat jóval nagyobb betegpopuláción, és az antianginás kezelés kihagyására vonatkozó kitétel alkalmazása nélkül igazolta a PCI szuperior tüneti hatékonyságát (3). A gyógyszeres kezeléssel szemben a 12 hetes időtartam mellett 1, 2, illetve 3 év alatt is hatékony volt a kezelés, még akkor is, ha a randomizált betegek jelentős része végül PCI-re került.
Ugyanakkor a FAME 2 túlmutat a PCI tüneti hatásának igazolásán: a periprocedurális események lezajlása után az úgynevezett landmark analízis igazolta, hogy a modern, gyógyszert kibocsátó sztentek alkalmazásával az FFR-vezérelt PCI szignifikánsan csökkenti a későbbi, spontán miokardiális infarktusok előfordulását, azaz tüneti hatáson kívül prognosztikus előnyt is biztosít (4).
A 2023-ban publikált RENOVATE-COMPLEX-PCI randomizált vizsgálat 1639 beteg bevonásával igazolta, hogy komplex PCI során az intravaszkuláris képalkotás használatával csökkenthető a kardiális halálozás, a célérrel összefüggő miokardiális infarktus és klinikai okból, a céléren elvégzett későbbi revaszkularizáció kompozit végpontja („target vessel failure”) (6). A vizsgálatban a képalkotó karra válogatottaknál az intervenciót végző orvos szabadon választhatott intravaszkuláris ultrahang (IVUS) és optikai koherencia tomográfia (OCT) között, végül háromnegyed részben IVUS-t, egynegyed részben OCT-t használtak. 2023-ban, az ESC éves kongresszusán óriási várakozás előzte meg két OCT-tanulmány bejelentését. Az ILLUMIEN IV és az OCTOBER vizsgálat eredményeit egyidejűleg ismertették a kongresszuson és publikálták a New England Journal of Medicine-ben (7, 8).
Az ILLUMIEN IV vizsgálatba 2487 diabétesszel vagy komplex koronárialézióval rendelkező beteget randomizáltak OCT vagy csak angiográfiavezérelt PCI-re (7). Bár a vizsgálat egyik primer végpontja, a sztenten belül mérhető legkisebb terület vonatkozásában az OCT-vezérlés szignifikánsan jobbnak bizonyult, sajnos nem sikerült a 2 éves klinikai kimenetel javítása OCT-vel: nem különbözött a két karon a „target vessel failure” aránya. Ugyanakkor fontos megemlíteni, hogy a sztenttrombózisok arányát az OCT alkalmazása egyharmadára csökkentette.
Az OCTOBER és az ORBITA-COSMIC vizsgálat eredményei
Az OCTOBER study 1201 beteg bevonásával az OCT klinikai jelentőségét tanulmányozta komplex koronáriabifurcatiók PCI-je során (8). A vizsgálat primer végpontját jelentő 2 éves major adverz kardiális események (kardiális halálozás, céllézióval összefüggő miokardiális infarktus, illetve iszkémia miatti későbbi céllézió-revaszkularizáció) gyakorisága az OCT-karon 30%-kal alacsonyabbnak bizonyult.
A fentiek alapján egyértelmű, hogy komplex PCI során az intravaszkuláris képalkotás megkerülhetetlen, klinikai előnnyel jár, így Magyarországon is lehetővé kellene tenni a fenti eljárások rutinszerű alkalmazását komplex PCI során, a finanszírozás módosításával.
A 2024-ben rendezett American College of Cardiology kongresszus eredményei reményt adnak a nem revaszkularizálható, refrakter anginával küzdő betegek számára is: az alig 51 beteget randomizáló ORBITA-COSMIC kettős vak, placebokontrollált vizsgálatban a coronary sinus reducernek (CSR) a betegek anginagyakoriságára és az adenozinterheléssel végzett szív-MR-vizsgálat során észlelt iszkémiára gyakorolt hatását vizsgálták (9). A betegeket az ORBITA-2 vizsgálathoz hasonlóan szedálták, és mindent megtettek a vizsgálat effektív kettős vak elrendezésének fenntartására. Az átlagosan három antianginás kezelés ellenére, főként kanadai III. vagy IV. osztályú anginától szenvedő betegek esetében, akik 86%-ban korábban koronáriaműtéten és 55%-ban PCI-n estek át, jelentős csökkenést tapasztaltak az angina gyakoriságában a CSR-karon, összehasonlítva a placebocsoporttal. A különbség fokozatosan alakult ki, a 70. napra érte el a szignifikancia határát, és a primer végpontot jelentő 6. hónap végére folyamatosan nőtt. Az örvendetes klinikai hatékonyság mellett azonban a vizsgálat után is kérdéses a CSR hatásmechanizmusa, ugyanis az ugyancsak primer végpontként vizsgált, szív-MR-rel meghatározott terheléses miokardium-véráramlást (a vizsgálatba vonáskor iszkémiásnak bizonyult szegmentumokban) a CSR nem növelte a placebóhoz képest. Felmerül, hogy az eszköz hatására az áramlás az iszkémiás szegmentumokban preferenciálisan a szubendokardium felé terelődik, de ez nem tekinthető kétséget kizáróan igazolt elméletnek.
Összefoglalás
A modern, gyógyszer-kibocsátó sztentek alkalmazásával végzett PCI – intrakoronáriás fiziológiai mérések és képalkotó vizsgálatok bevetésével – egyre nagyobb teret kap a CCS okozta tüneti teher enyhítésében, de vannak adatok a prognózis javítására is, illetve felcsillant a remény, hogy a nem revaszkularizálható betegeknél is tudunk intervenciós módszerekkel tüneti javulást elérni.
IRODALOM
- Barbato E, McEntegart M, Gori T. The year in cardiovascular medicine 2023: the top 10 papers in interventional cardiology. Eur Heart J 2024;45:1198–1200.
- Rajkumar CA, Foley MJ, Ahmed-Jushuf F, et al. A placebo-controlled trial of percutaneous coronary intervention for stable angina. N Engl J Med 2023;389:2319–2330.
- De Bruyne B, Pijls NHJ, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012;367:991–1001.
- De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014;371:1208–1217.
- Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al, for the FAME 2 Investigators. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med 2018;379;250–259.
- Lee JM, Choi KH, Song YB, et al. Intravascular Imaging-Guided or Angiography-Guided Complex PCI. N Engl J Med 2023;388:1668–1679.
- Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, et al. Optical Coherence Tomography-Guided versus Angiography-Guided PCI. N Engl J Med 2023;389:1466–1476.
- Holm NR, Andreasen LN, Neghabat O, et al. OCT or Angiography Guidance for PCI in Complex Bifurcation Lesions. N Engl J Med 2023;389:1477–1487.
- Foley MJ, Rajkumar CA, Ahmed-Jushuf F, et al. Coronary sinus reducer for the treatment of refractory angina (ORBITA-COSMIC): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2024; Published online April 8, 2024. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00256-3.
a szerző cikkei
