A sztatin- és aszpirinterápia jelentősége a kardiovaszkuláris események prevenciójában 2-es típusú cukorbetegségben

Az utóbbi 25 évben több vizsgálat is igazolta, hogy az LDL-koleszterin szintjének sztatinkezeléssel történő csökkentése, valamint az aszpirinterápiával végzett thrombocyta-gátlás mérsékli a visszatérő kardiovaszkuláris események esélyét. Az ischaemiás események különösképpen veszélyeztetik a T2DM-betegeket, akiknél egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezők is fennállnak, ezért ilyen esetekben is eredményes lehet sztatinok adása. Ezzel szemben az aszpirinterápia járulékos előnyeivel kapcsolatban még cukorbetegek esetében sem rendelkezünk definitív bizonyítékokkal azokban az esetekben, amikor nincs nyilvánvaló kardiovaszkuláris megbetegedés.

A jelenlegi irányelvek alapvetően két csoportban tárgyalják a terápiás lehetőségeket: igazolt kardiovaszkuláris betegségben (szekunder prevenció), illetve olyan betegeknél, akiknél többféle kockázati tényező egyidejű fennállása miatt az átlagosnál nagyobb a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának esélye (primer prevenció).

Miért fontos a kardiovaszkuláris kockázat mérséklése cukorbetegségben?

T2DM-ben 2-4-szer nagyobb a szív- és érrendszeri események előfordulásának esélye, mint T2DM nélkül. A 65 évesnél idősebb cukorbetegek csoportjában minden három beteg közül ketten coronaria-betegség következtében halnak meg, ezt a stroke követi a gyakorisági sorban, mely minden hatodik cukorbeteg halálát okozza. A nagy vaszkuláris események előfordulása az életmód megváltoztatásával és gyógyszeres kezeléssel csökkenthető, mindazonáltal a hangsúlynak a prevención kell lennie, mert a cukorbetegeknél már az első vaszkuláris esemény is halálos lehet. Kialakult atherothrombosisban (okkluzív érbetegség) jó eséllyel előfordulnak visszatérő nagy vaszkuláris események (myocardialis infarktus [MI], stroke vagy kardiovaszkuláris halálozás). A leginkább az a csoport veszélyeztetett, akik korábban már átvészeltek egy ischaemiás eseményt, majd őket követik a stabil atherosclerosisban szenvedők, illetve azok a T2DM-betegek, akiknél többféle kockázati tényező is kimutatható, de klinikailag nyilvánvaló kardiovaszkuláris betegség (CVD, cardiovascular disease) nem áll fenn. A felsorolt betegségkategórián belül a T2DM-betegek a legnagyobb kockázatúak.

Sztatinterápia

Szekunder sztatinprevenció

A jelenleg érvényben lévő irányelvek az alábbi életmódbeli változtatásokat javasolják a lipidszint csökkentésére:

- A telített zsírok, transzzsírok és koleszterin bevitelének megszorítása;

- Az ómega-3-zsírsavak, viszkózus rostok és növényi olajok fogyasztásának növelése;

- Testsúlycsökkentés, amennyiben szükséges;

- Fokozott fizikai aktivitás.

Az irányelvek a CVD szekunder prevenciójára is javasolják a sztatinok adását atherosclerosisban szenvedő cukorbetegeknek, függetlenül a kiindulási lipidszinttől. A terápia elsődleges célja az LDL-koleszterin szintjének 100 mg/dl (2,6 mmol/l), illetve ideális esetben 70 mg/dl (1,8 mmol/l) alá szorítása nagy dózisú sztatinterápiával.

Amennyiben a maximálisan tolerálható sztatindózissal nem sikerül elérni a lipid-célértékeket, az irányelvek alternatív elfogadható célként jelölik meg a kiindulási LDL-koleszterin-koncentráció 30 százalékos csökkentését. Ezen túlmenően kívánatos, hogy a nem-HDL-koleszterin szintje is 130 mg/dl (3,3 mmol/l), ideális esetben 100 mg/dl (2,6 mmol/l) alá csökkenjen T2DM-betegeknél, illetve a trigliceridszint 150 mg/dl (1,7 mmol/l) alatt, a HDL-koleszterin szintje 40 mg/dl (1 mmol/l) felett legyen férfiaknál és 50 mg/dl (1,3 mmol/l) felett nőknél. Az apolipoprotein-B (Apo-B) célértéke 100 mg/dl (1,0 g/l), ideális esetben 80 mg/dl (0,80 g/l) alatt van. Mindazonáltal továbbra is az LDL tekintendő a sztatinnal történő lipidcsökkentés fő célpontjának.

Primer sztatinprevenció

A jelenlegi irányelvek az életmód megváltoztatását, majd sztatinterápiát javasolnak az első kardiovaszkuláris esemény primer prevenciójára olyan 40 évesnél idősebb cukorbetegeknél, akiknél többféle kockázati tényező is kimutatható, függetlenül a kiindulási lipidszintektől. A kezelés elsődleges célja 100 mg/dl (2,6 mmol/l), ideális esetben 70 mg/dl (1,8 mmol/l) alatti LDL-koleszterin-szint elérése nagyobb sztatindózisokkal. Amennyiben a maximálisan tolerálható sztatinkezeléssel sem sikerül elérni ezeket a lipid-célértékeket, akkor az irányelvek elfogadható alternatív célként tűzik ki a kiindulási LDL-koleszterin-érték legalább 30%-os csökkentését.

A Framingham Heart Study azokat a betegeket jelöli nagykockázatúként, akiknél nem áll fenn klinikailag nyilvánvaló CVD, de az incidentális kardiovaszkuláris esemény 10 éven belüli bekövetkezésének becsült valószínűsége – a többszörös rizikótényezők fennállása következtében − 10%. E csoportba tartoznak az 50 évesnél idősebb férfiak és a 60 évesnél idősebb nők, akiknél legalább egy további kockázati tényező is fennáll (dohányzás, magas vérnyomás, hyperlipidaemia, albuminuria vagy CVD szempontjából terhelő családi kórtörténet).

Mindezek alapján a nagy kockázatú cukorbetegeknek sztatinterápia javasolt a kardiovaszkuláris események primer prevenciójára, a kiindulási lipidszintektől függetlenül.

Aszpirinterápia

Szekunder aszpirinprevenció

Az érvényben lévő irányelvek aszpirinkezelést (75−162 mg/nap) javasolnak az ismétlődő kardiovaszkuláris események szekunder prevenciójára olyan cukorbetegeknél, akiknél klinikailag nyilvánvaló koszorúér-betegség, agyi érbetegség vagy tüneteket okozó perifériás verőérbetegség áll fenn.

Primer aszpirinprevenció

A jelenlegi irányelvek az aszpirin adásának mérlegelését szorgalmazzák (75−162 mg/nap) az első vaszkuláris esemény primer prevenciójára nagy kockázatú T2DM-betegeknél (nőknél és férfiaknál egyaránt). Az aszpirin specifikusan javasolt az 50 évesnél idősebb és a 60 évesnél idősebb nők számára, akiknél legalább egy további rizikófaktor kimutatható, és nem áll fenn különösebb veszély nagyobb vérzések kialakulására (azaz a kórelőzményben nem szerepel gasztrointesztinális vérzés vagy peptikus fekély, illetve a beteg nem szed aktuálisan olyan gyógyszert, amely fokozza a vérzés kockázatát [pl. warfarin]). E leírás lefedi a nagy kockázatú T2DM-betegeket, ezért azt javasolják, hogy a kis vérzéskockázat szempontjából megfelelően kiválogatott betegek részesüljenek kis dózisú aszpirin adásában a kardiovaszkuláris események primer prevenciója céljából.

Következtetések

A sztatin- és aszpirinterápia a T2DM-betegek széles tábora számára védelmet nyújt, amennyiben már kialakult náluk az atherothrombosis vagy nagy ennek esélye. E terápiákat − a diétával, testmozgással és gyógyszeres vérnyomáskontrollal (pl. ACE-gátlók) együtt – jelenleg a szekunder és – megfelelően megválogatott esetekben – a primer kardiovaszkuláris terápia alapjának tekintik nagy kockázatú cukorbetegeknél. Továbbra is ellentmondásos kérdés a kellő egyensúly megtalálása a kardiovaszkuláris hatásosság és a potenciális vérzésveszély között a fiatalabb vagy kis kockázatú T2DM-betegeknél alkalmazott primer prevenció terén. Ezért is nagyon várjuk a jelenleg is zajló nagy véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok eredményeit. Több kockázati tényezővel rendelkező, megfelelően megválasztott cukorbetegek esetében az incidentális vagy ismétlődő kardiovaszkuláris események kockázata elég nagy ahhoz, hogy protektív sztatin- vagy aszpirinkezelést indokoljon.

(Forrás: Udell JA, et al. Statin and aspirin therapy for the prevention of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Cardiol. 2012;35:722−729.)