A háziorvos szerepe a COPD-s betegek felkutatásában és gondozásában

A háziorvosok kapuőr szerepéről már sokan és sokféle vonatkozásban írtak, ám a mindennapok szorításában a hangzatos elképzelések és jó szándékú javaslatok sokszor meddő szócsépléssé degradálják a családorvosi munka ezen nagy jelentőségű területét. A krónikus népbetegségek - előfordulási gyakoriságuk, s a betegek várható életkilátásaira gyakorolt hatásuk miatt  -  megkülönböztetett figyelmet követelnek a mindennapi betegellátásban.

Az elmúlt évtizedekben nagy előrelépés figyelhető meg a hipertónia és a szív- és érrendszeri betegségek korai felismerésében, a korszerű gyógyszeres kezelés és az életmódbeli változtatások fontosságának hangsúlyozásában. Ez azonban nemcsak a szakorvosok érdeme, hanem az alapellátásban dolgozó kollégáké is, hiszen ők észlelik ezen betegségek első jeleit vagy éppen a megjelenésüket elősegítő rizikóprofilt (pl. dohányos, elhízott vagy terhelt családi anamnézisű beteg). Így az ő megkerülhetetlen felelősségük is a beteg szakorvosi gondozáshoz juttatása illetve a javasolt optimális terápia folytatása és a beteg terápiahűségének elősegítése.  A kardiovaszkuláris betegségek korai felismerésében jelentős motiváció, hogy a beteg élete évekkel hosszabbítható meg és számos halálos kimenetű szövődmény kialakulásának veszélye számottevően csökkenthető a korai felismerés és a hatékony kezelés segítségével.

Hasonló irányba tett lépésnek értékelhető a COPD-s betegek felismerését és tartós gondozását támogatni szándékozó házi orvosi indikátor rendszer is. Ez a rendszerszintű gondozási koncepció számos európai országban már sikeresen működik, mint azt a későbbiekben részletesen is bemutatom néhány aktuális közlemény segítségével.  A következőkben először a COPD korai felismerésének jelentőségéről és lehetőségeiről, majd a megfelelő diagnosztika alkalmazásának (spirometria) szükségességéről, végül a COPD szűrésével és gondozásával kapcsolatos aktuális európai tapasztalatokról szeretnék egy rövid áttekintést adni a házi orvosi gyakorlat szemszögéből.

A korai diagnózis lehetősége és jelentősége

A krónikus obstruktív tüdőbetegség definíciójából következően a tüdőszövet visszafordíthatatlan pusztulásához vezető súlyos, progresszív, gyulladásos megbetegedés, mely a tüdőfunkcióknak az élettani funkcióvesztéshez viszonyítva lényegesen gyorsabb és nagyobb mérvű elvesztésével jár, a betegség végstádiumában pedig az érintett teljes rokkantságához vezet. Kialakulásában meghatározó jelentőségű a dohányzás, mely az egyéni érzékenységtől függően már néhány év alatt is előrehaladott stádiumú COPD-t eredményezhet. Kevéssé ismert tény, hogy a dohányzás elhagyását követően sem állnak le a destruktív gyulladásos folyamatok, s az elvesztett tüdőfunkció sem nyerhető vissza.

A korábbi években elfogadott tény volt, hogy szemben a gyógyszeres kezelésre kiválóan reagáló asthma bronchialéval a COPD jóval kevésbé hálás terápiás feladatot jelent. Számos nagy klinikai vizsgálatban csak szerény mértékű javulás vagy az állapot stabilizálása volt elérhető. Ennek alapján a betegség előrehaladását befolyásolhatatlannak tartották, s részben emiatt kevés kezelő orvos tulajdonított jelentőséget a betegek felkutatásának és gondozásának. Talán ennek is köszönhető, hogy mind a mai napig csak becsült adatok állnak rendelkezésre a betegek valódi számát illetően: a teljes lakosság 5-8%-ra becsülik a COPD-s betegek arányát.

Az újabb eredmények azonban több szempontból is felülírják ezt az álláspontot: egyrészt a betegség egyes szakaszaiban különböző gyorsaságú a funkcióvesztés mértéke. Egyes szakaszokban különösen nagy az elérhető terápiás nyereség a korszerű gyógyszeres és nem-gyógyszeres kezelés segítségével. Másfelől a korábban a szigorúan a légzésfunkciós veszteség mértékéhez igazított kezelési javaslatokat felváltotta a beteg gyulladásos tüneteit, nehézlégzését és korábbi exacerbációs anamnézisét is figyelembe vevő terápiás ajánlás (aktualizált GOLD ajánlás), mely lehetőséget nyújt a még korai stádiumban (GOLD II-III), de nagyobb exacerbációs kockázatú beteg intenzív gyulladáscsökkentő kezelésére.

A betegség természetes lefolyásáról alkotott elképzelésünket egy nemrég közzétett kanadai vizsgálat alapjaiban változtatta meg, melyben Suissa és munkatársai egy populációszintű vizsgálatban elemezték az akut exacerbációk szerepét és jelentőségét a COPD természetes lefolyásában és a betegség halálozásában. A szerzők adatai szerint a betegség lefolyása szempontjából két meghatározó szakaszt mutat: az első szakasz kezdetének az első, kórházi kezelést igénylő súlyos akut exacerbáció tekinthető, amit egy változó hosszúságú (2-5 év), de stabil időszak követ. A második szakaszt a következő (második) súlyos, kórházi felvételt igénylő exacerbáció kialakulása vezeti be, amitől kezdve a betegség a végső (terminális) szakaszába lép. Erre az utóbbi szakaszra az egyre kisebb szünetekkel, egyre sűrűbben kialakuló (évi 3-4) és mind súlyosabb akut exacerbációk jellemzőek. A beteg súlyos exacerbációra vonatkozó kockázata az első és a második kórházi kezelést igénylő exacerbáció között másfélszeresről már huszonötszörösre, míg halálozási kockázata a kiinduláshoz képest ötszörösére nő. Hasonlóan fontos megállapításuk, hogy különösen magas a fatális kimenetel kockázata a súlyos akut exacerbáció első  7 napjában, s a kórházi kezelést igénylő gyógyult exacerbációt követő 3 hónapban a betegnél még mindig nagyobb a valószínűsége egy újabb súlyos fellángolásnak, mint az azt követő később időszakban.

A fenti megfigyelések alapján – mivel az akut exacerbációk kialakulásának és súlyosságuk mérsékelésének közvetlenül jelentősen befolyásolja a beteg túlélési esélyeit – az egyik legfontosabb terápiás cél a súlyos, kórházi kezelést igénylő exacerbációk kialakulásának lehetőség szerinti minimalizálása illetve súlyosságuk enyhítése.

Hogyan illeszthető be mindez a mindennapi házi orvosi ellátásba?

Ahogy a külön referált angol közlemény is kiemeli, a beteg általában először házi orvosához fordul elhúzódó súlyos „megfázásával” vagy tartósan fennálló terheléses nehézlégzésével, fáradékonyságával.  Amennyiben a beteg ismerten dohányos és elmúlt 40 éves, mindenképpen érdemes tüdőgyógyásszal konzultálni és az alapvető spirometriás vizsgálatot reverzibilitás teszttel elvégeztetni, vajon igazolható-e tartós irreverzibilis légúti obstrukció a panaszok hátterében. Ha betegünk sürgősséggel került kórházba hasonló panaszok miatt és ott nem történt ilyen irányú konzilium, akkor is nagyon fontos a fenti diagnosztikai út bejárása. Ily módon van lehetőségünk betegünket a betegség első, korai fázisában kiemelnünk, és a megfelelő fenntartó kezelés segítségével a következő súlyos exacerbáció megjelenésének idejét késleltetnünk. Ebben a szakaszban szintén nagy lehetőség a beteg dohányzásról való leszoktatása, hiszen ekkor még esetleg megmenthető nagy része a - későbbiekben az ismétlődő exacerbációk kapcsán gyorsan hanyatló -, tüdőfunkciónak. Ugyanilyen fontos a beteg társbetegségeinek (kardiovaszkuláris betegségek, diabetes, osteoporosis, stb) korai felismerése és optimális kezelése, mely hasonlóan jelentősen tovább csökkentheti a beteg halálozási kockázatát.

A spirometria fontossága a COPD diagnózisában

A COPD diagnózisának alapját a légúti obstrukció jelenlétének és irreverzibilis voltának igazolása jelenti. Számos betegség esetében jelentkezhet köhögés, nehézlégzés vagy mellkasi szorítás, melyek jelentős részét azonban nem kíséri a légútak tartós obstrukciója. A legtriviálisabb példa erre az asztma bronchiale, melynél a kimutatható légúti áramlászavar béta2-szimpatomimetiumok adását követően jelentős (gyakran teljes) oldódást mutat. A COPD kezelésében javasolt és biztonságos hosszúhatású béta2-szimpatikomimetumok monoterápiaként (azaz inhalációs szteroid nélküli) alkalmazása azonban bizonyítottan veszélyes terápiás gyakorlat asztmás betegek esetében. A hallgatózási lelet és a beteg panaszai azonban általában nem mutatnak különbséget a két krónikus légúti betegség között, csak a reverzibilitás teszt elvégzése vezethet a pontos diagnózishoz.

Egy amerikai felmérés szerint 80 olyan beteg közül, akinél korábban 72-nél COPD diagnózisát állították fel és annak megfelelő kezelésben részesültek, 34 betegnek semmilyen légúti obstrukciója nem volt a spirometriás mérés szerint, további 18 beteg pedig reverzibilis obstrukciót mutatott (azaz asztmás volt). Ezen utóbbi betegek jellemzően 35 évnél fiatalabbak és rövid dohányos anamnézisűek voltak.

Hasonló fontosságúnak bizonyult az, hogy a spirometriás mérést gyakorlott és jól képzett szaknővér végezze, mint azt egy angol összehasonlító vizsgálat mutatta. Ennek során a házi orvosi praxisban végzett spirometriás leletek 43%-a nem egyezett a gyakorlott légzésfunkciós asszisztens által elvégzett, validált eredménnyel, ami döntően befolyásolta a beteg későbbi terápiáját. A különbség jelentős részben itt is az asztmás betegek nem megfelelő differenciálása illetve a restriktív tüdőbetegségnek megfelelő légzésfunkciós paraméterek nem megfelelő interpretálásából adódott.

Mi ennek a jelentősége a mindennapi gyakorlatban?

Éljünk azzal a nagyon kedvező helyzettel, hogy Magyarországon a tüdőgondozói hálózat jelentős részében jól képzett és gyakorlott légzésfunkciós asszisztensek végzik a légzésfunkciós méréseket! A légzésfunkciós ambulanciák általában jól megközelíthetőek, maga a vizsgálat pedig nem túl időigényes, ám annál informatívabb, s fontos a korrekt terápia megválasztásához.

Európai tapasztalatok a COPD-s betegek házi orvosi gondozásával

A legtöbb európai országban az alapellátás meghatározó és megkerülhetetlen tényezője a háziorvos. Ő dönt arról, hogy a beteg ambulánsan (leginkább) szakirányú vizsgálatra kerüljön, és folyamatos tájékoztatást kap a fekvőbeteg ellátási adatairól is. Több országban (pl. Hollandia, Dánia vagy Svédország) egységes elektronikus nyilvántartás gondoskodik arról, hogy követhetőek legyenek a beteg számára felírt gyógyszerek és kezelések, valamint az azt indokló diagnózisok. Ennek segítségével képesek olyan adatokat összegyűjteni, amikkel populációszinten is követhető az egyes betegségekkel kapcsolatos trendek alakulása.

Egy nemrégiben megjelent svéd közleményben mintegy 800 ezer biztosított adatait tartalmazó adatbázis alapján azt vizsgálták a kutatók, hogy 1999 és 2009 között hogyan változtak a COPD-s populáció jellemzői, elemezték az excarbációk számának alakulását, a kezelési gyakorlat változását, a társbetegségek és a halálozás adatait.  Ennek során több mint 27 ezer betegnél szerepelt a COPD diagnózisa, s az adatbázis szerint a diagnózist megelőző 2 évben a betegek mintegy 70%-ánál (!) alakult ki akut exacerbáció. A vizsgálat 10 éve alatt a betegek több mint 190 ezer alkalommal kerültek kórházba betegségük kapcsán, közel 3,5 millió alapellátási vizit és 1,34 millió receptkiállítás történt számukra.

Az alapellátásban dolgozó kollégák tájékozottságának folyamatos növekedését jelzi, hogy, összehasonlítva a vizsgálat kezdetével, szignifikánsan több beteget ismertek fel a házi orvosi vizit kapcsán, mint korábban (81 vs. 59%), s a betegeknél fiatalabb korban ismerték fel a COPD-t (66 vs. 73 évesen). A korszerű inhalációs gyógyszerek alkalmazása szintén látványosan tért nyert a házi orvosi gondozásban, a hosszúhatású muszkarinerg (LAMA) és a kombinált inhalatív szteroid/LABA készítmények alkalmazásának aránya 0%-ról 36 ill. 37%-ra nőtt. Ezzel párhuzamosan a kórházi kezelések száma jelentősen csökkent a vizsgálati periódusban (1,02-ről 0,2/beteg-re), hasonlóan a felírt antibiotikumok és szteroid kezelések számának párhuzamos csökkenésével. Nagyon figyelemreméltó az a tény, hogy a vizsgált COPD-s beteg populáció várható élettartam 8,3 évvel volt rövidebb a nem COPD-s biztosítottak életkilátásaival összehasonlítva, a bármely okból bekövetkező halálozás valószínűsége pedig 3,5-szöröse volt az kontrollcsoporténak.

Eredményeik a hatékonyabb és korszerűbb kezelés vonatkozásában imponálóak, de a továbblépés lehetőségét Svédországban is a pontosabb diagnózis felállításban (spirometria csak a betegek egy harmadánál történt) és a szervezett komplex ellátás kialakításában látják.  

A betegség korai felismerésére a házi orvosi mindennapokban egy a közelmúltban megjelent holland vizsgálat mutat érdekes lehetőséget. A szerzők azt vizsgálták, melyik módszer célravezetőbb a COPD-s betegek kiszűrésére: ha a speciális kérdőívet a betegnek küldik ki és ő maga végzi el a kockázatbecslést, majd jelentkezik házi orvosánál, vagy ha a házi orvos végzi el a kérdőív ismeretében a kockázatbecslést és hívja be célzottan a beteget. A vizsgálat szerint nagyobb arányban volt hatékony a második megoldási út, azaz ha a házi orvos értékelt és hívta be további vizsgálatra a beteget. A szűrés kapcsán 20%-kal nőtt az újonnan felismert betegek aránya, mintegy 230 EUR ráfordításával –, ami a szerzők szerint bőségesen megtérül a későbbiekben, ha a beteget sikerül leszoktatni a dohányzásról és hatékony kezelésben részesülhet már ideje korán.

A fenti példák is alátámasztják, hogy a Magyarországon most bevezetésre kerülő indikátorrendszer valóban javíthatja a COPD korai felismerését és hatékony kezelését, hosszú távon pedig a betegek túlélését is. Ebben a vonatkozásban a házi orvosok szerepe jelentősen felértékelődik, hiszen nagyrészt rajtuk múlik, hogy ne többszöri, kórházi kezelést igénylő akut exacerbáció kapcsán, hanem már lényegesen korábban kórismézzük a beteg COPD-jét.