Büntetés helyett inkább jutalmazást!

– A közeljövőben a COPD-s betegek folyamatos gondozásával bővül a háziorvosi indikátorrendszer – mit jelent ez a praxisban dolgozók számára és mire számíthatnak a betegek? Mi a háziorvos teendője egy COPD-s beteggel?

– A Szakmai Kollégium tüdőgyógyász tagozata évek óta szerette volna elérni, hogy a szak- és a háziorvosok között szorosabb kapcsolat alakulhasson ki valamennyi pulmonológiai betegség kezelése esetén. Mindazonáltal elsősorban a COPD az a kórkép, amelynél a szakorvos és a háziorvos egymásra van utalva. Alapvetően fontos a korai tünetek esetén a betegség felismerése: a háziorvos az, aki először találkozik a fulladó, köhögő beteggel, és felmerülhet benne, hogy nemcsak banális infekcióról van szó, hanem esetleg egy komolyabb légúti betegség áll a háttérben. Ha gondol erre, akkor el tudja, el kellene küldenie a beteget szakorvosi kivizsgálásra.

– Mennyire hatékonyak a háziorvosok a COPD-sek felismerésében? Mikor kell feltétlenül pulmonológushoz küldeniük a beteget?

– A COPD vezető tünetei a nehézlégzés, a fáradékonyság, a több hónapon keresztül elhúzódó köhögés, amely az esetek döntő többségében nedves, de lehet száraz is. Sajnos e tünetek megléte esetén a háziorvosok a kelleténél nagyobb arányban gondolnak inkább kardiovaszkuláris okokra, így például hipertóniára, szívelégtelenségre, szívritmuszavarra. Így az érintettek zöme – állapotrosszabbodás esetén – gyakran belgyógyászati osztályra kerül, ahol a inkább a szövődményt, nem a valódi okot kezelik. Pedig, ha helyesen diagnosztizálnák, akkor lassabb ütemben romlana a betegek állapota. Pontos, körültekintő anamnézissel, fizikális vizsgálattal a COPD-re gyanús betegek könnyen kiszűrhetők lennének. A továbbiakban a pulmonológus felelőssége, hogy a kiszűrt COPD-s, de esetleg kardiovaszkuláris tünetekkel is küszködő beteget továbbküldje a kardiológushoz.

– Mielőtt bevezették az indikátorrendszert, vizsgálták, hogy milyen mértékben ismerik fel a COPD-s betegeket a háziorvosok?

– Nem, kizárólag szakirodalmi adatokra hagyatkozhatunk. Nemzetközi adatokból extrapolálva annyit tudunk, hogy Magyarországon hozzávetőleg 600 ezer COPD-s beteg élhet. Ebből a tüdőgyógyászati hálózat 200 ezret ismer, és nagyjából még 100 ezren fordulnak meg az egészségügyi rendszer különféle ellátó helyein – háziorvosnál, belgyógyászatokon, kardiológiákon – ám ők már nem jutnak el pulmonológushoz.

A tüdőgondozókban regisztráltak fele tekinthető valódi gondozottnak, ők azok, akik évente megjelennek a szakorvosi vizsgálatokon, ám az érintetteknek csak nagyjából a fele váltja ki a receptjeit. Ez azt jelenti, hogy ennél a százezer betegnél történik valódi gondozás. Szakmai szempontból elvárható lenne, hogy az alapellátásban dolgozók nagyobb odafigyeléssel gondoskodjanak erről a betegcsoportról. Így például, ha a páciens nem jelenik meg negyedévente az esedékes vényekért a rendelésen, akkor az asszisztensnek figyelmeztetnie kellene a beteget. Ebben hoz most döntő változást az új helyzet, mert anyagilag is érdekeltté válik a háziorvos a COPD-s beteg felismerésében és gondozásában.

– Az indikátor alapú teljesítményfinanszírozási rendszerben a visszarendelés tényét kell a háziorvosnak igazolnia, vagy a receptkiváltás megtörténtét ellenőrzik?

– Két feltétel együttes teljesülése esetén számíthat plusz bevételre az orvos: COPD-s betegének egy év alatt minimum három havi gyógyszert ki kell váltania és egyszer meg kell jelennie spirometriás vizsgálaton tüdőgyógyász szakorvosnál.

Fontos, hogy minél előbb kiszűrjük a betegeket. A betegség lassan indul, lassan progrediál, viszont ha korai stádiumban sikerül felfedezni – a szűrővizsgálatoknak ezért van jelentőségük – és a páciens képes leszokni a fő kóroki tényezőt jelentő dohányzásról, akkor minimális gyógyszeres terápiával, akár tíz évvel is késleltethető a legsúlyosabb stádium megjelenése. Sajnálatos tény, hogy a páciensek az éves gyógyszerkeretüknek csak a 20-30 százalékát váltják ki. Nem gondolom, hogy ennek a pénztelenség az oka, hiszen a COPD-sek majd’ fele aktív dohányos,  egy havi gyógyszerköltség pedig jelenleg nem több mint egy doboz cigaretta ára.

– Mit gondol, be lehetne vezetni a COPD terápiájában, hogy a nem együttműködő beteg többet fizessen a gyógyszeréért? Nem lenne érdemes a jutalmazás-büntetés módszerét alkalmazni? Szabad-e ilyen nagy, 90 százalékos ártámogatással odaadni a gyógyszert a betegeknek – ennek következtében nem értéktelenedik el számukra a terápia?

– Két év óta napirenden van ez a téma az OEP-pel folytatott tárgyalásokon. Én nem vagyok híve a betegek büntetésének, és ezt a nagyrészt elszegényedett réteget nem is érdemes büntetni. Ugyanakkor új alapokra kellene helyezni a nagy számú beteget sújtó népbetegségek, így a COPD ellátásának, prevenciójának, gyógykezelésének és gondozásának a finanszírozását. Ennek egyik első lépése lehet a háziorvosi érdekeltségi rendszer bevezetése. Egy ilyen új rendszerben helye kell legyen a betegek együttműködése valamilyen díjazásának, egyfajta „bónus-malus” finanszírozási technikának is!  Kezelőorvosként persze inkább a jutalmazásnak lennék a pártolója – például aki leszokási programban vesz részt, még ha nem is tud leszokni, az kaphatna nagyobb ártámogatást. Vagy a receptkiváltás rendszeressége is lehetne a jutalmazás alapja. Például, ha valaki 10 hónapon át rendszeresen szedné a gyógyszerét, az év maradék két hónapjára való adagot „ajándékba” is kaphatná. Ez a gyártónak is megérné, még úgy is, hogy magára vállalja a kéthavi gyógyszeradag finanszírozását. Gondolkozni kell azonban bizonyos negatív esetekben a támogatás csökkentésén is. Folyamatosan tárgyalunk, a cél a betegek jobb motiválása az együttműködésre.

– Ha most egy „vállalkozó szellemű” háziorvos úgy gondolja, hogy a rejtőzködő betegek felismerésére szűrőkampányt indít a praxisában, akkor elsősorban kiket kell behívnia?

– Két kemény adat van: a negyven évnél idősebb és legalább húsz éve dohányzókat kell behívnia. Esetükben van további három kérdés, amiből ha egyre igen a válasz, máris küldheti az illetőt a területi tüdőgondozóba. A kérdések: észlelt-e (akár terhelés, például lépcsőmászás közben) nehézlégzést? Van-e legalább három hónapja fennálló köhögéses panasza?  Fáradékonyabb-e az utóbbi hónapokban?

– Feltétlen tovább kell küldeni? Egy spirométer segítségével esetleg maga is megállapíthatná a COPD-t.

– A COPD diagnózisának felállítása a szakorvos feladata, ugyanis a COPD diagnózisának a megállapítása nem egyszerűen csak egy légzésfunkciós vizsgálat. Lehet valakinek tüdőkapacitás-beszűkülése akkor is, ha nem COPD-s, illetve fordítva, van olyan beteg is, akinek az esetlegesen pontatlan mérések következtében nem beszűkült a légzéskapacitása, mégis COPD-s.  Anamnézis, fizikális vizsgálat, megfelelő protokoll szerint elvégzett légzésfunkciós vizsgálatok együttesen adhatnak pontos kórismét. A háziorvosok szerepe a betegfelkutatás, a gondozás, a betegoktatás, területén van, a COPD-sekre jellemző gyenge beteg-együttműködés javításában. Magyarországon ez utóbbi annak ellenére, hogy hozzáférünk a korszerű terápiákhoz, igencsak rossz. Állapotfelmérésre a szakorvoshoz – ha nincs panasza – évente egyszer kellene elmennie a betegnek. A háziorvost évente legalább négyszer kellene felkeresnie, mivel a szakorvos által beállított terápiát három havonként írhatja ki az alapellátó.

– A tüdőgyógyászok tudnak az indikátorrendszer változása következtében esetlegesen megszaporodó vizsgálatszám-növekedésről?

– Fel kell készítenünk a pulmonológusokat arra, hogy a közeljövőben megnőhet a háziorvosok által beutaltak száma. A tuberkulózist napjainkra felszámolta a pulmonológia, Magyarországon ezernél kevesebb a tbc-s beteg; a tüdőgyógyászok számára az elkövetkező évtizedekben a COPD lesz az elsődleges betegség, amivel foglalkozniuk kell, ugyanis ez a kórkép világszerte előretör, a harmadik haláloki tényező a kardiovaszkuláris és a daganatos halálozás után. A tüdőgyógyászati szakrendeléseknek ezt tudomásul kell venniük, és a háziorvos felől érkező megkereséseknek prioritást kell élvezniük, azaz egy hónapon belül időpontot kell adni a beutalt betegnek. Attól nem tartok, hogy hirtelen megnőne a beutaltak száma, szerintem ez lassan induló folyamat lesz, a háziorvosi szaklapokban, kongresszusokon még jó ideig nagy energiával kell nyomatékosítani a COPD jelentőségét.

A pulmonológus szakmai társaság tavasszal regionális képzések sorozatát indítja, úgynevezett szakorvosi értekezleteket, ahol remélhetőleg a szakorvosok legalább 60 százalékával személyesen is találkozhatunk, konzultálhatunk. Magam népegészségügyi oldalról közelítem meg a kérdést, arról beszélek a képzéseken, hogy milyen legyen a beteg–orvos-együttműködés.

– Mennyire tudja ma a háziorvos és a szakorvos a beteg számára érthető nyelven elmondani a betegség lényegét és azt, hogy miért fontos a terápiahűség? Oktatják-e erre a tüdőgyógyász rezidenseket, vannak-e segédanyagaik, a tüdőgyógyász tagozat csinál-e vagy lektorál-e betegtájékoztató anyagokat, amelyeket a háziorvos segítségül hívhat? Mit tesz azért a szakmai kollégium, hogy a betegedukáció eredményesebb legyen?

– A tagozat kidolgozott egy programot a rezidens-, illetve a szakorvosképzés számára, és a tüdőgyógyászati konferenciákon hangsúlyt helyezünk erre a témára. Írásos anyagokat is összeállítunk, például az inhalációs eszközök használatának oktatásáról. Speciális a terület – a hipertóniával és a cukorbetegséggel együtt – abból a szempontból is, hogy meg kell győzni a beteget: akkor is szedje a gyógyszert, amikor jól van, hiszen ezek nem rövid hatású elsősegélynyújtó eszközök, hanem hosszú hatású szerek, amelyeket folyamatosan szedni kell. A háziorvosi indikátorrendszer bevezetéséhez készült olyan anyag is, amit épp a napokban küldünk ki a háziorvosoknak, s amit ők odaadhatnak a betegeiknek. Ez egyébként új terület számunkra, eddig csak a szakorvosokkal volt kapcsolatunk. A tüdőgyógyászokon és a háziorvosokon kívül van egy harmadik lehetőség is: megegyeztünk a gyógyszerészi kamarával, és továbbítottunk számukra egy rövid, egyszerű szóróanyagot, amit a patikusok adhatnak a páciensek kezébe.

– Mit gondol, mivel a COPD nagyrészt a dohányzás következtében alakul ki, nem az lenne talán a legfontosabb, hogy óriási dohányzásellenes kampányok induljanak, és támogassák a dohányzásról való leszokást?

– Magyarországon ez fantasztikus módon beindult – legalábbis én így látom. Önmagában az a tény, miszerint tilos a zárt térben való dohányzás, 34-ről 29 százalékra csökkentette a dohányosok arányát. Nyilván nem a komolyan dohányzásfüggők szoktak le, hanem akik napi 10 szálat vagy kevesebbet szívtak. Másrészt január óta EU-s pénzügyi segítséggel, TÁMOP-pályázat keretében 86 tüdőgondozóban indult meg a leszokás-támogatási program.

– Mennyire hatékonyak ezek a módszerek?

– Közepes vagy erős nikotinfüggés esetén nikotinpótló készítmények, és egyéb, receptre kapható leszokást támogató készítmények mellett 4-6 alkalmas egyéni és csoportos szakember-páciens-találkozásra van mód; 30-35 százalékos a siker. Ezen a területen is fontos a betegtájékoztatás: december óta működik a www.leszokaspont.hu honlap, és van egy telefonos call centerünk (száma: 06 80 44-20-44) amit ingyen hívhat, aki segítséget szeretne a dohányzás abbahagyásához. A Fővárosi Önkormányzattal van egy egyéves együttműködési szerződésünk a népbetegségek tekintetében. Ennek keretében május 17-én a Margitszigeten COPD családi sportnapot rendezünk, amelynek három célja van: ismerje meg a lakosság a COPD-t, ismerje meg a sport, a mozgás szerepét annak kezelésében, és ismerje meg azt is, hogy a COPD-nek van hatékony gyógyszeres kezelése.

– A COPD a harmadik leggyakoribb halálok – az érintett beteg az élete végén gyakorlatilag megfullad? COPD-sek számára nem szerveződnek hospice osztályok?

– A hospice osztály a Korányiban, ahogy általában is, daganatos betegek ellátására szerveződött. Pedig a COPD-sek  – ellentétben a daganatos betegekkel – sokkal inkább elvesztik társadalmi kapcsolataikat. Amikor a legsúlyosabb stádiumban vannak, oxigént szívnak, jóformán már nem tudnak mozogni, alig kelnek fel ágyukból, depresszióssá válnak, magukra maradnak, megszűnnek kapcsolataik. Az életük végén valóban gyakorlatilag megfulladnak, illetve a kardiovaszkuláris szövődmények kerülhetnek előtérbe, így az is lehet, hogy infarktus, agyvérzés végez velük. A COPD-sek számára egy méltó tüdőgyógyászati krónikus osztály lehetne a hospice alternatívája.

– A COPD nem gyógyítható, a tüdőrák a leggyakoribb rákféleség – eléggé megterhelő lehet pulmonológusnak lenni. Hozzáférhető a Korányi Intézetben a dolgozók számára valamifajta lelki támogatás?

– A tüdőrákban haldoklók számára van egy hospice-osztály, az ott dolgozók esetében alapkövetelmény a Bálint-csoporton történő részvétel, de bekapcsolódhatnak a munkába az intézet egyéb osztályain dolgozók is. Szervezünk egy speciális csoportot a kezdő orvosoknak, mert ők lelkileg különösen sérülékenyek, és meg kell tanulniuk önállóan dönteni, felelősséget vállalni kiélezett terápiás helyzetekben.