Eltékozolt lehetőségek a COPD korai felismerésére – egy angol retrospektív vizsgálat tanulságai
A COPD halálozása megközelíti a daganatos betegségekét
A krónikus obstruktív tüdőbetegség olyan progresszív lefolyású gyulladásos megbetegedés, mely hosszú távon a tüdőparenchyma és a hörgőrendszer pusztulásával jár. A betegség halálozása megközelíti a daganatos betegségekét: a COPD-ben szenvedő betegek nagy része élete utolsó szakaszában pedig hasonló palliatív támogató kezelést igényel kínzó tünetei és kiszolgáltatott mivolta miatt, mint az áttétes daganatban szenvedők.
Bár közismerten jelentős egészségügyi kiadásokkal járó súlyos betegségről van szó, mind a korai felfedezés lehetőségei, mind a betegség előfordulásának valós gyakoriságára vonatkozó pontos adatok hiányoznak az orvosi köztudatból. A korábbiakban befolyásolhatatlan lefolyásúnak hitt betegség annak kezdeti szakaszában azonban az elmúlt években megjelent kutatások eredményeinek ismeretében sokkal sikeresebben kezelhető, mint azt feltételezték. Mivel a légúti funkcióvesztés mértéke és annak gyorsasága a legújabb adatok szerint a betegség korai fázisában a legnagyobb, egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a még enyhe súlyossági stádiumban lévő betegek felfedezésének és a korai intervenciónak. Ez utóbbi nemcsak az akut exacerbációk számának és súlyosságának csökkentését célzó gyógyszeres kezelést foglalja magában, de hasonló súllyal a dohányzásról leszoktatást, a rendszeres testmozgás és a korai rehabilitáció beépítését a betegek mindennapi életébe, valamint az esetleges krónikus kísérőbetegségek optimális kontrollját (diabetes mellitus, hypertonia, stb.)
Nagy-Britanniában jelentős erőfeszítéseket tesznek a tüdőgyógyászok és a házi orvosok, hogy egy átfogó hálózat segítségével minél több beteget, minél korábban ismerjenek fel és kezeljenek hatékonyan (National Outcomes Strategy of COPD). Ennek hátterében annak felismerése áll, hogy az előrehaladott, súlyos tünetekkel és rokkantsággal járó COPD-s beteg ellátásának lényegesen magasabbak a költségei, mint a betegség korai felismerésének költségvonzata. Feltételezésük szerint 835 000 ember szenved COPD-ben és további mintegy 2,2 millió betegnél még nem diagnosztizálták a betegséget, amennyiben ez utóbbi csoport tagjait ideje korán diagnosztizálnák, úgy mintegy egy milliárd angol fontot takaríthatna meg az egészségbiztosító 10 év alatt.
A szerzők retrospektív kohorszvizsgálatban elemezték a házi orvosi praxisokban 1990 és 2009 között nyilvántartott COPD-s betegek adatait annak vonatkozásában, hogy voltak-e a diagnózis felállítását megelőző 20 évben elmulasztott lehetőségek a betegség korábbi felismerésére. Ilyen lehetőségnek tekintették, ha a beteg már járt alsó légúti panaszok miatt szakorvosi rendelésen (pl. köhögés, nehézlégzés miatt). Másodszor, ha esetleg antibiotikus és/vagy szteroid kezelésben részesült ilyen panaszok miatt, s végül, ha a betegnél mellkasröntgen vizsgálat készült bármilyen okból. A kórházi kezelések tekintetében is elemezték, volt-e olyan sürgősségi vagy kórházi kezelés légúti tünetek miatt, amelynek kapcsán még sem ismerték fel a háttérben álló COPD-t. Összesen 1 122 787 légúti betegségben szenvedő beteg adatai közül 38 859 beteg adatait vonták be a későbbi elemzésbe. A betegekről átlagosan 10,4 évnyi adat állt rendelkezésre, 85%-uknál legalább 5 évre visszamenőleg.
A vizsgálat elszomorító eredményeket hozott a betegség korai diagnózisának vonatkozásában: mind a házi orvosi, mind a kórházi kezelések kapcsán számos lehetőség maradt kihasználatlan, melynek kapcsán sokkal korábban meg lehetett volna kezdeni a beteg gondozását és kezelését. A betegeknek pl. 26%-a járt szakorvosi rendelésen a diagnózist megelőző 5 évben két vagy több alkalommal. Ezeknél a betegeknél a diagnózis felállítását követő első és második évben aztán 2-3-szor gyakoribbak voltak az akut exacerbációk . Hasonlóan csak a betegek mintegy 33%-ánál történt spirometriás vizsgálat alsó légúti tüneteik miatt a diagnózist megelőző 2 évben, csakúgy mint mellkasröntgen vizsgálat.
A szerzők arra hívják fel a figyelmet, hogy a házi orvosok egyedülálló lehetőséggel rendelkeznek betegeik adatainak longitudinális elemzésére. Amennyiben nemcsak az aktuális légúti tünet együttesre koncentrálnak, hanem áttekintik a beteg kórelőzményét az utolsó 5 év vonatkozásában, akkor jóval nagyobb eséllyel emelik ki a COPD-ben szenvedő beteget, mint bármely tünetmentes egyedeket célzó, populációszintű szűrés.
Ha a beteg elmúlt 40 éves, dohányzik/dohányzott és a korábbiakban asthma bronchiale diagnózisa felmerült az esetében, illetve több alkalommal voltak alsó légúti fertőzésre utaló tünetei, akkor mindenképpen célszerű tüdőgyógyászhoz irányítani egy mellkasröntgen és egy spirometriás vizsgálat elvégzése céljából.
Az utóbbi vizsgálat elengedhetetlenül fontos a pontos diagnózis (légúti obstrukció: FEV1/FVC < 0,7 , mely bronchodilatátor adása után sem oldódik ) felállításához és a megfelelő kezelés kiválasztásához. Amennyiben még számottevő FEV1-veszteség nélküli beteget sikerül kiemelnünk, úgy a korai életmódváltási tanácsadás és a dohányzás leszoktatás, valamint az esetleges krónikus társbetegségek (pl. hypertonie, diabetes mellitus, perifériás érbetegség, depresszió, osteoporosis) tekintetében is érdemes szűrnünk. Amennyiben a betegnél a megelőző két évben gyakran fordult elő antibiotikus vagy szteroid lökéskezelést igénylő bronchitises epizód, úgy nagyobb esély van a diagnózist követő években is az akut exacerbációk halmozódásának és az ezzel együtt járó rapid funkcióvesztés veszélyének. Ekkor különösen fontos a gyógyszeres kezelés bevezetése és a gyógyszerszedésének megfelelő ellenőrzése (ld. indikátorrendszer).
A vizsgálat kapcsán hangsúlyozzák, hogy Nagy-Britanniában jelentősen javult az elmúlt évtizedben a COPD-s betegek felismerése, kezelése és gondozása mind a házi orvosi, mind a kórházi gyakorlatban, amit annak tulajdonítanak, hogy a házi orvosok tájékozottabbak lettek a betegség tünetei, lefolyása és kezelésének vonatkozásában. Csak kívánni tudjuk, hogy az újonnan bevezetésre kerülő indikátorrendszer értékelésekor hasonló megállapításra juthassunk majd a magyar COPD-s betegek vonatkozásában is.
