Húgyúti fertőzések idősebb nőknél

Nőknél akkor beszélünk tünetmentes bacteriuriáról, ha két egymást követő középsugaras vizeletmintából legalább 10 cfu (colony-forming unit, kolóniaképző egység/ml) mennyiségben mutatható ki ugyanaz a kórokozó, ugyanakkor nem állnak fenn húgyúti fertőzésre utaló tünetek és klinikai jelek. A tünetmentes bacteriuria egy kolonizációs állapot, mely nem jelent kezelést igénylő fertőzést. Tüneteket okozó UTI diagnózisa akkor állítható fel, ha UTI-ra utaló tünetek mellett a laboratóriumi tesztek is megerősítik a gyanút (bacteriuria ≥105 cfu/ml és pyuria ≥10 fehérvérsejt nagy nagyítású látóterenként). A tüneteket okozó, ámde a húgyhólyagra lokalizálódó UTI-t rendszerint nem kíséri láz.

Diagnózis, terápia és prevenció

A szerzők a MEDLINE, PsycINFO és EMBASE 1946 és 2013. november 20-a között megjelent, szakmailag lektorált angol nyelvű cikkei között végeztek kutatást. Olyan tanulmányokat kerestek, melyek 65 évesnél idősebb betegek adatait dolgozták fel. Az alábbi kereső kifejezéseket használták:UTI; asymptomatic bacteriuria; risk factors és UTI; community-onset UTI; functional decline és UTI; delirium és UTI; dehydration és UTI; diagnosis és UTI; diet és drug therapy; UTI, prevention és UTI; urine tests és UTI.

A tünetmentes bacteriuria és a tüneteket okozó UTI megjelenési formái és diagnosztikája idősebb nőknél

A tünetmentes bacteriuria gyakori kórállapot, melynek incidenciája az életkor előrehaladtával emelkedik (az általános populációban észlelt 3,5%-ról 70 évesnél idősebb nőknél 16−18%-ra, de egyes utánkövetéses vizsgálatok 50%-os előfordulásról is beszámoltak). Idősebb korban bacteriuria nélkül is előfordulhat egyre súlyosbodó sürgető vizelési inger, vizelettartási zavar és dysuria, illetve anorexia, kimerültség, rossz közérzet és gyengeség. Amennyiben egy nőnél gennyvizeléssel kísért tünetmentes bacteriuria igazolódik, ez kielégíti a tüneteket okozó UTI laboratóriumi kritériumait, mégsem állítható fel a tüneteket okozó UTI diagnózisa, mivel hiányoznak a húgyúti fertőzésre utaló panaszok és klinikai jelek. A krónikus inkontinencia megnehezíti a tünetmentes bacteriuria (mely benignus kórállapot) és a tüneteket okozó UTI elkülönítését (utóbbi uroszepszis vagy pyelonephritis kiinduló pontja lehet). Intézményi keretek között gondozott, rossz állapotú idősebb személyek körében szignifikáns korrelációt találtak a laboratórium módszerekkel igazolt UTI, illetve az akut dysuria és a mentális státusz között. Ezek közül az akut (kevesebb mint 1 hete fennálló) dysuria jelzi előre a legpontosabban UTI fennállását. Az újonnan fellépő dysuria elemzésekor ki kell térni annak időbeli jelentkezésére, súlyosságára és lokalizációjára.

Nem tisztázott, mennyire sürgős a kivizsgálás UTI gyanújakor. Bár a húgyúti fertőzés súlyos probléma, több véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat is azt jelezte, hogy a húgyúti fertőzés tüneteivel jelentkező nők 25−50%-ának tünetei 1 héten belül antibiotikumok adása nélkül is megszűnnek. Mindezek alapján az antibiotikumterápia késedelmes megkezdése általában nem vezet kedvezőtlen kimenetelekhez.

A vizeletvizsgálat szerepe az idősebb korban jelentkező, tüneteket okozó UTI diagnosztikájában

A klinikailag nem jelentős bacteriuria és pyuria gyakori előfordulása miatt idősebb betegeknél nehézséget okozhat a tesztcsíkvizsgálat, vizeletvizsgálat és vizelettenyésztés leletének értelmezése. A tesztcsík alkalmazása könnyű és kényelmes, ám az egyes tesztek jellemzői igen széles határok között változhatnak. Idősebb betegeknél a tesztcsík szenzitivitása 82%, specificitása 71%, negatív prediktív értéke egyes vizsgálatok szerint 92% és 100% között változik. A tesztcsík diagnosztikai alkalmazását az határolja be, hogy nagy arányban ad álpozitív eredményt.

Terápiás megfontolások idősebb betegeknél

A vizsgálatok szerint a tünetmentes bacteriuria kezelése nem szünteti meg a bacteriuriát. A kezelt csoportban azonban nagyobb a reinfekciós arány, az antimikrobás szerekkel összefüggő mellékhatások, illetve növekszik a kórokozók rezisztenciája, szemben a nem kezelt betegekkel. A húgy-ivarszeri morbiditás és mortalitás tekintetében ugyanakkor nem igazoltak különbségeket a két csoport között.

Az utóbbi három évtizedben az infektológusok nem javasolják a tünetmentes bacteriuria szűrését vagy kezelését az intézeti gondozás alatt álló idősek csoportjában. A geriáterek és az időseket ellátó háziorvosok körében azonban továbbra is gondot okoz annak eldöntése, hogy az adott aspecifikus eltérés összefüggésbe hozható-e UTI fennállásával. Az időskor UTI kezelésekor két fontos szempontot kell számításba venni: az antibiotikum helyes megválasztását és a kúra hosszát. Az antibiotikum megválasztásához a kórokozó baktérium (amennyiben ismert), a rezisztencia lokális mintázata, a mellékhatásprofil és az adott betegnél fennálló komorbiditások nyújthatnak támpontot. Intézményi ellátás alatt álló idősebb nőknél az E. coli (51,4%), Klebsiella pneumoniae (4,1%), Proteus mirabilis (3,3%) és Enterococcus faecalis (2,5%) a leggyakoribb kórokozó. A 65 évesnél idősebb korosztályban a fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia a leggyakoribb.

Egyébként egészséges nők esetében a húgyúti fertőzés szokványos kezelése 3 napos trimethoprim-sulfamethoxazol-kúrát jelent. Fluorokinolonok alkalmazása csak olyan közösségekben javasolt első vonalbeli empirikus terápiaként, ahol a trimethoprim-sulfamethoxazol kombinációval szembeni rezisztencia aránya meghaladja a 10−20%-ot. A fenti ajánlás ellenére a trimethoprim-sulfamethoxazol alkalmazásának aránya nem változott, míg a ciprofloxacint egyre nagyobb arányban adják.

A jelenleg érvényben lévő, átdolgozott irányelvek a nitrofurantoint a húgyúti fertőzések kezelésének első vonalbeli szereként említik, ám az Egyesült Államok élelmiszer- és gyógyszerfelügyeleti hatóságának (FDA, US Food and Drug Administration) álláspontja szerint e szer adása ellenjavallt olyan betegek számára, akiknek kreatinin-clearance-e nem éri el a 60 ml/perc/1,73m² értéket. Az említett ellenjavallatot kevés bizonyíték támasztja alá, és elsősorban azon a megfigyelésen alapul, hogy csökkent kretinin-clearance esetén nem találták kellően magasnak a nitrofurantoin koncentrációját a vizeletben. A legfrissebb adatok szerint a nitrofurantoin biztonságosan alkalmazható, ha a kreatinin-clearance 40 ml/perc/1,73m² vagy annál nagyobb. A nitrofurantoin nem kívánt hatásaként pulmonalis toxicitás jelentkezhet, ezért az újonnan észlelt pulmonális tünetek azonnali kivizsgálást tesznek szükségessé.

Idősebb korban még nem tisztázott a kezelés optimális időtartama. Egy nemrégiben nyilvánosságra hozott áttekintés szerint a rövid távú klinikai kudarc tekintetében nincs különbség a rövid (3−6 napos) és hosszú (7−14 napos) orális antibiotikumkúra között. Bár a betegek többsége az egyetlen dózis adásával járó kezelést preferálná, az így kezelt esetekben gyakoribb a visszatérő fertőzés, mint rövid antibiotikumterápia alkalmazásakor.

Prevenció

A legfrissebb kutatások azt jelzik, hogy posztmenopauzális nőknél a szexuális aktusok növelik a tüneteket okozó UTI incidenciáját, ami arra utal, hogy tüneteket okozó postcoitalis UTI az idősebb nőknél is előfordul. Idősebb nőknél is fontos rákérdezni a szexuális aktusokra, különös tekintettel arra, hogy a betegnek van-e új szexuális partnere. A nemi úton átvihető betegségek (STI, sexually transmitted infection) is okozhatnak vizeléssel összefüggő tüneteket, ezért ilyen irányban is javasolt kiterjeszteni a kivizsgálást.

Egy vizsgálat azt jelezte, hogy idősebb nőknél 300 ml áfonyalé fogyasztásával csökkenthető a húgyúti fertőzésre utaló laboratóriumi jelek előfordulása. A későbbi vizsgálatok ellentmondó következtetésekkel zárultak, melynek hátterében részben az áll, hogy nem állítottak fel standardokat arra vonatkozóan, hogy az áfonyalé milyen mennyiségben tartalmazzon aktív hatóanyagokat. A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok szerint az áfonyalé eredményes lehet a húgyúti fertőzések kockázatának csökkentésében olyan nőknél, akiknek kórelőzményében visszatérő UTI szerepel.

(Forrás: Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: A clinical review. JAMA. 2014311:844–854.)