A nők szövődménymentes akut cystitisének és pyelonephritisének terápiája
A szövődménymentes akut cystitis az antimikróbás kezelés egyik leggyakoribb javallata egyébként egészséges nők körében. Annak ellenére, hogy több útmutató is napvilágot látott az antimikróbás szer optimális kiválasztásával és a terápia időtartamával kapcsolatosan, a gyógyszerfelírási gyakorlat továbbra is széles határok között változik.
- A klinikai mikrobiológiai laboratórium szerepe a húgyúti fertőzések diagnosztikájában
- A tünetmentes bacteriuria szerepe fiatal nők kiújuló húgyúti fertőzéseiben
- A középsugaras vizeletből végzett tenyésztés és akut cystitis összefüggései premenopauzális nőknél
- A háziorvosi gyakorlat számára fontos laboratóriumi preanalitikai tényezők
Az Infectious Diseases Society of America (IDSA) 1999-ben hozta nyilvánosságra idevágó irányelveit. Azóta azonban egyre nagyobb problémát okoz az antimikróbás szerekkel szembeni rezisztencia a szövődménymentes cystitis kórokozói között, ezen túlmenően újabb készítmények jelentek meg, és különböző időtartamú terápiák hatásosságát elemezték, és mind több adat jelenik meg a klinikai kimenetelekre vonatkozóan is. Az e téren bekövetkezett változások miatt az irányelvek frissítése vált szükségessé.
A most közzétett terápiás irányelvek a szövődménymentes cystitis és pyelonephritis azon eseteire vonatkoznak, melyek premenopauzális korú, nem terhes nőknél lépnek fel, akiknél nem ismert egyéb urológiai rendellenesség vagy komorbiditás fennállása. Bár a rekurrens cystitis, illetve a várandósok húgyúti infekciójának kezelése, továbbá a húgyúti fertőzések prevenciója és diagnosztikája ugyancsak fontos kérdés, ezek nem képezik a jelen útmutató tárgyát.
Mi a szövődménymentes akut cystitis optimális kezelése?
1. A nitrofurantoin-monohidrát/makrokristályok (100 mg naponta kétszer, 5 napon át) adása megfelelő terápiás választás, mivel alig kell rezisztenciára számítanunk; e kezelés hatásossága nagyjából megegyezik a 3 napos trimethoprim-sulfamethoxazol terápiáéval.
2. A trimethoprim-sulfamethoxazol (160/800 mg naponta kétszer, 3 napon át) megfelelő választás, mivel hatásosságát számos klinikai vizsgálat igazolta, amennyiben a szövődménymentes akut cystitist okozó uropatogének rezisztenciaaránya nem haladja meg a 20 százalékot, illetve a fertőzést okozó törzs igazoltan érzékeny a hatóanyag iránt.
Egyes országokban és régiókban a trimethoprim (100 mg naponta kétszer, 3 napon át) adását részesítik előnyben, melynek hatásosságát – az eredeti irányelvekben szereplő adatok alapján – egyenértékűnek tekintik a trimethoprim-sulfamethoxazol kombinációéval.
3. A fosfomycin-trometamol (3 g egyszeri dózisban) megfelelő terápiás választás azokban az esetekben, ahol ez a fajta kezelés elérhető, mivel minimális a vele szembeni rezisztencia, ám az Egyesült Államok élelmiszer- és gyógyszerfelügyeleti hatóságának (FDA, Food and Drug Administration) adatai szerint hatékonyságát tekintve elmarad a standard rövid távú terápiás sémák mögött.
4. A pivmecillinam (400 mg naponta kétszer, 3−7 napig) megfelelő választás azokban a régiókban, ahol e terápia elérhető (pl. egyes európai országokban, Észak-Amerikában azonban nem), mivel minimális rezisztenciával kell számolni, ám hatékonysága elmarad a rendelkezésre álló egyéb terápiákétól.
5. A fluorokinolonok, az ofloxacin, a ciprofloxacin és a levofloxacin igen jó hatásfokkal alkalmazható 3 napos kúra formájában. E kezelést azonban az akut cystitistől eltérő egyéb javallatokra kell fenntartani, és akut cystitis eseteiben csak alternatív antimikróbás kezelésként jön szóba.
6. A béta-laktám antimikróbás szerek (pl. amoxicillin-klavulánsav, cefdinir, cefaclor és cefpodoxim-proxetil) 3−7 napos adagolási séma szerint adva megfelelő választás olyan esetekben, amikor az egyéb javasolt szerek alkalmazására nincs lehetőség. Más béta-laktámokat (pl. cephalexin) nem vizsgáltak ilyen széleskörűen, de bizonyos klinikai szituációkban ezek is jó választásként kínálkozhatnak. A béta-laktámok hatásossága általánosságban elmarad a húgyúti fertőzésekben alkalmazott egyéb antimikróbás szereké mögött, és alkalmazásuk több mellékhatással jár. A fentiek miatt a béta-laktámokat (a pivmecillinam kivételével) csak nagy körültekintéssel szabad adni a szövődménymentes cystitis kezelésére.
7. Az amoxicillin vagy ampicillin nem alkalmazható empirikus terápiaként, mivel hatásossága viszonylag gyenge – ahogyan azt már az 1999-es terápiás útmutató is említette. Emellett világszerte igen gyakori az antimikróbás rezisztencia e szerekkel szemben.
Mi az akut pyelonephritis megfelelő kezelése?
8. Pyelonephritis gyanújakor minden esetben vizelettenyésztés és antibiotikum-érzékenységi vizsgálat szükséges; az első empirikus terápiát a fertőzést okozó uropatogénhez kell igazítani.
9. Az orális ciprofloxacin (500 mg naponta kétszer, 7 napon át) – 400 mg-os intravénás telítő dózissal vagy anélkül – megfelelő választás azon betegek számára, akik nem szorulnak kórházi kezelésre, amennyiben a közösségben gyakori uropatogének között a rezisztencia prevalenciája nem haladja meg a 10 százalékot. Ha a fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia aránya ennél nagyobb, bevezető egyszeri dózisban elhúzódó hatású antimikróbás szer adandó intravénásan, például 1 g ceftriaxon vagy 24 órás dózisban valamilyen aminoglikozid.
A rendelkezésre álló adatok nem elégségesek ajánlások megfogalmazásához arra vonatkozóan, hogy a fluorokinolon-rezisztencia mely szintjénél szükséges alternatív szer a pyelonephritis kezelésére eredetileg alkalmazott gyógyszer kiegészítéseként vagy helyettesítésére.
10. A napi egyszeri orális fluorokinolon – például ciprofloxacin (1000 mg elhúzódó felszabadulású készítmény 7 napon át) vagy levofloxacin (750 mg 5 napon át) megfelelő választás a kórházi kezelésre nem szoruló betegek számára, amennyiben a közösségi uropatogének rezisztenciájának prevalenciája nem haladja meg a 10%-ot. Amennyiben felmerül a gyanú, hogy a prevalencia ezt meghaladja, elhúzódó hatású parenterális antimikrobás szer, pl. 1 g ceftriaxon kezdő dózisa vagy egy aminoglikozid megfelelő 24 órás dózisa javasolt.
11. Orális trimethoprim-sulfamethoxazol (160/800 mg [1 kettős hatáserősségű tabletta] naponta kétszer, 14 napon át) megfelelő választás, ha az uropatogén igazoltan fogékony iránta. Amennyiben úgy kerül sor a trimethoprim-sulfamethoxazol alkalmazására, hogy az érzékenység nem ismert, elhúzódó hatású parenterális antimikrobás szer, pl. 1 g ceftriaxon kezdő dózisa vagy egy aminoglikozid megfelelő 24 órás dózisa javasolt.
13. Kórházi kezelésre szoruló pyelonephritisben szenvedő nők esetében a terápiát intravénás antimikrobiális sémával kell kezdeni, például fluorkinolon; egy aminoglikozid +/− ampicillin; kiterjesztett spektrumú cephalosporin vagy kiterjesztett spektrumú penicillin +/− aminoglikozid; vagy carbapenem adásával. A felsorolt szerek közötti választás alapját a helyi rezisztenciaadatoknak kell képezniük, és a pontos sémát az érzékenységi tesztek eredményeihez kell igazítani.
