A klinikai mikrobiológiai laboratórium szerepe a húgyúti fertőzések diagnosztikájában
A húgyúti infekció (UTI, urinary tract infection) mind az ambuláns, mind a kórházi gyakorlatban gyakori probléma, és a vizelettenyésztési vizsgálatok a klinikai mikrobiológiai laboratóriumok munkájának jelentős részét teszik ki. A betegek optimális ellátása és a laboratóriumok hatékony működése szempontjából fontos, hogy az egészségügyi ellátók megfelelően alkalmazzák a vizelettenyésztést.
Szükség van-e rutin módon középsugaras vizeletmintára az akut cystitis első epizódjának ambuláns ellátásában?
A szövődménymentes akut cystitis általában olyan premenopauzális, nem terhes nőket érint, akiknél nem áll fenn urológiai rendellenesség vagy komorbiditás. A szakértők egy része a jól kontrollált diabetesben szenvedő, illetve a posztmenopauzális nőket is ide veszi.
A járóbeteg-ellátás keretében ellátott UTI-esetek többsége szövődménymentes. A kórokozók már jó előre nagy biztonsággal körülhatárolhatók: 70−95%-ban Escherichia coli, 5−10%-ban Staphylococcus saprophyticus, a fennmaradó esetekben Enterobacteriaceae, Enterococcus vagy B csoportú Streptococcus áll a háttérben. A típusos tünetek és kockázati tényezők diagnosztikai szenzitivitása szövődménymentes UTI eseteiben 50 és 90 százalék közé esik. E fertőzések kezelése során az antimikrobiális rezisztencia jelenti a legnagyobb problémát.
Több érv is szól amellett, hogy rutin módon nincs szükség vizelettenyésztésre szövődménymentes akut cystitis eseteiben, ehelyett a kezelés már önmagában a tünetek alapján megkezdhető. Ilyen érv többek között a néhány potenciális patogénre korlátozódó mikrobiológiai hátér, a megbízható klinikai diagnózis és az alacsony morbiditás. A végső tenyésztési eredmények beérkezése rendszerint 24−72 órát vesz igénybe, így azok már alig befolyásolják a 72 órás antimikrobiális terápiát. A pusztán a tünetekre alapozott kezelés ellenzői azzal érvelnek, hogy a tenyésztés nagyobb diagnosztikai megbízhatóságot biztosít, illetve az érzékenységi tesztek eredménye felhasználható a specifikus antibiotikumkezelés finomhangolására.
A szövődménymentes UTI diagnosztikájára és terápiájára vonatkozóan több gyakorlati irányelv is napvilágot látott. Ezek igen széles határok között változnak az antibiotikumterápia időtartamát, a telefonon történő tanácsadást stb. illetően, ám abban általános konszenzus született, hogy a szövődménymentes cystitis eseteinek zömében nem szükséges vizelettenyésztést végezni, és pusztán a tünetek alapján is el lehet indítani az empirikus kezelést. Az irányelvek abban is egyetértenek, hogy felső húgyúti fertőzésekben, valamint szövődményes UTI minden esetében tenyésztést kell végezni, mivel a diagnózis felállítása nehézségekbe ütközhet, a mikrobiológiai etiológia sokszínű, gyakori az antimikrobiális rezisztencia, és nem számítanak ritkaságnak a szövődmények. Akkor sem lehet eltekinteni a tenyésztéstől, ha a klinikai tünetek 48 órán belül nem javulnak, a tünetek visszatérnek, vagy egyéb, szövődményre hajlamosító tényező áll fenn.
Több közlés is megjelent arról, hogy a klinikusok jelentős része a közzétett irányelvektől eltérő gyakorlatot folytat, továbbra is vizelettenyésztést kér, nem trimethoprim-sulfamethoxazolt alkalmaz első vonalbeli kezelésként, és a terápiát az ajánlásokban szereplő 3 napnál hosszabb ideig folytatja. Az eltérő gyakorlat hátterében részben az áll, hogy az orvosok nem ismerik az irányelvekben foglaltakat, részben tudatosan döntenek úgy, hogy eltérnek azoktól.
Tekinthető-e a vizeletminta pyuria irányában történő szűrése a vizelettenyésztés kritériumának?
Egyes laboratóriumok azt a gyakorlatot követik, hogy a vizeletmintákat pyuria irányában szűrik, és csak azokból a mintákból végeznek tenyésztést, melyekben pyuria igazolódik. E gyakorlatot azonban nem támasztják alá szakirodalmi adatok. A szövődménymentes akut cystitisben szenvedő nők többségénél kimutatható pyuria. Pyuria azonban más fertőző betegségekben (pl. Chlamydia-infekció, Trichomonas-fertőzés, pneumonia, sepsis), valamint nem fertőzéses jellegű klinikai kórállapotokban (pl. vesekövesség, szervnagyobbodás) is előfordulhat.
A pyuria szűrésére többféle módszer is rendelkezésre áll, például a tesztcsík alkalmazása, valamint a vizelet mikroszkópos vizsgálata sejtes elemek, zárványok, baktériumok, élesztőgomba, paraziták és kristályok kimutatására.
A legfrissebb irányelvek egyetértenek abban, hogy szövődménymentes akut UTI eseteiben a pyuria állandó tünet, ám nem diagnosztikus értékű húgyúti fertőzésre. Az irányelvek ugyanakkor azt is hangsúlyozzák, hogy a klinikai diagnózis megbízhatóbb prediktor lehet, mint önmagában a pyuria, illetve a pyuria hiánya nem zárja ki a húgyúti infekció lehetőségét, amennyiben releváns tünetek állnak fenn. A pyuria rutin vizsgálata nem javasolható egységesen, illetve nem elengedhetetlen része a kezelésnek. A pyuria dokumentálása azonban hasznos lehet az atípusos tünetekkel jelentkező nők kivizsgálásában.
A katéterezett betegekre vonatkozó gyakorlati irányelvek azt jelzik, hogy a pyuria nem diagnosztikus sem a tünetmentes bacteriuriára, sem a húgyúti fertőzésekre. Ilyen esetekben a pyuria megléte, hiánya vagy mértéke nem használható a tünetmentes bacteriuria és a húgyúti infekció elkülönítésére. Tüneteket mutató, katéterviselő betegeknél a pyuria hiánya UTI-tól eltérő egyéb diagnózis lehetőségét veti fel.
A bacteriuria kvantitatív határértékeinek alkalmazhatósága a különböző technikákkal nyert vizeletminták vizsgálatában
Korábban a húgyúti fertőzés kórismézésekor a milliliterenként 100000 feletti CFU-t (kolóniaképző egységet) tekintették határértéknek. E határérték szenzitivitása azonban meglehetősen gyenge (50 százalék körül van), és a későbbi adatok azt igazolták, hogy már kisebb baktériumszám (103−105 CFU/ml) is szignifikáns, amennyiben megalapozott klinikai gyanú áll fenn UTI-ra, és a vizsgálat előtti valószínűség (pretest probability) nagy.
Egy nemrégiben nyilvánosságra hozott irányelv szerint egyetlen speciesből milliliterenként 103 CFU feletti kolóniaszám UTI fennállására utal olyan betegek esetében, akik állandó (urethralis vagy suprapubicus) katétert viselnek. Ugyanakkor a 104−105 CFU/ml érték nem feltétlenül bír klinikai jelentőséggel, ha kevert baktériumflóra mutatható ki, ám ismételt vizelettenyésztés javasolt, ha egyetlen patogén jelenléte igazolható.
Van-e határérték a vizeletmintákból történő antimikrobiális érzékenységi tesztek esetében?
Az UTI terápiájában egyre nagyobb problémát jelent az antimikrobiális rezisztencia. Az érvényben lévő irányelvek antibiotikumérzékenységi vizsgálatokat tartanak szükségesnek, ha olyan számban mutathatók ki baktériumok a vizeletből, mely összefüggésbe hozható a fennálló tünetekkel. Az antibiotikumok jelentős része azonban a vesén keresztül választódik ki, ezért a vesefunkció beszűkülésekor (a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésekor) magas koncentrációt érhetnek el a vizeletben. Ennek eredményeként számos antibiotikum vizeletben mérhető koncentrációja 100−1000-szeresen meghaladhatja a szérumszintet. A baktérium vizeletből történő eltűnése és a vérben mérhető antibiotikumszint között csak laza korreláció áll fenn. Ahogyan az várható is volt, szoros összefüggés igazolható a baktériumok vizeletből történő eltűnése és az antibiotikum vizeletszintje között. A fentiek miatt a rezisztencia szérumkoncentráció alapján történő meghatározásának klinikai jelentősége nem tisztázott. Pontosabb előrejelzésekhez juthatunk a vizeletben mérhető koncentrációk alapján.
