Állásfoglalás a D-vitamin-meghatározás alkalmazásáról és értékeléséről
Bár a 25(OH)D-meghatározás megfelelő stratégia lehet a beavatkozásra szoruló esetek azonosítására, a jelenlegi adatok alapján nem javasolható a felnőttek, az egészséges csecsemők és gyermekek rutinszerű szűrése.
A D-vitamin-státusz felmérésének javallatai
Azoknál a személyeknél, akiknél fennáll az elégtelen D-vitamin-ellátottság kockázata, a 25(OH)D-meghatározás megfelelő stratégia lehet a beavatkozásra szoruló esetek azonosítására. A jelenlegi adatok alapján nem javasolható a felnőttek (ezen belül a várandósok), az egészséges csecsemők és gyermekek rutinszerű szűrése D-vitamin-elégtelenség irányában.
Idős korban a D-vitamin- és kalciumpótlás jelentős egészségi előnyei igazolódtak. A D-vitamin + kalcium pótlása véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok szerint mérsékelten, mégis szignifikánsan csökkentette a csonttörései kockázatot. Meg kell azonban jegyezni, hogy az adatok nem elegendőek annak eldöntésére, hogy kizárólag a D-vitamin játszik-e szerepet a kedvező hatásban. Az adatok azt is jelzik, hogy D-vitamin- és kalciumpótlás kapcsán csökken az elesések kockázata az idős populációban. D-vitamin-pótlás mellett fokozódik a proximális izmok ereje. Ennek ellenére nagyon nagy dózisú D-vitamin-pótlás nem javasolható, mivel úgy tűnik, hogy az évente egyszer alkalmazott 500000 IU bólus fokozza az elesések és fraktúrák előfordulásának esélyét.
A jelenlegi adatok nem szolgálnak szilárd bizonyítékokkal ara, hogy a D-vitamin-pótlás előnyös lenne más betegsége terápiájában vagy prevenciójában, mint amilyenek például a rosszindulatú tumorok, a szív- és érrendszeri megbetegedések, az autoimmun kórképek, a cukorbetegség, a sclerosis multiplex vagy az Alzheimer-kór.
Súlyos anyai D-vitamin-elégtelenség kapcsán nagyobb arányban fordul elő kongenitális rachitis, illetve újszülöttkori csonttörések. Az Amerikai Szülész-Nőgyógyász Társaság (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) ugyanakkor arra a következtetésre jutott, hogy a bizonyítékok nem elégségesek arra, hogy minden várandós rutinszerű szűrését javasolhatnák D-vitamin-elégtelenség irányában.
Az alábbi esetekben lehet indokolt a D-vitamin-státusz felmérése felnőtteknél:
- osteoporosis vagy osteomalacia tünetei és/vagy tervezett kezelése
- az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése egyébként normális májfunkciós értékek mellett
- hyperparathyreosis, hypo- vagy hypercalcaemia vagy hypophosphataemia
- malabszorpció (pl. cisztás fibrosis, rövid bél szindróma, gyulladásos bélbetegség, nem kezelt cöliákia, gyomorszűkítő műtét)
- erősen pigmentált bőr, a napfényexpozíció krónikus vagy nagyfokú hiánya kulturális, orvosi, foglalkozási vagy geográfiai okból
- olyan gyógyszerek szedése, melyek tudottan csökkentik a 25(OH)D-szinteket (főként antiepileptikumok)
- krónikus veseelégtelenség, illetve vesetranszplantáció utáni állapot
Az alábbi esetekben lehet indokolt a D-vitamin-státusz felmérése gyermekeknél:
A felnőtteknél felsorolt javallatokon kívül
- rachitis tünetei és/vagy tervezett kezelése
- a csecsemő anyjánál egyértelmű D-vitamin-elégtelenség igazolódott
- kizárólag szoptatott csecsemőknél, ha még legalább egy további kockázati tényező is fennáll
- a csecsemő vagy gyermek testvérénél D-vitamin-elégtelenség igazolódott
A D-vitamin-szint mérése
Az egyéni D-vitamin-státusz klinikai értékelésének legjobb markere a 25(OH)D-szint. A 25(OH)D féléletideje hosszú (2-3 hét), és meghatározásával képet kaphatunk mind a bőrben folyó, mind pedig a bélfelszívódásból származó D-vitamin mennyiségéről. A szérum 1,25(OH)2D-szintje nem alkalmas az adott egyén D-vitamin-státuszának felmérésére, és nem korrelál a csonttörések és elesések kockázatával sem. A szérum 1,25(OH)2D-meghatározására ritkán kerül sor a mindennapi klinikai gyakorlatban, és inkább kutatási célra vagy speciális klinikai szituációkra kell fenntartani.
A klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a jelenleg rendelkezésre álló D-vitamin-meghatározási módszerek eltérő eredményeket adhatnak, és a laboratóriumban ismerni kell annak a tesztnek a korlátait, melyet a legszélesebb körben alkalmaznak a betegeknél. Célszerű, ha a kezelés során ugyanabban a laboratóriumban követik nyomom a D-vitamin-státusz monitorozása alkalmas paramétereket, ahol az első meghatározás történt.
A kapott eredmények értékelése
Eddig még nem történtek olyan randomizált kontrollos vizsgálatok, melyek segítséget nyújthatnának az ideális 25(OH)D-célérték kijelöléséhez. Éppen ezért az obszervációs adatok alapján kiegészítő méréseket alkalmaznak az optimális 25(OH)D-érték meghatározására. Ilyen kiegészítő marker lehet a parathormon szintje vagy a csonttörési kockázat, melyek nagyban egybecsengő eredményeket adnak. Az alábbi vizsgálatok mindegyike azt erősítette meg, hogy az 50 nmol/l-es 25(OH)D-szint alkalmas lehet a döntéshozatalhoz:
- Egy kolekalciferolpótlásban részesülő betegek bevonásával lefolytatott vizsgálatban az 50 nmol/-es kezdeti célértéket javasolták, és az optimális szintet a parathormonszint változásának ismeretében adták meg. Amennyiben a kezelés előtti 25(OH)D-érték nem érte el az 50 nmol/l-t, úgy a kolekaciferolterápia során a parathormonszint csökkenése következett be.
- Egy nagy intervenciós vizsgálat placebocsoportjában – melynek tagjai kalcium és kolekalciderol adásában részesültek – a parathormon szintje 3 hónapos kezelést követően jelentősen változott, de ez csak arra az alcsoportja volt igaz, ahol a kezelés előtti 25(OH)D-szint kisebb volt 50 nmol/l-nél.
- Egy 1200, 65 évesnél idősebb férfi részvételével lefolytatott obszervációs vizsgálat nagyobb arányú csontvesztést jelzett a csípőn azokban az esetekben, amikor a 25(OH)D-értékek 49 nmol/l alatt voltak.
- Egy 400, csípőtörésen átesett nő és 400, csípőtörés szempontjából negatív anamnézisű kontrollszemély bevonásával végzett obszervációs esetkontroll-vizsgálat szerint a csípőtörések nagyobb arányban következtek be a 25(OH)D-szint szerint legalacsonyabb kvartilisben (<47,5 nmol/l).
- Egy nemrégiben nyilvánosságra hozott metaanalízisben 11 kettős vak, randomizált, kontrollos vizsgálat adatait dolgozták fel és azt találták, hogy orális D-vitamin-pótlás kapcsán a non-vertebrális csonttörések előfordulása abban az alcsoportban csökkent nagyobb mértékben, ahol a kiindulási 25(OH)D 43 és 60 nmol/l közé esett, szemben azokkal, ahol nem érte el a 30 nmol/l-t.
Számos szakember amellett érvel, hogy a kívánatos 25(OH)D-koncentráció 75 nmol/l vagy annál is magasabb. Ezt a magasabb 25(OH)D-célértéket a bélben folyó kalciumabszorpció, a csontok ásványianyag-sűrűségének változása, illetve a kadaver biopsziák alapján meghatározott osztoid volumen alapján javasolják. Az összes erre vonatkozó adat ellentmondásos, mivel az eredmények nem egyértelműek, a 25(OH)D-mérés tekintetében metodikai különbségek voltak, illetve a 25(OH)D és kiegészítő markere közötti korreláció nem lineáris.
Összefoglalva, a tél végi időszakban 50 nmol/l-nél vagy afelett kell kijelölni a 25(OH)D célértékét. Minden laboratóriumot arra kell ösztönözni, hogy egységes döntéshozatali határértékeket alkalmazzanak.
A 25(OH)D-meghatározáshoz gondos betegkiválasztás szükséges, és a kolekaciferollal végzett évente egyszeri nagy dózisú pótlás nem támogatható.
A szérum 25(OH)D-szintjét leghamarább a vitaminpótlás megkezdése vagy a dózismódosítás után 3 hónappal érdemes kontrollálni. Amennyiben a kívánt 25(OH)D-célértéket sikerült elérni, különösen a tél végi időszakban, további vizsgálatokra csak akkor van szükség, ha a kockázati tényezőkben változás áll be.
