Onkológiai ellátás – kérdőjelekkel

Körülbelül két héten belül ülteti tárgyalóasztal mellé Zombor Gábor az onkológia képviselőit – írtuk a minap. A daganatos betegségek terápiájára elköltött forrás jelentősen megnőtt az elmúlt évek folyamán. Jelenleg 169 milliárd forintot fordítunk erre, ám a nemzetközi szakirodalmi adatok alapján nem túl nagy hatékonysággal. Változtatni kell és fogunk is – mondta az államtitkár, nem maradhat a jelenlegi szisztéma.  Módszertani, irányítási és strukturális változásokra van szükség – jelezte álláspontját.

Nem újdonság, hogy az onkológiai ellátásban jelentősek a feszültségek. „Az akár 1-2 hónapos CT és akár 2-6 hónapos MR várakozás elfogadhatatlan” – idéztük októberben  a rákbetegek egyik szervezete, a Gyógyulj Velünk Egyesület elnökét. Ők a helyzet tarthatatlanságának érzkeltetésére akcióba is kezdtek: a betegektől kezdtek adatokat és történeteket gyűjteni, hogy felvázolhassanak egy „várakozás-térképet”, amely világosan mutatja az ellátási és gyógyulási esélykülönbségeket.

Érzi a feszültségeket a szakma is, ez – mint alább felidézzük a Medical Tribune akkori beszámolója alapján  – már novemberben is kitűnt az ELTE Társadalomtudományi Kara és az AstraZeneca 16. alkalommal megrendezett Egészség-gazdaságtani Szimpóziumán.

A rosszindulatú daganatok okozta betegségek leküzdésére világszerte számos program született az elmúlt évtizedekben. Európában például 1985 és 2000 között 15 százalékkal kívánták csökkenteni a rákos megbetegedések okozta halálozást. Ezt a célt azonban egy-két ország – például Dánia – kivételével sehol sem sikerült elérni. Sőt! Több államban inkább romlottak a statisztikák. Nem túl biztató, hogy a rákkontroll-stratégiákkal nem sikerült elérni a kívánt eredményeket, pedig ezek a szakmai programok globális, európai, illetve nemzeti evidenciákon alapulnak.

Ez utóbbi trendből nem lóg ki Magyarország sem, holott nálunk – Európában az elsők között! – már 1993-ban megfogalmazták az első Nemzeti Rákkontroll Programot, amelyet azóta négyszer is megújítottak – hangzott el az ELTE Társadalomtudományi Kara és az AstraZeneca 16. alkalommal megrendezett Egészség-gazdaságtani Szimpóziumán, amelynek központi témája ez alkalommal a daganatos betegségek megelőzésének, gyógyításának és rehabilitációjának nemcsak aktuális, hanem kritikus pontjai voltak.

Más kérdés, tette hozzá előadásának elején dr. Polgár Csaba, hogy az idők során – bár volt, amikor a kormányzat szintjére is emelték a hazai rákkontrollprogramot – igen kevés valósult meg a kitűzött célok közül. Az országok fejlettségi szintje szerint egyébként más és más ráktípus vezeti a megbetegedési statisztikát. A fejlett országokban a tüdő-, az emlő-, a prosztata- és a vastagbél-végbél, míg a közepesen-gyengén fejlett államokban a gyomor-, a máj-, az ajak-szájüregi, valamint a méhnyakrák áll az élen. Magyarország ebből a szempontból az előbbi csoportba tartozik.

Visszakanyarodva a különféle programokra, ezek azért nem „múltak el” nyomtalanul. Az Európai Rákintézetek Szövetsége, az OECI (Organisation of European Cancer Institutes) például a komprehenzivitás alapján állította fel az ajánlott szervezeti rendszert. Ennek élén – 10 millió lakosra – nemzeti intézet áll (ez Magyarországon az Országos Onkológiai Intézet 3-as és 4-es progresszivitási szinttel), a regionális központok hatókörébe 1,5-2 millióan tartoznak, s e szint alatt működnek a megyei központok. A problémák egyike azonban épp az, hogy csak részlegesen valósult meg az ellátás fentebb ajánlott centralizációja. Az ÁNTSZ által meghatározott területi ellátási kötelezettség, s a szakma által elfogadott terv szerint 39 fekvőbeteg- – 1 országos, 4 regionális, 16 megyei, 6 fővárosi, 6 tüdő és 6 speciális feladatú – intézményben, valamint 99 (ebből 88 onkológiai gondozó) – járóbeteg-szakellátásban kellene történnie az érintettek kezelésének. Ehelyett azonban mind a mai napig 143 fekvőbeteg-intézetben juthatnak terápiához a betegek. Mindezért – degresszió nélkül – összesen 90 milliárd forintot fizet az egészségpénztár.

A fenti adatokat az Országos Onkológiai Intézet általános főigazgató-helyettese szerint akár pozitívan is lehetne értékelni, mondván: a betegek 91 százaléka legalább onkológiai centrumokban jut a terápiához. Az viszont már senkit sem tölt el optimizmussal, hogy az ellátásban közel 100 olyan intézmény is részt vesz, amelyek nem tartoznak ebbe a szakmai körbe, köztük kisvárosi kórház, évi tíz emlőműtéttel, ahol sem a felkészültség, sem az esetek kritikus tömege nem garantálja a minőséget. Még rosszabb a helyzet a járóbeteg-ellátásban, ahol 367 intézet osztozik az OEP által utalt 16 milliárd forinton, miközben a betegeknek csupán 75 százalékát látják el járóbeteg-onkológiai centrumokban, míg a rászorulók közel 30 százaléka az e körbe nem tartozó 270 intézménybe jut el.

Elfogadva – szögezte le a főigazgató-helyettes –, hogy a pénzügyi keretek meghatározásánál nem lehet figyelmen kívül hagyni az ország fejlettségét és gazdasági helyzetét, fel kell tenni a kérdést: morális alapon elfogadható-e, ha egy potenciálisan halálos daganatos betegségnél várni kell a diagnózis, illetve a terápia következő lépéseire – miközben a késlekedés annullálja a későbbi terápiát.

Az egy-egy intézménynek jutó teljesítményvolumen-korlátot (tvk) a helyi menedzsment osztja szét, s nem biztos, hogy prioritásaik között az onkológia is szerepel. Az orvos ebben az esetben két dolgot tehet, vagy várólistára teszi a beteget – ami morálisan elfogadhatatlan –, vagy továbbküldi magasabb progresszivitási szintre. De akkor is ezt kell tennie, amennyiben a helyi vezetés kiemelten kezeli szakterületét, ha ugyanis elfogy a tvk, nincs más lehetősége. Mindezek eredményeként a regionális és az országos központban nő az esetszám, itt koncentrálódnak a drága kezelést igénylő betegek.

Polgár Csaba szerint megoldást a centralizált struktúra kiépítésének folytatása jelent, s a nem onkológiai ellátók finanszírozásának megszüntetése. Megfontolandó továbbá a valós teljesítmények alapján történő normatív finanszírozás, vagy a tvk továbbviteli lehetőségének megteremtése.

A rákos betegek ellátásának másik neuralgikus pontja a diagnosztikai háttér hiányossága, s az e téren szintén megtapasztalható pénztelenség. A legfrissebb, 2013-as adatok szerint onkológiai BNO kóddal 74 intézetben végeznek CT-MRI vizsgálatokat, bár a betegek 30 százaléka esetében ezt nem onkológiai központban végzik! A fenti eljárásokat – degresszió nélkül – 8 milliárd forinttal finanszírozza az Országos Egészségbiztosítási Pénztár. A helyzetre leginkább az Országos Onkológiai Központ esete jellemző, ahol az összes vizsgálat 15 százalékát végzik – a rendelkezésre álló egyetlen gépen. A ki nem fizetett CT/MRI vizsgálatok értéke a közelmúltban elérte a 600 millió forintot, így le kellett állítaniuk a szombat–vasárnapi műszakot.

Ezt a dilemmát a meglévő kapacitások jobb kihasználása mellett a nem onkológiai központokban végzett vizsgálatok szakmai, minőségi kontrolljának bevezetésével lehetne megoldani – véli a hazai csúcsintézmény vezérkara.

Nem jobb a helyzet a molekuláris patológiai diagnosztika esetében sem. A PCR vizsgálatokra tavaly mindössze 806 millió forint jutott a 160 milliárdos onkológiai kiadási összegből – vagyis az összkiadás 0,5 százaléka. Mivel az erre a célra rendelkezésre álló pénzügyi keret általában már márciusra elfogy, így a betegek magánszolgáltatókhoz fordulnak, ahol egyébként ugyanazok a szakemberek végzik ugyanazt a munkát, mint az állami szektorban. E vizsgálatok finanszírozását állami onkológiai központokba – Országos Onkológiai Intézet, Pécs, Szeged, Debrecen, Szombathely –, valamint a Semmelweis Egyetem I. és II. Patológiai Intézetében kellene finanszírozni, hangzott el.

A betegek kezelését az onkoteam döntése nélkül nem lehetne megkezdeni. E csoportok feladata a diagnosztikai és terápiás algoritmus meghatározása, sok esetben azonban nem tudják biztosítani a sugárterápiás szakember részvételét, ráadásul a betegek adatai nem a kezelések megkezdése előtt kerülnek a szakemberek elé, hanem a már elvégzett műtét után. Rendszerint tehát az időzítéssel van gond, s persze azzal is, hogy senki sem ellenőrzi e szakmai csapatok működését.

Hosszú évek óta az onkológiai ellátás egyik legszűkebb kapacitása a sugárterápia. Az Egészségügyi Világszervezet 200 ezer lakosonként javasol egy sugárterápiás készüléket, Magyarországon tehát 50-nek kellene működnie, ehelyett azonban csak 36 van. Sajátos módon e terápiát illetően a központi régió lakosainak helyzete a legrosszabb. Itt ugyanis a rendelkezésre álló 10 gépre 417 ezren jutnak. Nem sokkal jobb a helyzet a három-három megyét kiszolgáló Győrben (334 ezer), illetve Szombathelyen (333 ezer) sem. Ezen a helyzeten a szakmai remények szerint a veszprémi központ elkészülte javít majd. Ugyanakkor az ország északkeleti, keleti felében lényegesen jobb a helyzet, hiszen Csongrádban 144 500-an, míg Borsod és Heves megyében az optimálishoz igen közel, 211 ezren jutnak egy-egy berendezésre.