Mikor és mit mérjünk?
Több keringő biomarker alkalmazása is felmerült az ST- elevációval járó myocardialis infarktus (STEMI) prognózisának meghatározásában primer perkután coronaria-intervenciót (PPCI) követően. Ezen túlmenően egyre több bizonyítékunk van arra, hogy a multimarker (MM) stratégia – ezen belül a nekrózist, a hemodinamikai stresszt és a gyulladást jelző biomarkerek figyelembe vétele – javítja a revaszkularizáción átesett STEMI-betegek prognosztikai előrejelzéseinek pontosságát.
Egyes közlemények kiemelik, hogy STEMI eseteiben e markereknek az akut esemény idején bekövetkező dinamikus változásai megbízhatóbb információkat nyújtanak az infarktus kiterjedéséről és a reperfúzió hatásáról, mint a kiindulási koncentrációk önmagukban. Ez egybecseng azzal a ténnyel, hogy a reperfúzión átesett STEMI korai eseményei alatt a biomarkerek koncentrációi széles időhatárok között változhatnak. E szemszögből is inkább alkalmas az akut esemény lefolyásának nyomonkövetésére a kardiovaszkuláris biomarkerek dinamikus változásainak elemzése, mint a „statikus” koncentrációk meghatározása. A vizsgálók ennek ellenére még mindig rendszerint egyesével elemzik a biomarkerprofilokat, noha ki kell emelni, hogy a nekrózis, a hemodinamikai stressz és a gyulladás biomarkerei egymást átfedő utakat jellemeznek, és számítani kell többszörös összefüggések fennállására. A prognosztikai megbízhatóság javítására valóban szükség van egy olyan hatásos MM panelra, mely csak a feltétlenül szükséges számban tartalmazza a független biomarkereket.
A jelenleg rendelkezésre álló szakirodalomban ugyanakkor nagy eltérések mutatkoznak a MM stratégiát alkalmazó prognosztikai értékelés megítélésében. Különösképpen a felesleges és nem kellően költséghatékony információk elkerülése érdekében elengedhetetlen, hogy tisztázzuk az összefüggéseket a kiszemelt biomarkerek egymáshoz kapcsolódó profiljai között.
Olasz szerzők négy kardiovaszkuláris biomarkerprofilt elemeztek a STEMI PPCI utáni lefolyásában annak meghatározására, melyik lehet az az alap biomarkerkészlet, mely független információkat nyújt az akut esemény lefolyásáról. Ezen túlmenően arra is választ kerestek, hogy a betegprofilokra vonatkozóan kapott információk összesíthetők-e ezen markerek szimultán meghatározásával. A revaszkularizáció után 48 órán belül meghatározott biomarkerprofilok az alábbiak voltak: kardiális troponin I (cTnI), C-reaktív protein (CRP), B-típusú nátriuretikus peptid (BNP) és kromogranin A (CgA). Mivel a felsorolt biomarkerek egymással összefonódó és egymást követő patofiziológiai folyamatokban vesznek részt (azaz nekrózis, gyulladás, hemodinamikai stressz és szimpatikus aktiváció), várható volt, hogy komplex kapcsolatok állnak fenn közöttük. Éppen ezért a szerzők megfelelő statisztikai módszert (STATIS) választottak a különféle biomarkerek közötti korrelációk mintázatának a leírásához. Bár a biomarkerek vizsgálatában széles körben használatos klasszikus többváltozós statisztikai analízis könnyebb értékelést tett volna lehetővé, a mostani vizsgálat céljára kevésbé felelt volna meg.
Betegek és módszerek
2007 és 2009 között 87 olyan STEMI-beteget vontak be a vizsgálatba, akiknél PPCI-re került sor. Beválasztási kritériumok: 1) ischaemiás mellkasi fájdalom, 2) ST-szegmentum elevációja a 12 elvezetéses EKG két folyamatos elvezetésében, és 3) a tünetek jelentkezésétől a kórházi felvételig eltelt idő (felvételi idő) 12 óránál rövidebb volt. Kizárási kritériumok: 1) sikeres thrombolysis, sikertelen PPCI (TIMI 1−2 a beavatkozás végén), sürgősségi műtét, 12 óránál hosszabb ideig fennálló mellkasi fájdalom; 2) dilatatív vagy hipertrófiás cardiomyopathia, kórelőzményben szereplő akut vagy krónikus szívelégtelenség, kardiogén sokk, mélyvénás thrombosis vagy akut pulmonális embolizáció, fertőzés, szisztémás gyulladás vagy daganatos betegség; 3) dokumentált veseelégtelenség vagy veseműködési zavarra utaló klinikai jelek; 4) Killip-index ≥2; és 5) 90 évesnél idősebb életkor.
A PPCI előtt, majd 6, 24 és 48 órával vért vettek a következő paraméterek meghatározására: TnI, BNP, CRP, CgA és Cyc (cisztatin C).
Eredmények
A sikeres PPCI-n átesett STEMI-betegeknél a 48 órán belül elvégzett biomarker-vizsgálat homogén profilt jelzett. A 24 órás mérések mutatták a legnagyobb variabilitást és nyújtottak információkat mind a betegek, mind a biomarkerek profiljára vonatkozóan. A BNP és a cTnI igen szorosan korrelált, és a teljes variancia 40,1 százalékát magyarázta, míg a CgA függetlennek bizonyult, és a teljes variancia 26,3 százalékát magyarázta.
Következtetések
A vizsgálat azt igazolta, hogy a PPCI után 24 órával elvégzett BNP- és CgA-mérések felölelhetik a STEMI mögött álló legfontosabb független patofiziológiai mechanizmusokat. A mostani adatok megerősítik a korábbi megfigyeléseket, melyek szerint a szimpatikus aktiváció komplex folyamat, illetve ezekben az esetekben a BNP nagyobb prognosztikai jelentőséggel bír, mint a kardiális troponinok. Ezek az eredmények hasznos adalékkal szolgálhatnak a PPCI-t követő stratégiák optimalizálásához azon betegek esetében, akiknél továbbra is nagy a kedvezőtlen kimenetel esélye annak ellenére, hogy a halálozási arány csökkentésében nagy előrelépések történtek az elmúlt évtizedben.
