Komplex rehabilitáció a Budapesti Neuromuszkuláris Centrumban

A Budapesti Neuromuszkuláris Centrum (BNMC, továbbiakban Centrum) − az európai standardot követve − elsősorban a Duchenne- (DMD) és a spinalis izom-atrophia (SMA) terén jelent nagy előre­lépést. A Centrum 2012-ben alakult azt követően, hogy hazánk is társult a CARE-NMD Európai Konzorciumhoz, mely­nek létrehozását a CARE-NMD Európai Uniós projekt és a nemzetközi TREAT-NMD Szövetség szakmailag támogatta. Jelentős fejlődés ezeknél a jelenleg még nem gyógyítható neuromuszkuláris kórképek­nél, hogy az esetek többségében kontrollál­ható, lassítható a progresszió és kezelhetők a másodlagos következmények. Bár e progresszív neurológiai kórképek eltérő etiológiájúak, mégis hasonló tünetekkel járnak (fáradékonyság, hypotonia, romló motoros funkciók). A Centrum keretében történő ellátás: korai diagnózis, koordi­nált gondozás (neurológiai, kardiológiai, pulmonológiai), programozott komplex rehabilitáció, szülő- és betegedukáció.

Az izom-dystrophiák definíciója

Az izom-dystrophiák a progresszív myopathiák azon rendellenességei, melyek a normális izomfunkció genetikai hibájából erednek. A dystrophinopathiák a dystrophin gén mutációi, X-kromoszómához kötötten, recesszív módon öröklődnek. Az egyik leggyakoribb, 30 éves kor körül fatális kimenetelű genetikai betegség a DMD, mely körülbelül minden 3500. fiút érint világszerte.

A DMD progressziójának mérföldkövei

A járóképesség elvesztése: 9,4 év (6−15 év)

Elektromos kerekesszék használata: 14,6 év (11−28 év)

Étkezéshez is segítséget igényel: 18,2 év (12−23 év)

Asszisztált lélegeztetés: 19,8 év (14−31év)

A DMD stádiumainak jellemzése

• Korai járóképes szak

Gowers-tünet

Kacsázó járás

Lábujjhegyen járás

Lépcsőzés önállóan

• Késői járóképes szak

Képes megtartani egy-egy pozíciót

Scoliosis

Egyre nehezebb az egyenes testtartás, lépcsőzés

A földről felkelés képességének elvesz­tése

Kerekesszéket hajt

• Korai nem járóképes szak

Romlik a felső végtagok használata és a testtartás

Rehabilitáció feladata: nyújtás, a flexibi­litás és a funkciók megőrzése

• Késői nem járóképes szak és rehabilitációja

Izomerő javítása/karbantartása

A deformitás és izommerevség (görcsök, fájdalom) enyhítése

A járás segítése, a járóképesség meghos­szabbítása

Légzési funkció karbantartása, javí­tása

Fizikai funkciók, függetlenség növe­lése

Önállóság a szabadidős tevékenységek­ben

Szülő- és gyermekoktatás

Az életminőség javítása

• Megromlott járás szakasza

Kombinált fizioterápia (hidroterápia jelentősége)

Mobilitás elősegítése (kerekesszék)

Tartásjavítás (ortézisek, pozicionálók, fűző stb.)

Obesitas megelőzése

Passzív kimozgatás, nyújtás

Kortikoszteroidok

Az általános orvosi attitűd változása szükséges ahhoz, hogy kihasználjuk a szteroid izomerőre gyakorolt kedvező hatását. DMD esetén a flexibilitás, nyúj­tás megőrzése, a légzőizmok és a szívizom állapotromlásának késleltetése (így az élethossz növelése), sőt a scoliosis prog­ressziójának lassítása is várható a korán bevezetett és tartós (intermittáló) szteroidadástól. Európa egyes országaiban akár 15–20 évvel hosszabb túlélést biztosít a korszerű nemzetközi szak­mai stratégián alapuló ellátás, melynek egyik eleme a szteroidterápia. Fontos a kortikoszteroidok bevezetésének meg­felelő időzítése 4 éves kor körül. Szteroid alkalmazása előtt fontos az immunitás ellenőrzése, illetve a védőoltások (inf­luenza, Pneumococcus) biztosítása. Kortikoszteroid alkalmazása a járó­képesség megszűnése után is javasolt, mivel a hátizmok gyengülése ellenére mérsékli a gerincferdülést, jobb a légzés­funkció és a szívizom állapota, melyek kedvezően befolyásolják az élethosszt. Szteroid mellett fontos a rendszeres és körültekintő gondozás: kalciumpótlás (kalcium-és D-vitamin-szint megha­tározása a szérumból és a vizeletből), osteoporosis detektálása, laboratóriumi vizsgálat (pl. glükózintolerancia), ulcus-prevenció, szemészeti kontroll (szürke hályog megelőzése), illetve folyamatos testsúly-, testmagasság-és vérnyomás-ellenőrzés.

A testsúlykontroll érdekében nagy jelentősége van a táplálkozási tanácsok betartásának. Az alapbetegséggel együtt élés elfogadtatása, a szteroid pszichés mellékhatásainak kezelése is biztosított a Centrumban.

Diagnózis és neuromuszkuláris gondozás

Betegség gyanúja esetén a SE II. számú Gyermekklinika neurológiai osztályán történik a kivizsgálás. Genetikai vizsgála­tokkal is igazolt diagnózis esetén (kötelező a dystrophin vizsgálata) a betegregisztrációba felvett betegek neurológiai gon­dozásba kerülnek, melynek célja az állapotváltozás követése, a gyógyszeres kezelések (szteroid) ütemezése, a mellék­hatások felismerése, kivédése, a másod­lagos károsodások megelőzése, enyhítése. A klinika szakorvosai biztosítják a csont­anyagcsere és oszteodenzitometriai (ODM) vizsgálatokat, illetve a szívizom állapot­változásának követését (EKG, ultrahang­vizsgálat), az ACE-gátló, béta-blokkoló beállítását.

A jövő már elkezdődött: biotechnológiai alkalmazás a terápiában

A Duchenne-féle izom-dystrophia oka, hogy hibás a dystrophint felépítő DNS. Louis Kunkel 1986-ban azonosította a dystrophin gént. Az MDA által támo­gatott exon-skipping a 1990-es évek óta a DMD potenciális terápiás stratégiája. E géntechnológiai módszer képes kijaví­tani a hibás dystrophin gént. Az exon-skipping eljárás a gén egyes régióinak (exonok) laboratóriumi körülmények között előállított molekulákkal történő megcélzása és blokkolása (átugrása). Az exon-skipping esetén a hibás genetikai kód régióit (exonok) „ugorja át” a sejt fehérjegyártó gépezete, így a sejt rövi­debb, de működőképes dystrophint termel − ezáltal valódi terápiás straté­gia alkalmazására nyílik lehetőség. Az 51-es mutáció a teljes DMD-populáció körülbelül 13%-át érinti. Az 51-es exon-skipping rövidebb mRNS-információt hordoz, így rövidebb, de még viszony­lag működő dystrophin fehérjét termel. Az innovatív RNS-alapú terápia − mint a phosphorodiamidate morpholino oligomer-(PMO-) alapú exon-skipping − a klinikai vizsgálatok során (például a 6 perces járás tesztben) jelentős javulást iga­zolt (fázis Ib/II klinikai vizsgálat placebo-és késleltetett kontroll mellett), mivel működő dystrophin-fehérje-termelést eredményezett a DMD-betegek izom­rostjaiban.

Ezzel párhuzamosan intenzív, előre­haladott „blokk-skipping” kutatások is zajlanak, melyek szintén biztonságosnak és hatásosnak bizonyultak. Ez a betegek nagyobb hányadának jelenthet megol­dást, mivel a 45−55-ös exonokat célozza blokkolni („átugrani”). A hazai Cent­rum működésének egyik jelentősége, hogy a CARE-NMD és a nemzetközi TREAT-NMD együttműködés kereté­ben az exon-skipping (exon 51, „klinikai fázis 1-2”) alkalmazásra már nálunk is sor kerül. Hatására javul vagy stabilizálódik a betegség folyamata vagy szignifikánsan lassul a betegség kifejlődése.

A Centrum létrejötte jelentősen meg­könnyíti a házi gyermekorvosok tevé­kenységét a neuromuszkuláris kórképek ellátásában. A házi gyermekorvos szerepe a Centrumba irányítás, illetve a szak­orvosi ellátások követése: tenzió ellen­őrzése; az obesitas és a légúti infekciók megelőzése; megfelelő D-vitamin-és kalciumbevitel; ACE-gátló, béta-blok­koló adása; oltási tanácsadás/védőol­tások (influenza, RSV, Pneumococcus) ellenőrzése.

Genetika: mutációvizsgálat, hordozószűrés, tanácsadás

Az OKI Molekuláris Genetikai Osz­tálya a spinalis izom-atrophia (SMA), Duchenne/Backer-izom-atrophia (DMD/BMD), Charcot−Marie−Tooth-féle peri­fériás neuropathia 1A típusa (CMT1A), facioscapulohumeralis izom-atrophia (FSHD), végtagövi izom-dystrophiák (LGMD), congenitalis myasthenia szind­róma (CMS), dystrophia myotonica 1-es típusa (DM1) vizsgálatát biztosítja.

A hordozói státus megállapítása is az OKI-ban történik az SMA és DMD/BMD kórképekben érintett családok tagjai körében. A genetikai hiba pontos ismeretében megelőzhető a következő generációban a betegség. A primer pre­venció területén prenatális vizsgálatokat ajánlanak az érintett családtagoknak. A leletek értelmezése mellett családter­vezési tanácsadásban is segítséget nyújt az OKI. Indokolt esetben a nőgyógyász által vett chorion-boholy-mintából a magzati vizsgálatot is elvégzik.

Betegregisztráció

Azok a betegek, akiknél a genetikai vizsgálatok is alátámasztják a diagnó­zist, bekerülnek az OKI-ban vezetett országos betegnyilvántartásba. Ez teszi lehetővé a Centrumon belül a betegek szervezett irányítását, a vizsgálatok nyo­mon követését és a megfelelő gondozást. A betegregisztráció azért is jelentős, mert nagy terhet vesz le a házi gyermekorvos­ról, és elkerülhetők a párhuzamosságok. A betegek a nemzetközi standardnak megfelelő gondozásban, tervezetten és folyamatosan, általában félévente ellen­őrző vizsgálatokon vesznek részt. Akik bekerülnek a rendszerbe, közvetlenül kapnak információt a Centrum működé­séről, az egységes és összehangolt beteg­ellátásról. A Centrum működésében részt vevő osztályok közvetlen kapcsolatban állnak egymással, rendszeresen összehan­golják és értékelik tevékenységüket.

Légúti gondozás

A légzőizmok állapotának felmérése és folyamatos monitorizálása: légzésfunk­ció, légzőizmokat erősítő torna, terhelési tréning felépítése, a légúti infekciók meg­előzése, hatékony expectorálás, a tüdő­térfogat-növelő technikák bemutatása. Éjszakai rémálmok, horkolás, reggeli fej­fájás és kialvatlanság tüneteinek jelentke­zésekor, melyek általában a járóképesség elvesztésével esnek egy időbe, informatív az EEG-vel kiegészített poliszomnográfiás vizsgálat. Csak folyamatos állapotváltozás monitorizálása esetén biztosítható idejében a noninvazív-, invazív lélegeztetés indiká­lása, egyedi beállítása és a szövődmények prevenciója.

Komplex rehabilitáció

A multidiszciplináris, programozott rehabilitáció esetén lassítható a progres­szió üteme. Félévente ajánlott a komplex rehabilitáció, ahol a szülő együtt lehet gyermekével. Ekkor kerül sor az aktuális funkcionális állapotfelmérésre (pl. 6 perces járás teszt), az egyéni rehabilitá­ciós terv összeállítására és a műszeres vizsgálatok (myometria stb.) elvégzésére. A fizioterápia (SMA-ban neurofeedback-FES, hidroterápia stb.), gyógytorna és gyógymasszázs az inak, ízületek nyújtá­sát, a kontraktúrák, a fájdalom megelő­zését, az aktivitás megőrzését szolgálja. Az önellátás és a mobilitás eszközeinek kiválasztását, használatának betanítását biztosítja a Centrum keretében nyúj­tott rehabilitációs ellátás. Rendszeres ortopédiai vizsgálat, az ortézisszükséglet felmérése, egyéni adaptációk, egyedi mintavétel, gyógyászati segédeszköz­zel való ellátás, megfelelő pozicioná­lók segítik a gyermekek lehető legjobb életminőségét. A komplex rehabilitáció része a dietetikai felmérés. A társuló tanulási, viselkedési zavarok kognitív és pszichológiai felméréssel és terápiá­val kontrollálhatók. A pszichoterápia egyéni és szülőcsoport formájában tör­ténik, ezen túlmenően pszichoszociális ellátás, valamint az egészséges testvér és a szülő edukációja is része a komplex rehabilitációs programnak. A kórházi tartózkodás idején biztosított az iskola­szanatóriumi oktatás.

A neuromuszkuláris rehabilitáció speciális szempontjai

Az alapbetegségből adódóan minden eset­ben tekintetbe kell venni az izomfáradást. Ennek megfelelően szubmaximális ter­helés szerint kell összeállítani az egyéni programot.

Egyéni rehabilitációs terv szerint kerül sor a komplex orvosi, pedagógiai és pszichoszociális rehabilitációra. Funk­cionális vizsgálatok segítik az aktuális állapot felmérését és az egyéni rehabili­tációs terv összeállítását. A fizikai állapot megítélését a testméretek, arányok, ízüle­tek mozgásterjedelmének meghatározása, izomerő mérése (miométer), az egyensúlyi állapot (ülő, álló) jellemzése, a mobilitás felmérését például a 6 perces járás teszt elvégzése segíti. Az önellátást mérőská­lákkal határozzuk meg (WeeFIM, FIM, Barthel).

A rehabilitáció célja

A DMD jelenleg nem gyógyítható, így a fő cél a tünetek megjelenésének késlel­tetése, a maximális funkcionális aktivitás elérése, a másodlagos szövődmények korai felismerése és kezelése az életminőség optimalizálása érdekében. A fizioterápia az izomnyújtást, a flexibilitást és a funk­ció megőrzését segíti. Maximalizálni kell a meglévő energiákat a beteg mozgásál­lapotának és aktivitásának fenntartásá­ban. Ezzel párhuzamosan minimalizálni kell a másodlagos következményeket, komplikációkat (kontraktúrák, defor­mitások). A megbomlott izomegyensúly következtében kialakult kontraktúrák oldása az ízületek nyújtásával és megfe­lelő testközeli ortézisek, éjszakai sínek alkalmazásával történik. A scoliosis és a „néma” kompressziós csigolyatörés felismerése és kezelése az ortopédorvos feladata a multidiszciplináris teamen belül. A gyógytorna során a progresszió mértékének megfelelő parakoordinatív mozgásokat kell kialakítani. A mozgá­sokat a mindennapi életben előforduló feladathelyzetekben gyakoroltatják. Az önellátáshoz szükséges transzfe­rek, speciális mozgások kialakítása, valamint a segédeszköz használatá­nak tanítása az ergoterapeuta feladata. A neuromuszkuláris betegek ellátásá­val kapcsolatos teendők folyamatosak, ugyanakkor stádiumfüggők. Előbbiek közé tartozik az állapotmonitorizálás, a folyamatos beteg-és szülőképzés, a lelki és szociális gondozás. A pszichológus feladatai is összetettek a DMD-beteg családterápiája során: a diagnózis fel­dolgozásának segítése, támogatás az örömforrások megtalálásában, a szülő felkészítése az egészséges testvér szoron­gásának, ambivalenciájának kezelésére. A Centrum rehabilitációs programjának keretében pszichológus vezette szülőcso­port működik. Jelentősége, hogy a közös­séghez tartozás mellett a megküzdési stratégiák kialakításának formálását, a kórképpel járó speciális nehézségek megbeszélését, nevelési kérdések megvi­tatását, a szülői szorongás oldását támo­gató közeget biztosít.

Stádiumok szerinti teendők

• A csökkent napi élettevékenység stádiuma

hidroterápia/fizioterápia

segédeszköz-használat a mindennapi tevékenységekben

nyújtó-és légzőgyakorlatok

éjszakai sínek (ízületek nyújtása)

védőoltások

• Kerekesszék-függőség

légző-és nyújtógyakorlatok

nappali ortézisek (boka-, térdortézis)

alternatív mobilitást segítő eszközök: járógép (dinamikus mozgások fenn­tartása)

parapodiumban állítás: statikus test­helyzet fenntartása

biztonságos mobilitás: aktív kerekesszék, elektromos kerekesszék használata

továbbtanulás támogatása

• Folyamatos ápolás

FVT ortézisek (könyök, ujjak nyúj­tása)

légzést támogató segédeszközök

oxigén adása, nem invazív lélegeztetés

decubitus-és kontraktúraprevenció

szakszerű fizikai és emocionális segít­ségadás

pszichoszociális támogatás (megküzdési stratégiák)

izoláció prevenciója: adaptált számítógéptechnikák

távmunkaprogramban részvétel

Tapasztalatom szerint a komplex reha­bilitáció alatt a szülők egymástól erőt merítenek, segítik, támogatják egymást és folyamatosan kapcsolatban maradnak. A multidiszciplináris ellátás során sok alkalmuk adódik a konzultációra, a teamtagokkal szorosabb kapcsolat kialakítására, ezzel szorongásuk oldódik, nem utolsósor­ban hatékonyabbak a gyermekük támoga­tásában, a betegséggel való megküzdésben.

Javasolt irodalom

Bujdosó K, Medveczky E. Szülőcsoport-terápia tapasz­talatai a gyermekrehabilitációs gondozásban. ORFMMT XXX. Vándorgyűlése, 2011. augusztus 25−27.

Bushby K, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: Diagnosis and pharmaco­logical and psychosocial management. Lancet Neurol. 2010;9:77−93.

Bushby K, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: Implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol. 2010;9:177−189.

Khairallah M, Khairallah RJ, Young ME, et al. Sildenafil and cardiomyocyte-specific cGMP signaling prevent cardio­myopathic changes associated with dystrophin deficiency. Proc Nat Acad Sci USA. 2008;105:7028–7033.

King WM, Ruttencutter R, Nagaraja HN, et al. Orthopedic outcomes of long-term daily corticosteroid treatment in Duchenne muscular dystrophy. Neurology. 2007;68:1607.

Kohler M, Clarenbach CF, Bahler C, et al. Disability and survival in Duchenne muscular dystrophy. J Neurol Neu­rosurg Psychiat. 2009;80:320.

Manzur AY, Kuntzer T, Pike M, Swan A. Glucocorticoid cor­ticosteroids for Duchenne muscular dystrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD003725.

Markham LW. Corticosteroid treatment retards development of ventricular dysfunction in Duchenne muscular dystrophy response. Neuromusc Disorders. 2009;19:75-75.

Molnár MJ. A neuromuscularis betegségek diagnosztikája, kezelése és a betegek rehabilitációja. In: Vekerdy-Nagy Zs (szerk.). Rehabilitációs orvoslás. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2010;521−531.

Straathof CSM, Overweg-Plandsoen WCG, van den Burg GJ, van der Kooi AJ, Verschuuren JJGM, de Groot IJM. Prednisone 10 days on/10 days off in patients with Duchenne muscular dystrophy. J Neurol. 2009;256:768−773.

Sussman M. Duchenne muscular dystrophy. Am Acad Orthopaed Surg. 2002;10:138−151.

Takagi A, Nakase, H. Malignant hyperthermia-like reac­tions in Duchenne or Becker muscular dystrophy: review and hypothesis. Rinsho Shinkeigaku. 2008;48:101.

Wang CH, et al. Consensus statement of standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22:1027.

Vekerdy-Nagy Zs. Rehabilitáció stratégiája neuromuscularis betegségekben. Gyermekgyógyászat. 2005;5:515−521.

Wagner KR, Fleckenstein JL, Amato AA, et al. A phase I/IItrial of MYO-029 in adult subjects with muscular dystrophy. Ann Neurol. 2008;63:561.

Wilton SD, Fall AM, Harding PL, McClorey G, Coleman C, Fletcher S. Antisense oligonucleotide-induced exon skipping across the human dystrophin gene transcript. Mol Ther. 2007;15:1288–1296.