Ételallergia, ételintolerancia: tévhitek és evidenciák

A táplálkozás és a táplálékok előállítása napjainkban kulturális és gazdasági folyamatok vonatkozásában is kiemelten fontos tényezővé vált. Részben ezzel is magyarázható, hogy a táplálékokkal kapcsolatosan kialakuló, széles tüneti skálán megjelenő nemkívánatos reakciók is a társadalmi érdeklődés középpontjába kerültek. Divattá vált az emberek körében manapság a legkülönbözőbb panaszokat, de különösen a hasi panaszokat ételek okozta hatással magyarázni, és ez alapján ételallergiát vagy ételintoleranciát megállapítani, és erre alapozva önmaguk számára diétákat előírni. Az ételek fogyasztásával kapcsolatos fizikai reakciók viszonylag gyakoriak, de többnyire ételintolerancia áll a háttérben és csak ritkán ételallergia, de mivel a tünetek nagyon hasonlóak lehetnek, a betegek (és az orvosok) is gyakran összekeverik őket.

A táplálékokkal szemben kialakuló adverz reakciók alapvetően három csoportba sorolhatók. A túlérzékenység vagy hiperszenzitivitás kórfolyamatai lehetnek allergiás alapúak vagy nem allergiásak. Az ételek fogyasztásával kapcsolatos nem allergiás adverz reakciók és a tünetek egy része jól definiálható betegségek, pl. refluxbetegség, emésztőenzimek hiánya (laktáz, GLUT-5 transzporter), metabolikus okok vagy toxikus hatások, esetleg fertőzések következtében alakulnak ki.

A táplálékallergia az étel fehérje természetű alkotórésze ellen fellépő immunreakció, amelyeket IgE-mediált vagy nem IgE-mediált immunfolyamatok közvetíthetnek, de előfordul, hogy ez a kétfajta immunválasz keveredik az immunreakcióban. Az ételallergia prevalenciája gyermekkorban akár 10% is lehet, míg a felnőtt lakosság körében ez legfeljebb 1−2% (1). Ezzel szemben az ételintolerancia nem immunológiai folyamatok következtében alakul ki, és sokkal gyakoribb, a népesség akár 20%-át is érintheti. Az ételintolerancia az irritábilis bélbetegségben (IBS) és egyéb funkcionális gasztrointesztinális működési zavarokban az esetek 50−80%-ában jelen van. Noha az ételintolerancia gyakoribb, a diagnózis ebben az esetben sem könnyű, mivel a tünetek és az elfogyasztott étel ok-okozati összefüggést hosszabb időtengely mentén kell értékelni.

Az ételallergia és ételintolerancia különbözőségei

Forrás: 123rf-archív

Fontos megérteni és elmagyarázni a betegnek is az ételintolerancia és az ételallergia közötti különbséget. Az ételintolerancia általában az emésztőrendszert érintő, illetve arra korlátozódó panaszokat okoz. Leggyakrabban puffadással, hasi fájdalommal, sok gáztermelődéssel (flatulencia) vagy hasmenéssel jár. Előfordulhatnak egyéb szerveket, pl. bőrt vagy a légutakat érintő tünetek is (bőrkiütés, viszketés, orrfolyás, vagy pl. a táplálékkal bevitt szulfit asztmát provokáló hatása). Jellemző és meghatározható az a mennyiség, ami kiváltja a panaszokat. A panaszt kiváltó mennyiség néha lehet nagyon kicsi is, és általában minél többet fogyaszt a beteg, annál súlyosabbak a panaszok. Ilyen dózisfüggő panaszokat okoznak a szénhidrátok felszívódását biztosító transzportfolyamatok zavarai, amikor a beszűkült kapacitást meghaladó mennyiségben bevitt szénhidrát a vastagbélbe jut, és a baktériumok hidrogénre, szén-dioxidra bontják, ami puffadást, hasi fájdalmat és hasmenést okoz. Ebben a vonatkozásban jellegzetes példa a tejcukor-intolerancia: hogy ha csak a kávéba tesz a beteg kis tejet, akkor nem okoz neki panaszt, ha megiszik 1−2 dl-t, akkor puffad, és ha fél litert elfogyaszt, akkor hasmenése jelentkezik. Ebből indul ki, illetve erre alapul a laktózintolerancia diagnosztikájában terhelésre alkalmazott laktóz mennyisége; általában 25 g laktóz elfogyasztása által kiváltott panaszokat értékeljük. A hidrogénkilégzési teszttel a vékonybél bakteriális kontaminációja (SIBO) esetén tévesen laktózintoleranciát állapíthatunk meg. A laktózintolerancia diagnózisának felállításához elengedhetetlen, hogy a tüneteket, a genetikai hátteret és a hidrogénkilégzési teszt eredményét egymás összefüggésében helyesen értékeljük. SIBO esetén a laktózmentes tej fogyasztása mellett is megmaradnak a panaszok, illetve a tejtermékek is panaszt okoznak, míg a laktózintolerancia esetén a laktózmentes tej vagy tejtermékek általában nem okoznak panaszt. Ha SIBO felmerül, akkor érdemes antibiotikum-kúra után (ismételten) elvégezni a laktózterhelést.

A laktózhoz hasonló tüneteket okoz a fruktóz azokban a betegekben, akikben a vékonybélben csökkent GLUT-5 transzporter kapacitás okoz fruktózmalabszorpciót. Ebben az esetben tünetképző hatás 25 g fruktóz bevitelével érhető el. Általában jellemzőnek mondható tehát, hogy az ételintoleranciák esetében a tünetképződés konzekvens, vagyis minden alkalommal egy bizonyos mennyiség elfogyasztása után megjelenik és hasonló panaszokat okoz. A fruktózmalabszorpció nem keverendő össze a fruktózintoleranciával, ami egy veleszületett, már csecsemőkorban megnyilvánuló ritka, életet veszélyeztető anyagcsere-betegség. A fruktózmalabszorpció diétás kezelése nehezebb, mivel ebben az esetben a fruktánok (rövid láncú fruktooligoszacharid) is panaszt okozhatnak, de általában a fruktózbevitel csökkentése jelentős javulást vagy tünetmentességet eredményez.

A rövid láncú szénhidrátok tünetképző szerepe az utóbbi időben előtérbe került, a FODMAP (Fermentable Oligo-,Di-,Mono-sacharides And Polyols) diéta révén. Az ide tartozó szénhidrátok általában nem a betegség okozói (2), de a FODMAP az IBS és egyéb funkcionális gasztrointesztinális betegségek tüneteit rövid távon jelentősen mérsékelik. A FODMAP szerepe felmerült a nem coeliakiás gluténérzékenység (NCGS) tüneteinek a kialakulásában is, és javíthatja az erre általában jellemző puffadást, de nem magyarázza az ehhez általában társuló neurológiai, pszichés tüneteket, a fibromyalgiát és a dermatitist (3). A FODMAP diéta alkalmazása gasztroenterológiai kivizsgálás nélkül kockázatos is, mivel késleltetheti a coeliakia diagnózisát.

Az ételintolerancia kapcsán gyakran merül fel a hisztaminintolerancia is, amit étkezés után jelentkező bőrpír (flush), viszketés, fejfájás, hányinger, hasmenés jellemez. Ez a tünetegyüttes már vagy 40 éve jelen van a laikus és az orvosi közbeszédben, de eddig egyetlen prospektív, kontrollált vizsgálat sem bizonyította a hisztamin lebontásában szerepet játszó enzimek (DAO, HMNT) hiányát, és jelenleg nem áll rendelkezésre megbízható laboratóriumi módszer sem a diagnózis felállítására (4).

Az immunológiai mechanizmussal (IgE) keletkező ételallergiák (orális allergia szindróma; OAS) esetén igen kis mennyiségű allergén bevitele is nagyon súlyos, akár fatális kimenettel is járhat. A reakció súlyossága alkalomról alkalomra is változhat. Az ételallergiák bármely életkorban kezdődhetnek, de a felnőttkori kezdet az esetek csak mintegy 15%-a. A pollenallergia a betegek többségében jelen van. A savcsökkentő gyógyszerek szerepét is felvetették a táplálékallergiák kialakulásában, de ez nem nyert egyértelmű bizonyítást (5). A fogyókúrás diéták során alkalmazott proteinszupplementátumok szerepe vagy az ismétlődő kullancs- és medúzacsípések hatása az ételallergiák kialakulásában szintén nem tisztázott.

Az étel elfogyasztása után néhány percen belül megjelenő, IgE-mediált ételallergia heveny bőrtünetei jól ismertek, és gyakran előfordulnak. Ugyanakkor viszont a krónikus bőrtünetek (>6 hete fennálló) hátterében az ételallergia ritka. Az IgE-mediált ételallergiák esetén felnőttekben az urtikárián, esetleg izolált dermatitisen kívül egyéb bőrtünet ritka. Viszont gyermekekben az atopiás dermatitis hátterében ételallergia az esetek egyharmadában is előfordul. A táplálékallergiák súlyosságát növelik a bél permeabilitását fokozó tényezők (alkohol, aszpirin), gyógyszerek (ACE-gátlók, béta-blokkolók), fizikai aktivitás, vírusinfekció, kialvatlanság, menstruáció, és általában fokozottabb asztmásokban. Az ételallergén bőrrel érintkezve kontakt urtikáriát okozhat. Az ételallergének többsége fehérje természetű, de bizonyos húsokra jelentkező allergiák esetén a szénhidrátok szerepe is felmerül. A betegek gyakran felvetik az ételfestékek, ételekben kimutatható peszticidek, antibiotikumok szerepét, de ez eddig nem bizonyított, mint ahogy az sem, hogy az organikus ételek kevésbé lennének allergének. Az E-számokkal ellátott anyagok többnyire természetes anyagokat vagy azokból előállított termékeket jelölnek. Az ételadalékokkal szemben jelentkező allergiás reakciót populációs vizsgálatokban 0,23%-nak találták. A kérdésre vonatkozó tanulmányok általában nagyon rossz minőségűek, ezért az ételekhez adott adalék anyagok urtikária, asztma, anafilaxia vonatkozásában nem meggyőzőek (6).

Az ételallergia gyakran fordul elő a szájüregben, többnyire pollenallergiásokban. Többnyire a nyers gyümölcsök és zöldségek váltják ki és kevéssé a főttek. Közismerten gyakoriak a tenger gyümölcseire, a mogyoróra jelentkező ételallergiák. A tejfehérje-allergiát a tejcukor-intolerancia komplikálja, és valójában gyakorisága a felnőtt lakosság körében nem ismert. Egy közelmúltban megjelent közlemény, telefonos felmérés alapján az Egyesült Államokban a magukat allergiásnak gondolók körében a tejfehérje-allergiát (1,9%) közel azonosnak találta a mogyoróallergiával (7). Ritka formája az ételallergiának a fizikai aktivitáshoz kapcsolódó ételallergia, amikor az étel csak akkor okoz allergiás reakciót, ha fogyasztását fizikai aktivitás követi. Nagyon nehéz diagnózis, mivel önmagában sem a fizikai aktivitás, sem az adott étel fogyasztása nem okoz tüneteket. Szintén ritka formája az ételallergiának a vörös húsok fogyasztására jelentkező késői IgE-mediált reakció. Az urtikária, angioödéma, anafilaxiás gasztrointesztinális tünetek, hipotónia a hús elfogyasztása után 3−5 óra múlva jelentkeznek. A kiváltásában a galaktóz-alfa-1-3-galaktóz szerepét igazolták.

Az IgE-mediált ételallergiák diagnosztikája az IgE-szint, illetve a részletes anamnézis alapján a gyanús ételre specifikus IgE-szint-mérésre alapul. A diagnosztikus határt meghaladó IgE-szintek szenzitivitása >95%. Ezt a laboratóriumi vizsgálatot az allergológus által végzett bőrteszttel együtt javasolt elvégezni. A bőrteszt (Prick-teszt) gyors (eredmény 10−15 perc), IgE-mediált ételallergiát valószínűsít, és a negatív teszt alapján ez nagy biztonsággal kizárható (negatív prediktív értéke >95%). Ha pozitív ezek bármelyike, az azt jelenti, hogy a beteg szenzitizálódott az étellel szemben, és lehetséges, hogy allergiás. De az ételallergia csak abban az esetben állapítható meg, ha az adott étel panaszt is okoz a betegnek. Gyakori jelenség, hogy a betegek saját kezdeményezésükre, hasi panaszaik hátterében ételallergiát feltételezve különböző ételallergia-teszteket végeztetnek, és kizárólag annak eredményére alapozva, maguktól, de néha orvosi javaslatra diétát kezdenek. Ezeket a teszteket célszerűbb és hasznosabb (költséghatékonyabb) lenne az anamnézis alapján célzottan elvégeztetni. Az eozinofil oesophagitis és egyéb sejtmediált ételallergiák esetén viszont korlátozott vagy egyáltalán nincs haszna (8). Az intradermálisan bejuttatott allergének szenzitivitása nagyobb, de a szisztémás reakció veszélyét növeli, ezért ételallergia diagnosztikájára nem javasolt. Az atópiatapaszok nem standardizáltak, ezért az ételallergiában a T-sejtes mechanizmusok szerepének tisztázására gyakorlatilag alig használhatók (9). A kevert vagy nem IgE-mediált ételallergiákra megbízhatóan használható laboratóriumi diagnosztika nem áll rendelkezésre.

A legszélesebb körben elterjedt tévhit az ételspecifikusnak vélt IgG-és IgG4-tesztek végzése, amelyek rendszerint számos pozitív eredményt adnak, de ezek nem kóros, hanem az ételekkel kapcsolatos normál immunválaszt mutatják (10). Ezek a tesztek nem validáltak az ételallergia semmilyen formájában sem, ezért használatuk nem javasolható. Ezek használata az ételallergiák túldiagnosztizálását okozta.

Az ételallergiák megnyilvánulási formája az IgE-mediált anafilaxiás reakciótól a krónikus eozinofil gasztrointesztinális betegségeken át a sejtközvetített, késői típusú reakciókig terjedhet, mint például a FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome). Ez utóbbit egyelőre csak a csecsemők és kisgyermekek betegségének gondoljuk, bár elvétve felnőttekről is vannak közlemények. Ne felejtsük el, hogy 30 éve az eozinofil oesophagitist is a gyermekek betegségének gondoltuk. A coeliakia és a dermatitis herpetiformis Duhring szintén kimeríti az ételfehérjékkel szemben jelentkező adverz reakciók kritériumait, ugyanakkor mindkét betegség esetében jól azonosítható az autoantigénnel (szöveti transzglutamináz) szemben, bizonyos HLA-konstelláció esetén kialakuló autoimmun folyamat áll a háttérben. A coeliakiát el kell különítenünk tehát a klasszikus ételallergiáktól, és különösen a sejtközvetített gabonaallergiáktól.

Az ételallergiák kezelésének jelenleg alkalmazott standard módszere az allergén kiiktatása a táplálkozásból. A terápia jelenlegi fő kutatási irányát az IgE-mediált ételallergiákban az étel-immunterápia képezi, ami lényegében specifikus ételallergén fokozatos, kontrollált körülmények közötti visszaadását jelenti.

IRODALOM

 1. Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA. The Diagnosis and Management of Food Allergy and Food Intolerances. Aliment Pharmacol. Ther. 2015;41:3−25.

2. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based Dietary Management of Functional Gastrointestinal Symptoms: The FODMAP Approach. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:252−258.

3. Verbeke K. Nonceliac Gluten Sensitivity: What Is the Culprit? Gastroenterology. 2018;154:471−473.

4. Reese I, Ballmer-Webber B, Beyer K, et al. German Guideline for the Management of Adverse Reactions to Ingested Histamine: Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the German Society for Pediatric Allergology and Environmental Medicine (GPA), the German Association of Allergologists (AeDA), and the Swiss Society for Allergology and Immunology (SGAI). Allergo J Int. 2017;26:72

5. Untersmayr E, Bakos N, Scholl I, et al. Anti-ulcer Drugs Promote IgE Formation Toward Dietary Antigens in Adult Patients. FASEB J. 2005;19:656

6. Sampson HA, Aceves S, Bock SA, et al. Food Allergy: A Practice Parameter update-2014. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:1016.

7. Gupta RS, Warren CM, Smith BM, et al. Prevalence and Severity of Food Allergies Among US Adults. JAMA Netw Open. 2019;2:e185630.

8. Sampson HA. Food Allergy: A Practice Parameter update-2014. Allergy Clin Immunol. 2014;134:1016−1025.

9. Muraro A, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: Diagnosis and Management of Food Allergy. Allergy. 2014;69:1008−1025.

Valenta R, Hochwallner H, Linhardt B, Pahr S. Food Allergies: The Basics. Gastroenterology. 2015;148:11201131.