Choosing wisely: Az antinukleáris antitest áttekintése

Choosing Wisely®: a Next Steps in Improving Healthcare Value az American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation kezdeményezése, melynek elsődleges célkitűzése a „gyümölcsöző párbeszéd az egészségügyi ellátórendszer tagjai és a betegek között annak érdekében, hogy a betegek megfelelő időben a megfelelő ellátáshoz juthassanak”. 2012-es elindítása óta a kampányhoz több mint 12 ország több mint 70 szakmai társasága csatlakozott.

Az antinukleáris antitest-vizsgálatokról

Az antinukleáris antitestek meghatározása szempontjából a fő problémát az a tévhit jelenti, miszerint a pozitív ANA-teszt annyira szenzitív, hogy további ANA-szubszerológiai vizsgálatokra (pl. anti-ENA) nincs is szükség. Ez az állítás nem felel meg a jelenleg rendelkezésre álló szakirodalmi adatoknak és bizonyítékoknak. Először is tisztázni szükséges, mely immunmediált kórképek (AMD, immune mediated disease) esetében szükségesek az ANA-tesztek. Ezen túlmenően, az ANA-bontás alapos megfontolást igényel, mivel az alkalmazott technológiai platformok és a tesztek diagnosztikai teljesítménye széles határok között változhat. Mindezek fényében nehezen elfogadhatók az ANA-bontásra vonatkozóan olyan ajánlások, melyek általánosításokon és előzetesen megválogatott szakirodalmi adatokon alapulnak.

Végül meg kell említeni azt is, hogy a CW ANA-szubszerológiára vonatkozó ajánlásainak alátámasztására idézett „bizonyítékok” némelyike több mint 10 évvel ezelőtti szakirodalmi forrásokból származik, ráadásul e közlemények közül több is a megelőző évtizedekben nyilvánosságra került publikációk adatait elemzi. Meglehetősen kiábrándító, hogy a nemzetközi szakértői testület ANA-tesztre vonatkozó 25 ajánlása arra a kijelentésre egyszerűsíti a CW 2015-ös állásfoglalását, miszerint: „Az ANA-tesztet indirekt immunfluoreszcenciával végezzük HEp-2 sejteken.” Az ANA-szubszerológiai módszerek sokfélesége és az ezzel kapcsolatos költségek eltérő volta miatt a klinikusnak tisztában kell lennie azzal, hogy az adott laboratórium melyteszteket végzi, és a kérdéses tesztnek milyen a relatív diagnosztikai teljesítménye.

A fent vázolt aggodalmakon nem érzékelhető annak a hatása, hogy a közelmúltban milyen előrelépések történtek a DFS (dense fine speckled) IIF mintázat és célpontja, a DFS70 protein jelentőségének megismerése terén. Röviden: meggyőző bizonyítékok utalnak arra, hogy a monospecifikus anti-DFS70 antitestek jelenléte kizárja az ANA-asszociált reumatológiai betegség (ANA, ANA associated rheumatic disease) diagnózisát. Ezen autoantitest vizsgálati eredményének értelmezése és alkalmazása potenciális jelentőséggel bírhat a betegek besorolásában és a triázsban.

Vannak-e meggyőző bizonyítékaink arra, hogy az ANA és az ANA-szubszerológia nem jár ésszerű előnyökkel azon betegek legalább egy részénél, akiknél sor kerül a vizsgálatra?

E kérdés megválaszolásához alapvető az „ésszerű előny” definiálása. Mi az ANA-meghatározás célja? 1) A diagnózis megerősítése azokban az esetekben, amikor a kérdéses kórkép vizsgálat előtti valószínűsége viszonylag magas; és 2) az esetek azonosításának, a korai és pontos diagnózisnak eszköze azokban az esetekben, amikor az adott kórkép vizsgálat előtti valószínűsége alacsony.

A CW ajánlásban azonban az ANA-tesztek egyetlen célja kimondatlanul az 1) pontra, a „kötőszöveti betegség” (CTD, connective tissue disease) vagy immunmediált betegség (IMD, immune-mediated disease) diagnózisának alátámasztására korlátozódik. Első lépésként revideálni kell a közleményekben a CTD és IMD eseteiben használt kritériumokat. Az ANA nem tekintendő a CTD legszélesebb spektrumában a diagnózis megerősítésére szolgáló vizsgálómódszernek, bár az American College of Rheumatology (ACR) és a Canadian Rheumatology Association (CRA) szerint az elsődlegesen mérlegelendő betegség a szisztémás lupus erythematosus (SLE). Az IMD megjelölés némiképpen különbözik a CTD körétől, de legalább ugyanolyan széles spektrumot ölel fel, melyet az ANA-tesztek kapcsán nem szabad egyetlen „csoportnak” tekinteni még akkor sem, ha a teszt elvégzésére időről időre egyes IMD-k gyanújakor kerül sor (pl. juvenilis idiopátiás arthritis, autoimmun hepatitis és néhány egyéb kórkép). A jelenleg javasolt terminológia az ANA-asszociált reumatológiai betegségek (AARD; nevezetesen: SLE, szisztémás sclerosis, Sjögren-szindróma, autoimmun gyulladásos myopathiák és kevert kötőszöveti betegség) vagy szisztémás autoimmun reumás megbetegedések (SARD [systemic autoimmune rheumatic disease]; nevezetesen AARD + RA), bár az AARD megfelelőbb terminológia amiatt, hogy a rheumatoid arthritis típusosan nem függ össze az ANA-val és ANA-meghatározásokkal.

Az ANA-tesztek és az „ésszerű haszon” mérlegelésekor a klinikusnak két szempontra kell tekintettel lennie: 1) a betegség megelőzése kiemelt jelentőségű; és 2) a második legfontosabb célkitűzés a korai és pontos diagnózis.

Összefoglalás

Úgy tűnik, hogy jelentős félreértések vannak a tekintetben, hogy az ANA-tesztnek mi az elsődleges célja a klinikai gyakorlatban. Ha az ANA-teszt egyetlen célja, hogy további diagnosztikai bizonyítékkal szolgáljon olyan esetekben, amikor a gyanított betegség vizsgálat előtti valószínűsége magas, az ANA-teszt nem nagyon hasznos, mert felesleges költségeket jelent. Az ANA-szubszerológia legnagyobb értéke, hogy specifikus autoantitest-profilok mentén sorolja be a betegeket. Ennek megfelelően a klinikusnak ismét át kell tekintenie az ANA-meghatározás céljait és túl kell látnia a diagnózis megerősítésének szándékán. Az egészségügyi költségek csökkentése céljából jóval nagyobb kihatásai lehetnek a végszervi betegség (pl. veseelégtelenség) megelőzésének.

Szakítani kell azzal a gyakorlattal is, hogy a CTD vagy IMD megjelölést „csoportként” alkalmazzuk, mivel az ANA-meghatározás és az ANA-szubszerológia – bár hasznos lehet a differenciáldiagnosztikában − nem alkalmas a kórállapotok ilyen széles spektrumának diagnosztikájára. Az ANA-meghatározás vagy az ANA-szubszerológia ismételt elvégzésének csekély a klinikai értéke a betegség aktivitásának követésében vagy a fellángolások előrejelzésében.

Forrás: Frizler MJ. Choosing wisely: Review and commentary on anti-nuclear antibody (ANA) testing. Autoimm Rev. 2016;15:272–280.