Az INR-mérés javítja a thrombolysis eredményeit orális alvadásgátlókkal kezelt akut ischaemiás stroke-betegeknél
Német szerzők vizsgálatot végeztek annak meghatározására, hogy a sürgősségi ellátásban használt POC koagulométer mennyire használható az akut stroke-betegek ellátásában.
Jelenleg a rekombináns szöveti plazminogén-aktivátorral végzett intravénás thrombolysis az akut ischaemiás stroke kezelésének egyetlen hatékony eszköze. A thrombolysis eredményessége azonban nagyban függ attól, mennyi idő telik el a tünetek jelentkezése és a terápia megkezdése között: alkalmazásától 4,5 órán belül várható hatás.
A pitvarfibrilláció világszerte az ischaemiás stroke vezető okának számít, mely a népesség elöregedésével egyre nagyobb etiológiai jelentőséget nyer. A K-vitamin-antagonistákkal végzett, 2 és 3 közötti INR-értéket megcélzó orális alvadásgátló kezelés a pitvarfibrillációhoz társuló stroke leghatékonyabb prevenciója, ezért jelentősen emelkedik a stroke-kockázat miatt orális alvadásgátlásban részesülő betegek száma, ezzel együtt egyre gyakoribb, hogy orális alvadásgátlás alatt álló beteg kerül akut stroke miatt a sürgősségi osztályra. E betegcsoport ellátása különösen nehéz feladat elé állítja a sürgősségi osztályon dolgozókat. Jóllehet a magas INR-értékeket általában a szisztémás thrombolysis ellenjavallatának tekintik, az akut ischaemiás stroke miatt bekerült betegeknél nem számít ritkaságnak a szubterápiás INR-érték, ezért a thrombolyticus terápia elvégezhető. Az orális antikoagulálásban nem részesülő betegek esetében sok centrumban nem várnak a laboratóriumi eredményekre a thrombolysis megkezdésével, ám orális alvadásgátlót szedő stroke-betegeknél, illetve olyan esetekben, amikor a véralvadási státuszra vonatkozóan információ nem nyerhető (például afáziás betegeknél) kötelező az INR-érték meghatározása.
Több vizsgálat is igazolta, hogy az eredetileg az INR otthoni meghatározására kifejlesztett, helyszíni mérésre alkalmas (POC, point-of-care) berendezések a beteg által végzett önmonitorozás megbízható és biztonságos eszközei. Egyelőre azonban nem rendelkezünk arra vonatkozó adatokkal, hogy a POC mérőberendezések milyen pontossággal alkalmazhatók az akut stroke sürgősségi osztályos ellátásában, és ezen belül is különösen keveset tudunk arról, hogy a módszerrel milyen időnyereség érhető el a thrombolysis potenciális jelöltjeinek tekintett betegeknél.
Német szerzők vizsgálatot végeztek annak meghatározására, hogy a sürgősségi ellátásban használt POC koagulométer mennyire használható az akut stroke-betegek ellátásában. A vizsgálat első fázisában azt elemezték, hogy az így meghatározott INR-értékek pontossága kielégítő-e e klinikai szituációban. Ezt követően azt vizsgálták, hogy POC eszközzel történő INR-meghatározás esetén mennyi idő nyerhető a thrombolysis mielőbbi megkezdéséhez, szemben a központi laboratórium által végzett INR-meghatározással.
Betegek és módszerek
Az egyetlen intézetben két fázisban lefolytatott prospektív obszervációs vizsgálat 2007 novembere és 2009 márciusa között zajlott a heidelbergi egyetemen. Az 1. fázisba válogatás nélkül vontak be olyan stroke-betegeket, akiknél ismert vagy gyanítható volt, hogy orális alvadásgátlót szednek. Az INR-értékeket a központi laboratóriummal párhuzamosan a POC mérőeszközzel is meghatározták, és feljegyezték az esetleges különbségeket. A 2. vizsgálati fázist elsősorban annak megítélésére végezték, jelent-e időnyereséget a thrombolysis szempontjából, hogy a POC módszerrel kapott INR-értékek azonnal rendelkezésre állnak. Ehhez olyan, akut ischaemiás stroke miatt thrombolysisre jelölt betegeket vontak be, akikről ismert volt, hogy aktuálisan orális alvadásgátlás alatt állnak, illetve erre vonatkozó státuszuk nem volt ismert (például súlyos afázia miatt vagy dokumentáció hiányában). A rekombináns szöveti plazminogén-aktivátor adásában részesített betegeknél a felvételkor, majd a kórházból való hazabocsátáskor is meghatározták a NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) pontszámot, valamint a tünetek jelentkezése és a kezelés megkezdése közötti időablakot. A thrombolysisre vonatkozó végső döntést az INR-értéke, valamint a széles körben használt klinikai és neuroradiológiai beválasztási és kizárási kritériumok alapján hozták meg. Az 1,5 feletti INR-értékkel rendelkező betegeket kizárták az intravénás thrombolysis lehetőségéből, kivéve azokat az eseteket, amikor a központi laboratórium által végzett meghatározás ≤1,5-ös értéket mutatott. Feljegyezték, hogy mennyi időre volt szükség a központi laboratórium leletének megérkezéséhez és a koponya CT-vizsgálat elvégzéséhez. Ez alapján kiszámították a thrombolysis szempontjából elért nettó időnyereséget.
A rekombináns szöveti plazminogén-aktivátorral kezelt betegek mindegyike rutin kontroll CT-vizsgálaton esett át 24 óra elteltével annak megítélésére, hogy a thrombolysis előtt orális alvadásgátlás alatt állt betegeknél jelentkezett-e koponyaűri vérzés, illetve az ischaemiás stroke haemorrhagiás transzformációja (a SITSMOST kritériumok alapján).
Eredmények
Az 1. fázisba 113 beteget választottak be, akiknek átlagéletkora 76 (28−95) év volt. Szoros korreláció mutatkozott a központi laboratórium által, illetve a POC berendezéssel meghatározott INR-értékek között (//r// = 0,98; p
A 2. fázisban 48 olyan beteg vett részt, akik a szisztémás thrombolysishez szükséges időablakon belül kerültek a sürgősségi osztályra. E csoportban az átlagéletkor 78 (34−96) évnek adódott. A bekerüléskor 34 beteg állt orális alvadásgátló kezelés alatt, és a 48 beteg közül 23-an kerültek intravénás thrombolysisre. Az elemzés erősen szignifikáns összefüggést jelzett a POC módszerrel, illetve a központi laboratórium által meghatározott INR-értékek között (//r// = 0,97; p
A 2. fázis résztvevői esetében átlagosan 47 (30−95) perc alatt állt rendelkezésre a központi laboratórium által meghatározott INR-érték. A klinikai és neuroradiológiai vizsgálatot is figyelembe véve, a POC és a központi laboratórium közötti átlagos hatásos időnyereség 28 (11−64) percnek adódott.
Következtetések
Az akut stroke-ban végzett thrombolysis eredményessége nagyban függ a tünetek kialakulása és a kezelés megkezdése között eltelt időtől, ezért mindent meg kell tenni a minél koraibb kezelés érdekében. A thrombolysist késleltetheti, hogy a központi laboratórium általi INR-meghatározás időigényes folyamat. A mostani vizsgálat egyértelműen igazolta, hogy 1) a POC módszer kellően pontos értékeket ad az akut stroke sürgősségi ellátásában; és 2) a POC berendezés alkalmazása jelentősen csökkenti az INR-lelet kézhez vételéig eltelt időt, ezáltal gyorsítja a thrombolysis megkezdését. Mindezek alapján a POC eszköz a tartós alvadásgátlás monitorozásában megbízható és hatásos módszernek tekinthető. Meg kell azonban jegyezni, hogy a POC berendezések pontossága viszonylag tág határok között változhat; a jelen vizsgálatban egy olyan eszközt használtak, mely korábbi tapasztalatok szerint a szokványos laboratóriumi módszerekkel nagyban megegyező értékeket adott, különösen 2,0-es INR-értékig. A POC berendezés megbízhatóságát mindig helyileg kell tesztelni, mielőtt sürgősségi ellátásban, ezen belül is az ischaemiás stroke kezelésében is elkezdik használni.
A POC használhatóságán túl a vizsgálat egyéb aspektusokat is felvetett az orális alvadásgátló kezelés alatt álló stroke-betegekkel kapcsolatban. Az első ilyen megfigyelés volt, hogy e betegcsoport 59%-ánál a thrombolysis idején szubterápiás (
Összefoglalás
Az akut stroke sürgősségi ellátása keretében végzett thrombolysis során a POC berendezéssel történő INR-mérés kielégítő pontosságú, és jelentősen rövidebb idő alatt eredményt ad, mint a központi laboratórium által végzett INR-meghatározás.
