Békássy Szabolcs budapesti ügyeletről, pénzvárásról, szűrésekről, presztízsről

Június végén miniszteri szinten egyeztetett a Magyar Orvosi Kamara (MOK) és az egészségügyi ágazatirányítás, ahol szóba került a budapesti alapellátási ügyelet átalakítása is, amelyet október 1-jétől indítanak majd el. Mit jelent ez a fővárosi háziorvosok számára?   

A budapesti háziorvosok esetében a vidékiekhez hasonlóan fennáll a jogszabályi kötelezettség az ügyeletben való részvételre, de van néhány markáns különbség. A tervek szerint az összesen 13-15 ügyeleti ellátási pont többsége a sürgősségi betegellátó osztályok (SBO) mellé lesz telepítve, és a fővárosban is délután négytől reggel nyolcig kell majd fogadni a betegeket. Gyermekorvosi alapellátó ügyeletet három helyen alakítanak ki, jellemzően ugyancsak SBO-khoz rendelten.

Markáns különbségeket említett. Melyek ezek?

Felmerül, hogy Budapesten másként alakulnak a rendelési idők, a praxisokban esetenként este nyolcig fogadják saját pácienseket a háziorvosok. A kamarai egyeztetésen került szóba az is, hogy a fővárosi kollégáknak a vidékiekkel szemben nincs gyakorlatuk az ügyeletben, hiszen eddig nemigen kellett részt venniük ebben.

Országos kollegiális vezetőként egyetért a MOK problémafelvetésével?

Azt a tapasztaltam – és a vidéki ügyeleti pontok eddigi működése is ezt támasztja alá –, hogy azok az esetek, amelyek most beérkeznek az alapellátási ügyeletre – mozgásszervi panaszok, gyomor-bélrendszeri és felső légúti infekciók–, háziorvosi kompetenciával elláthatók sürgősségi ellátásban szerzett tapasztalat nélkül is. Ritkábban előfordulhatnak olyan, valódi sürgősségi ellátást igénylő, súlyosabb állapotok, amelyek körültekintőbb beavatkozást igényelnek, de ilyenek a háziorvosi rendelőbe is bármikor beeshetnek.

Milyen problémák merülnek fel még?

Az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) és a háziorvosi rendszer új kapcsolatrendszerének vannak gyermekbetegségei, bizonyos kérdések még megoldásra várnak. Hosszú távon szabályozandó az élethelyzetükből, vagy egészségi állapotukból, előrehaladott életkorukból az ügyeleti ellátásban nehezebben résztvevő kollégák felmentés. Megoldásra vár még – a döntéshozói akarattal összhangban –, a mentőtiszt kollégák halottvizsgálati rendszerbe történő hatékonyabb bevonása is. A felmerülő kérdések kapcsán a szakmai szervezetek, a MOK, valamint a vármegyei kollegiális szakmai vezetők és az OMSZ vezetői között folyamatosak az egyeztetések.

Budapest közel 1,7 millió lakosú nagyváros. Ezzel összevetve a 13-15 ügyeleti pont elég kevésnek tűnik…

A vidéki ügyeleti ellátásszervezés eddigi tapasztalatai szerint a tervezett ügyeleti pontok száma a méretgazdaságosság szempontjából optimálisnak tekinthető, ugyanakkor Budapesten is érvényesülni fog az a szabály, hogy a működési tapasztalatokat követően az ügyeleti telephelyek számát és elhelyezkedését felül lehet majd vizsgálni. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) betegforgalmi adatai alapján az kijelenthető, hogy a jelenlegi budapesti ügyeleti struktúra nem méretgazdaságos, tehát racionális átszervezése indokolt.  

Budapesten természetesen teljesen eltérő az ellátás-szervezési struktúra, jónéhány SBO és járóbeteg intézmény már most is közvetlen hozzáférést jelent a betegek számára, ugyanakkor hogy az ellátórendszer megfelelő szintjén legyen biztosított az igénybevétel, az SBO-k, a járóbeteg intézmények és a mentés kapacitásait az alapellátási ügyeletek működésével sokkal összehangoltabban kell megszervezni mint vidéken.

Hány háziorvosra támaszkodna a fővárosi ügyeleti ellátás?

Elvileg valamennyire, de ha az 1100 budapesti háziorvossal, házi gyermekorvossal és a telephelyek tervezett számával számolunk, akkor a budapesti helyzet a vidékinél kissé kedvezőbb, hiszen durva becslések szerint egy-egy  kollégára 2-3 havonta jut egy hatórás ügyeleti szolgálat. Mindezen felül számítunk arra is, hogy Budapesten több külsős, fiatal kolléga jelentkezik majd ügyeleti feladatra, akik így tehermentesíthetik a háziorvosokat.

Megjegyezném, hogy az ügyeleti ellátás most ugyan reflektorfénybe került, de az egészségügyi ellátórendszer egészén belül szakmai szempontból kevésbé fontos terület, hiszen a magyar társadalom kedvezőtlen egészségi állapotáról sokkal inkább a háziorvosi alapellátás megerősítésével szükségszerű gondoskodni.

Ha már ezt említi a társadalom egészségi állapotát…; nemrégiben fogadta el a parlament azt a jogszabály módosítást, amelynek értelmében a belügyminiszter kötelező szűrővizsgálatokat rendelhet el. Azóta a tárca honlapján megjelent „a betegségek megelőzéséről, a korai stádiumú felismerést szolgáló új  egészségügyi szűrővizsgálati rendszer elveiről” szóló koncepció. Többletterhet ró ez a háziorvosokra is?

Üdvözöljük ebben azokat a szakmai javaslatokat, amelyeket az alapellátási munkacsoport tett a döntéshozó felé. Régóta szorgalmazzuk a szűrési rendszer harmonizációját, és azoknak a miniszteri rendeleteknek a felülvizsgálatát, amelyek előírja a háziorvosok által kötelezően elvégzendő vizsgálatokat és azok módszertanát. Jelenlegi bizonyos vizsgálatok elvégzéséhez nincs közvetlen jogosultsága a háziorvosoknak, mások pedig több helyen – törzskarton frissítés, életkorhoz kötött vizsgálatok, indikátorrendszer – is elvégzendők, tehát egyes vizsgálatok tekintetében párhuzamos feladatvégzést jelent a praxisokban. Érdemes ezeket a szűrővizsgálati tevékenységeket felülvizsgálni és meghatározni azok egységes keretrendszerét. Erről is folyamatosak a szakmai egyeztetések, a háziorvosi törzskartonok adattartalmának strukturálása, az e-Profil adatok megjelenése az EESZT-ben, a strukturált laboradatkezelés kiszélesítése, valamint a háziorvosi indikátorrendszer felülvizsgálata pedig hozzájárulhat a célok hatékonyabb megvalósításhoz. Azokon a mutatókon, amelyeknek a javítását célul tűzte ki az egészségpolitika – születéskor várható élettartam, kezeléssel elkerülhető halálozás – kizárólag a megerősített alapellátás bázisán lehet jobb eredményeket elérni.

A már említett és elfogadott módosítás úgy rendelkezik, hogy „amennyiben a kötelezettségének a kötelezett nem tesz eleget, az egészségügyi államigazgatási szerv a szűrővizsgálatot határozattal rendeli el, ami azonnal végrehajthatóvá nyilvánítható”. Hogyan vennék rá a betegeket arra, hogy valóban részt vegyenek a szűréseken?

Hogy a páciens hogyan lesz erre kötelezve, annak a részletszabályai nem ismertek, de azt meg tudom erősíteni, hogy az orvosszakmai szervezetek régóta szorgalmazzák, hogy valamilyen, az egészségügyi dolgozók attitűdjétől független elem is jelenjen meg a rendszerben, mert önszántukból – orvosi tanács ellenére sem – vesznek részt megfelelő arányban a páciensek ezeken a szűrővizsgálatokon. Szükségszerű, hogy valamilyen módon érvényesüljön a társadalombiztosítás elvei közül a szolidaritás. Végre az is napirenden van, hogy a Nemzeti Alaptantervbe beillesszék az egészségtan tantárgyat, ennek részleteiről az egészségügyi és az oktatási tárca már egyeztetéseket folytat. A jövő generációjának egészségmagatartása szempontjából ez rendkívül fontos lépés.

A praxisközösségeknek fontos szerepe lenne abban, hogy valóban preventív szemléletűvé váljon az alapellátás, ám hiába alakultak meg 2021-ben, ezek egyelőre „üresen ketyegnek”. Lát arra esélyt, hogy az Európai Unió helyreállítási alapjából (RRF) az alapellátásnak szánt 70 milliárd forintot – vagy annak legalább egy részét – a működő praxisközösségek érdekében a központi költségvetésből biztosítsák?

Hosszú távon a megoldást az jelentheti, ha teljesen új szemléletű finanszírozási rendszer kialakítására törekszünk, azaz lehetővé tesszük a zárt kasszák átjárhatóságát. Nem is feltétlenül a kötegelt finanszírozásra gondolok – ami az eddigi pilotok alapján szintén egy jó modellnek bizonyul –, hanem arra, hogy az átjárhatóság az alapellátás hatásköreinek egyidejű bővítésével egyfajta versenyhelyzetet teremtene az egyes szolgáltatók között, hiszen ez definitív ellátásra sarkallná a háziorvosokat is. Az új finanszírozási struktúra modellezését is az RRF-ből tervezzük, ám ha ez nem valósul meg, a közeljövőben akkor is hozzá kell nyúlni a rendszerhez, de nem izoláltan az alapellátás finanszírozásához, hanem a teljes ellátórendszeréhez annak érdekében, hogy a kórházi ellátások felől az alacsonyabb szintek felé mozduljon el a betegellátás.

Visszatérve a finanszírozáshoz. A háziorvosoknál hangsúlyosabban megjelent a teljesítményalapú finanszírozás az új indikátorrendszer bevezetésével, aminek a bővítését is ígérik.

Úgy gondolom, nem csupán az indikátorrendszer-bővítés a megoldás, hiszen végül az csak egy arányszám marad. Egy kis praxisban, ahol kevés a beteg, mindig könnyebb lesz ezt teljesíteni. A minőségi és a mennyiségi ellátást együtt kell kezelni, a nagyobb praxisok esetében, ahol a mennyiségi ellátás jelent problémát, ott más finanszírozási ösztönzőket is alkalmazni kell. Valójában a degresszió szabályozása részben erről szól, és azért sem javasoljuk annak teljes eltörlését, mert jelenleg egyedül ez teszi lehetővé, hogy a népesebb körzetekben további szakdolgozókat vonjunk be a munkába. Azonban ennek támogatására a degressziót szabályozó finanszírozási technikák felülvizsgálata továbbra is szükségszerű.

A kiemelt kompetenciájú körzeti ápolók (Advanced Practice Nurse – APN) hatásköri listáját sikerült véglegezni?

Szakmai konszenzusra jutottunk. Hangsúlyoznám, hogy az APN semmiképpen nem helyettesíti a háziorvost, nem az üres körzetek betöltése a szerepük, és ők maguk sem így képzelik el a jövőjüket, viszont munkájuknak kiemelt jelentősége lehet a praxisközösségek prevenciós és gondozási tevékenységében. Feladataikat háziorvosi felügyelet mellett – és nem is feltétlenül csak a klasszikus értelemben vett szupervizori felügyeletre gondolok –, akár térben és időben is közösen látnák el.

A hatásköri lista kapcsán szeretném megemlíteni, hogy a háziorvosi hatásköri lista felülvizsgálata is elkészült, ami a praxisokban elvégzendő, elvégezhető alaptevékenységeket definiálja. Mindezen felül szakmai javaslatokat fogalmaztunk meg a praxisok hatáskörének további bővítéséről, melynek egyik eleme például a point of care (ágymelletti) ultrahang berendezések használata a rendelőkben, amiről a radiológus szakmával közösen kidolgozott képzési tervet tettünk le a döntéshozó asztalára. Ez, és az ehhez hasonló hatáskörbővítés amellett, hogy racionalizálná a betegutakat, színesítheti az alapellátás portfólióját, és vonzóbbá teheti ezt a hivatást a fiatalabb generációk számára.

Mikor lesznek területi kollegiális vezetők?

Napirenden van a kérdés, hiszen rendkívül fontos szakmai kapcsolattartó, közvetítő, betegút-koordináló szerepük van a járási ellátási modellben, ami a szakpolitika határozott koncepciója, de a területi kollegiális vezetői rendszer kialakításához szükséges forrást is a helyreállítási alapból várjuk.

Mi az, amit most a legfontosabb lépésnek tart, és a sokat emlegetett RRF-forrás nélkül is megvalósítható?

A körzethatár-revízió, ami ugyan hosszabb távú feladat, de mihamarabb el kell kezdeni a folyamatot. Miközben az elmúlt két évtizedben a vidék elnéptelenedett, a körzetek darabszáma nem változott, így mindenképpen indokolt ez a lépés. Nem cél, hogy megaméretű praxisok jöjjenek létre, de a néhány száz fős praxisok fenntartása nemcsak gazdaságtalan, de betegellátási és betegbiztonsági szempontból is kétséges. Világos, hogy a körzethatárok átrajzolásával meg kell erősíteni vidéken a falugondnoki hálózatot, hogy a páciensek el tudjanak jutni egy jól felszerelt központi rendelőbe. Ez sokkal optimálisabb ellátást jelentene, mint a jelenlegi struktúra.

A praxisközösségek hatáskörbővítésével jelentős források nélkül lehetne akár azonnali eredményeket produkálni, de a betegutak egyszerűsítése, a körzethatárok racionális átszervezése nyomán is felszabadulhatnak olyan források, amelyek lehetővé teszik például plusz munkaerő felvételét.

Ezek szerint nem csak pénz kérdése az érdemi előrelépés az alapellátásban?

Az egyik legfontosabb kérdés a betegutak megfelelő rendezése. Szakmai konferenciákon, társzakmák képviselőivel, háttérintézményekkel, valamint döntéshozókkal folytatott egyeztetések során nagyon sokszor találkozom azzal a téves helyzetértékeléssel miszerint a háziorvosok a Covid pandémia óta nem rendelnek. Ehhez képest a betegforgalmi adatok, amik egzakt NEAK jelentésekből származnak, teljesen mást mutatnak. Szemléletes például, hogy 2024 februárjában minden addigi – még a koronavírus ötödik hulláma során tapasztalt – csúcsot is megdöntöttünk, több mint 6,5 millió beteget láttunk el a rendelőinkben, ráadásul a betegforgalom még most, a nyári időszakban sem csillapodik. A Covid időszakban extrém volt az egész egészségügyi rendszer terhelése, de az alapellátás betegforgalmában várt konszolidáció valamiért nem következett be. Ennek pontos oka nem ismert, de feltételezzük, hogy a járóbeteg-szakellátás beszűkült hozzáférhetősége, valamint a továbbra is cirkuláló különféle vírustörzsek állnak a háttérben.

A „beszűkült hozzáférésen” nem változtat a Járóbeteg Irányítási Rendszer (JIR)?

Sokat várunk a JIR-től, ami nagymértékben befolyásolhatja az alapellátók munkáját, a működőképessége azonban azon fog múlni, hogy a szakrendelők milyen arányban publikálnak betegfogadási időpontokat. Mi, háziorvosok felkészültünk rá, a mediaki rendszereinkből foglalhatók az időpontok, illetve a betegek által történő időpontfoglalás is működik az Egészségablak applikációban. Ha hosszú távon a JIR a területi ellátási kötelezettséget is felülírja, az újabb lépést jelenthet egy, a jelenleginél a homogénebb hozzáférhetőség irányába, amit nagyon várunk, hiszen a területi különbözőségek a hozzáférésben akár járásonként is nagy különbözőséget mutat.

Hogy érzi, az országos kollegiális vezetők kinevezésével sem nőtt az alapellátás és az alapellátók presztízse és lobbireje?

A vármegyei és országos vezetők személyében az alapellátásnak az egészségügyi ellátórendszeren belül végre olyan képviselői lettek, akik megyei és országos szinten tudnak egyeztetni az egyes intézmények képviselőivel. Ennek óriási jelentősége van, hiszen ez segíti a helyes helyzetértékelést, a betegutak menedzselését, az egyes szolgáltatói szintek munkájának kölcsönös megismerését. Végérvényesen véget kell vetnünk annak a rossz gyakorlatnak, hogy az egészségügyi ellátórendszerben egymásra mutogatnak a szereplők egyes rendszeren belüli problémák kapcsán. Hiszen a célunk közös: a lehető legjobb esélyt adni minden betegünknek a gyógyulásra, a mostaninál több egészségben töltött, minőségi életévet biztosítva számukra.