A tüdőgyógyászat még soha nem volt ilyen izgalmas

Diagnosztikai módszerek

A perifériás kerek árnyékok diagnosztikája és kezelési lehetőségei megváltoztak az utóbbi években. Érthető, hogy előtérbe került a probléma, hiszen az alacsony dózisú CT-szűrésekkel sok apró perifériás árnyékot fedeznek fel, ezt követően pedig az eset sokszor kerül a bronchológus elé. Ennek a kihívásnak az újabb navigációs módszerek fejlesztésével lehet megfelelni. A radialis EBUS (endobronchialis ultrahang) segítségével, valamint az EMN (elektromágneses navigáció) használatával szép eredményekről számolnak be a kisméretű perifériás árnyékok diagnosztikus mintavételei során. Ezekhez újabb, a virtuális bronchoszkópos technológiát használó eszközök jelentek meg, melyek a jó minőségű CT-kép és fejlett számítógépes program segítségével a virtuális endoszkópos képet a valós endoszkópos kép mellé rendelik, mutatva a kívánatos utat az előzőleg a CT-n kijelölt perifériás árnyék felé. A mintavételt hajlítható tűk, kicsiny biopsziás fogók segítik (1).

Az IPF (idiopathiás tüdőfibrosis) és az interstitialis tüdőbetegségek eddig bronchológiai módszerekkel nem voltak biztosan igazolhatók. Az esetek többségében sebészi, nyílt tüdőbiopsziára kényszerültünk a betegség pontosabb szövettani tipizálásához. Az endobronchialis kriobiopszia olyan új és eredményes módszer, amelynek során fagyasztással nagyobb, patológiai vizsgálatra alkalmasabb mintát nyerhetünk. A módszer invazivitása miatt azonban ez csak jól felkészült intervenciós pulmonológiai centrumban, esetenként jelentősebb vérzés ellátására is felkészült szakmai csoport rendelkezésre állása esetén javasolható (2).

Ha diagnosztikus bronchoszkópos módszerekről beszélünk, nem maradhat ki az EBUS. Segítségével a tüdődaganatok stádiummeghatározásában új fejezet kezdődött. A 2, 4, 7, 10, 11 nyirokcsomó-régiókat ezzel biztonsággal találhatjuk meg, és szem ellenőrzése mellett célzott mintavétel során igazolhatjuk a nyirokcsomók érintettségét vagy annak hiányát (3). Örömteli, hogy ez a diagnosztikus módszer ma már Magyarországon is több centrumban rendelkezésre áll. Az újabb centrumok felszerelésével ma már hat helyen végzünk valós idejű ultrahanggal vezérelt biopsziákat. A centrumok száma már elegendő lenne, azonban továbbra is komoly probléma a mintavételhez használatos biopsziás tűk finanszírozásának hiánya. Ez limitáló tényezőt jelent a módszer kihasználásában.

Az EBUS egy másik diagnosztikai lehetősége az elasztográfia. Az elasztográfia az egészséges és a daganatos szövetek különböző rugalmasságán alapuló képalkotási technika. A vizsgálat során a különböző keménységű szövetek más-más színnel ábrázolódnak a monitoron. Az elasztográfia a hagyományos ultrahangeljárásoknál – amelyek csupán a szövetek echogenitását ábrázolták – egyértelműen információgazdagabb képeket bocsát rendelkezésünkre. Így pontosan meghatározható a legkisebb daganat helye is, amelyeket más eljárással többnyire nem ismernek fel. (4)

Egy másik, szintén fontos előrelépés az EBUS diagnosztikai eredményességének javítása területén az, hogy az újabb EBUS-bronchoszkópok munkacsatornája 2 mm-ről 2,2 mm-re nőtt. Nem is gondolnánk, hogy ez a kéttized milliméter milyen nagy lépés. Így már kicsiny biopsziás fogó is elfér a munkacsatornában, nem is beszélve arról, hogy a vastagabb munkacsatornába vezetett nagyobb, 21 G helyett 19 G vastagságú tű az aspirált minta minőségét is javítja. Ennek jelentőségét nem kell különösebben hangsúlyozni, a ma már kötelező molekuláris diagnosztikai módszerekre több alkalmas mintát nyerhetünk.

Terápiás módszerek

A technikai fejlődés a terápiás bronchoszkópos módszerek fejlődését is elősegítette. Megjelentek az első közlemények az ultrahang segítségével, célzottan befecskendezett mediastinalis tumormasszába adott citotoxikus szerekről, valamint a perifériás recidiváló tumorba EBUS segítségével, ellenőrzötten beadott gyógyszerekről. Az EBUS alkalmas terápiás célú, radioaktív partikulák célzott tumorba helyezésére, valamint a sugárkezelés tervezéséhez és kivitelezéséhez a perifériás tumorba adott markerek behelyezésére is.

Szintén újdonság a virtuális bronchoszkópos kép és a 3D nyomtatás segítségével előállított, teljes mértékben személyre szabott légúti protézis, stent megalkotása. Ennek során elkészítik a palliálandó nagy légút tökéletesen precíz másolatát 3D nyomtató segítségével, majd ezt követően a modellt, mint öntőformát használva elkészítik a légút modelljét nagy nyomású préselésre alkalmas anyagból. Ez már alkalmas a szilikonstent elkészítésére. A módszer kissé utópisztikusnak tűnhet, de néhány éven belül a stentek többségét így fogjuk készíttetni és alkalmazni.

Az elmúlt évek során tovább fejlődött az ELVR (endoszkópos volumenredukció) az emphysemás betegek kezelésére. Újabb módszerek is megjelentek, a reverzibilis dugók és irreverzibilis coilok után a vízgőz lokális alkalmazása is hasonló eredményt hozhat. Az utóbbi években több, nagy betegszámú klinikai vizsgálat igazolta, hogy jól kiválasztott betegeknél a módszer javíthatja az életminőséget elfogadható szövődményarány mellett.

A súlyos asthma bronchiale kezelésében szintén jól meghatározott, valamennyi terápiás lehetőség kimerítése után alkalmazott endobronchialis kezelési módszer (endobronchial thermoplasty) életminőség-javulást hozhat.

Szakemberképzés           

A bronchológia fejlődése töretlen. A technológiai módszerek lehetővé teszik, hogy az első ötlettől a kivitelezésig ma már lényegesen rövidebb idő teljen el. Az úttörő bronchológusok esetközlései után ma már feltétlen elvárás, hogy a módszert multicentrikus vizsgálatok során validálják, mielőtt klinikai alkalmazásra kerül sor.

Az elmúlt években az új bronchológusgeneráció képzése vált az egyik legfontosabb kérdéssé. A korábbi módszereket egyértelműen elutasítja a világ, azaz nem kívánatos, hogy a megfigyeléssel, valamint tankönyvekből szerzett tudással, az első gyakorlati tapasztalatot már betegen végzett, felügyelt vizsgálattal szerezzék meg. Gondosan összeállított elméleti kurrikulumot követően egyszerű vagy bonyolultabb modelleken, ha van rá lehetőség, számítógépes szimuláció segítségével kell megszerezni. Az elméletben és gyakorlatban megszerzett tudásról ezt követően validált módszerekkel kell számot adni. Itt nem elég, ha valaki mondjuk 85%-ra teljesít, hiszen sikeres vizsga után valós betegeken, igazi problémákkal fog találkozni. Százszázalékos mellkasi anatómiai tudás nélkül nem lehet felelősen vizsgálatot végezni, a betegek további sorsát meghatározó döntéseket előkészítő szakvéleményt, leletet adni. A hazai bronchológusképzésben jelenleg már ebbe az irányba tartunk, konszenzust értünk el a MBE (Magyar Bronchológus Egyesület) vezetőségében. A képzési anyag hazai adaptációja hamarosan magyarul áll rendelkezésre, így nem lesz akadálya bevezetésének.

A tüdőgyógyászat soha nem volt ilyen érdekes, izgalmas, mint napjainkban. Ez többek között az eszközös diagnosztika és terápia fejlődésének, a légzési intenzív terápia és az alvásmedicina térhódításának, a mellkasi ultrahang alkalmazásának, a pleuraűr intervenciós pulmonológiai „meghódításának” köszönhető.

Irodalom

1. Gilbert C, Akulian J, Ortiz R, Lee H, Yarmus L. Novel bronchoscopic strategies for the diagnosis of peripheral lung lesions: Present techniques and future directions. Respirology. 2014;19(5):636–44.
2. Tomassetti S, Wells AU, Costabel U, Cavazza A, et al. Bronchoscopic lung cryobiopsy increases diagnostic confidence in the multidisciplinary diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Resp Crit Care Med. 2016;193(7):745–52.
3. Sharma D, Lamar Z, Dotson T, et al. The role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis and the subtyping of lymphoma in the mediastinum. Clinical Pulmonary Medicine. 2016;23(3):145–7.
4. Adamietz BR, Fasching PA, Jud S, Schulz-Wendtland R, et al. Ultrasound elastography of pulmonary lesions – a feasibility study. Ultraschall Med. 2014;35(1):33–7.