Újabb sikertörténet az intervenciós kardiológiában

A súlyos aortabillentyű-szűkület (AoS) a 75 évnél idősebb emberek 5%-át érinti, ezen betegpopuláció 30%-ánál pedig a sebészi billentyűbeültetés (SAVI) a magas perioperatív kockázat miatt kontraindikált. A tünetek megjelenésétől számítva a várható túlélés megfelelő műtéti megoldás nélkül, konzervatív terápia mellett átlagosan kevesebb mint 3 év (1). Az elmúlt három évtizedben kiemelt szerepet kapott a kisebb műtéti megterhelést jelentő minimál-invazív megoldások kutatása.

Az 1980-as években bevezetett ballonos billentyűplasztika a korai resztenózis magas rátája miatt nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket (2). A transzkatéteres aortabillentyű-beültetéssel (TAVI) foglalkozó állatkísérletek az 1990-es évek elején jelentek meg (3), majd az első humán implantációt 2002-ben végezték Franciaországban (4). A beavatkozás vénás behatolásból, transzszeptális punkcióval, anterográd úton történt. A beteg számos társbetegsége ellenére (aorto-bifemorális bypass, alsó végtagi ischaemia, majd amputáció, szilikózis, tüdődaganat, felvételekor kardiogén sokk) a műtétet követően 17 hétig élt. A jelenleg leggyakrabban alkalmazott technika a perifériás artériás behatolásból végzett, retrográd transzkatéteres műbillentyű-implantáció. Az elmúlt 13 évben több mint 50 000 beavatkozás történt világszerte, ezek jelentős része Európában (1).

Preoperatív kivizsgálás

A preoperatív kivizsgálás során az anatómiai alkalmasság megítélésére, valamint a megfelelő billentyűméret és a behatolási kapu kiválasztásához elengedhetetlen a speciális, nagy felbontású 3 dimenziós transoesophagealis echokardiográfiás (TEE) és mellkas-has-kismedencei CT-angiográfiás (CTA) vizsgálat.

A CTA vizsgálat során megtörténik az aortaanulus, az aortagyök és a bal kamrai kiáramlási pálya paramétereinek meghatározásával a megfelelő aorta-műbillentyű méret kiválasztása. A biztonságos implantációhoz fontos a jobb és bal koronáriaszájadék és az anulus közötti távolság ismerete, a behatolási kapu kiválasztásához pedig az ilio-femoralis artériás rendszer, a hasi aorta és az artéria subclavia feltérképezése.

A TEE vizsgálat szintén fontos a billentyűméret kiválasztásához, mivel a transthoracalis vizsgálathoz képest pontosabb információt ad az aortabillentyű állapotáról, méreteiről, a sztenózis súlyosságáról és a tasakok meszességéről. Ezen vizsgálattal zárjuk ki a beavatkozás kontraindikációját képező elváltozásokat is, mint például a szubvalvuláris obstrukció, a billentyűn lévő mobilis terime vagy az intracardialis thrombus.

A billentyűműtétekhez szükséges előkészítő vizsgálatok, góckutatások mellett az implantációt megelőzően minden esetben koronarográfiás vizsgálatot is kell végezni. A legtöbb betegnél fennálló súlyos kardiovaszkuláris rizikótényezők miatt elengedhetetlen a koszorúérstátusz ismerete, mivel a szignifikáns koronárialéziók billentyűbeültetést követő megoldása az implantátum miatt jelentős nehézségekkel járhat.

Az implantáció lépései

Magyarországon jelenleg minden beavatkozás általános anesztéziában, perkután vagy érsebészeti feltárásból történik. A beavatkozáshoz használt eszközök fejlődésének és az egyre nagyobb műtéti tapasztalatnak köszönhetően néhány európai centrumban már helyi érzéstelenítésben is történnek ilyen műtétek. A súlyos társbetegségek és a potenciális komplikációk miatt ilyenkor úgynevezett „stand-by” anesztézia jelenléte javasolt. A lokálanesztézia kisebb megterhelést jelent ebben a magas kockázatú betegcsoportban, a hatékonyság és biztonságosság tekintetében pedig, úgy tűnik, nincs különbség a generálanesztéziával összehasonlítva (5).

Az implantációk minden esetben szívsebészeti háttérrel, hemodinamikai laborban, illetve hibrid műtőben történnek. Jelenleg a katéteres műbillentyű-beültetésre a legkisebb megterhelést jelentő transfemoralis behatolás a legelterjedtebb. Amennyiben erre nincs lehetőség, az artéria subclavia érsebészeti feltárásából vagy mini thoracotomiából direkt aortikus, illetve transapicalis bevezetéssel is elvégezhető a beültetés. A zárt műbillentyűt tartalmazó hüvely katéteres felvezetése a feltárást követően Seldinger-technikával történik.

Az implantációt kritikus AoS esetén, amennyiben ez szükséges, ballonos valvuloplasztika előzi meg, de a magasabb stroke-rizikó miatt a ballonos billentyű-előtágítást egyre ritkábban végezzük. A ballonos előtágítás és a billentyű beültetése legtöbbször ideiglenesen bevezetett pacemaker alkalmazásával, magas frekvenciájú jobb kamrai ingerlés mellett történik (150–180/min), ami a bal kamra kiáramlási pálya mozgásának csökkentésével lehetővé teszi a műbillentyű pontosabb pozicionálását az aortagyökben.

A műtét során az intraoperatív aortográfia és a TEE vizsgálat ad folyamatos képet az implantátum helyzetéről.

A jelenleg forgalomban lévő billentyűk három különböző deponálási stratégiára épülnek. A történelmileg első, króm-kobalt protézisre rögzített billentyű (Edwards SAPIEN) a pozicionálást követően ballonos tágítással rögzül a natív billentyű anulusába. A második, klasszikussá vált rendszer az öntáguló, nitinolvázra helyezett bioprotézis (CoreValve). A katéteres pozicionálást követően, a hordozó hüvely eltávolításakor az öntáguló billentyű a testhőmérséklet hatására veszi fel végleges alakját (1. ábra). Ezeknél az eszközöknél nem minden esetben szükséges ballonos utótágítás. Egy harmadik új típus a mechanikus feltágítással rögzülő billentyűrendszer (Lotus, 2. ábra). Megkülönböztetünk valvularis és supravalvularis elhelyezkedésű transzkatéteres műbillentyűket.

Posztoperatív időszak

A beavatkozást követően a beteget intenzív osztályon monitorozzuk a potenciális mechanikus szövődmények, ill. ingervezetési zavarok miatt. A különböző rendszereknél végleges pacemaker-beültetésre mintegy 5–30%-ban lehet szükség. A thromboemboliás szövődmények megelőzése céljából trombocitaaggregációs és orális antikoaguláns-terápia személyre szabott kombinációjának beállítása szükséges.

Eddigi tapasztalatok

A PARTNER vizsgálat volt az első randomizált, prospektív, nagy esetszámú vizsgálat, amely a TAVI-t nagy műtéti kockázatú betegek esetén hasonlította össze a SAVI-val, illetve elfogadhatatlanul nagy szívsebészeti rizikó esetén a konzervatív terápiával (6). A vizsgálat során Edwards SAPIEN (króm-kobalt) billentyűt használtak, mellyel bizonyítást nyert, hogy a katéteres billentyűbeültetés a túlélés tekintetében azonos értékű a hagyományos, sebészi terápiával, de a stroke és a posztoperatív paravalvuláris leak előfordulása szempontjából még fejlesztésre szorul. Azóta az öntáguló CoreValve billentyűvel végzett, multicentrikus, randomizált tanulmány, a CoreValve US Pivotal Study a SAVI-hoz képest jobb túlélési adatokról és kevesebb cerebrovaszkuláris eseményről számolt be (7).

Aktuális irányelvek

A jelenleg érvényben lévő 2012-es ESC (8) és 2014-es AHA/ACC ajánlás (9) alapján a TAVI abban az esetben javasolt, ha a nyitott szívműtét nem lehetséges (Ia indikáció), illetve bizonyos esetekben megfontolandó, ha a műtét nem kontraindikált, de annak rizikója magas (IIa indikáció). Alacsony és közepes műtéti kockázattal rendelkező betegek esetében mindig szívsebészeti billentyűcsere végzendő.

Az alacsony szövődményráta és a kisebb megterhelést jelentő beavatkozás miatt a katéteres billentyűbeültetéssel kapcsolatos tapasztalatok ígéretesek (10). Mindemellett a nagy esetszámú, hosszú távú vizsgálatok és az alacsony műtéti rizikóval rendelkező betegekkel foglalkozó tanulmányok hiányában a AoS terápiájában a TAVI jelenleg csak a betegek szívműtétre nem alkalmas vagy nagy kockázatú alcsoportjában általánosan elfogadott. A folyamatban lévő kutatások és további fejlesztések segítségével a későbbiekben valószínűleg a TAVI indikációs köre jelentősen szélesedni fog.

Irodalomjegyzék

1. Mario Gössl, MD, and David R. Holmes, Jr, MD. An Update on Transcatheter Aortic. Curr Probl Cardiol. 38, 2013., old.: 245–283.

2. Catherine M. Otto, MD, és mtsai. Three-Year Outcome After Balloon Aortic Valvuloplast, Insights Into Prognosis of Valvular Aortic Stenosis. Circulation. 89, 1994., old.: 642–650.

3. Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J. 13, 1992., old.: 704–708.

4. Alain Cribier, MD, és mtsai. Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis. Circulation. 106, 2002., old.: 3006–3008.

5. Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, Donzeau-Gouge P, Chevreul K, Fajadet J, Leprince P, Leguerrier A, Lievre M, Prat A, Teiger E, Lefevre T, Himbert D, Tchetche D, Carrié D, Albat B, Cribier A, Rioufol G, Sudre A, Blanchard D, Collet F, Dos Santos P. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med. 366, 2012., 18. kötet, old.: 1705–15.

6. Lars G. Svensson, MD, PhD,a Murat Tuzcu, MD,b Samir Kapadia, MD,b Eugene H. Blackstone, MD,a,c, Eric E. Roselli, MD,a A. Marc Gillinov, MD,a Joseph F. Sabik III, MD,a and Bruce W. Lytle, MDa. A comprehensive review of the PARTNER trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013., 145. kötet.

7. David H. Adams, M.D., Jeffrey J. Popma, M.D., Michael J. Reardon, M.D., Steven J. Yakubov, M.D., Joseph S. Coselli, M.D., G. Michael Deeb, M.D., Thomas G. Gleason, M.D., Maurice Buchbinder, M.D., James Hermiller, Jr., M.D., Neal S. Kleiman. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. N Eng J Med. 370, 2014., old.: 1790–1798.

8. Alec Vahanian, Ottavio Alfieri, Felicita Andreotti, Manuel J. Antunes, Gonzalo Barón-Esquivias, Helmut Baumgartner, Michael Andrew Borger, Thierry P. Carrel, Michele De Bonis, Arturo Evangelista, Volkmar Falk, Bernard Iung, Patrizio Lancellott. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33, 2012., old.: 2451–2496.

9. Rick A. Nishimura, MD, MACC, FAHA, és mtsai. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 63, 2014., old.: 57–185.

10. Huynh, Karina. 6-year follow-up of TAVI patients. Nature Reviews Cardiology. 12, 2015., old.: 195.