A prosztatarák-szűrés helyzete. 1. rész
A prosztatarák rendszerint lassan növekvő, idősebb férfiakban kialakuló daganat, amely azonban olykor halálos is lehet – a férfiakban a rákos halálozás második leggyakoribb oka a tüdőrák után. Mivel hosszú ideig tünetmentes és általában gyógyítható, a prosztatarák ideális tárgya a szűrésnek, amellyel már korai stádiumban kimutatható.
A szűrés egyik lehetősége a digitális rektális vizsgálat, azonban az így kimutatható daganatok általában már előrehaladott stádiumban vannak, gyakran már áttétet is adtak. A szérum PSA (prosztataspecifikus antigén) szintjének mérésével már korai stádiumban kimutatható a prosztatarák, illetve a prosztata egyéb elváltozásai (benignus prosztatanagyobbodás, gyulladás) is. Ezért ma a PSA szint emelkedésének vizsgálata a szűrés legelterjedtebb módja.
Bár a PSA szűréssel már kezdeti stádiumban is kimutatható a rák, mégsem egyértelmű, hogy a szűréssel életeket lehet megmenteni. A boncolások során kiderült, hogy sok olyan férfinak van tünetmentes prosztatarákja, akinél ezt soha nem vették észre, és halálát is más okozta. A PSA szűréssel nem lehet megkülönböztetni a halálos kimenetelű és a veszélytelen prosztatarákot, és ha a szűrés ahhoz vezet, hogy diagnosztizálják és kezelik a veszélytelen prosztatarákot, a betegnek ebből semmilyen haszna nem származik. Az ilyen személyeknél „túldiagnosztizálásról” és „túlkezelésről” van szó; a túldiagnosztizált betegnek pedig el kell viselnie a rák diagnózisának valamennyi lelki és szociális következményét, a túlkezelt betegnek pedig még a kezelés káros mellékhatásait is. Szűrés nélkül mindennek nem lennének kitéve. Ezek a problémák minden szűrés esetén felmerülnek, de a PSA szűrés esetében nagyon kifejezettek a teszt kis specificitása miatt, és mert a szűréssel nem különíthető el az agresszív és a látens rák.
Bár a PSA szűrés hamar elterjedt, és főleg az USA-ban mind az orvosok, mind a betegek szívesen fogadták, sokáig nem végeztek nagy vizsgálatokat hatékonyságára vonatkozóan. Nemrég azonban két jelentős tanulmány (a Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial [PLCO] és a European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer [ERSPC]) is megvizsgálta, hogy a PSA szűrés hogyan befolyásolja a halálozást.
Epidemiológiai adatok
Elsődleges szűrésre az 1980-as, 1990-es években kezdték használni a PSA szint mérését. Azelőtt a prosztatarákot rendszerint csak akkor diagnosztizálták, ha már előrehaladott stádiumú volt, tünetekkel és sokszor metasztázisokkal. A PSA szűrés eredményeként megugrott a diagnosztizált prosztatarákok száma: az USA-ban 2005-ben 1,3 millióval volt több a diagnózisok száma, mint az 1986 előtti időkben, és a rákok nagy része korai stádiumú volt. Ezt számos tanulmány igazolja, többek közt az ERSCP rotterdami ága is, amely szerint a szűrés előtti időkben diagnosztizált prosztatarákok 23 százaléka már áttétet adott a diagnózis időpontjában, míg a szűrés után ez az arány 0,6 százalékra csökkent. Emellett csökkent a prosztatarák súlyossági foka is, amit a sejtek differenciálatlansági fokával (Gleason érték) jellemeznek: míg 1988-ban a boncolás az esetek 47,5/100 000 részében mutatott ki 8-10-es Gleason értékű rákot, 2004-re ez az adat 38,3/100 000-re csökkent.
1994 és 2006 között az USA-ban évente átlagosan 4,1 százalékkal csökkent a prosztatarák miatti halálozás. Az epidemiológiai viták középpontában az állt, hogy mekkora szerepe van ebben a szűrésnek. Számos kohorsz- és esetkontrollos vizsgálat kísérelt meg választ adni erre a kérdésre.
Az egyik esetkontrollos tanulmányba Washington állambeli személyeket vontak be, és az eredmények szerint sokkal alacsonyabb volt a prosztataspecifikus halálozás azoknak a személyeknek a körében, akik egy vagy több szűrésen estek át, mint azokban, akiknél nem végeztek szűrést (korrigált esélyhányados: 0,38). Ausztriában, Tirolban 1991-től egy prosztatarák szűrési programot vezettek be, és míg kezdetben az ún. standardizált halálozási arány 1,134 volt, 2005-re ez 0,459-re csökkent. Ausztria más részeiben, ahol ilyen szűrési program nem volt, szintén csökkent ugyan a halálozás, de sokkal kisebb mértékben (1,113-ról 0,708-ra). Egy számítógépes modellezési vizsgálat szerint az USA-ban 2000 előtt a prosztataspecifikus halálozások csökkenésének 45–70 százaléka a PSA szűrésnek volt köszönhető.
Vannak azonban a fentieknek ellentmondó eredmények is. Egy New England-ban, 70 000 személyen végzett esetkontrollos vizsgálatban nem találták jelét annak, hogy a PSA szűrés csökkentené a mortalitást (korrigált esélyhányados: 1,1). Hasonló következtetésre jutottak, amikor az USA különböző területeit hasonlították össze: 1988 és 1990 között a seattle-i régióban 5,39-szer annyi PSA szűrést végeztek, mint a connecticuti régióban, és 2,2-szer több prosztatabiopsziát. Ennek ellenére az életkorra korrigált prosztataspecifikus halálozás 1987 és 1997 között nem különbözött a két területen (arány: 1,03), bár érdekes módon a vizsgált időszakban mindkét helyen 230/100 000 személyévről 200/100 000 személyév alá csökkent. Végül, nem magyarázható, hogy a PSA szűrés megkezdésével egyidejűleg halálozáscsökkenést tapasztaltak – tekintve a betegség lefolyását, a szűrés csak késleltetve befolyásolhatja a halálozást.
Forrás: Strope, SA, Andriole GL: Prostate cancer screening: current status and future perspectives. Nature Reviews Urology, 2010, 7:487-493. doi:10.1038/nrurol.2010.120
