A háziorvosi gyakorlat számára fontos laboratóriumi preanalitikai tényezők
Az egészségügyi ellátás során elkövetett hibák döntő hányadának hátterében diagnosztikus tévedés áll. Mivel a diagnosztikus vizsgálatok 70%-át az orvosi diagnosztikai laboratórium végzi, a nem megfelelő kezelés hátterében sokszor a beteg állapotát nem tükröző laborvizsgálati eredmények állnak.
- Az alacsony szérum B12-vitamin-koncentrációjának klinikai relevanciája idős korban: a Banbury B12 vizsgálat eredményei
- Glükózexpozíciót jellemző markerek: a mérést befolyásoló tényezők
- A HbA1c szerepe a 2-es típusú cukorbetegség szűrésében
- Az alvadásgátlás önellenőrzésével és önmenedzselésével kapcsolatos vizsgálatok Cochrane-elemzése
Nagy nemzetközi felmérések szerint átlagosan 0,3 ‑ 0,8% annak a valószínűsége, hogy a diagnózis felállítása vagy a monitorozás érdekében végzett laborvizsgálat a klinikus számára téves eredményt ad. (Bizonyos vizsgálatcsoportok, pl. hemosztázis esetében egyes szerzők 3 – 5%-ra teszik ennek a valószínűségét.)
A laborvizsgálatok végzése és értékelése során három szakaszt lehet elkülöníteni.
A preanalitikai szakaszban történik a vizsgálat elrendelése, a mintavétel és a minta laboratóriumba való juttatása. Ez a szakasz a beküldő orvos és a gyógyító osztály felelősségi területéhez tartozik.
Az analitikai szakasz a kért paraméterek (továbbiakban: analitok) meghatározása az orvosi diagnosztikai laboratóriumban. Ez a szakasz az orvosi diagnosztikai laboratórium kompetenciájába tartozik.
A posztanalitikai szakasz az eredmények értékelése, az eredmények alapján a terápiás döntés meghozatala. Ez a szakasz a kezelőorvos kompetenciája.
Fontos hangsúlyozni, hogy a laborvizsgálat eredménye téves és félrevezető lesz, ha bármely szakaszban hibát követnek el.
Felmérések alapján a laborvizsgálatok során a hibák döntő hányadát (70 – 85%-át) a preanalitikai szakaszban követik el. Ez az a szakasz, amiben ha hiba történik, akkor dolgozhat a laboratórium bármilyen pontossággal, az eredmény használhatatlan.
Ez az összefoglaló a vérmintákból történő vizsgálatok kapcsán azokat a preanalitikai tényezőket mutatja be, melyeket a háziorvosi gyakorlatban célszerű figyelembe venni, szükség esetén ki kell iktatni a laborvizsgálati eredmény megfelelő értékeléséhez.
Preanalitikaieltérésekért felelős főbb tényezők
Táplálkozás
A táplálkozás során elfogyasztott szénhidrát a szervezet fiziológiás válaszreakciói miatt alapvetően befolyásolhatja a glükóz és az inzulin, valamint egyes elektrolitok szintjét. A zsír fogyasztása miatt a plazma lipémiás lesz. Ez méréstechnikai problémát jelent, ugyanis a lipémiás plazma, savó zavaros, emiatt pedig a színreakción alapuló klinikai kémiai vizsgálatok túlnyomó többsége értelmezhetetlen eredményt ad.
A legmarkánsabb eltérést a táplálkozás az alkalikus foszfatáz, koleszterin, triglicerid, vas, glükóz, húgysav, inzulin, kálium, kortizol, anorganikus foszfát vizsgálatok esetében okozza. Ezen analitok vizsgálata előtt 12 órás éhezés javasolt.
Ha mégsem éhomi állapotban történik a vérvétel, akkor ezt a tényt a laboratórium felé megjegyzésben jelezni javasolt.
Fontos megjegyezni, hogy az éhomi állapot NEM azonos a folyadékmegvonással. A vizsgálat kijelölése során a beteget tájékoztatni kell, hogy a vérvétel előtt legalább fél órával bőségesen fogyasszon nem cukros és nem zsíros folyadékot (kerülje a kakaót, tejet, gyümölcslevet). Dehidrált betegtől ugyanis nehezebben lehet vért venni, ráadásul a sokszor egyidejűleg kért vizeletminta nyerése is nehéz.
Napszaki ingadozás
Az egyes analitok jellegzetes napszaki (diurnális) ciklust mutatnak. Különösen jellemző ez ahypophysis által termelt adrenokortikotróp hormon ( ACTH) által regulált kortizolra. A kortizol az immunrendszerre gyakorolt hatásai révén számos egyéb analit, pl. fehérvérsejtek számát szabályozza, így ezek értéke is változhat diurnálisan.
Diurnális ingadozást mutató analitok |
|||
|
|||
ACTH |
200% |
Adrenalin |
20% |
Renin |
140% |
Hemoglobin |
20% |
Noradrenalin |
120% |
Hematokrit |
20% |
Prolaktin |
100% |
Leukocitaszám |
20% |
Aldoszteron |
80% |
Fehérje |
20% |
Kortizol |
50% |
Tiroxin (T4) |
20% |
Tesztoszteron |
50% |
Bilirubin |
20% |
|
|||
Vas |
100% |
Kálium |
15% |
Eozinofilgranulocita-szám |
30% |
Kálium |
15% |
|
|||
Húgysav |
50% |
Savas foszfatáz |
200% |
TSH |
50% |
CK |
100% |
Bár a háziorvosi gyakorlatban többnyire reggel történik a vérvétel, a napi ingadozásokra érdemes odafigyelni akkor, ha az eredményeket a beteg korábbi (esetleg kórházban meghatározott) értékeivel vetik össze.
Testhelyzet és megelőző testmozgás
A vérmintákból végzett vizsgálatokat befolyásolja a testhelyzet. Álló helyzetben a sztázissal járó nyomásfokozódás miatt folyadék és ezzel együtt kis molekulasúlyú analitok vándorolnak az intravaszkuláris térből a szövetközti térbe. A testhelyzet hatását a plazmatérfogat is alapvetően befolyásolja; a vízterek gyermekeknél gyorsabban változnak, mint felnőtteknél, náluk gyorsabbak és markánsabbak a változások.
Az alábbi laboratóriumi értékek emelkednek akkor, ha a fekvő beteg feláll |
|
<10% |
hemoglobin, fehérvérsejt-szám, össz kalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA, albumin, össz fehérje, koleszterin, trigliceridek |
10 – 20% |
hematokrit, vörösvérsejtszám, apolipoproteinek |
>50% |
adrenalin, renin |
A beteg lefekvésekor a folyadék vándorlása ellenkező irányú, hemodilúcióhoz vezet. Ez a dilúciós hatáspl. koleszterin, trigliceridszintek esetében 10-12%-os csökkenést eredményezhet.
A megelőző testmozgás, kimerítő izommunka hatásaként az izomeredetű kreatin-kináz, a laktát-dehidrogenáz és a kálium értékek nőhetnek. Emelkedhet a fehérvérsejtszám is, ugyanis az érfalra kitapadt fehérvérsejtek a fokozott véráramlás hatására a keringésbe kerülnek.
Életkor- és nemspecifikus referenciaértékek
Számos analit (pl. hormonok, csontmarkerek) szintje az életkortól, illetve a nemtől függ. Ezzel a vizsgálatot kérő orvosnak tisztában kell lenni az eredmény értékelése során. Nem szabad elfelejteni, hogy sok esetben a gyermekekre specifikus referenciatartomány nem kerül a leleten feltüntetésre.
A referenciaértékek meghatározásához megfelelő számú nem beteg egyén esetében kell a meghatározást elvégezni. Erre bizonyos populációk, elsősorban kisgyermekek esetében nem mindig van lehetőség (a szülők nem vetetnek vért egészséges gyermeküktől pusztán a referenciatartomány meghatározását segítendő célból). Így vannak olyan populációk, melyeknél a ritkábban kért vagy csak a közelmúltban bevezetett analitok esetében az egészséges referenciatartomány nem kellően definiált.
Vérminta vétele
Vérvizsgálatok esetében a preanalitikai hibák 60%-áért a minta nem megfelelő minősége és mennyisége a felelős.
Főbb hibaforrások vérminta vétele során
|
|
Minta hemolizált vagy lipémiás |
54% |
Nem elegendő mennyiségű |
21% |
Rossz csőbe vették |
13% |
Alvadékos |
5% |
Nem azonosítható a minta |
1-2% |
Egyéb |
4-5% |
Hemolizált minta
A szabad hemoglobin fiziológiás felső határa a plazmában 0,02 g/l, a szérumban 0,05 g/l. Látható hemolízis esetén a szabad hemoglobinszint >0,30 – 0,50 g/l. (Ebben az esetben a vörösvérsejtek mintegy 0,5%-a hemolizált.)
A hemolízis a laborvizsgálatokat többféle módon zavarja:
- a plazma- vagy szérummintában az intracellulárisanalitok szintje nő;
- fotometriás mérést zavarja a vörös színű hemoglobin;
- a kémiai reakciókat zavarja a hemolízis.
A háziorvosi gyakorlatban leggyakrabban kért analitokat a hemolízis (mértékétől függően) az alábbi módon befolyásolhatja:
Hemolízis hatása a háziorvosi gyakorlatban gyakran kért analitokra |
|
>3x emelkedés |
laktát-dehidrogenáz |
1-3x emelkedés |
kálium, kreatin kináz, HDL-koleszterin, aszpartát-aminotranszferáz |
csökkenés |
alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil-transzferáz, bilirubin |
A hemolízis az immunkémiai vizsgálatokat (pl. hormonmeghatározások) kevésbé befolyásolja; erre vonatkozóan a laboratórium tájékoztatása az iránymutató.
A hemolízis elkerülése érdekében fontos a vérvételkor a megfelelő tűméret kiválasztása és az atraumatikus vérvétel. A vénát maximum 1 percig szabad leszorítani, a vérvételi helytől 3 – 4 cm-es távolságra.
A hemolízist elősegíti a vérvételi hely ütögetése, sajtolása, valamint a csőbe levett minta erőteljes rázása (ami akár a helytelen szállítás során is előfordulhat).
Meg kell jegyezni, hogy a véna túlságosan hosszú ideig való leszorítása esetén az intravasculáris térből az extravasculárisba irányuló folyadékáramlás miatt a plazma / szérum összetétele markánsan változhat az alábbi módon:
Nőhet |
Csökkenhet |
aszpartát-aminotranszferáz, kreatin-kináz, bilirubin, laktát-dehidrogenáz, albumin, gamma-glutamiltranszferáz, alkalikus foszfatáz,összfehérje, kálium, magnézium |
glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid |
Megfelelő vérvételi cső
A laboratóriumi vizsgálatok jelentős részéhez szérumból, másik részéhez viszont plazmából (alvadásgátolt vér felülúszója) kell megfelelő mintát venni. A speciális vérvételi csövek ennek megfelelően adalék anyagokat ún. additívet tartalmaznak. A csövek gyors azonosítását a színkódolt kupak segíti. A háziorvosi gyakorlatban elterjedtek:
Színkódolt vérvételi csövek és vérvételi sorrend |
|||
sorszám |
típus |
színkód |
mire alkalmas |
1 |
Citrátos |
kék kupak |
alvadási vizsgálatok |
2 |
Natív |
piros kupak (esetleg a közepén fekete ponttal, ami alvadást segítő gélre utal) |
szérum (klinikai kémiai vizsgálatok, hormon- és tumormarker vizsgálatok stb. túlnyomó része) |
3 |
EDTA (K2) |
rózsaszín kupak |
vérkép (esetleg: plazma, bizonyos analitok mérésére alkalmas) |
4 |
Fluoridos |
szürke kupak |
vércukorszint-mérés |
5 |
Citrátos |
fekete kupak |
vörösvértest-süllyedés |
Additívet tartalmazó cső esetén oda kell figyelni arra, hogy a csőbe a megfelelő mennyiségű vér jusson. Mivel vákuumos csöveket használnak, a cső ennyit szív fel (a csövön kis fekete vonal jelzi azt a mennyiséget, amennyit el kell érni). Fontos: lejárt szavatosságú csövek esetén a vákuum elégtelenné válhat.
A csöveket a vérvételt követően kíméletesen, többször át kell forgatni, hogy az additív megfelelően elegyedjen a vérrel.
Betegazonosítás
A mintakeveredés (a laboratóriumba nem a beteg nevével ellátott cső kerül el) a legsúlyosabb következményekkel járó hibalehetőség.
A vérvételi csöveket a mintakeveredés elkerülése érdekében:
- beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni, névvel ellátni
- minden egyes csőre rá kell írni a beteg neve mellett legalább egy másik azonosítót (születési dátum, TAJ szám)
- ha címkenyomtatót használnak, oda kell figyelni arra, hogy a címkét helyesen ragasszák fel.
Preanalitikai szakasz utolsó lépése: minta eljuttatása a laboratóriumba
A levett vérminták laboratóriumba juttatásáig az alábbiakra különösen oda kell figyelni:
- a csöveket álló helyzetben tárolják;
- kerüljék a közvetlen napfényhatást;
- a legtöbb analitesetén szobahőmérsékleten való tárolás elegendő; bizonyos analitok, pl. egyes hormonok esetén ettől eltérő körülményeket kell biztosítani. Erre vonatkozóan a laboratórium útmutatása az irányadó;
- a transzportot úgy kell megszervezni, hogy a minták a laboratóriumba 2 órán belül jussanak el.
Összefoglalás
A laborvizsgálat eredménye téves és félrevezető, ha a preanalitikai, az analitikai, vagy a posztanalitikai szakasz során bármikor hibát követnek el.
Hibák legtöbbször a laboratóriumba való beérkezés előtt, a preanalitikai szakaszban következnek be.
A laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek az értékelése során nem szabad elfeledkezni arról, hogy számos paramétert befolyásol a tápláltsági állapot (éhomi vagy étkezés utáni mintavétel), a mintavétel időpontja; a mintavétel alatti testhelyzet; a beteg életkora és neme.
Számos paraméter meghatározását zavarja a hemolízis és a lipémia.
A vérmintákat megfelelő technikával, az adott paraméterek meghatározására alkalmas mintát biztosító csőbe kell levenni és standard körülmények között kell a laboratóriumba juttatni.
Javasolt irodalom:
- http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331
- Lippi G, Plebani M, Di Somma S, Cervellin G. Hemolyzedspecimens: a major challengeforemergencydepartments and clinicallaboratories. CritRevClinLabSci. 2011 May-Jun;48(3):143-53. doi: 10.3109/10408363.2011.600228. Review.
- Lippi G, Guidi GC. Risk management inthepreanalyticalphase of laboratory testing. ClinChemLabMed. 2007;45(6):720-7.
- Lippi G, Banfi G, Buttarello M, Ceriotti F, Daves M, DolciA, Caputo M, Giavarina D, Montagnana M, Miconi V, et al. Recommendationsfordetection and management of unsuitablesamplesinclinicallaboratories. ClinChemLabMed. 2007; 45(6):728-36.
- Plebani M. Exploringtheiceberg of errorsinlaboratorymedicine. ClinChimActa. 2009 Jun; 404(1):16-23.