A klinikai ajánlások szerint alkalmazott kezelés stabil COPD-ben

A krónikus gyulladással és lassú progresszív állandó légúti obstrukcióval jellemzett krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) az USA lakosságának mintegy 5%-át betegíti meg. A legújabb adatok szerint ez az egyetlen olyan vezető halálozási ok, amely változatlanul emelkedő morbiditási és halálozási adatokat mutat.  A klinikai ajánlások (irányvonalak, CPG) legfontosabb célkitűzése, hogy meghatározzák a betegek standard kezelését és a lehető legjobb kezelési stratégiát az egyes betegek esetében. Más krónikus betegségek esetében – mint a kardiovaszkuláris megbetegedések, a területen szerzett tüdőgyulladás és a pangásos szívelégtelenség –, számos vizsgálat bizonyította, hogy a klinikai ajánlásokhoz ragaszkodó terápia alkalmazása jelentősen emelte a betegek ellátásának szakmai színvonalát. Ennek ellenére számos közlemény erősíti meg, hogy a mindennapi gyógyszeres kezelés gyakorlata gyakran eltér az ajánlottól ezekben a betegségekben is.  

A stabil COPD-re vonatkozó első nemzetközi terápiás konszenzus (GOLD) több, mint egy évtizede jelent meg először. Azóta számos nagyjelentőségű klinikai vizsgálat eredménye alapvetően változtatta meg a stabil COPD gyógyszeres kezelésének gyakorlatát, javította a betegek hosszú távú prognózisát és életminőségét is. A GOLD, mint ismert, a légzésfunkciós értékeken alapuló súlyossági beosztás alapján (a cikk még a 2007-es GOLD ajánlás szerint készült – a szerk. ) határozza meg a betegek gyógyszeres kezelésének standardjait.

A betegek terápiahűsége gyakran merül fel a kezelés hatékonyságának fokozására alkalmas célpontként. Kevésbé ismert, hogy kezelőorvosuk terápiás ajánlásokhoz való ragaszkodása hogyan befolyásolja a beteg állapotának és ellátási költségeinek alakulását. A szerzők a texasi egyetem pulmonológiai ambulanciájának egy éves adatai alapján kerestek választ a fenti kérdésre.

A retrospektív vizsgálatba 2010. január 1. és december 31. között ellátott 1234 COPD (klinikai diagnózis) beteg elektromos formában tárolt adatai közül válogatták ki a beválasztási kritériumoknak megfelelő eseteket. Légzésfunkciós mérés eredménye 657 betegnél volt elérhető, közülük 450 (az összes 35,9%) beteg FEV1/FVC értéke nem érte el a 0,70-t. Az akut exacerbációban szenvedő betegeket kizárták a végső elemzésből.

A betegek adatainak értékelésénél a GOLD súlyossági beosztását alkalmazták, azaz enyhe volt (I. stádium) ha a beteg FEV1 80%-a vagy nagyobb volt a kell értéknél, közepesen súlyos (II. stádium), ha a FEV1 50-80% közötti, míg súlyosnak minősült (III. stádium), ha 30 és 50% közötti, nagyon súlyosnak amennyiben a kell érték 30%-a alatti értéket mutatott (IV. stádium).  A spirometria elvégzését megelőző 90 napban felírt inhalatív kezelés módját és eszközét is rögzítették.  A betegek biztosítása, illetve a kezelés költségeit álló forrás szempontjából is képeztek különböző csoportokat. Érdekes és fontos elemzési szempont volt, hogy a beteget kizárólag háziorvosa, háziorvosa és tüdőgyógyász szakorvos együttműködve, vagy csak tüdőgyógyász szakorvos kezelte rendszeresen.

A vizsgálat elsődleges végpontjaként a 2007-es GOLD ajánlásnak megfelelő gyógyszeres kezelés megléte vagy annak hiánya volt stabil COPD-s betegek körében. Ennek alapján a betegeket az ajánlásnak megfelelő, illetve az ajánlástól eltérően kezelt csoportba sorolták be a szerzők. A 2007-es ajánlások szerint minden stabil COPD-s betegnek minimum egy inhalatív gyógyszert kell felírni: I. stádiumban rövid hatású hörgtágítót rohamoldóként, II. stádiumban hosszú hatású muszkarin antagonistát (LAMA) vagy béta2-antagonistát (LABA) fenntartó kezelésként, míg a III. és IV. stádiumú betegeknél a fentieket inhalációs szteroiddal együttesen javasolt alkalmazni. A betegek akkor is az ajánlástól eltérő csoportba kerültek, ha a súlyossági stádiumukhoz képest túlkezeltnek minősültek.

A vizsgálatba bevont 450 beteg közül 208 nő volt, a betegek medián életkora 67,7 év volt, 76%-uk Medicare ellátásban részesült. Betegségük súlyossága szerint 32 beteg volt enyhe (7,1%), 210 közepesen súlyos (46,7%), 150 súlyos (33,3%) és 58 nagyon súlyos (12,9%) minősülő COPD beteg. A medián FEV1-érték 51%-a volt a kell értéknek, a betegek 40,4%-a aktív dohányos volt az elemzés idején is. A betegek közel felét kizárólag háziorvosa kezelte, 41,1%-ukat a háziorvos tüdőgyógyász szakorvossal együttműködésben, míg a fennmaradó 44-et csak tüdőgyógyász szakorvos látta el.

A betegek 43,6%-a (196 beteg) nem az érvényes terápiás ajánlásoknak megfelelő gyógyszeres kezelésben részesült, közülük mindössze 15-en voltak túlkezelve (mindannyian GOLD szerinti I. stádiumúak).  A nemzetközi ajánlásoknak megfelelő kezelés alkalmazása nem függött az elemzések szerint a betegek korától, nemétől, dohányzási státuszától, társbetegségeinek számától vagy a betegek biztosításának formájától. A rövid hatású rohamoldók felírása tekintetében nem volt számottevő különbség a két csoport között, mindkét csoportban a betegek közel fele részesült ebben a terápiában. A legmagasabb arányban, közel ötször annyian, azok a betegek részesültek a GOLD ajánlotta gyógyszeres kezelésben, akiket háziorvosuk tüdőgyógyász szakorvossal együttesen kezelt (OR: 4,5 p=0,0001).

Az ajánlásoknak megfelelően kezelt betegek körében szignifikánsan csökkent az akut exacerbáció kialakulásának veszélye (1,1 vs. 1,56 a nem ajánlások szerint kezeltekhez viszonyítva). A vizsgálat egy éve alatt a GOLD szerint kezelteknél 0,78 akut exacerbációt mutattak ki, míg a nem ajánlások szerint kezeltek körében 1,45 esetet jegyeztek fel betegenként.

A fenti retrospektív vizsgálat szerint egy egyetemi klinika pulmonológiai ambulanciáján megfordult COPD-s betegeknek alig több, mint a fele (57,4%-a) részesült az érvényes nemzetközi klinikai irányelvnek megfelelő gyógyszeres kezelésben. A legjobb arány azoknál a betegeknél volt megfigyelhető, akiket háziorvosuk tüdőgyógyász szakorvossal együttműködve gondozott. Megjegyzendő, hogy a vizsgálatban szereplő betegek valószínűleg az átlagos COPD-s betegpopulációnál súlyosabb állapotúak voltak és magasabb arányban voltak biztosítottak, mint az átlagos amerikai COPD-s betegek, akik ennek megfelelően még kevesebb eséllyel juthatnak adekvát gyógyszeres kezeléshez.

Hasonlóan kedvezőtlen adatokat erősített meg egy észak-karolinai felmérés is, ahol a 26 000 COPD-s beteg közül csak kevesen részesültek a betegségük súlyosságának megfelelő fenntartó inhalatív kezelésben. Más felmérések szerint a felírt inhalatív gyógyszerek mennyisége jelentősen megemelkedett, miután a beteget tüdőgyógyászati konzíliumba küldte háziorvosa. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a házi orvosok szerepének kiemelkedő fontosságát a COPD korai felismerésében és az optimális gyógyszeres kezelés korai bevezetésében.  Annál szomorúbb, hogy a legtöbb vizsgálat, néhány üdítő kivételtől eltekintve,  a háziorvosok alulinformáltságáról tanúskodott. További vizsgálatok szükségesek annak megállapítására, milyen faktorok befolyásolják a kezelőorvosok hozzáállását az érvényes nemzetközi ajánlások alkalmazását illetően.  

(Forrás: R. Sharif, C.R. Cuevas, Y. Wang, M. Arora és G. Sharma, Respiratory Medicine 2013: 1046-1