Mitől fullad a COPD-s beteg?

Az érvényben lévő kardiológiai terápiás ajánlások szerint a COPD már évek óta nem jelent abszolút kontraindikációt az egyúttal szívelégtelenségben is szenvedő beteg esetén, az optimális - bétablokkolót is magában foglaló -, gyógyszeres kezelés vonatkozásában. Az ismertetett referátumok azonban azt is egyértelműen hangsúlyozzák, hogy a betegek jelentős többsége mindennek ellenére sem kapja meg a legnagyobb igazolt túlélési előnyt nyújtó terápiás kombinációkat.

A továbbiakban először röviden összefoglalom a két betegség kórélettani jellemzőit, a differenciáldiagnosztika egyes lehetőségeit és javasolt alkalmazásukat, majd a gyógyszeres kezelés aktuális kérdéseire kitérve vázolom, az optimális terápia túlélést és a beteg életminőségét javító hatásait COPD-ben és szívelégtelenségben egyidejűleg szenvedő betegek esetében.

Közös kórélettani jellemzők

Mind a COPD, mind a szívelégtelenség kialakulásában nagy jelentőséget tulajdonítanak a folyamatosan fennálló szisztémás gyulladásnak, melyet a keringő akut fázis fehérjék jelenléte (pl. emelkedett C-reaktív protein-szint) jelez. A dohányzás közös kóroki tényezőként szintén  gyulladást fenntartó és a korai ateroszklerózist elősegítő szerepe miatt jelentős. Itt jegyzendő meg, hogy szinte minden ilyen témájú tanulmányban elemzett COPD-s, szívelégtelen betegcsoport jellemzően túlnyomórészt az idősebb korosztályba (70 év feletti) tartozott, jórészt férfiakból és aktív és/vagy erős dohányosokból állt. A klinikai gyakorlat szempontjából tehát fokozott figyelmet érdemel az akut vagy krónikus szívelégtelenség miatt hospitalizált új betegek esetén a dohányzási anamnézis felvétele, valamint a megelőző 1-2 évben kezelt elhúzódó légúti fertőzésekre vonatkozó információk rögzítése (antibiotikus és vagy szteroidkezelés, esetleges hospitalizáció vagy sürgősségi ellátás).  Főleg idősebb, dohányzó betegek esetén  hosszú távú, ismételt spirometriás vizsgálattal történő betegkövetés szintén nagy jelentőségű, mivel ily módon nagyobb az esélyünk az esetleg még nem kórismézett COPD diagnózisának felállítására és annak megfelelő gyógyszeres és rehabilitációs kezelésére.

Az alvási apnoéval társult COPD, az. un. overlap-szindróma igazoltan jelentős érendoteldiszfunkcióval és korai súlyos ateroszklerózissal jár együtt. Ezen túlmenően az alvási betegségben szenvedőknél gyakoribb a nehezen kontrollálható hipertónia, az inzulinrezisztencia és a fokozott szimpatikus aktivitás megléte, mely tovább növeli a betegek kardiovaszkuláris megbetegedésének prevalenciáját és ilyen okra visszavezethető halálozásukat.

Hasonlóan gyakrabban figyeltek meg magasabb gyulladásos fehérje szérumszinteket a szívelégtelenségben szenvedők követéses vizsgálatai kapcsán. Újabban, főleg az ECLIPSE-vizsgálat adatainak elemzését követően pedig felvetették, hogy a szívelégtelenség előfordulása gyakoribb  azon COPD-s betegekben, akiknél emelkedett fibrinogén-, IL-6- és IL-8-szinteket mértek, míg a magas vérnyomás vonatkozásában, csak a magasabb fibrinogénszinttel találtak összefüggést. A vizsgálat több mint 1000 napos követési ideje során mind a szívelégtelenség, mind az ischaemiás szívbetegség COPD-vel együtt előfordulva külön-külön is másfélszeresére növelte a betegek bármely okból kialakuló halálozásának esélyét. Meglepő módon ezen összefüggések a FEV1-értékétől függetlennek mutatkoztak.  Ugyanerre a következtetésre jutottak egy nagy dániai vizsgálat alapján, ahol a COPD-ben szenvedő betegek 5-éves követése során a gyulladásos markerek emelkedett szintjével párhuzamosan szignifikánsan, kettő-négyszeresére nőtt e a kardiovaszkuláris társbetegségek kialakulásának valószínűsége. Amennyiben a COPD-s betegnél emelkedett CRP- és  fibrinogénszintet,  és ezzel egyidejűleg a normálist meghaladó leukocitaszámot találtak, akkor a szívinfarktus kockázata 2,3-szorosára, míg a szívelégtelenségé  2,63-szorosára emelkedett, a hasonló laboratóriumi eltéréseket nem mutató COPD-s betegek kontrollcsoportjához viszonyítva.

A fenti eredmények nemcsak alátámasztani látszanak a bevezetőben vázolt ok-okozati összefüggést a COPD-re jellemző szisztémás gyulladás és a kardiovaszkuláris megbetegedések gyakoribb kialakulása között, hanem egyidejűleg felhívják a figyelmet a COPD-s betegek fokozott kockázatára a szívelégtelenség kialakulásának tekintetében is. Kiemelten fontos tehát a COPD-s betegek kardiológia rizikótényezőinek feltárása és esetükben az esetleges kardiovaszkuláris megbetegedések korai felismerése. A betegek optimális kardioprotektív kezelése ugyanis jelentősen csökkentheti a COPD-s betegek kardiovaszkuláris és minden egyéb okból fakadó halálozási kockázatát is.

A COPD és a szívelégtelenség együttes előfordulásának igazolása

Bár a tünetek, mint korábban már említettem gyakran hasonlóak, az orthopnoe, a hirtelen kialakuló, erős légszomj, a rohamokban jelentkező éjszakai nehézlégzés az akut exacerbációra jellemző gyulladásos tünetek (fokozott köpetürítés, gennyes köpet, esetleg láz) hiányában inkább a szívelégtelenségre jellemzőek. Hasonlóan a normál EKG-görbe esetén igen kevéssé  valószínű a panaszok hátterében jelentős balkamra elégtelenség fennállása.

A laboratóriumi diagnosztika fentiekben már részletezett aspecifikus eltérései mellett, akut diszpnoe fennállása esetén meghatározóan fontos  a két betegség differenciáldiagnosztikájában a szérum B-típusú nátriuretikus fehérje-szintjének (BNP) és a BNP  N-terminális-fragmens (NT-proBNP) szintjének meghatározása.  Ezeket a fehérjéket a szívizomsejtek fokozottan szecernálják a pitvari és a kamrai töltőnyomásának emelkedését követően. A szívelégtelenség kóroki szerepe kizárható, ha a BNP nem haladja meg a 100 pg/ml-t. Amennyiben a COPD-s beteg akut nehézlégzése kapcsán a BNP magasabb, mint 400 illetve az NT-proBNP 2000 pg/ml feletti értéket jelez, akkor 90-95%-os valószínűségű, hogy akut szívelégtelenség áll az állapotromlás hátterében. Ha a diagnózis bármely szempontból megkérdőjelezhető, akkor mindenképpen indokolt szívultrahang vizsgálat elvégzése, legkésőbb 2 héten belül.

A szív ultrahangos vizsgálata során nemcsak a szívelégtelenség egyéb kardiális okaira derülhet fény (pl. billentyűhiba, falmozgászavar, aneurizma stb.), hanem a szisztolés vagy diasztólés diszfunkció mértéke is számszerűsíthető. A szívelégtelenség diagnózisához a típusos klinikai szívelégtelenség tünetei mellett a balkamrai ejekciós frakció 40% vagy az alatti értéke szükséges (Európai Kardiológus Társaság ajánlása). A normál echokardiográfiás lelet kizárja a szívelégtelenség kóroki szerepét. Fontos eszköz lehet  az esetlegesen fennálló cor pulmonale és/ vagy emelkedett pulmonális nyomás (pl. pulmonális embolizáció kapcsán) felismerésében is.  A vizsgálat nagyfokú emfizéma (a tüdő hiperinflációja miatt) vagy extrém obezitás mellett azonban korlátozott értékű lehet: ilyen esetekben (nagyon gazdag országok, nagyon jó centrumaiban…) megfontolandó a szív MRI-vizsgálata, mely lényegesen objektívebb, ámde sokkal nehezebben elérhető és jóval drágább diagnosztikus opciót jelent.

A légzésfunkciós vizsgálatok (reverzibilitás teszttel együtt) elvégzését szívelégtelen, dohányzó vagy korábban dohányzó betegek esetén az akut szívelégtelenség megszűnését követően ajánlják.  Mivel az akut szívelégtelenségben a betegek jelentős százalékánál a tüdőben pangó folyadék miatt irreverzibilis légúti obstrukció észlelhető,  ezen betegeknél kerülendő a hosszúhatású béta2-szimpatomimetikumok COPD fenntartó kezelésként történő  bevezetése azelőtt, mielőtt egyértelműen bizonyítást nyert volna a COPD diagnózisa. Segítség lehet a hiperinflációt jelző légzésfunkciós értékek emelkedése (RV, ITGV, TLC), amely pangás kapcsán csak ritkán mutat szignifikáns növekedést.

A fenti célokat azonban sem a kardiológiai, sem a COPD-s betegek többségénél még korántsem értük el, amit egy a közelmúltban publikált spanyol vizsgálat is megerősített. Ennek során akut kardiális történésen átesett (CAD) vagy ismert ischaemiás szívbetegségben (CVD) szenvedő betegeknél végeztek spirometriás vizsgálatokat az irreverzibilis légúti obstrukció felismerése céljából, ahol előzetesen nem volt ismert a beteg COPD-je.  A CAD-csoportban a betegek harmadánál, míg a CVD-s csoport tagjainak közel húsz százalékánál találtak jelentős irreverzibilis légúti obstrukciót, a betegek 42%-ánál közepesen súlyos, 5,8%-ánál pedig súlyos fokút. Közülük a vizsgálat időpontjában senki sem részesült COPD - kezelésben. Hasonlóan a COPD-s betegek 17%-ánál találtak jelentős kardiális elégtelenséget egy Argentinában végzett vizsgálat során, ahol a szerzők szintén a BNP-szint mérés szűrővizsgálatként is értékes voltára hívják fel a figyelmet a szívelégtelenség kizárásában és a szívultrahang vizsgálat helyes indikációjának felállítására.

Az optimális terápia szerepe a túlélés és az életminőség javításában

A szívelégtelenség optimális terápiájának alapját képezi a bétablokkoló kezelés alkalmazása, mivel hatásosan csökkentik mind a szívfrekvenciát, mind a szimpatikotóniát. Az Európai Kardiológus Társaság (ESC) és a brit nemzeti ajánlás (NICE) alkalmazásukat csak a nyugalmi fájdalommal járó perifériás artériás érbetegség, kifejezett hypotónia, 60/min alatti, bradykardia, szignifikáns ödémaképződés, II vagy III fokú AV-blokk vagy súlyos bronchospazmus esetén nem ajánlja. Minden egyéb esetben, ideértve az egyidejűleg fennálló és akár béta2-agonistával kezelt COPD-s betegeket is, nincs abszolút kontraindikációja a kezelésnek, különösen a kardioszelektív bétablokkolók (bisoprolol, nebivolol, metoprolol) alkalmazásának.  A gyógyszereket kis dózisban, lassú feltitrálással kell adnunk, törekedve az ajánlásokban megszabott napi dózisok elérésére (alulkezelt betegnél nem várhatjuk el a megfelelő preventív hatást!).

Számos egymástól függetlenül elvégzett vizsgálatban a bétablokkolóval kezelt COPD-s betegeknek nemcsak az össztúlélése és a fizikai terhelhetősége javult számottevően, de akut exacerbációs gyakoriságuk is lényegesen csökkent bétablokkolóval nem kezelt betegtársaikhoz képest. A betegek optimális kardioprotektív kezelése ritkábban tette szükségessé sürgősségi és kórházi ellátásukat, sőt COPD-s fenntartó kezelésük is jelentősen csökkenthető volt egyes esetekben. Hasonló irányba mutat egy Hollandiában lefolytatott vizsgálat, mely megállapította, hogy a szívelégtelenségben szenvedő COPD-s betegek egy éven belüli halálozási kockázata 1,75-szerese a nem szívelégtelen COPD-s betegekének, s az akut exacerbáció miatt hospitalizált betegek egy harmadánál akut szívelégtelenség is kórismézhető volt. Ennek alapján is kiemelten fontos a betegek szívelégtelenségének optimális kezelése.    

Amennyiben a szívelégtelen COPD-s betegeknél mégis abszolút kontraindikált a bétablokkolók alkalmazása, akkor angiotenzinkonvertáz-gátló (ACEI) vagy ARB-kezelést javasolnak, melyek szintén csökkentik a betegek halálozási kockázatát. A kiegészítésként adott diuretikumok alkalmazásánál fontos tisztában lennünk azzal a ténnyel, hogy a kacsdiuretikumok nagydózisban történő alkalmazása metabolikus alkalózishoz, és következményesen a súlyos COPD-ben nem ritka hyperkapnia súlyosbodásához vezethet. Szintén továbbronthatják a beteg meglévő krónikus veseelégtelenségét is.

A COPD optimális fenntartó kezelése vonatkozásában sajnos nem történt még megfelelő betegszámot bevonó, prospektív vizsgálat a szívelégtelen COPD-s betegek csoportjára fókuszálva. A jelenlegi eredmények alapján ebben a betegkörben elsődlegesen a hosszúhatású antimuszkarinok  (LAMA) adása jár valószínűleg kevesebb kockázattal a kardiovaszkuláris státusz romlásának tekintetében. Nagy jelentőségű lesz a 2013-ban elindított SUMMIT (Study to understand Mortality and Morbidity in COPD) vizsgálat ebből a szempontból, amely 16000 enyhe COPD-s beteget követ majd hosszúhatású béta2-agonista  vs.+/-inhalációs kortikoszteroid fenntartó kezelés vs. placebo mellett a kardiovaszkuláris mellékhatások és a kardiovaszkuláris megbetegedések kialakulásának kockázata vonatkozásában. Hasznos lenne a LAMA-terápia tekintetében is a feltételezett csekély kardiovaszkuláris mellékhatás prospektív megerősítése.

Fontos szempont a COPD akut exacerbációja kapcsán alkalmazott szteroid lökéskezelés kapcsán megnövekedő ödémakészség a szívelégtelen betegek esetében, mely akut szívelégtelenség kialakulásához vezethet. Nagyon jó hatású mindkét betegség vonatkozásában a nem-invazív lélegeztetés (NIV) akut exacerbáció során.

Összefoglalva tehát törekednünk kell mind a COPD, mind a szívelégtelenség tekintetében a minél megbízhatóbb diagnózis felállítására és a terápiás ajánlásokban foglalt optimális kezelés alkalmazására mindkét betegségre vonatkozóan. Különösen fontos a COPD fenntartó kezelésben részesülő szívelégtelen betegek rendszeres kardiológiai gondozása, az esetleges kardiovaszkuláris komplikációk idejekorán történő felismerése és adekvát ellátása miatt.

A cikkhez kapcsolódó akkreditált kvízért kattintson ide!