A kiindulási HbA1c-szint hatása a glykaemiás kontrollra és a cukorbetegség kezelésére napi egyszeri detemir inzulin adását követően
Amennyiben a hyperglykaemia tartósan fennáll 2-es típusú cukorbetegségben (T2DM), továbbra is leginkább az orális antidiabetikus terápia intenzifikálása a választott stratégia, még akkor is, ha a glykaemiás kontroll még kiegészítő orális terápia mellett sem kielégítő.
T2DM-ben az inzulint tartják a legeredményesebb szernek a megfelelő glykaemiás kontroll elérésére, mely a közlések szerint akár 3,5%-kal is csökkentheti a HbA1c-szintet. Az inzulin széles körű metabolikus előnyei ellenére számos akadály áll az inzulinkezelés megkezdése előtt, többek között az inzulin kockázataival kapcsolatos tévhitek, valamint az a hiedelem, miszerint az inzulin használata kedvezőtlenül befolyásolja az életminőséget. Ehhez járul még a hypogylakemiától és a testsúlygyarapodástól való félelem is. Az American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) konszenzusos állásfoglalása az inzulint jelenleg második választásként ajánlja olyan esetekben, amikor a vércukorkontroll nem optimális. A betegek jelentős részénél azonban nem kerül sor a terápia megfelelő intenzifikálására, legyen szó orális szerről vagy inzulinról.
Annak ellenére, hogy jól összeállított, részletes irányelvek állnak rendelkezésre a glykaemiás kontroll javítására, a T2DM-betegek körében az inzulinkezelés alatt akár 93% is lehet azok aránya, akiknek HbA1c-értéke meghaladja a 7,0%-ot, míg 57%-uknál az érték 9,0%-nál is magasabb. Bár a specifikus glyakemiás célértékeket illetően ésszerű konszenzus létezik, az egyes vizsgálatokból − mint amilyen például az ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) és VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) − származó adatok alapján kételyek merültek fel arra vonatkozóan, hogy az alacsony glykaemiás célszinteket az összes populációs alcsoportra vonatkoztatni kell-e. Az említett vizsgálatok eredményei alapján a hangsúly az egyénre szabott terápiás célértékek felé tolódott el.
Több metaanalízisben elemezték a kezelés előtti HbA1c-szint hatását a terápiás válaszra, és ezek egyértelmű következtetéseket hoztak: amennyiben a HbA1c kiindulási értéke magasabb, úgy a kezeléstől nagyobb mértékű javulás várható, függetlenül az alkalmazott terápiás gyógyszerosztálytól. A való élet körülményei is alátámasztották azt az elképzelést, mely szerint a kiindulási HbA1c-érték meghatározza a terápiás válasz mértékét. Az egyénre szabott kezelés szükségességén túl az ACE/AACE (American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists) terápiás algoritmusa a kiindulási HbA1c-érték alapján javasolja felállítani a terápiás tervet, az alábbi felosztás szerint: 1) HbA1c <7,6%, 2) HbA1c 7,6−9% és 3) HbA1c >9%. A javasolt terápiás sémákra vonatkozóan ugyanakkor kevés bizonyítékkal rendelkezünk, és az sem tisztázott teljes mértékben, hogy ezek mennyiben alkalmazhatók a klinikai gyakorlatban.
A SOLVE (Study of Once-Daily Levemir) vizsgálat 10 ország T2DM-betegeinek nagy, heterogén csoportjában tanulmányozta, hogy az orális antidiabetikus kezelés kiegészítéseként alkalmazott inzulin miként befolyásolja a glykaemiás kontrollt, függően attól, mennyi volt a kiindulási HbA1c-érték.
Betegek és módszerek
A SOLVE egy 24 hetes nemzetközi, több központ bevonásával lefolytatott obszervációs vizsgálat volt, melyben primer és szekunder centrumok , valamint családorvosi és általános orvosi praxisok, valamint szakorvosok is részt vettek (Egyesült Királyság, Izrael, Kanada, Kína, Lengyelország, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország, Törökország).
Olyan betegek kerülhettek be a vizsgálatba, akik egy vagy több orális antidiabetikumot szedtek, majd az orvos meghozta a döntést a napi egyszeri detemir inzulinnal történő báziskezelés megkezdéséről. Nőbetegek nem kerülhettek be a vizsgálatba, ha gyermeket vártak vagy terhességet terveztek, illetve szoptattak. Kivonták a vizsgálatból azokat a résztvevőket, akik időközben teherbe estek, felhagytak a vizsgálati szer és/vagy az összes orális antidiabetikum használatával, illetve a detemir inzulint naponta többször vagy más inzulinnal együtt kapták.
A primer és szekunder végpontokat három időpontban értékelték: az inzulinkezelés megkezdésekor, menet közben (a 12. héten), valamint a vizsgálat végén (a 24. héten). Mivel a vizsgálat protokollja semmilyen megkötést nem tartalmazott a vizitek időzítésével kapcsolatban, annak a vizitnek az eredményeit vették figyelembe, mely az előre meghatározott értékelési időponthoz legközelebb esett. Elsődleges végpontnak tekintették a súlyos mellékhatások – ezen belül a nagyfokú hypoglykaemia –előfordulását. Másodlagos végpontok voltak az alábbiak: glykaemiás kontroll (HbA1c, éhomi vércukorszint [FBG, fasting blood glucose] és a beteg által meghatározott vércukorszint [SMBG, self-monitored blood glucose]), hypoglykaemia (súlyos enyhe és nocturnalis) és testsúly. Ezen túlmenően értékelték a kezeléssel összefüggő végpontokat is, mint amilyen például az antidiabetikus terápiás séma és az inzulin dózisa.
Eredmények
Összesen 13526 beteget (77,9%) vontak be a HbA1c-re vonatkozó alcsoportelemzésbe. Az inzulinkezelés előtti HbA1c-értékek alapján a betegeket az alábbiak szerint csoportosították: HbA1c <7,6% (n=2797); HbA1c 7,6−9% (n=5366) és HbA1c >9% (n=5363). Összesen 27 beteg számolt be súlyos mellékhatások vagy nagyfokú hypoglykaemia előfordulásáról: a legkisebb kiindulási HbA1c-szintet mutató alcsoportból 3 fő, a közepes HbA1c-értéket mutató alcsoportból 10 fő és a legmagasabb HbA1c-értékkel bíró alcsoportból 11 fő. A HbA1C-szint minden alcsoportban javult, a legnagyobb mértékben a 9% feletti kiindulási értékkel rendelkező betegeknél (−2,4% vs. −0,9% és −0,2% [HbA1c 7,6−9% és <7,6%]). A teljes kohorszot tekintve (n = 17374) a súlyos hypoglykaemia incidenciája az utolsó vizit idejére 4 esemény/100 személy-évről 1 esemény/100 személy-év alatti értékre csökkent, míg az enyhe hypoglykaemia incidenciája 1,6 esemény/100 személy-évről 1,8 esemény/100-személy-évre emelkedett.
Következtetések
Megállapítható, hogy a nemzetközi ajánlásokkal ellentétben az inzulinkezelés megkezdésére csak a betegség késői szakaszában kerül sor. A napi egyszeri detemir inzulin adása már az inzulinadag viszonylag csekély megemelése esetén is jelentősen javítja a glykaemiás kontrollt, különösen azokban az esetekben, amikor a kiindulási HbA1c-szint magasabb volt. Az inzulinterápia megkezdéséhez nem járult testsúlygyarapodás, és ritkán fordultak elő enyhébb hypoglykaemiás események is – függetlenül az inzulinkezelés előtti glykaemiás kontroll mértékétől.
