hirdetés
2017. szeptember. 21., csütörtök - Máté, Mirella.

A méhnyakrák kockázata egyidejű HPV-teszttel és méhnyaki citológiával végzett szűrés során a mindennapi gyakorlatban

Az egyesült államokbeli klinikusok mindössze 19%-a javasol 3 éves szűrési intervallumot normális citológiai lelettel rendelkező HPV-negatív nőbetegei számára, ami még mindig azt az aggodalmat tükrözi, miszerint a rákkockázat 3 év elteltével emelkedik.

Számos hosszú távú prospektív kohorszvizsgálat és randomizált klinikai vizsgálat igazolja, hogy a HPV-DNS-kimutatás lényegesen nagyobb szenzitivitású a méhnyaki citológiánál a cervicalis intraepithelialis neoplasia grade 2 (CIN2) és grade 3 (CIN3), valamint a méhnyakrák detektálásában. A HPV-tesztnek a méhnyakrákszűrési programokba történő ötvözésével csökkenthető lenne a méhnyakrák incidenciája a 30 év feletti nők körében, ami végső soron a méhnyakrák okozta halálozás csökkenését is eredményezné. Az adatok azt jelzik, hogy negatív HPV-teszteredmény birtokában a CIN3 elváltozások és a méhnyakrák (CIN3+) kockázata 5 éven keresztül rendkívül csekély. E bizonyíték vezetett el oda, hogy az irányelvek és szakmai útmutatók rutin HPV-teszt végzését javasolják a méhnyaki citológiával együtt (ko-teszt) 30 évesnél idősebb nők méhnyakrákszűrése során. Ki kell emelni, hogy az irányelvek nem támogatják a szűrővizsgálatok 3 éven belüli ismétlését olyan HPV-negatív nők esetében, akiknek citológiai lelete negatív (Pap-negatív) annak érdekében, hogy elkerüljük a friss HPV-infekciók detektálását. A friss HPV-fertőzések extrém alacsony rákkockázatot hordoznak, mivel az esetek többségében mindenfajta kezelés nélkül is megszűnnek. Bár a ko-teszt eredményei igen ígéretesek és elfogadottak, alkalmazása még nem nyert széles népszerűséget az Egyesült Államokban.

Egy nemrégiben nyilvánosságra hozott felmérés szerint az egyesült államokbeli klinikusok mindössze 19%-a javasol 3 éves szűrési intervallumot normális citológiai lelettel rendelkező HPV-negatív nőbetegei számára, ami még mindig azt az aggodalmat tükrözi, miszerint a rákkockázat 3 év elteltével emelkedik. A rutin klinikai gyakorlat keretei között végzett vizsgálatok szükségesek a ko-tesztre vonatkozó irányelvek alkalmazhatóságának és biztonságosságának megítélésére. Bár speciálisan válogatott populációkban a klinikai vizsgálatok és kutatási kohorszok hatásosságot igazoltak specifikus, szorosan kontrollált, idealizált körülmények között, az általános klinikai gyakorlatban várható hatásosság és megbízhatóság további elemzéseket igényel, melynek során figyelembe kell venni a szituáció komplexitását, ezen belül a nem szabványos protokollok alkalmazását, a protokollok kapcsán az orvosok és betegek adherenciájának potenciális hiányát, illetve az ideálistól elmaradó feltételek mellett végzett szűrővizsgálatokat. Ezen túlmenően nagy esetszám bevonásával kell meghatározni az egyes citológiai eltérésekhez és HPV-teszteredményekhez kapcsolódó rákkockázat mértékét. Különösen kritikus faktor a szűrési intervallum meghatározása HPV-negativitás és normális citológiai lelet esetén. Végül egy eredményes szűrés felé elvárás, hogy csökkenteni kell a kockázatot a populáció szintjén, mivel a korábban felismert és kezelt, klinikailag releváns betegség a későbbiekben már nem járul hozzá az összegzett rizikóhoz.

A Kaiser Permanente Northern California (KPNC) nevű nagy egészségügyi szervezet 2003-ban ko-teszten alapuló méhnyakrákszűrési programot fogadott el, a HPV-negatív, normális citológiai lelettel rendelkező nők esetében kiterjesztett szűrési intervallummal. A KPNC tapasztalatai megbízható adatokkal szolgálnak arra nézve, hogy reálisan milyen eredmények várhatóak a mindennapi klinikai gyakorlatban, ahol az egészségügyi szolgáltatók nem részesülnek e téren speciális képzésben, illetve nem igényel semmilyen speciális szakképzettséget vagy gyakorlatot a szűrővizsgálatok végzése.

A szerzők 331818 olyan, 30 éves és annál idősebb nő körében mérték fel a méhnyakrák kockázatát, akik a KPNC szűrővizsgálati programja keretében ko-teszten estek át 2003 és 2005 között. A 2009. december 31-i helyzet szerint 1476 nőnél derült fény CIN2, 747 nőnél CIN3 és 87 nőnél méhnyakrák fennállására. Ez alapján minden citológiai eltérésre és minden HPV-teszteredményre vonatkozóan felmérték a CIN3+ elváltozások és a tényleges méhnyakrák kockázatát a ko-teszttel vizsgált egyesült államokbeli nők sokszínű populációjában. A második szűrési kört követően is elemezték a méhnyakrák előfordulási arányát egy 195975 fős csoportban, akiknél a vizsgálatba való belépéskor a HPV-teszt és a citológiai vizsgálat egyaránt negatív eredményt adott; ez alapján arra keresték a választ, hogy a második ko-teszt milyen további megerősítéssel szolgál rosszindulatú daganat fennállása ellen. A végső célkitűzés a HPV-negatív/Pap-negatív nőknél alkalmazott 3 éves szűrési intervallum biztonságosságának felmérése mellett annak megítélése volt, hogy a citológiai vizsgálat HPV-teszttel történő kiegészítése milyen járulékos előnnyel jár a CIN3+ vagy méhnyakrák szempontjából nagykockázatú nők korai azonosításában 3−5 évre vetítve.

 

Betegek és módszerek

A hagyományos citológiai mintákat a 2001-es Bethesda-rendszer szerint értékelték: intraepithelialis vagy malignitás nem áll fenn (NILM vagy Pap-negatív vagy normális citológiai lelet); nem tisztázott jelentőségű atípusus laphámsejtek (atypical squamous-cells of undetermined significance, ASC-US); jól differenciált intraepithelialis hámlézió (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL); nem meghatározott jelentőségű vagy pontosabban nem besorolt atípusos mirigysejtek (atypical glandular cells of undetermined significance or not otherwise specified, AGUS/NOS); atípusos hámsejtek, nem zárható ki high-grade intraepithelialis hámlézió (atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H); gyengén differenciált (high-grade) intraepithelialis hámlézió (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) vagy laphámrák (squamous-cell carcinoma, SCC). Az ASC-H, HSIL és SCC minősült nagy kockázatú citológiai (Pap) kategóriának, mivel mindegyik esetében fokozott a CIN3+ rizikója.

A hisztológiai leleteket a következők szerint osztályozták: lézió nem található, CIN1, CIN2, CIN3, adenocarcinoma in situ (AIS), laphámrák vagy adenocarcinoma. Elsősorban a CIN3+elváltozásokra és a rákra fókuszáltak, mivel a CIN2 patológiai meghatározása nem megbízható, ezek az elváltozások gyakran regrediálnak, illetve előfordulhat, hogy egyszerűen az akut HPV-infekció (CIN1) és a CIN3 közötti bizonytalanságokat tükrözik.

A KPNC-nek saját ellátási irányelvei vannak, melyek szerint LSIL vagy annál súlyosabb citológiai kép esetén – a HPV-teszt eredményétől függetlenül − kolposzkópiára utalják a beteget. Az ASC-US HPV-pozitív eseteiben kolposzkópiára kerül sor, míg HPV-negatív esetekben azt kérik a betegtől, hogy egy év múlva jelenjen meg ismét kontrollvizsgálaton. A HPV-negatív/Pap-negatív nőket 3 év elteltével hívják vissza ismét szűrővizsgálatra. A HPV-pozitív/Pap-negatív nők esetében 2005-ig az volt az általános gyakorlat, hogy évente monitorozták őket a betegség citológiai jelei irányában. 2005 után egymást követő HPV-pozitív vizsgálati eredmények birtokában felajánlották a nő számára a kolposzkópia lehetőségét.

Eredmények

A 315061 HPV-negatív nő csoportjában a méhnyakrák 5évre számított kumulatív incidenciája igen alacsonynak bizonyult (3,8/100000 nő/év), ami csak alig magasabb érték, mint a 306969 HPV-negatív/Pap-negatív nő körében regisztrált érték (3,2/100000 nő/év), és fele a 319177 Pap-negatív nő által alkotott populációban kapott értéknek (7,5/100000 nő/év). A citológiai vizsgálat a HPV-negatív nők csaknem mindegyikénél (99,5%; n = 313465) negatív volt vagy csak kisfokú elváltozásokat jelzett. A kóros citológia jelentősen növelte a CIN3+ 5 évre számított incidenciáját a 16757 HPV-pozitív nő csoportjában (12% vs. 5,9%). Ezzel szemben – bár a különbségek elérték a statisztikai szignifikancia határát – a kóros citológia nem növelte a CIN3+ 5 éves kockázatát lényeges mértékben a HPV-negatív nők körében (0,86% vs. 0,16%). A HPV-pozitív nők 73%-ánál nem igazolódott citológiai eltérés (812208 nő). A citológiai eltérést nem mutató HPV-pozitív nőknél fordult elő a CIN3+ 34%-a, a méhnyakrákok 29%-a és az adenocarcinomák 63%-a.

Következtetések

Az eredmények azt mutatják, hogy a citológiai vizsgálat HPV-teszttel történő kiegészítése segíti a méhnyakrák (különösen az adenocarcinoma) szempontjából fokozottan veszélyeztetett nők korai azonosítását, miközben biztonságos 3 éves szűrési intervallumra nyújt módot a HPV-negatív/Pap-negatív nők számára, ezáltal csökkentve a szűrővizsgálat által a betegekre és az orvosokra rótt terheket. HPV-negatív/Pap-negatív esetekben biztonságos lehet az 5 éves szűrési intervallum is, illetve a HPV-teszt kiegészítő citológiai vizsgálat nélkül is kellően szenzitív lehet a primer méhnyakrákszűrésben. A KPNC által több mint 5 év alatt 330000 nőnél végzett ko-teszt egyértelműen azt igazolja, hogy az egyidejű HPV-teszt és citológia megfelelően kivitelezhető a rutin klinikai gyakorlatban, erős védelmet biztosítva a méhnyakrák ellen.

 

Forrás: Katki HA, et al. Cervical cancer risk for 330,000 women undergoing concurrent HPV testing and cervical cytology in routine clinical practice at a large managed care organization. Lancet Oncol. 2011;12:663–672.

Dr. Patócs Attila
a szerző cikkei

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Lehet ábrándozni a 100+ tartományról, de nagy valószínűséggel kimondható, hogy ennél mennyiségileg vagy (ami még fontosabb) minőségileg jobb eredményt a jelenlegi keretek között nem lehet elérni.

Szeptember 20. és 23. között az Európai Idegtudományi Társaságok Szövetségének (FENS) Regionális Találkozóját tartják a Magyar Idegtudományi Társaság és a Pécsi Tudományegyetem szervezésében.