hirdetés
2017. november. 21., kedd - Olivér.

A méhnyakrák kockázata egyidejű HPV-teszttel és méhnyaki citológiával végzett szűrés során a mindennapi gyakorlatban

Az egyesült államokbeli klinikusok mindössze 19%-a javasol 3 éves szűrési intervallumot normális citológiai lelettel rendelkező HPV-negatív nőbetegei számára, ami még mindig azt az aggodalmat tükrözi, miszerint a rákkockázat 3 év elteltével emelkedik.

Számos hosszú távú prospektív kohorszvizsgálat és randomizált klinikai vizsgálat igazolja, hogy a HPV-DNS-kimutatás lényegesen nagyobb szenzitivitású a méhnyaki citológiánál a cervicalis intraepithelialis neoplasia grade 2 (CIN2) és grade 3 (CIN3), valamint a méhnyakrák detektálásában. A HPV-tesztnek a méhnyakrákszűrési programokba történő ötvözésével csökkenthető lenne a méhnyakrák incidenciája a 30 év feletti nők körében, ami végső soron a méhnyakrák okozta halálozás csökkenését is eredményezné. Az adatok azt jelzik, hogy negatív HPV-teszteredmény birtokában a CIN3 elváltozások és a méhnyakrák (CIN3+) kockázata 5 éven keresztül rendkívül csekély. E bizonyíték vezetett el oda, hogy az irányelvek és szakmai útmutatók rutin HPV-teszt végzését javasolják a méhnyaki citológiával együtt (ko-teszt) 30 évesnél idősebb nők méhnyakrákszűrése során. Ki kell emelni, hogy az irányelvek nem támogatják a szűrővizsgálatok 3 éven belüli ismétlését olyan HPV-negatív nők esetében, akiknek citológiai lelete negatív (Pap-negatív) annak érdekében, hogy elkerüljük a friss HPV-infekciók detektálását. A friss HPV-fertőzések extrém alacsony rákkockázatot hordoznak, mivel az esetek többségében mindenfajta kezelés nélkül is megszűnnek. Bár a ko-teszt eredményei igen ígéretesek és elfogadottak, alkalmazása még nem nyert széles népszerűséget az Egyesült Államokban.

Egy nemrégiben nyilvánosságra hozott felmérés szerint az egyesült államokbeli klinikusok mindössze 19%-a javasol 3 éves szűrési intervallumot normális citológiai lelettel rendelkező HPV-negatív nőbetegei számára, ami még mindig azt az aggodalmat tükrözi, miszerint a rákkockázat 3 év elteltével emelkedik. A rutin klinikai gyakorlat keretei között végzett vizsgálatok szükségesek a ko-tesztre vonatkozó irányelvek alkalmazhatóságának és biztonságosságának megítélésére. Bár speciálisan válogatott populációkban a klinikai vizsgálatok és kutatási kohorszok hatásosságot igazoltak specifikus, szorosan kontrollált, idealizált körülmények között, az általános klinikai gyakorlatban várható hatásosság és megbízhatóság további elemzéseket igényel, melynek során figyelembe kell venni a szituáció komplexitását, ezen belül a nem szabványos protokollok alkalmazását, a protokollok kapcsán az orvosok és betegek adherenciájának potenciális hiányát, illetve az ideálistól elmaradó feltételek mellett végzett szűrővizsgálatokat. Ezen túlmenően nagy esetszám bevonásával kell meghatározni az egyes citológiai eltérésekhez és HPV-teszteredményekhez kapcsolódó rákkockázat mértékét. Különösen kritikus faktor a szűrési intervallum meghatározása HPV-negativitás és normális citológiai lelet esetén. Végül egy eredményes szűrés felé elvárás, hogy csökkenteni kell a kockázatot a populáció szintjén, mivel a korábban felismert és kezelt, klinikailag releváns betegség a későbbiekben már nem járul hozzá az összegzett rizikóhoz.

A Kaiser Permanente Northern California (KPNC) nevű nagy egészségügyi szervezet 2003-ban ko-teszten alapuló méhnyakrákszűrési programot fogadott el, a HPV-negatív, normális citológiai lelettel rendelkező nők esetében kiterjesztett szűrési intervallummal. A KPNC tapasztalatai megbízható adatokkal szolgálnak arra nézve, hogy reálisan milyen eredmények várhatóak a mindennapi klinikai gyakorlatban, ahol az egészségügyi szolgáltatók nem részesülnek e téren speciális képzésben, illetve nem igényel semmilyen speciális szakképzettséget vagy gyakorlatot a szűrővizsgálatok végzése.

A szerzők 331818 olyan, 30 éves és annál idősebb nő körében mérték fel a méhnyakrák kockázatát, akik a KPNC szűrővizsgálati programja keretében ko-teszten estek át 2003 és 2005 között. A 2009. december 31-i helyzet szerint 1476 nőnél derült fény CIN2, 747 nőnél CIN3 és 87 nőnél méhnyakrák fennállására. Ez alapján minden citológiai eltérésre és minden HPV-teszteredményre vonatkozóan felmérték a CIN3+ elváltozások és a tényleges méhnyakrák kockázatát a ko-teszttel vizsgált egyesült államokbeli nők sokszínű populációjában. A második szűrési kört követően is elemezték a méhnyakrák előfordulási arányát egy 195975 fős csoportban, akiknél a vizsgálatba való belépéskor a HPV-teszt és a citológiai vizsgálat egyaránt negatív eredményt adott; ez alapján arra keresték a választ, hogy a második ko-teszt milyen további megerősítéssel szolgál rosszindulatú daganat fennállása ellen. A végső célkitűzés a HPV-negatív/Pap-negatív nőknél alkalmazott 3 éves szűrési intervallum biztonságosságának felmérése mellett annak megítélése volt, hogy a citológiai vizsgálat HPV-teszttel történő kiegészítése milyen járulékos előnnyel jár a CIN3+ vagy méhnyakrák szempontjából nagykockázatú nők korai azonosításában 3−5 évre vetítve.

 

Betegek és módszerek

A hagyományos citológiai mintákat a 2001-es Bethesda-rendszer szerint értékelték: intraepithelialis vagy malignitás nem áll fenn (NILM vagy Pap-negatív vagy normális citológiai lelet); nem tisztázott jelentőségű atípusus laphámsejtek (atypical squamous-cells of undetermined significance, ASC-US); jól differenciált intraepithelialis hámlézió (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL); nem meghatározott jelentőségű vagy pontosabban nem besorolt atípusos mirigysejtek (atypical glandular cells of undetermined significance or not otherwise specified, AGUS/NOS); atípusos hámsejtek, nem zárható ki high-grade intraepithelialis hámlézió (atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H); gyengén differenciált (high-grade) intraepithelialis hámlézió (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) vagy laphámrák (squamous-cell carcinoma, SCC). Az ASC-H, HSIL és SCC minősült nagy kockázatú citológiai (Pap) kategóriának, mivel mindegyik esetében fokozott a CIN3+ rizikója.

A hisztológiai leleteket a következők szerint osztályozták: lézió nem található, CIN1, CIN2, CIN3, adenocarcinoma in situ (AIS), laphámrák vagy adenocarcinoma. Elsősorban a CIN3+elváltozásokra és a rákra fókuszáltak, mivel a CIN2 patológiai meghatározása nem megbízható, ezek az elváltozások gyakran regrediálnak, illetve előfordulhat, hogy egyszerűen az akut HPV-infekció (CIN1) és a CIN3 közötti bizonytalanságokat tükrözik.

A KPNC-nek saját ellátási irányelvei vannak, melyek szerint LSIL vagy annál súlyosabb citológiai kép esetén – a HPV-teszt eredményétől függetlenül − kolposzkópiára utalják a beteget. Az ASC-US HPV-pozitív eseteiben kolposzkópiára kerül sor, míg HPV-negatív esetekben azt kérik a betegtől, hogy egy év múlva jelenjen meg ismét kontrollvizsgálaton. A HPV-negatív/Pap-negatív nőket 3 év elteltével hívják vissza ismét szűrővizsgálatra. A HPV-pozitív/Pap-negatív nők esetében 2005-ig az volt az általános gyakorlat, hogy évente monitorozták őket a betegség citológiai jelei irányában. 2005 után egymást követő HPV-pozitív vizsgálati eredmények birtokában felajánlották a nő számára a kolposzkópia lehetőségét.

Eredmények

A 315061 HPV-negatív nő csoportjában a méhnyakrák 5évre számított kumulatív incidenciája igen alacsonynak bizonyult (3,8/100000 nő/év), ami csak alig magasabb érték, mint a 306969 HPV-negatív/Pap-negatív nő körében regisztrált érték (3,2/100000 nő/év), és fele a 319177 Pap-negatív nő által alkotott populációban kapott értéknek (7,5/100000 nő/év). A citológiai vizsgálat a HPV-negatív nők csaknem mindegyikénél (99,5%; n = 313465) negatív volt vagy csak kisfokú elváltozásokat jelzett. A kóros citológia jelentősen növelte a CIN3+ 5 évre számított incidenciáját a 16757 HPV-pozitív nő csoportjában (12% vs. 5,9%). Ezzel szemben – bár a különbségek elérték a statisztikai szignifikancia határát – a kóros citológia nem növelte a CIN3+ 5 éves kockázatát lényeges mértékben a HPV-negatív nők körében (0,86% vs. 0,16%). A HPV-pozitív nők 73%-ánál nem igazolódott citológiai eltérés (812208 nő). A citológiai eltérést nem mutató HPV-pozitív nőknél fordult elő a CIN3+ 34%-a, a méhnyakrákok 29%-a és az adenocarcinomák 63%-a.

Következtetések

Az eredmények azt mutatják, hogy a citológiai vizsgálat HPV-teszttel történő kiegészítése segíti a méhnyakrák (különösen az adenocarcinoma) szempontjából fokozottan veszélyeztetett nők korai azonosítását, miközben biztonságos 3 éves szűrési intervallumra nyújt módot a HPV-negatív/Pap-negatív nők számára, ezáltal csökkentve a szűrővizsgálat által a betegekre és az orvosokra rótt terheket. HPV-negatív/Pap-negatív esetekben biztonságos lehet az 5 éves szűrési intervallum is, illetve a HPV-teszt kiegészítő citológiai vizsgálat nélkül is kellően szenzitív lehet a primer méhnyakrákszűrésben. A KPNC által több mint 5 év alatt 330000 nőnél végzett ko-teszt egyértelműen azt igazolja, hogy az egyidejű HPV-teszt és citológia megfelelően kivitelezhető a rutin klinikai gyakorlatban, erős védelmet biztosítva a méhnyakrák ellen.

 

Forrás: Katki HA, et al. Cervical cancer risk for 330,000 women undergoing concurrent HPV testing and cervical cytology in routine clinical practice at a large managed care organization. Lancet Oncol. 2011;12:663–672.

Dr. Patócs Attila
a szerző cikkei

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

"Pharyngolaryngeal symptoms associated with thyroid disease" címmel jelent meg egy cikk a Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery-ben.

Az Alzheimer-kórban szenvedő betegek negyedénél epilepsziás rohamok, míg a páciensek felénél epilepsziás működészavar mutatható ki – erre a fontos felfedezésre jutott nemrég az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben működő Alzheimer–Epilepszia kutatócsoport.