A táplálásterápia aktualitásai: hazai és nemzetközi irányelvek
Hazai és nemzetközi felmérések alapján a kórházban, az ápolási otthonokban és az otthon kezelt, illetve ápolt betegek 15-30%-a kóros tápláltsági állapotú. A kezdetben normális tápláltsági állapotú betegek is gyógyulási esélyüket veszélyeztető helyzetbe kerülhetnek, ha kórállapotuk miatt elégtelenné válik a táplálkozásuk, és nem részesülnek megfelelő táplálásterápiában. Felmérések szerint a táplálkozni képes betegek sem fogyasztják el a részükre elkészített ételek 50–70%-át. 2022. szeptember 5-én a Bécsi Deklarációban ismételten felhívták a figyelmet a globális malnutríció súlyosságára és arra, hogy a táplálásterápiához való jog emberi jog.
2023-ban megjelent egy hazai irányelv Újabb szempontok a kórházi, az egészségügyi ápolási otthonokban élő és az otthoni ellátásra szoruló felnőtt betegek tápláltsági állapotának felméréséről és a tápláltsági zavarok táplálásterápiával történő kezeléséről címmel, melynek célja, hogy elősegítse a veszélyeztetett, illetve már kóros tápláltsági állapotú betegek mielőbbi felismerését és táplálásterápiában részesítését. Ebből az irányelvből szeretném kiemelni az alapellátásban, illetve a járóbeteg-ellátásban alkalmazható ajánlásokat, továbbá ismertetni az ESPEN 2023-as gyakorlati irányelveit, amelyek az idős betegek táplálásterápiás szűrése, a malnutríció megelőzése, fennálló malnutríció esetén az adekvát kezelés területén adnak fontos útmutatást.
A téma jelentősége
A betegek megfelelő táplálása pozitívan hat az alapbetegség kezelésének eredményességére, csökkenthetők a szövődmények, rövidülhet a kezelési/ápolási idő, javul a betegek életminősége. Hazai és nemzetközi felmérések alapján a kórházban, az ápolási otthonokban és az otthon kezelt, illetve ápolt betegek 15-30%-a kóros tápláltsági állapotú. A kezdetben normális tápláltsági állapotú betegek is gyógyulási esélyüket veszélyeztető helyzetbe kerülhetnek, ha kórállapotuk miatt elégtelenné válik táplálkozásuk, és nem részesülnek megfelelő táplálásterápiában. Felmérések szerint a táplálkozni képes betegek sem fogyasztják el a részükre elkészített ételek 50–70%-át.
Tápláltsági állapot felmérése
A betegek tápláltsági állapotának felméréséhez (testtömeg, testmagasság meghatározása, táplálkozás felmérése) minimális felszereltség szükséges. A felmért adatokat, a táplálásterápia javallatát, módszereit a beteg dokumentációjában rögzíteni kell.
Az alultápláltság diagnózisát és a rizikóbesorolást az 1. táblázat foglalja össze (Global Leadership in Malnutrition, GLIM-séma). A tápláltsági állapot felmérésében a GLIM-séma alkalmazása a leginkább elfogadott.
1. táblázat GLIM-séma
|
Tápláltsági állapot |
Háttere |
|||
|
testtömegcsökkenés (%) |
alacsony BMI (kg/m2/*/) |
Vázizomcsökkenés |
Csökkent táplálékfelvétel |
Gyulladás |
|
testtömegcsökkenés:
|
|
BIA – FFMI
|
≤50% az energiaszükségletnek 1 héten belül vagy bármennyi csökkenés >2 héten túl vagy bármilyen gasztrointesztinális krónikus betegség, amely befolyásolja az emésztést és a felszívódást |
A módosított GLIM alapján CRP ≥ 10 mg/l |
|
Alultápláltság foka |
Testtömegcsökkenés (%) |
Vázizomcsökkenés mértéke |
||
|
enyhe |
testtömegcsökkenés 5-10% 6 hónapon belül vagy 10-20% 6 hónapon túl |
enyhe vagy mérsékelt |
||
|
súlyos |
testtömegcsökkenés >10% 6 hónapon belül vagy >20% 6 hónapon túl |
súlyos |
||
Ki részesüljön táplálásterápiában?
Táplálásterápiát kell alkalmazni, ha a beteg több mint 3 napon át nem képes megfelelően táplálkozni, illetve ha az energiabevitel.
Metabolikusan stabil betegek energiaszükséglete
Az alapellátásban gondozott betegek állapota általában metabolikusan stabil, akut betegségük nem zajlik. Az energiaigény megállapításánál az életkort, a nemet és a fizikai aktivitást kell figyelembe venni. Az energiaszükségleteket a 2. táblázat tartalmazza.
2. táblázat: Metabolikusan stabil betegek (nincs akut betegségük) energiaszükséglete
|
Javasolt energiabevitel |
20–25 kcal/kg/nap |
|
ONS |
teljes orális komplett keverék, beleértve a vitaminokat, nyomelemeket, elektrolitokat |
|
Glükóz |
max: 3–5 g/ttkg/nap |
|
Zsírok |
1,2–1,5 g/ttkg/nap max: 1,8 g/ttkg/nap, a teljes energia 30–50%-a |
|
Aminosavak |
1,0–1,5 g/ttkg/nap |
|
Nyomelemek |
alapszükséglet (RDA) |
|
Folyadék |
20–40 ml/ttkg/nap |
Időskorú betegek táplálás- és folyadékterápiája
Időskorú betegekről beszélünk 65 év felett. Az idős betegeknek fokozott a rizikója mind a malnutríció, mind a dehidráció vonatkozásában (pl. akut és krónikus betegségek, táplálkozási nehézségek). Egyedül élő idős betegeknél a malnutríció min. 10% körüli, ez az arány a közel 70%-ot is elérheti hospitalizáció esetén, átlagosan 50%. A malnutríció és a dehidráció mellett további problémát jelent az időskori elhízás (előfordulása: 18–30%) és ennek kezelése.
Általános ajánlás, hogy az idős betegek:
- Kalóriabevitel: 24–36 (átl.: 30) kcal/ttkg legyen
- Fehérjebevitel: min 1 g/ttkg mellett
- Amennyiben a BMI < 21, 32–38 kcal/ttkg bevitelre is szükség lehet
- Életkornak megfelelő rost- és mikronutriens-bevitel javasolt
- Idős nőbeteg esetén a folyadékbevitel minimum 1,6 liter/nap legyen, férfiak esetén ez 2,0 liter
- Idős betegek odafigyelést igényelnek: fontos a megfelelő környezet, lehetőség szerint étkezéshez társaság biztosítása, az ételek dúsítása, kisétkezések, „snackek” beiktatása
- Az étkezés mellett a megfelelő fizikai aktivitás és mozgás is elengedhetetlen része a gondozásnak
A tápanyagbevitelt támogató terápia
Kiegészítő, tápanyagbevitelt támogató (ONS, oral nutrition support) terápiára szorul a beteg akkor, ha a diétás tanácsadás és az ételek dúsítása sem elegendő a megfelelő kalóriabevitelhez. Minden kórházi idős beteg számára biztosítani kell a tápanyagbevitelt támogató terápiát a megfelelő tápanyagbevitelhez a testsúly csökkenésének megelőzése érdekében, de nemcsak a kórházban, hanem hazamenetele után is, hiszen így csökken a szövődmények és az újrafelvételek száma. ONS adása esetén minimum naponta 400 kcal adása javasolt, és a kezelést legalább egy hónapig folytassuk. A táplálásterápiára használatos speciális szerek, „tápszerek” típusa, íze, állaga, kiszerelése igazodjon a beteg igényeihez, étkezési kapacitásaihoz. Nagyon fontos, hogy ne veszítsük el a beteg adherenciáját, ehhez pedig rendszeres időközönként ellenőrzés is szükséges.
Az időskori folyadékháztartási zavarok
Időskorban gyakoribb a kevesebb folyadékbevitel talaján kialakuló dehidráció. Az időskori dehidráció súlyos szövődményekkel járhat. Minden időskorú beteg esetén ellenőrizni kell a megfelelő folyadékbevitelt. A dehidráció szűrési és kezelési algoritmusát a 3. ábra mutatja.
3. ábra: A dehidráció megelőzése és kezelése
Testsúlycsökkentés időskorúaknál
Időskorú túlsúlyos betegek esetén (főleg BMI > 35 kg/m2) a kardiovaszkuláris és metabolikus kórképek kialakulása gyakoribb. Időskorú betegek esetén a testsúlycsökkentést óvatosan kezdjük, mozgással kiegészítve, nehogy az izomerő fogyjon el. A restrikciós diéta mellőzése javasolt, és ebben a betegcsoportban különösen fontos az egyénre szabott, komplex kezelés.
Összefoglalás
Időskorú betegeknél a malnutríció és a dehidráció is gyakori, ami megfelelő kezelés nélkül súlyos szövődményekkel járhat. Az időskorú betegek táplálásterápiájának személyre szabottnak és átfogó szemléletűnek kell lennie. A táplálkozást akadályozó tényezőket meg kell szüntetni, legyen az akár pszichés, akár organikus eredetű. A diétás megszorításokat lehetőség szerint kerülni kell.
A fentiekben ismertetett 2 irányelv a definíciók tisztázásán túl számos gyakorlati tanáccsal is szolgál, segítséget nyújtva ezzel a táplálásterápiában részesítendő betegcsoport hatásosabb gondozásához és idejekorán végzett kezeléséhez.
IRODALOM
- Cederholm T, et al. ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) ESPEN Guidelines on Definition and Terminology of Clinical Nutrition. Clinical Nutrition 2017;36:149–164.
- Norman K. Malnutrition in Older Adults-Recent Advances and Remaining Challenges. Nutrients 2021;13(8):2764. DOI: 10.3390/nu13082764.
- Volkert D, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2022;41(4):958–989. DOI: 10.1016/j.clnu.2022.01.024.
- Egészségügyi szakmai irányelv – Újabb szempontok a kórházi, az egészségügyi ápolási otthonokban élő és az otthoni ellátásra szoruló felnőtt betegek tápláltsági állapotának felméréséről és a tápláltsági zavarok táplálásterápiával történő kezeléséről, 2023. aug. https://www.mmtt.hu/wp content/uploads/2019/11/EMMI_otthoni_ellatas.pdf
- Egészségügyi szakmai irányelv. A multimorbid geriátriai betegek ellátásáról és kezeléséről. Egészségügyi Közlöny https://kollegium.aeek.hu/002102
